2.2.1. Đối tuợng và phƣơng pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1
2.2.1.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin
* Đối tượng nghiên cứu
Bẹnh nhân có chỉ định dùng vancomycin tại bệnh viện Bạch mai từ 1/1/2011 đến 31/12/2011 thoả mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu.
+ Ti u chuẩn ựa chọn
- Bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng vancomycin.
+ Ti u chuẩn oại tr
- Bệnh nhân nhi (<16 tuổi).
- Bệnh nhân có thời gian sử dụng vancomycin < 3 ngày. - Bệnh nhân có tiến hành lọc máu chu kỳ.
- Bệnh nhân không tìm thấy bệnh án lưu trữ
*Mẫu nghiên cứu
+ Cỡ mẫu
Khảo sát thử số bệnh nhân sử dụng vancomycin trong 3 tháng cuối năm 2010 chúng tôi xác định được trung bình 42 bệnh nhân/ tháng. Do đó, chúng tôi tiến hành lấy toàn bộ các bệnh nhân trong năm 2011 thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu (1/1/2011 – 31/12/2011).
- Số bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào trong mẫu nghiên cứu là 256 bệnh nhân.
+ Phuong pháp ấy mẫu
- Từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện, lập danh sách bệnh nhân sử dụng vancomycin theo khoa (phụ lục 1). Lấy báo cáo sử dụng vancomycin theo tháng ở từng khoa trong năm 2011 thu được 288 bệnh nhân có sử dụng vancomycin. Từ mã bệnh án của 288 bệnh nhân, tiến hành tra được mã lưu trữ bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện. Sau khi thu thạp bẹnh án theo danh sách lạp truớc, loại bỏ danh sách các bẹnh nhân không tìm thấy bệnh án và không đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, số bẹnh nhân sử dụng vancomycin được đưa vào nghiên cứu
32
trong năm 2011 là 256.
*Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang bẹnh án của bẹnh nhân sử dụng vancomycin.
+ Thiết ế nghi n cứu
- Thông tin về bẹnh nhân, đặc điểm sử dụng vancomycin đuợc thu thạp theo phiếu thu thạp bẹnh án (phụ lục số 3) và đuợc nhạp vào máy tính, xử lý thống kê theo các tiêu chí xác định truớc.
+ ác chỉ ti u nghi n cứu
- Đạc điểm của bẹnh nhân nghiên cứu
+ Đạc điểm chung: tuổi, giới, cân nạng, thời gian nằm viện, số ngày sử dụng vancomycin, phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị.
+ Đạc điểm về chức nang thạn: phân loại theo chỉ số creatinin huyết thanh và đọ thanh thải creatinin (ngoại suy từ công thức Cockroft Gault).
- Đặc điểm vi khuẩn
+ Các loại vi khuẩn gây bệnh phân lập được trong mẫu nghiên cứu.
+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh phân lập trong mẫu nghiên cứu.
- Đạ c điểm sử dụng vancomycin
+ Chỉ định trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. + Chế độ liều dùng.
+ Đường dùng và cách dùng (nồng độ pha, tốc độ truyền, dung môi pha truyền).
- Giám sát sử dụng vancomycin
+ Các tác dụng không mong muốn: độc tính trên thận, phản ứng giả dị ứng, phản ứng viêm mạch, giảm bạch cầu trung tính.
+ Theo dõi creatinin trong quá trình sử dụng
+ Bẹnh nhân đuợc coi là có các biểu hiẹn của đọc tính trên thạn khi: nồng đọ creatinin huyết thanh tang thêm trên 50% giá trị ban đầu hoạc tang thêm 0,5 mg/dL (44μg/mL), sau khi đã loại trừ các truờng hợp suy thạn cấp do các nguyên nhân khác.
33
+ Ước tính Clcr của bệnh nhân ngoại suy từ công thức Cockroft & Gault đối với bẹnh nhân nam có chức nang thạn ổn định [27] :
Clcr = ((140 – Tuổi) x Thể trọng) /(creatininHT x 0,815), (x 0,85 nếu BN là nữ)
tuổi nam, thể trọng g, creatinin μmo /m )
- Các mẫu phân lạp của các vi khuẩn có kết quả xét nghiẹm nhạy cảm với kháng sinh theo tiêu chí biẹn giải kết quả của Viẹn chuẩn thức lâm sàng và xét nghiẹm Hoa Kỳ (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) bằng phuong pháp khoanh giấy.
- Độ nhạy cảm của tụ cầu vàng với vancomycin đuợc xác định bằng giá trị MIC bằng phuong pháp Etest của hãng BioMérieux Clinical Diagnostics, tại khoa vi sinh của bẹnh viẹn. Tụ cầu vàng được xác định nhạy cảm với vacomycin khi MIC ≤ 2mg/L.
