CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.4.Biến chứng thải ghép, thất bại mọc mảnh ghép, tử vong.
Kết quả bảng 3.10 cho thấy, thất bại mọc mảnh ghép xảy ra ở một BN (chiếm 4,2%), BN này có người hiến là chị gái phù hợp hoàn toàn HLA nhưng bất đồng nhóm máu chủ yếu (người hiến nhóm máu AB, BN nhóm máu A). BN này sau 2 tháng ghép không mọc mảnh ghép, bạch cầu hạt trung tính gần như bằng 0, nên BN bị các nhiễm trùng cơ hội: nhiễm trùng huyết E.coli kháng các loại kháng sinh, nhiễm CMV tái hoạt động, viêm phổi, sau đó BN tử vong vì suy đa phủ tạng. Theo một số nghiên cứu, nguy cơ tăng thất bại mọc mảnh ghép là 7,5% ở BN có bất đồng nhóm máu ABO chủ yếu, thất bại ghép xảy ra khoảng 1- 5% ở những BN có người hiến từ anh chị em ruột
phù hợp hoàn toàn HLA; ngoài ra còn một số yếu tố làm tăng nguy cơ thải ghép như liều thấp tế bào CD34+, hóa chất diệt tủy mạnh, nhiễm virus (CMV) [38], [49].
Thải ghép là một trong những biến chứng nghiêm trọng làm thất bại ghép và tăng tỷ lệ tử vong sau ghép đồng loại. Kết quả bảng 3.11 cho thấy có 3 BN thải ghép, chiếm 12,5%. Các BN này đều đã có hiện tượng mọc mảnh ghép. Các yếu tố nguy cơ của thải ghép gồm sự không phù hợp HLA hoàn toàn giữa người hiến và người nhận (đặc biệt không phù hợp HLA lớp I), truyền máu nhiều lần, người hiến là nam hiến cho BN nữ, phác đồ điều kiện hóa không diệt tủy, liều TBG thấp… Trong 3 BN thải ghép có 2 BN suy tủy xương phụ thuộc truyền máu. Kết quả nghiên cứu này thấp hơn kết quả của tác giả Zalyalov Yy.R (2008), tỷ lệ BN thải ghép chiếm 24% ở BN không sử dụng ATG trong phác đồ điều kiện hóa [65]. Với BN suy tủy xương truyền máu nhiều lần, tỷ lệ thải ghép là 43% (5-60%), với BN thalassemia truyền máu nhiều lần, tỷ lệ thải ghép là 30% [51], [65]. Có sự khác biệt này là do số lượng BN trong nghiên cứu ít hơn và thời gian theo dõi BN sau ghép đồng loại còn ngắn.
Kết quả bảng 3.10 cho thấy có 2 BN tái phát bệnh, chiếm 8,3%: 1 BN CML sau ghép lui bệnh không hoàn toàn (tái phát sau 10 tháng, BN này sau đó đã được điều trị tiếp bằng Imatinib, hiện tại vẫn lui bệnh về mặt huyết học), 1 BN lơxêmi cấp có gen FLT3 - ITD dương tính, tái phát ở tháng thứ 2 sau ghép. Các nghiên cứu cho thấy, BN có gen FLT3 - ITD dương tính là tiên lượng xấu, tỷ lệ lui bệnh rất thấp, nhưng nếu ghép TBG sẽ giảm nguy cơ tái phát và tử vong tới 40%. Theo tác giả Affesa B (2006), tỷ lệ tái phát bệnh xảy ra khoảng 20% BN lơxêmi giai đoạn sớm (lơxêmi cấp lui bệnh lần đầu hay CML giai đoạn mạn tính), xảy ra khoảng 50- 70% với BN ghép tủy giai đoạn tiến triển (tái phát hay giai đoạn chuyển cấp). Ngoài ra BN lớn tuổi, phác đồ
điều kiện hóa không diệt tủy hay đạt lui bệnh không hoàn toàn sau ghép cũng là yếu tố nguy cơ tăng tái phát bệnh. BN CML tái phát giai đoạn mạn tính có tỷ lệ đáp ứng với Imatinib lên tới 98% [64].
Trong nghiên cứu này, có 5 BN tử vong (chiếm 20,8%), trong đó 1 BN suy tủy xương mức độ nặng thải ghép ở tháng thứ 2, BN này tử vong sau 11 tháng ghép vì biến chứng nhiễm trùng nặng (chiếm 20%). Có 2 BN tử vong do aGvHD độ IV (gồm một BN STX mức độ nặng bị viêm gan C, có tiền sử xuất huyết não đã tử vong ở tháng thứ 2 sau ghép; một BN lơxêmi cấp tái phát 2 lần, sau ghép lui bệnh hoàn toàn và đã tử vong ở tháng thứ 6 do GvHD cấp, độ IV kháng thuốc). Có 1 BN CML tử vong do thất bại mọc mảnh ghép (chiếm 20%). Có 1 BN lơxêmi cấp có gen FLT3 - ITD dương tính, tử vong ở tháng thứ 3 vì bệnh tái phát. Kết quả nghiên cứu này khác với nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu ghép tủy và máu quốc tế (2002-2007), cho thấy tỷ lệ tử vong do tái phát bệnh cao nhất chiếm 42%, tử vong do GvHD chiếm 12%, tử vong do nhiễm trùng chiếm 16%, do suy cơ quan chiếm 9%, do viêm phổi kẽ chiếm 2%, do những nguyên nhân khác chiếm 19%. Nghiên cứu này có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong là do số lượng BN còn ít và thời gian nghiên cứu còn ngắn.
