- Tập huấn nhĩm nghiên cứu
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.1 Tỉ lệ ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày
Bảng 4.2 Ra huyết âm đạo kéo dài sau PTNK qua các nghiên cứu
Nghiên cứu Cỡ
mẫu
Tuổi thai Phác đồ Tỉ lệ ra huyết trên 14 ngày
Ng.B. Tuyết, 2006[18] 154 <=49 ngày (2) 13,6% Huỳnh T. Thức, 2007[15] 125 <= 49 ngày (1) 18,4% Đỗ T. Aùnh, 2009[1] 160 <= 49 ngày (1) 28,8%
Tác giả, 2011 486 35-49 ngày (1) 14,34% giả dược 8,27% thuốc NT (1) 200 mg Mifepristone uống, Uống 400 mcg Misoprostol 36-48 g sau Mifepristone
(2) 200 mg Mifepristone, ngậm dưới lưỡi 400 mcg Misoprostol 36-48 g sau Mifepristone
Như vậy qua các kết quả nghiên cứu PTNK tại Việt nam cho các thai kỳ dưới 50 ngày vơ kinh, tỉ lệ ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày khá là khác nhau giữa các nghiên cứu. Tỉ lệ ra huyết âm đạo trên 14 ngày thay đổi 8,3% đến 28,8%. Lý do cĩ thể là do sự khác nhau về dân số nghiên cứu cũng như cách thu thập số liệu. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ ra huyết âm đạo trên 14 ngày chiếm 14,3% ở nhĩm dùng giả dược, nhưng chỉ cĩ 8,3% ở nhĩm cĩ kết hợp dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê, với p= 0,034. Như vậy, với nhĩm khơng dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa, tỉ lệ ra huyết âm đạo trên 14 ngày trong nghiên cứu khá tương đồng với kết quả đa số các nghiên cứu. Riêng đối với nhĩm cĩ dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai nội
khoa tỉ lệ ra huyết âm đạo trên 14 ngày giảm một cách đáng kể, chiếm 8,3%. Cĩ lẽ thuốc viên ngừa thai kết hợp cĩ chứa Ethinyl estradiol vaø Progestin đã giúp cho việc tái tạo lại nội mạc tử cung sau phá thai nội khoa một cách nhanh chĩng và hiệu quả hơn là nội tiết nội sinh từ sự phát triển của đồn hệ nỗn sau phá thai nội khoa. Điều thú vị rằng, kết quả từ nghiên cứu của Joseph Neulen và cộng sự (1996)[61] thực hiện trên 24 khỉ đã được cắt hồn tồn buồng trứng, sau đĩ sử dụng antiprogestin (RU 486) và được đo nồng độ các thụ thể estrogen và progesterone tại nội mạc tử cung, cho thấy chất kháng progesterone (RU 486) làm gia tăng nhiều khơng những nồng độ thụ thể estrogen mà cả nồng độ thụ thể progestin tại nội mạc tử cung khỉ. Ngồi ra nghiên cứu cũng cho thấy việc sử dụng kết hợp Anti-Progestin và Estradiol
làm gia tăng đáng kể nồng độ thụ thể estrogen và progestin tại nội mạc tử cung khỉ.
Theo nghiên cứu của Zaytseva và cộng sự (1993)[101], thực hiện trên 148 phụ nữ cĩ thai dưới 49 ngày vơ kinh, chấm dứt thai kỳ bằng hút thai, cĩ sử dụng RU 486 với nhiều liều khác nhau, sau đĩ dược đo nồng độ thụ thể estrogen và thụ thể progesterone ở nội mạc tử cung 12 và 36 giờ sau dùng
RU 486. Kết quả cho thấy, RU 486 làm tăng nồng độ thụ thể progesterone và tăng nồng độ estrogen tại nội mạc tử cung sau dùng antiprogesterone. Điều này giải thích khơng những tính hiệu quả của tác dụng phá thai đối với RU 486 mà cịn gĩp phần gia tăng khả năng tái tạo nội mạc tử cung sau phá thai khi bổ sung Estrogen ngoại sinh bằng thuốc ngừa thai uống kết hợp[101]
Thực vậy, từ kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ tương đối giữa hai nhĩm dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp và nhĩm giả dược là RR= R1/R0= 0.6 (<1), [95% CI 0,3 – 0,9], và giá trị p = 0,03. Yếu tố dùng thuốc ngừa thai là yếu tố bảo vệ để tránh ra huyết âm đạo trên 14 ngày sau phá thai nội khoa, sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Do đĩ, nếu dùng thuốc ngừa thai sau phá thai nội khoa, giảm 42% nguy cơ ra huyết âm đạo trên 14 ngày so với nhĩm khơng dùng thuốc ngừa thai. Kết quả cũng tương tự nếu phân tích theo phương pháp phân tích sống. Khi đĩ, các đối tượng mất dấu cũng được đưa vào phân tích nhằm đảm bảo tính khách quan cho kết quả nghiên cứu. Các đối tượng tham gia nghiên cứu khơng bị ra huyết âm đạo trên 14 ngày hoặc những người mất dấu được coi là quan sát bị cắt xén (censored), cĩ giá trị cens=0, và những đối tượng tham gia nghiên cứu bị ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày cĩ giá trị cens=1. So sánh khả năng xuất hiện hiện tượng ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày giữa hai nhĩm nghiên cứu dùng viên ngừa thai kết hợp và dùng giả dược. Với giả thuyết 0 là xác suất xảy ra hiện tượng ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày sau PTNK khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm dùng viên ngừa thai kết hợp và giả dược, bằng phân tích sống cịn và phép kiểm log-rank test, kết quả cho thấy chi2= 4,47 và p=0,03, như vậy cĩ sự khác biệt mang ý nghĩa thơng kê về phong ngừa ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày sau PTNK giữa nhĩm dùng thuốc NTKH và nhĩm dùng giả dược. Với mơ hình hồi qui Cox, phân tích trên 520 đối tượng, trong đĩ cĩ 55 đối tượng RH âm đạo kéo dài trên 14 ngày, LR chi2 = 4,02 và p =0,04, mơ hình này cĩ ý nghĩa thống kê. Hazard ratio = 0,58 tức là thuốc viên NTKH là yếu tố bảo vệ ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày. Như vậy, nếu dùng thuốc viên NTKH cĩ thể làm giảm 1- 0,57= 0,43 = 43% nguy cơ ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày sau PTNK.