2.2.1.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu khảo sát giá trị MIC của vancomycin với tụ cầu vàng tại bệnh viện Bạch mai
*Đối tượng nghiên cứu
Các chủng tụ cầu vàng phân lập được trên các bệnh phẩm của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bạch mai trong thời gian từ 11/2011-12/2012.
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Chủng tụ cầu vàng được xác định độ nhạy cảm với vancomycin bằng giá trị MIC theo phương pháp Etest.
*Mẫu nghiên cứu
+ Cỡ mẫu
- Toàn bộ số chủng tụ cầu vàng phân lập trên bệnh phẩm của bệnh nhân điều trị nội trú trong bệnh viện được xác định độ nhạy cảm với vancomycin bằng giá trị MIC theo phương pháp Etest. Trong thời gian nghiên cứu, số mẫu được thu nhận vào nghiên cứu là 177 chủng tụ cầu vàng.
+ Phương pháp ấy mẫu
- Thu thập kết quả kháng sinh đồ được trả cho các khoa lâm sàng tại phòng trả kết quả của khoa vi sinh của Bệnh viện hàng ngày.
* Phương pháp nghiên cứu
+ Phương pháp nghi n cứu: nghiên cứu cắt ngang giá trị MIC (xác định bằng phương pháp E test) của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng.
34
+ Thiết kết nghiên cứu: Giá trị MIC được thu thập từ phiếu kết quả kháng sinh đồ tại khoa Vi sinh của bệnh viện.
+ Chỉ tiêu nghiên cứu: phân bố giá trị MIC của vancomycin, MIC90 của vancomycin với tụ cầu vàng.
2.2.1.3. Đối tu ợng và phương pháp nghiên cứu khảo sát nồng độ vancomycin trong máu và đánh giá khả năng đạt AUC0-24/MIC mục tiêu
*Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn là tụ cầu vàng có chỉ định dùng vancomycin trong khoảng thời gian từ 11/2011 – 12/2012.
+ Ti u chuẩn ựa chọn
- Bẹnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn và có kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh là tụ cầu vàng được sử dụng vancomycin đường truyền tĩnh mạch quãng ngắn.
+ Ti u chuẩn oại tr
- Bệnh nhân nhi (<16 tuổi)
- Bẹnh nhân có khả năng thay đổi thể tích phân bố của thuốc: phụ nữ có thai, bệnh nhân có tiến hành lọc máu liên tục và lọc máu ngắt quãng, bệnh nhân bị bỏng nặng, bệnh nhân cổ truớng hoạc phù, bệnh nhân béo phì.
- Bẹnh nhân sử dụng vancomycin với các đuờng dùng khác ngoài đuờng truyền tĩnh mạch ngắt quãng (uống, khí dung, truyền tĩnh mạch liên tục...).
- Bẹnh nhân không đuợc xét nghiẹm creatinin truớc khi dùng thuốc.
* Mẫu nghiên cứu
+ ỡ mẫu nghi n cứu
Chúng tôi tiến hành lựa chọn toàn bộ các bệnh nhân phân lập tụ cầu vàng có sử dụng vancomycin trong thời gian nghiên cứu. Trong khoảng thời gian từ 1/11/2011 - 31/12/2012, chúng tôi chọn được 58 bệnh nhân vào nghiên cứu.
- 58 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu để xác định nồng độ đáy (Ctrough), trong số đó, chúng tôi lựa chọn 30 bệnh nhân để xác định nồng độ đỉnh (Cpeak).
35
+ Phuong pháp ấy mẫu
- Lập danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập tụ cầu vàng từ các bệnh phẩm của các bệnh nhân điều trị nội trú trong bệnh viện hàng ngày ( danh sách thu thập được từ khoa Vi Sinh của bệnh viện phụ lục 2) bao gồm: tên, tuổi, giới tính, khoa điều trị, chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn. Từ danh sách bệnh nhân, tra cứu trên phần mềm viện phí của bệnh viện, xác định được bệnh nhân có sử dụng vancomycin.
- Bẹnh nhân đủ tiêu chuẩn đuợc thu nhạn lần luợt vào nghiên cứu theo cách trên đến khi đủ số mẫu quy định.
* Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Các chế phẩm vancomycin có trong danh mục thuốc của bệnh viện bao gồm Vancomycin (Teva) 500mg; vanco – Lyomark 1g (Argentina); vancomycin (Bình Định) 500mg; Vaklonal 500mg (Argentina).
Quy trình nghi n cứu ác định nồng đọ thuốc
- Bẹnh nhân thu nhạn vào nghiên cứu đuợc thu thạp thông tin theo mẫu thu thập thông tin từ bẹnh án nghiên cứu (phụ lục số 3).
