4.9.1. Rối loạn đi tiểu sau mổ
Một trong các biến chứng thường gặp sau mổ trong phẫu thuật điều trị bệnh trĩ và các phẫu thuật thực hiện ở vùng đáy chậu-hậu môn khác là rối loạn đi tiểu, sau mổ càng đau nhiều thì tỉ lệ rối loạn đi tiểu càng cao. Nguyên nhân chính xác của bí tiểu sau mổ chưa được biết rõ, nhưng một số tác giả cho rằng có thể do rối loạn cơ năng của cơ hay là của vùng tam giác bàng quang bị phản ứng với đau do phẫu thuật ở vùng hậu môn và đáy chậu gây nên. Một lí do khác có thể là do sự co thắt của cổ bàng quang theo phản xạ gây ra do nong dãn và đau chung quanh hậu môn. Ngay cả ở những bệnh nhân không bị bí tiểu cấp thì lượng tồn đọng nước tiểu của bàng quang cũng gia tăng và rối loạn tốc độ của dòng nước tiểu cũng xảy ra thường hơn so với ở người bình thường [85].
Rối loạn đi tiểu sau mổ trong phẫu thuật Buie cũng thường gặp và thay đổi tùy theo tác giả từ 13,3% đến 100% [8], [56], [84]. Có sự khác nhau quá lớn về tỉ lệ rối loạn đi tiểu giữa các nghiên cứu là do có sự không thống nhất về định nghĩa, tiêu chí loại trừ, phương pháp phẫu thuật và phương pháp vô cảm [84].
Một số tác giả cũng đề cập đến ảnh hưởng của việc nhét gạc trong lòng ống hậu môn vào cuối cuộc mổ [13] hoặc là do phương pháp vô cảm gây ra (như gây tê tủy, gây tê ống cùng…) [1], [8], [21], [123]. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng nào chứng minh cho các nguyên nhân nói trên.
Theo Corman [61], bí tiểu là một biến chứng thường gặp nhất sau mổ trĩ. Nguyên nhân gây ra bí tiểu có thể là do phương pháp vô cảm gây tê tủy sống, đau và co thắt trực tràng, cột cao cuống búi trĩ ở vòng hậu môn-trực tràng, sờ chạm thô bạo vào các mô vùng ống hậu môn, sử dụng chỉ khâu lớn, khâu nhiều mũi chỉ, truyền dịch hoặc cho bệnh nhân uống quá nhiều nước, nhét gạc vào trực tràng, mặc quần áo chật, sử dụng các thuốc thuộc nhóm anticholinergic hay nhóm á phiện trong lúc gây mê và sau mổ [100].
Đau hậu môn và truyền dịch quá nhiều là những nguyên nhân đầu tiên gây rối loạn tiểu tiện. Nếu bệnh nhân không được điều trị giảm đau đầy đủ, cơ thắt cổ bàng quang và niệu đạo dãn không đủ bệnh nhân sẽ đi tiểu khó hay bí tiểu. Đau và khó chịu hậu môn sau mổ do nhét gạc cầm máu hay bàng quang căng đầy nước tiểu gây kích thích thần kinh giao cảm tăng tiết catecholamine, gây co thắt cổ bàng quang làm tắc nghẽn đường ra của bàng quang và gây rối loạn đi tiểu sau mổ.
Shafix [129], [130] cho rằng ngâm vùng hậu môn vào nước nóng ấm từ 400-500C trong vòng 10 hay 15 phút có tác dụng làm giảm đau và hạn chế được bí tiểu xảy ra sau mổ. Nước ấm làm giảm được áp suất ở vùng vòng hậu môn-trực tràng, giảm hoạt động điện của cơ thắt trong hậu môn, và thời gian giảm đau cũng kéo dài hơn. Đồng thời phản xạ cũng làm giảm co cơ thắt niệu đạo giúp cho việc đi tiểu dễ dàng hơn sau mổ.
