- Tập huấn nhĩm nghiên cứu
05 10 15 20 25 30Nhĩm dùng thuốc
4.6.1 Lý do chọn đề tài nghiên cứu
Năm 2002, khi Bộ Y tế Việt nam, Vụ Sức khỏe sinh sản ban hành các quyết định cũng như Hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sĩc phá thai an tồn và tồn diện, cho phép phá thai nội khoa trở thành dịch vụ thường qui tại các
cơ sở y tế chuyên ngành, dịch vụ phá thai tại Việt nam đã cĩ thêm một ngả rẽ mới. Cả bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ cảm thấy nhẹ nhàng hơn khi cung cấp dịch vụ phá thai nội khoa cho các thai kỳ đến hết 49 ngày vơ kinh [6]. Tuy nhiên, ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày là một trong những rào cản đối với bệnh nhân khi chọn lựa dịch vụ phá thai nội khoa, và đồng thời cũng là niềm trăn trở lớn của người cung cấp dịch vụ [27] [64]ï. Nguyên nhân của ra huyết kéo dài trên 14 ngày trong PTNK là gì, biện pháp khắc phục ra sao vẫn cịn là một bài tốn chưa cĩ lời giải.
Từ các trường hợp thực tế lâm sàng phá thai ngoại khoa lẫn nội khoa, các bệnh nhân cĩ nhu cầu sử dụng biện pháp tránh thai là thuốc viên ngừa thai kết hợp, cho thấy rằng thời gian ra huyết âm đạo dường như ngắn hơn, cĩ lẽ là do các nội tiết ngoại sinh, đặc biệt là ethinyl estradiol trong viên thuốc ngừa thai đã giúp cho việc tái tạo nội mạc tử cung trở nên nhanh hơn so với nội tiết nội sinh do đồn hệ nỗn tạo ra sau khi phá thai, nên làm giảm được thời gian ra huyết âm đạo [73] [75]. Do đĩ nghiên cứu với mong muốn cĩ thể chứng minh được vai trị của thuốc viên ngừa thai kết hợp đối với việc ra huyết âm đạo trong PTNK. Trước khi thực hiện nghiên cứu này, trên thế giới đã cĩ 02 nghiên cứu của tác giả Oi Shang Tang, tại Hồng kơng nhằm đánh giá hiệu quả của thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp với kết cục của phá thai nội khoa [73] [75] cũng như nghiên cứu đánh giá hiệu quả của viên thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp đối với lượng máu mất đo được trong phá thai nội khoa bằng Mifepristone và Misoprostol và kết quả của hai nghiên cứu chưa ghi nhận khơng cĩ sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về vai trị của
viên thuốc ngừa thai kết hợp đối với hiệu quả của phá thai nội khoa cũng như giảm lượng máu mất trong phá thai nội khoa. Tuy vậy, chúng tơi vẫn tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đơi ngẫu nhiên cĩ nhĩm chứng gần tương tự như hai nghiên cứu của Oi Shan Tang, nhưng lại cĩ nhiều điểm khác biệt trong thiết kế nghiên cứu nhằm xác nhận tình trạng ra huyết âm đạo kéo dài sau phá thai nội khoa chi tiết hơn nghiên cứu của Oi San Tang. Cụ thể là:
Đối tượng tham gia nghiên cứu trong nghiên cứu là các phụ nữ PTNK đã sảy thai trong vịng 4 giờ theo dõi tại khoa Kế hoạch hĩa gia đình bệnh viện Từ Dũ. Trong khi đĩ đối tượng tham gia nghiên cứu của Oi San Tang chỉ là những phụ nữ phá thai nội khoa. Do đĩ, trong nghiên cứu của Oi San Tang khơng loại trừ được các trường hợp ra huyết âm đạo kéo dài do nguyên nhân sĩt thai, sĩt nhau, nên cĩ thể làm ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.
Phác đồ PTNK trong nghiên cứu này cũng cố gắng quy chuẩn [6][7][17] về chọn lựa đối tượng hơn so với nghiên cứu của Oi Shan Tang [73]. Thực vậy, phác đồ sử dụng là 200mg Mifepristone uống, kết hợp với 400 mcg Misoprostol uống sau 36-48 giờ cho các thai kỳ 35-49 ngày vơ kinh, phác đồ này đã được chứng minh hiệu quả cao nhất cho nhĩm tuổi thai này bằng nhiều nghiên cứu trong nước [1] [8] [10] [18] [20] và trên thế giới cũng như là phác đồ khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới cho tuổi thai dưới 49 ngày vơ kinh[17] [22] [23] [41] [77] [93]. Đối với nghiên cứu của Oi Shan Tang [73] [75], phác đồ phá thai nội khoa được sử dụng là 200 mg Mifepristone uống, kết hợp với 400 mcg Misoprostol đặt âm đạo cho các thai
kỳ đến hết 09 tuần tức là 63 ngày vơ kinh. Phác đồ phá thai nội khoa này chỉ phù hợp cho các thai kỳ đến hết 49 ngày vơ kinh. Đối với các thai kỳ từ 50 – 63 ngày vơ kinh, theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới liều Misoprostol đặt âm đạo nên là 600 mcg thay vì là 400 mcg[39] [50]. Việc sử dụng phác đồ phá thai nội khoa khơng phù hợp với tuổi thai cũng là một trong những yếu tố làm tăng tỉ lệ sĩt thai, sĩt nhau và đương nhiên tăng tỉ lệ ra huyết âm đạo kéo dài.
Nghiên cứu này và nghiên cứu của Oi Shan Tang [73] [75]đều được thiết kế là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơi và cĩ nhĩm chứng, nhưng lực trong mẫu của nghiên cứu Oi San Tang chỉ 80%, trong khi đĩ lực test của nghiên cứu này là 90%. Và do đĩ cỡ mẫu của nghiên cứu của chúng tơi cao hơn 470 cả hai nhĩm, so với nghiên cứu Oi San Tang chỉ 90. Ngồi ra cơ sở lý luận chọn mẫu của nghiên cứu chúng tơi và nghiên cứu của Oi Shan Tang cũng khác biệt. Trong nghiên cứu, chúng tơi dùng tỉ lệ ra huyết âm đạo trên 14 ngày để tính cỡ mẫu. Việc chọn lựa thời điểm 14 ngày là vì thật sự nếu ra huyết âm đạo trên 2 tuần dù là lượng rất ít cũng đã bắt đầu ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt và cơng việc của người phụ nữ. Ngồi ra, thường sau phá thai nội khoa hay ngoại khoa các bệnh nhân đều được dặn dị trở lại cơ sở y tế tái khám quanh thời điểm này để đánh giá kết quả điều trị, và đa số bệnh nhân đã trở về bình thường. Với nghiên cứu Oi Shan Tang dùng sự thay đổi nồng độ huyết sắc tố để ước tính lượng máu mất và từ đĩ tính cỡ mẫu. Trên thực tế, sự thay đổi nồng độ huyết sắc tố là một yếu tố rất thay đổi theo
nhiều yếu tố khác ngồi việc thời gian mất máu máu ví dụ như chế độ ăn, tình trạng pha lõang hay cơ đặc máu, tốc độ mất máu ồ ạt hay rỉ rả…
Với những điểm khác biệt đĩ, nghiên cứu đã được xem xét thực hiện nhằm đánh giá một cách khách quan hơn vai trị của thuốc viên ngừa thai kết hợp đối với việc ra huyết âm đạo sau phá thai nội khoa.