- Các bẹnh nhân trong nghiên cứu đuợc sử dụng vancomycin với liều do bác sĩ chỉ định. Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch quãng ngắn như sau:
+ Liều dùng ≤ 1g trong một lần truyền: truyền cố định trong 60 phút bằng cách sử dụng máy truyền dịch hoặc bộ đếm giọt.
+ Liều dùng 1,5 hoặc 2g trong một lần truyền: truyền cố định trong 90 hoặc 120 phút.
- 58 nhân đuợc lấy máu để xác định nồng đọ đáy (Ctrough) và 30 bệnh nhân trong số đó được lấy thêm một mẫu máu để xác định nồng độ đỉnh (Cpeak) theo quy trình sau:
* Lịch lấy mẫu máu: Máu đuợc lấy khi nồng đọ thuốc đạt trạng thái cân bằng (trước liều thứ 4 hoặc liều thứ 5). Mẫu máu đo nồng đọ đáy đuợc lấy trong vòng 30 phút truớc khi truyền thuốc. Mẫu máu đo nồng đọ đỉnh đuợc lấy sau đúng 30 phút kể từ khi kết thúc truyền. Ghi lại thời điểm bắt đầu truyền vancomycin, thời điểm kết thúc truyền, thời gian lấy máu đo nồng độ đáy, nồng độ đỉnh (phiếu theo
36
dõi lấy máu phụ lục 4).
* Xử lý mẫu máu: Mẫu máu (3ml máu tĩnh mạch) sau khi lấy đuợc cho vào ống nghiẹm có chất chống đông Lithium – Heparin và gửi lên khoa Hoá sinh của bệnh viện. Ly tâm tách lấy huyết tương. Huyết tương đuợc tách ra cho vào ống nghiẹm nút kín, có dán nhãn, mã hoá và bảo quản trong tủ lạnh - 200C cho đến khi định luợng (chi tiết quá trình được trình bày ở phụ lục 5).
* Định luợng vancomycin: đuợc thực hiẹn tại khoa Hóa sinh – Bẹnh viẹn Bạch Mai, sử dụng kỹ thuạt miễn dịch Enzym (Homogeneous Enzym immunoassay) trên hẹ máy Cobas c 501, thuốc thử là Kit No. 05108420 của hãng Roche – Hitachi, Thụy Sỹ. Giới hạn định lượng 1,7 – 80μg/mL.
- MIC của vancomycin với tụ cầu vàng được xác định bằng phuong pháp Etest tại khoa vi sinh của bẹnh viẹn. Kit thử của hãng BioMérieux Clinical Diagnostics.
- Phương pháp tính diện tích dưới đường cong AUC0-24
Diện tích dưới đường cong được tính theo phương pháp hình thang thẳng và hình thang cong [33]. Các công thức tính được trình bày cụ thể trong hình 2.2.
Hình 2.2. Tính AUC0-24 theo hình thang thẳng và hình thang cong
Trong đó: t1, t2, t3 là thời gian tương ứng với các nồng độ C1, C2, C3
C2 là nồng độ đỉnh Cpeak của vancomycin định lượng được trong mẫu máu của bệnh nhân [15].
37
Theo cách lấy mẫu máu để xác định Ctrough được khuyến cáo, thời điểm lấy mẫu là trước khi truyền liều thứ 4 hoặc thứ 5. Lúc này, nồng độ vancomycin trong máu đã đạt trạng thái ổn định (steady state) nên có thể coi :
C1 = C3 = Ctrough ss
Đối với trường hợp dùng 1 liều vancomycin trong 12h: AUC0-12 = lin trap + log trap =
= +
=
AUC0-24 = 2 x AUC0-12
Từ đó có thể tính AUC0-24/MIC dựa vào Cpeak và Ctrough định lượng được trong huyết thanh bệnh nhân và chỉ số MIC của vi khuẩn gây bệnh phân lập được.
- hỉ ti u nghi n cứu
- Nồng độ đáy của vancomycin trong mẫu nghiên cứu:
+ Nồng đọ đáy của vancomycin trên các bẹnh nhân nghiên cứu. + Giá trị nồng độ đáy theo hệ số thanh thải creatinin và giá trị nồng độ đáy theo liều sử dụng.
+ Giá trị nồng độ đáy trên bệnh nhân sử dụng chế độ liều 1g/12 giờ + Tỷ lệ % bệnh nhân đạt giá trị AUC0-24/MIC ≥ 400 [97].
- Đánh giá khả năng đạt AUC0-24/MIC mục tiêu trên quần thể bệnh nhân nghiên cứu với chế độ liều theo phân bố độ thanh thải creatinin (khả năng đạt mục tiêu được xác định bằng tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số AUC0-24/MIC ≥ 400).