Việc hạn chế dịch truyền cũng có thể làm giảm tỉ lệ bí tiểu sau mổ, điều này giúp bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú sau phẫu thuật cắt
trĩ [61]. Truyền dịch tối thiểu trong thời gian mổ, hạn chế uống nước trong ngày đầu sau mổ, giúp làm giảm tỉ lệ bí tiểu sau mổ.
Barley và Ferguson [61] nghiên cứu so sánh bí tiểu sau mổ giữa nhóm bệnh nhân không giới hạn dịch truyền và sau mổ cho uống tùy thích với nhóm giới hạn nước uống 250ml, không dùng cà phê hay trà sau mổ, bệnh nhân đi tiểu ngay trước khi mổ, đồng thời trong lúc phẫu thuật bệnh nhân được truyền lượng dịch tối thiểu, các tác giả nhận thấy nhóm giới hạn nước uống 250ml có tỉ lệ bí tiểu là 3,5%, nhóm bệnh uống tùy thích có tỉ lệ bí tiểu là 14,9%.
Nguyễn Trung Vinh [23] đã áp dụng kết hợp các kết quả nói trên để khắc phục các triệu chứng đau và bí tiểu sau mổ: Không truyền dịch quá nhiều cho bệnh nhân trước và trong khi phẫu thuật, lượng dịch truyền không quá 200ml và khuyến khích bệnh nhân đi tiểu ngay trước mổ. Cố gắng hạn chế tối đa việc gây tổn thương các cấu trúc thần kinh cơ vùng hậu môn trong lúc mổ. Phòng ngừa sự co thắt phản ứng của cơ thắt trong gây đau và bí tiểu sau mổ bằng cách kết hợp phẫu thuật cắt trĩ với phương pháp mở rộng hậu môn, đồng thời khi cắt trĩ các mũi khâu càng ít càng tốt và nên tránh lấy vào cơ thắt trong. Sau mổ hướng dẫn bệnh nhân, ngâm vùng hậu môn vào nước ấm 450C-500C để hỗ trợ thêm cho việc chống hiện tượng co thắt và phù nề vết mổ. Tránh bất cứ động tác nào làm tăng thêm sự co thắt này như đặt ống dẫn lưu vào ống hậu môn cuối cuộc mổ, thăm khám hay nong hậu môn bằng tay tuần đầu sau mổ.
Lê Quang Nhân [19] nhận thấy tỉ lệ rối loạn đi tiểu sau mổ khá cao trong cả hai nhóm, nhóm phẫu thuật Longo cải biên và nhóm phẫu thuật Buie, tỉ lệ đi tiểu khó, bí tiểu lần lượt của 2 nhóm là 34,1% và 26,8% (khác nhau không có ý nghĩa thống kê). Nguyên nhân theo tác giả có thể là do phương pháp vô cảm gây tê tủy sống.
Trong phẫu thuật treo trĩ bằng máy bấm giữa các tác giả cũng báo cáo các tỉ lệ rối loạn đi tiểu sau mổ khác nhau, Ravo (1,5%) [119], Mlakar (8%) [105], Palimento (13,5%) [111].
Như vậy bí tiểu là biến chứng khó tránh được hoàn toàn trong các phẫu thuật điều trị bệnh trĩ, dù là phẫu thuật thực hiện ở trên hay ở dưới đường lược. Nguyễn Trung Vinh [24] khi khâu vòng cũng nhận thấy là các trường hợp có cắt trĩ kèm theo bằng Laser CO2 dễ có rối loạn đi tiểu sau mổ, tác giả báo cáo 35 trường hợp có rối loạn đi tiểu sau mổ (13,72%), trong đó có 2 trường hợp bí tiểu phải đặt thông tiểu.
Trong nghiên cứu của tôi, tỉ lệ rối loạn đi tiểu sau mổ là 14,48% (21 bệnh nhân), trong đó 3 bệnh nhân cần phải đặt thông tiểu (2,07%). Ngoài ra, tôi còn nhận thấy phương pháp phẫu thuật và đau có liên quan đến tình trạng rối loạn đi tiểu sau mổ. Những bệnh nhân được cắt da thừa, cắt trĩ kèm theo khâu treo thường đau nhiều hơn và có tỉ lệ rối loạn đi tiểu nhiều hơn những bệnh nhân khâu treo trĩ đơn thuần (P < 0,01 và P < 0,0001).