4.2.5. Biến chứng do thuốc CSA
Các BN ghép TBG đồng loại đều được sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cyclosporine A để dự phòng GvHD cấp tính. Kết quả bảng 3.11 cho thấy các BN sử dụng thuốc này đều có giảm magie máu (chiếm 100%), đây là một trong những nguyên nhân gây co giật nhưng vì được theo dõi và dự phòng bằng uống Magie B6 nên không xảy ra tình trạng co giật ở bệnh nhân nào. Đa số các BN có rối loạn chuyển hóa lipid, chiếm 75%. Viêm gan gặp ở 70% BN, mức độ viêm gan từ độ 2 đến độ 4, viêm gan ngoài do tác dụng của cyclosporine A còn tác dụng phụ của thuốc hóa chất diệt tủy trong phác đồ
điều kiện hóa, do nhiễm trùng, do GvHD hoặc thuốc dự phòng nhiễm nấm sau ghép. Tăng huyết áp chiếm 33,3%, tỷ lệ phì đại lợi chiếm 16,7%. Nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ tăng lipid máu từ 8,9 đến 71% sau ghép 1 năm, tỷ lệ cao huyết áp từ 15 đến 48,7% [65].
Trong nghiên cứu này, có 2 BN suy thận sau ghép chiếm 8,3%, chủ yếu suy thận độ 1 đến độ 2, mức độ suy thận của BN cải thiện rõ sau khi giảm liều CSA. Kết quả của nghiên cứu này thấp hơn kết quả của tác giả Tokgoz B (2010), tỷ lệ suy thận cấp xảy ra trong 100 ngày sau ghép chiếm 51,3%. Theo Piñana JL (2009), tỷ lệ suy thận cấp sau 1 năm chiếm 51%, tỷ lệ suy thận cấp sau 3 tháng chiếm 86% và nguyên nhân chủ yếu gây suy thận cấp là do sử dụng thuốc CSA điều trị dự phòng GvHD chiếm tới 71% [66], [67].
4.2.6. Biến chứng muộn của ghép TBG đồng loại
Các biến chứng muộn thường xảy ra 6 tháng đến 1 năm hoặc lâu hơn sau ghép. Bởi vì các điều trị trước ghép và sau ghép như: hóa chất điều trị bệnh máu ác tính trước ghép, hóa chất trong phác đồ điều kiện hóa cũng như các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng lâu dài sau ghép làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng muộn sau ghép gồm biến chứng nhiễm trùng, biến chứng không nhiễm trùng và ung thư thứ phát. Hầu hết các BN còn sống đều có cuộc sống như người bình thường trừ những BN có biến chứng GvHD mạn tiến triển.
Kết quả bảng 3.12 cho thấy, biến chứng nhiễm trùng muộn gặp ở 3 BN (chiếm 15,8%). Tất cả đều có biểu hiện nhiễm virus Herpes, trong đó có 2 BN bị thủy đậu (1 BN nhiễm sau 1 năm, 1 BN nhiễm sau 5 tháng), 1 BN bị zona thần kinh 4 tháng sau ghép. Theo các tài liệu nước ngoài, khả năng bị bệnh thủy đậu gặp ở 25- 30% BN, xảy ra từ 6 tháng đến 1 năm sau ghép và chỉ còn gặp khoảng 5% một năm sau ghép. Vì vậy cần khuyến cáo tiêm vaccine dự phòng cho BN ghép tủy đồng loại bắt đầu từ 6 tháng đến 1 năm sau ghép [68].
Trong nghiên cứu này, có 2 BN có biến chứng ở mắt (chiếm 10,5%), biểu hiện nhìn mờ và khô mắt, không có BN nào bị đục thủy tinh thể. Cả 2 BN này đều không bị GvHD mạn. Theo các nghiên cứu, biến chứng mắt thường xảy ra ở khoảng 1/3 BN sau ghép 5 năm, gặp ở khoảng 10% BN không bị GvHD, gặp 40% GvHD mạn và tỷ lệ này càng cao với BN sử dụng corticoid kéo dài trên 3 tháng [14], [68].
Ung thư thứ phát là biến chứng hiếm gặp sau ghép TBG, tỷ lệ ung thư thứ phát sau ghép là 3,5% sau 10 năm, tăng lên 12,8% sau 15 năm [69]. Trong nghiên cứu này, chưa gặp BN nào bị ung thư thứ phát do thời gian theo dõi bệnh nhân ghép đồng loại còn ngắn và số lượng BN nghiên cứu ít.
Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ giảm hormone tuyến sinh dục cao, chiếm tỷ lệ 73,7%. Hầu hết các BN nữ đều không có kinh nguyệt và giảm hormone estrogen, progesterone sau ghép. Các BN nam đều tăng FSH, LH và giảm testosterone sau ghép. Có 2 bệnh nhân suy tủy xương sau ghép đã sinh con. Theo các nghiên cứu tỷ lệ suy tuyến sinh dục tới gần 90% ở BN sau ghép TBG đặc biệt ở bệnh nhân có điều trị bằng tia xạ và busulfan trong phác đồ điều kiện hóa. Tỷ lệ có thai sau ghép thấp dưới 2% trừ BN ghép cho bệnh STX, tỷ lệ có thai ở BN sau ghép bệnh STX khoảng 25% [14], [68]. Sỡ dĩ nhóm bệnh STX có khả năng sinh con cao hơn do trong phác đồ điều kiện hóa không sử dụng busulfan.
Trong nghiên cứu này, gặp 2 BN có giảm hormone tuyến giáp, chiếm tỷ lệ 10,5%, biểu hiện giảm T3 nhưng TSH, FT4 bình thường. Kết quả này tương đương với các nghiên cứu nước ngoài, có khoảng 7- 15,5% giảm hormone tuyến giáp 6 tháng đến 1 năm sau ghép [14].
4.3. Biến chứng của ghép TBG tự thân