Ngồi ra, kết quả nghiên cứu cho phép tính được hiệu số nguy cơ ( Risk difference: RD) là hiệu số nguy cơ giữa nhĩm dùng thuốc viên NTKH và dùng giả dược: RD = R1 – R0 = 0.08 – 0,14 = - 0,06. Như vậy, ở người dùng thuốc viên NTKH sẽ cĩ nguy cơ thặng dư ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày là - 0,06. Hay nĩi cách khác, loại bỏ các yếu tố liên quan, chỉ riêng dùng thuốc NTKH sau PTNK sẽ tạo ra nguy cơ là – 0,06
Giảm nguy cơ tuyệt đối (Absolute Risk Reduction – Risk difference) ARR = R0 - R1 = 0,14 – 0,08 = 0,06
Số người cần điều trị ( Number needed to treat: NNT) NNT = 1/ARR = 1/0,06 = 17
Do đĩ, nếu 17 người dùng thuốc ngừa thai sau phá thai nội khoa sẽ giảm được 1 người ra huyết âm đạo kéo dài trên 14 ngày.
4.2.2 Thời gian ra huyết âm đạo trung bình
Bảng 4.3 Thời gian ra huyết âm đạo qua các nghiên cứu
Nghiên cứu Cỡ
mẫu
Tuổi thai Thời gian ra huyết âm đạo trung bình
Nguyễn T. B. Nga, 2006[11] 450 <=49 ngày 11,06 ngày Huỳnh T. Thức, 2007[15] 125 <= 49 ngày 10,54 ngày Đỗ Thị Aùnh, 2009 [1] 160 <= 49 ngày 11,7 ngày
Oi San Tang[74] 100 <=63 ngày 17 ngày dùng thuốc NT 15 ngày dùng giả dược Tác giả, 2011 486 35-49 ngày 9,5 ngày dùng thuốc NT
Nhìn chung thời gian ra huyết âm đạo trung bình sau PTNK trên 10 ngày, qua kết quả của hầu hết các nghiên cứu trong và ngồi nước[51] [64]. Tuy nhiên mơ hình ra huyết âm đạo trong phá thai nội khoa là ra huyết nhiều trong những ngày đầu, thường 1-3 ngày đầu, sau đĩ lượng huyết âm đạo giảm dần ở dạng ra huyết thấm ít băng vệ sinh (ra huyết thấm khố). Trong nghiên cứu này, thời gian ra huyết trung bình ở nhĩm dùng giả dược là 12,6 ngày, so với kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Aùnh (2009) [1]: 13,8 ngày, Huỳnh Trịnh
Thức (2007) [15] 10,2 ngày, và Nguyễn Thị Bạch Nga (2006) [11] nhiều hơn 14,5 ngày. Đối với nhĩm dùng thuốc ngừa thai kết hợp, thời gian ra huyết âm đạo trung bình ngắn hơn 3,4 ngày và cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm dùng giả dược, p<0,001. Song trong nghiên cứu của Oi Shan Tang[73], thời gian ra huyết âm đạo là 17 ngày ở nhĩm dùng thuốc ngừa thai và 15 ngày ở nhĩm dùng giả dược, và khơng cĩ sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhĩm nghiên cứu. Trong nghiên cứu Oi Shan Tang, việc chọn mẫu khác với nghiên cứu chúng tơi nên kết quả cĩ thể khác biệt. Thực vậy, trong nghiên cứu này tuổi thai 35-49 ngày vơ kinh, trong khi đĩ nghiên cứu Oi Shan Tang chọn tuổi thai dưới 63 ngày vơ kinh. Như chúng ta biết, thời gian và mức độ ra máu âm đạo trong phá thai nội khoa khác giữa hai nhĩm tuổi thai dưới 50 ngày và 50-63 ngày, nên nếu ghép chung hai nhĩm tuổi thai cĩ thể làm sai lệch kết quả. Ngồi ra, đối tượng tham gia nghiên cứu trong nghiên cứu là các bệnh nhân phá thai nội khoa đã sảy thai trong vịng 4 tiếng theo dõi tại viện. Trong nghiên cứu Oi Shan Tang, đối tượng nghiên cứu là tất cả các phụ nữ phá thai nội khoa, nên khơng loại trừ được các trường hợp ra huyết kéo
dài do sĩt thai, sĩt nhau. Điều này cũng lý giải thời gian ra huyết âm đạo dài hơn đối với cả hai nhĩm nghiên cứu trong nghiên cứu của Oi Shan Tang [73] [75].