4.9.2. Chảy máu sau mổ
Chảy máu sớm sau mổ cũng thường gặp trong phẫu thuật điều trị bệnh trĩ. Chảy máu sau mổ trĩ được chia thành 2 giai đoạn: chảy máu sớm sau mổ là chảy máu từ ngày thứ 1-6, và chảy máu muộn sau mổ là từ ngày 7-14 [100].
Chảy máu sau mổ trĩ là một biến chứng chiếm tỉ lệ khá cao, có thể lên đến 55% trong các chảy máu sau mổ vùng hậu môn [13]. Salvati cho rằng chảy máu sớm ngay sau mổ trĩ là một biến chứng hiếm gặp nguyên nhân là do sai sót ở khâu kĩ thuật, chảy máu muộn xảy ra vào ngày thứ 7-14 khi chỉ khâu đứt và tỉ lệ xuất huyết sau mổ vào khoảng 1%, vị trí chảy máu thường xảy ra ở vùng phần tư trước phải (11 giờ)
[123].
Corman [61] nhận thấy chảy máu nhiều sau mổ là do phẫu thuật viên chỉ đơn thuần cột mà không khâu cuống búi trĩ hoặc cột không hết cuống búi trĩ đã cắt, tác giả nhận thấy khâu cột cuống búi trĩ làm giảm nguy cơ chảy máu sớm trong vòng 7 ngày sau mổ.
Rosen [121] cho rằng chảy máu muộn là chảy máu bên trong hậu môn trực tràng hay chảy máu tiềm ẩn, nguyên nhân là do bung các khối máu ở trên các mạch máu không được khâu cột, hay thường gặp hơn là do các mô hoại tử trên các mạch máu lớn rụng đi và gây chảy máu. Cuống mạch máu trĩ khi cột quá lớn, bao gồm nhiều tổ chức mô bên trong dễ gây hoại tử và chảy máu thứ phát.
Mặc dầu kĩ thuật cắt trĩ và các phương tiện khâu cột như chỉ phẫu thuật đã được cải tiến nhiều nhưng tỉ lệ biến chứng do chảy máu sau mổ trĩ vẫn không thay đổi. Rosen [121] nhận thấy tỉ lệ chảy máu sớm và muộn sau mổ trĩ và khâu kín là 1,4 %, sau 10 năm số liệu thống kê cho thấy tỉ lệ biến chứng này cũng không thay đổi bao nhiêu 0,8%.
Theo Corman [61], chảy máu muộn sau mổ là do nguyên nhân nhiễm trùng cuống trĩ đã cắt cột và đây là một biến chứng khó có thể ngăn ngừa được. Goligher [79] cũng cho rằng chảy máu muộn là chảy máu thứ phát do nhiễm trùng và đề nghị dùng bóng của thông Foley để chèn cầm máu.
Chảy máu sau mổ trĩ có thể nặng đưa đến tử vong như trong báo cáo của Gill [76] về một trường hợp chết vào ngày thứ 10 sau mổ trĩ bằng Laser.
Một số tác giả cho rằng việc nong hậu môn ngay trước mổ có tác dụng làm giảm hiện tượng chảy máu thứ phát, nhưng một số khác lại bác bỏ ý kiến này [92].
Tỉ lệ chảy máu sau mổ ở phẫu thuật điều trị bệnh trĩ mà vùng phẫu thuật nằm dưới đường lược thay đổi tùy theo nghiên cứu, tỉ lệ này theo Burchell [55] là 2,8%, Bonello [53] là 3%, Atkinson [42] là 5%. Theo Ho [83], khi thực hiện nghiên cứu so sánh giữa phương pháp cắt trĩ Milligan-Morgan và phương pháp điều trị bệnh trĩ bằng máy khâu bấm, tác giả nhận thấy tỉ lệ này là 3,5% ở nhóm phẫu thuật Longo dùng máy
khâu bấm và tỉ lệ chảy máu trong vòng 2 tuần đầu sau mổ trong nhóm này có thể lên đến 20%.