- Ti u chí đánh giá giá trị nồng độ đáy và giá trị AUC0-24/MIC mục tiêu
- Giá trị nồng độ đáy:
+ Để hạn chế kháng kháng sinh của vi khuẩn, giá trị nồng độ đáy phải đạt ≥ 10μg/ml [97]. 1 2 2 1 2 C x t C t 2 3 3 2 2 3 ( ) ( ) ln( ) C C x t t C C 3 1 2 1 ( ) ( ) ( ) ( ) 2 ln( ) peak trough trough peak peak trough C C x t t C C x t t C C
38
+ Hạn chế độc tính trên thận: Nồng độ đáy ≤ 20 μg/ml [97]
+ Chúng tôi tiến hành khảo sát giá trị nồng độ đáy nằm trong khoảng 10 – 20 μg/ml
- Chỉ số AUC0-24/MIC ≥ 400 được coi là chỉ số mục tiêu để đạt hiệu quả trên lâm sàng [97]
2.2.2. Đối tuợng và phƣơng pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
2.2.2.1. Phương pháp xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin Giai đoạn 1: xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin với 5 nội dung:
1. Chỉ định vancomycin trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn; 2. Đích nồng độ đáy đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn; 3. Liều dùng; 4. Cách dùng; 5. Qui trình giám sát nồng độ đáy huyết thanh của vancomycin.
Các căn cứ để xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin bao gồm:
1) Thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch mai (chỉ định, liều dùng, cách dùng, đặc điểm vi khuẩn, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh). Giá trị nồng độ đáy, MIC90 và chỉ số AUC0-24/MIC trên các bệnh nhân tại bệnh viện Bạch mai.
2) Các hướng dẫn sử dụng vancomycin tại Việt Nam và thế giới đang được sử dụng tại Bệnh viện:
* Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc vanco - Lyomak được Bộ y tế phê duyệt đang lưu hành tại Việt Nam [4] được sử dụng tại Bệnh viện, Dược thư quốc gia Việt Nam [3], Therapeutic Guideline 2010 [11], Antibiotic Essentials 2010 [20], Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 [31] , AHFS Drug Information 2009 [47], Applied Clinical Pharmacokinetics [15]. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa [5], Đồng thuận về giám sát nồng độ vancomycin năm 2009 của Mỹ [97].
+ Xây dựng chỉ định
Chỉ định được lựa chọn căn cứ trên các tài liệu tham khảo và kết quả khảo sát chỉ định vancomycin tại bệnh viện. Mỗi chỉ định nếu có sự thống nhất của từ 2 tài liệu trở lên chúng tôi lựa chọn chỉ định đó làm chỉ định chính thức trong điều trị. Các tài liệu bao gồm: Dược thư quốc gia Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
39
được phép lưu hành tại Việt nam, AHFS Drug Information, Therapeutic Guideline, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
+ Xây dựng đích nồng độ đáy
Đích nồng độ đáy được xác định dựa trên nguyên tắc nhằm tăng khả năng đạt AUC0-24/MIC ≥ 400.
Đích nồng độ đáy lựa chọn ≤ 20 μg/mL để hạn chế độc tính trên thận [97]. Sử dụng phương pháp mô phỏng Monte Carlo xác định khả năng đạt mục tiêu theo phân bố giá trị nồng độ đáy tại MIC xác định để lựa chọn đích nồng độ đáy.
- Nguyên lý: Mô phỏng Monte Carlo là một ứng dụng của phép phân tích nhân quả sử dụng cả mô hình bảng tính và mô phỏng để phân tích tác động của các đại lượng biến đổi ở đầu vào lên các đại lượng ở đầu ra của mô hình hệ thống. Phương pháp này tạo ra các giá trị ngẫu nhiên cho các yếu tố (biến) không chắc chắn dùng để mô phỏng một mô hình. Mô phỏng Monte Carlo có thể thực hiện việc lấy mẫu ngẫu nhiên từ quần thể với độ lặp lại 10000 lần nhằm mục đích ước tính sự phân phối của một biến kết quả mà biến này lại phụ thuộc vào một số biến biến đổi ở đầu vào. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp mô phỏng Monte Carlo để xác định mô hình có biến đầu ra là tỉ lệ đạt AUC0-24/MIC ≥ 400, biến đầu vào là phân bố AUC0-24 của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và giá trị MIC xác định từ quần thể bệnh nhân nghiên cứu. Mô hình mô phỏng được chạy với số lần lấy mẫu ngẫu nhiên từ quần thể là 5000 để tạo ra 5000 bệnh nhân ảo có phân bố AUC0-24 tương tự như quần thể bệnh nhân nghiên cứu [89].
Giá trị AUC0-24 được đưa vào mô phỏng theo mô hình phân phối log chuẩn (log-normal distribution) hoặc phân phối chuẩn (normal distribution), tuỳ thuộc vào phân bố của dữ liệu trong mẫu nghiên cứu bằng cách sử dụng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của AUC0-24 thực tế xác định từ quần thể bệnh nhân với 3 khoảng