Trong khi tiến hành phẫu thuật Longo cải biên cũng có một số trường hợp chảy máu sau mổ. Nguyễn Trung Vinh [24] báo cáo tỉ lệ chảy máu sớm sau mổ phẫu thuật Longo cải biên là 0,8%. Lê Quang Nhân [19]
trong kết quả nghiên cứu của mình cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ chảy máu sau mổ trong thời gian nằm viện giữa nhóm bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật Longo cải biên và nhóm bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Buie. Ở nhóm Longo cải biên, tỉ lệ chảy máu sau mổ trong thời gian nằm viện là 9,8% dưới hình thức tiêu máu đỏ sậm. Tất cả các trường hợp trên đều được cho thuốc adrenoxyl và tự cầm, không có trường hợp nào phải can thiệp chèn gạc ở hậu môn, hoặc mổ lại để khâu cầm máu.
Chảy máu sau mổ trĩ có thể điều trị khỏi bằng cách chèn gạc trong ống hậu môn và trực tràng. Gạc có thể được tẩm dầu bôi trơn và quấn chung quanh một ống thông trực tràng để không làm tắc hơi. Gạc có thể được chèn sâu vào bên trong đến trực tràng, để đè ép trực tiếp lên chỗ chảy máu. Ngoài ra chúng ta có thể soi đại tràng chậu hông lấy bỏ hết máu trong trực tràng để tránh gây mót rặn và làm thay đổi vị trí gạc chèn. Cuối cùng nếu chèn gạc không hiệu quả thì phải tiến hành mổ lại để khâu cầm máu.
Trong nghiên cứu này tôi có 3 trường hợp (2,10%) bệnh nhân đi cầu có máu dính phân trong tuần đầu sau mổ mà trước mổ bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
không có triệu chứng ra máu hậu môn. Ngoài ra, có một trường hợp bệnh nhân có biến chứng chảy máu muộn và nhiều sau mổ phải khâu cầm máu, chiếm tỉ lệ 0,68%.
4.9.3. Nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân sau mổ
Trong cắt trĩ, tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ trĩ vòng thường cao hơn cắt trĩ từng búi. Tỉ lệ nhiễm trùng sau cắt toàn bộ trĩ vòng của nhiều tác giả thay đổi từ 3,5-13% [8], [21], [25]. Phần lớn các trường hợp là vết mổ sưng nề nhiều hay tấy đỏ, tuy nhiên cũng có trường hợp bệnh nhân bị áp-xe hậu môn phải rạch thoát lưu vào ngày thứ 8 sau mổ [92].
Trong phẫu thuật trĩ vòng bằng Laser CO2 của Nguyễn Trung Vinh [23], tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ biểu hiện qua tổn thương mô hạt sinh mủ vào giai đoạn trễ sau mổ (thường từ ngày thứ 4 trở đi, sau khi đã đại tiện) là 3%. Tất cả đều được điều trị nội khoa và không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng toàn thân hoặc các nhiễm trùng nặng như mưng mủ, áp-xe hoặc rò hậu môn. Tác giả cho rằng cắt trĩ bằng Laser nhiễm trùng toàn thân hay tại chỗ chiếm một tỉ lệ không đáng kể cả sau mổ trĩ vòng. Ngoài những yếu tố như chuẩn bị tốt trước mổ, kĩ thuật mổ ít gây chấn thương, ngâm rửa hậu môn bằng nước ấm pha muối ngày 2-3 lần giúp giảm đau, giảm phù nề vết mổ, Laser CO2 đã tạo nên một vùng hoại tử than hóa ở rìa mép vết mổ, vi trùng nội ngoại sinh không thể xâm nhập qua vùng hoại tử này, từ đó làm giảm hiện tượng nhiễm trùng vết mổ một cách đáng kể.
Năm 2000, Molloy [106] mô tả một trường hợp nhiễm trùng khoang sau phúc mạc nặng sau phẫu thuật điều trị trĩ bằng máy khâu bấm. Đây là một bệnh nhân nam 24 tuổi, được thực hiện phẫu thuật trong ngày, xuất viện 2 giờ sau khi phẫu thuật, bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng. Tối hôm phẫu thuật bệnh nhân trở lại bệnh viện trong tình trạng nhiễm trùng, sốt 38,50C, đau bụng vùng hạ vị, vùng chậu và vùng tầng sinh môn, điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch thất bại. Kết quả chụp cắt lớp cho thấy nhiều hơi sau phúc mạc như quanh trực tràng, bàng quang thận và tụy. Bệnh nhân được phẫu thuật, tác giả quan sát thấy trên đường kim máy khâu bấm có những nốt mủ nhỏ, quanh trực tràng mô viêm tấy sung huyết và chứa nhiều hơi. Bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo tận ở hố chậu trái và xuất viện sau 14 ngày. Tác giả không giải thích được cơ chế bệnh sinh và đề nghị sử dụng kháng sinh dự phòng cho tất cả các trường hợp phẫu thuật điều trị trĩ bằng máy khâu bấm.
Hình 4.43. Nhiễm trùng khoang sau phúc
mạc sau phẫu thuật trĩ bằng máy bấm. “Nguồn Molloy RG,
Trong thời gian theo dõi 1 năm, các trường hợp khâu treo trĩ trong nghiên cứu này, tôi không nhận thấy trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng, áp xe đường khâu hay rò hậu môn xảy ra.
4.9.4. Trĩ huyết khối và bầm máu chung quanh hậu môn
Đây là loại biến chứng chỉ có thể thấy trong các trường hợp phẫu thuật điều trị trĩ mà vùng phẫu thuật nằm phía trên đường lược.
Viêm hay huyết khối của các búi trĩ còn lại, tụ máu dưới da chung quanh hậu môn sau phẫu thuật điều trị trĩ bằng máy khâu bấm được Nystrom và Sjodahl [109] cho là một biến chứng đặc biệt có liên quan đến phương pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của mình tác giả có hai trường hợp trĩ huyết khối sau mổ, một trường hợp phải mổ lại cắt trĩ huyết khối sau 2 ngày và một trường hợp cắt trĩ huyết khối sau 2 tuần. Theo tác giả biến chứng là hậu quả của việc can thiệp thô bạo ở ống hậu môn trực tràng và làm cản trở máu dẫn lưu từ các búi trĩ trở về. Tỉ lệ biến chứng trĩ ngoại huyết khối có thể lên đến 6% như trong nghiên cứu của Shalaby và Desoky [131].
Trong nhóm nghiên cứu của tôi, có 1 trường hợp trĩ huyết khối xuất hiện trong tuần đầu sau mổ phải can thiệp phẫu thuật (0,68%).
Trong kĩ thuật khâu treo của Farag [69], biến chứng thường gặp sau mổ là huyết khối của các đám rối trĩ ngoại. Hussein [86] cũng báo cáo biến chứng trĩ ngoại chiếm tỉ lệ 2,5% trong các trường hợp khâu triệt mạch và khâu treo từng búi trĩ. Hussein cho rằng tỉ lệ này tương đối thấp hơn so với tỉ lệ trĩ ngoại huyết khối trong nghiên cứu của Farag, nguyên
nhân có thể là do vị trí khâu triệt mạch và khâu treo trĩ của tác giả trên đường lược 1,5 cm trong khi điểm khâu triệt mạch trĩ của Farag quá gần đường lược. Tác giả cho rằng vị trí khâu trong khoảng 1 cm trên đường lược có thể gây trở ngại cho sự thông nối giữa đám rối trĩ ngoại và trĩ