BẢO SỬ DỤNG VANCOMYCIN HỢP LÝ – AN TOÀN
1.3.1. Nhiệm vụ của dƣợc sỹ lâm sàng
Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người bệnh [2]. Nhiệm vụ của dược lâm sàng có thể chia thành 2 nhóm chính:
- Nhiệm vụ chung gồm các hoạt động nhằm hỗ trợ chính sách thuốc của bệnh viện/quốc gia: đánh giá sử dụng thuốc, phê duyệt thuốc mới, xây dựng hướng dẫn và phác đồ điều trị, đánh giá các liệu pháp điều trị khác nhau, tham gia vào các chương trình quản lý sử dụng thuốc, quản lý các các nguy cơ lâm sàng [2],[17],[108].
- Nhiệm vụ tại khoa phòng gồm các hoạt động liên quan trực tiếp đến người bệnh: thu thập chính xác tiền sử dùng thuốc của người bệnh, đánh giá các thuốc điều trị, xem xét tình trạng bệnh nhân và các thông số xét nghiệm để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với thuốc điều trị. Tham gia vào lựa chọn thuốc điều trị, giám sát nồng độ thuốc trong máu, tham gia đi buồng, cung cấp thông tin thuốc cho nhân viên y tế, quản lí các tác dụng có hại của thuốc (ADRs) [2],[17],[108].
Tại Việt Nam, cuối những năm 1990, Bộ Y tế đã có văn bản chỉ đạo thành lập đơn vị dược lâm sàng tại một số bệnh viện (chủ yếu tập trung ở các nơi thí điểm thực hiện Chính sách Quốc gia về thuốc). Tại bệnh viện Bạch Mai, khoa Dược đã xây dựng và tổ chức hoạt động dược lâm sàng sau khi có văn bản chỉ đạo của Bộ y tế. Tuy nhiên, các hoạt động dược lâm sàng tập trung vào người bệnh chỉ được thực sự bắt đầu triển khai vào cuối những năm 2006. Sau khi tham khảo hướng dẫn thực hành của các nước có dược lâm sàng phát triển mạnh như Mỹ, Úc và đặc biệt là với sự giúp đỡ trực tiếp của những chuyên gia có nhiều kinh nghiệm trong thực hành dược lâm sàng ở bệnh viện của Úc, khoa Dược đã triển khai thử nghiệm hoạt động dược lâm sàng với 2 dược sĩ được phân công làm việc tại các khoa Nội tiết và Hồi sức tích cực. Năm 2008, thêm 1 dược sĩ được phân công thực hành dược lâm sàng
20
tại Trung tâm Chống độc và đến năm 2009, hoạt động này được mở rộng thêm tại các khoa Hô hấp, Nhi và Huyết học. Đến nay, hoạt động dược lâm sàng đã triển khai tại 1 đơn nguyên thuộc viện Tim mạch, 4 trung tâm: Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng, Phục hồi chức năng, Hô hấp, Chống độc và 8 khoa: Hồi sức tích cực, Nội tiết, Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Cơ xương khớp, Da liễu. Mặc dù chưa có tổng kết chính thức nhưng kết quả ban đầu cho thấy dược sĩ lâm sàng đã cung cấp nhiều nhất là các hoạt động tư vấn về liều dùng, đường dùng và thông tin thuốc. Những nỗ lực của dược sỹ lâm sàng trong việc tối ưu hóa sử dụng thuốc đã được các bác sĩ, điều dưỡng tại các khoa, phòng có dược sĩ thực hành dược lâm sàng ghi nhận và hợp tác tốt. Dược sĩ lâm sàng được các bác sĩ, điều dưỡng tin cậy để đề nghị tư vấn các thông tin về sử dụng thuốc. Dược sĩ lâm sàng đã cùng bác sĩ thảo luận và đưa ra kế hoạch dùng thuốc cho bệnh nhân. Cuối năm 2012, thông tư 31/2012/TT-BYT hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành là cơ sở để các bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị. Đến nay, một số bệnh viện đã triển khai hoạt động dược lâm sàng tùy theo quy mô giường bệnh, nhân lực và trình độ dược sĩ tại bệnh viện đó.
1.3.2. Sự cần thiết cần phải có các can thiệp dƣợc lâm sàng liên quan đến việc sử dụng vancomycin
Vancomycin là kháng sinh đã được sử dụng từ những năm 60 và hiện nay đã được dùng tương đối phổ biến đặc biệt trên những chủng tụ cầu vàng kháng methicillin và cầu khuẩn ruột kháng ampicillin. Một điều khá thú vị với vancomycin so với các kháng sinh khác là mặc dù được đưa vào sử dụng từ những năm 60 nhưng gần 40 năm sau, năm 1996, chủng tụ cầu giảm nhạy cảm với vancomycin mới lần đầu tiên được phân lập trên bệnh nhân nhi tại Nhật bản [52]. Với penicillin, sau khi được đưa vào sử dụng 1 năm, đã xuất hiện chủng tụ cầu vàng đầu tiên đề kháng thuốc [42]. Methicillin được ra đời sau đó, tuy nhiên, cũng sau 2 năm đưa vào sử dụng đã phát hiện chủng tụ cầu vàng đề kháng [90]. Với daptomycin, linezolid, hai kháng sinh mới ra đời để điều trị nhiễm khuẩn do MRSA, cũng tương tự sau 1-2 năm đưa vào sử dụng, đã xuất hiện chủng MRSA đề kháng [72],[114]. Trước thực trạng kháng sinh mới rất ít được nghiên cứu và áp
21
dụng vào điều trị, việc sử dụng vancomycin hợp lý có vai trò quan trọng, quyết định tuổi thọ của kháng sinh hoặc quyết định việc có thể tiếp tục dùng kháng sinh này trong tương lai. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin cho thấy, tỷ lệ sử dụng vancomycin không phù hợp còn ở mức cao. Sử dụng vancomycin không phù hợp bao gồm: chỉ định không phù hợp, liều dùng ban đầu không phù hợp, cách dùng không phù hợp, không giám sát nồng độ vancomycin trong máu hoặc giám sát không đầy đủ. Việc sử dụng vancomycin không phù hợp là nguy cơ dẫn đến thất bại trong điều trị, gia tăng tác dụng không mong muốn và gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Trong nghiên cứu của Zaabi M.A và cs, tỷ lệ sử dụng vancomycin phù hợp chỉ khoảng 20% [119]. Chỉ định giám sát điều trị vancomycin và chỉ định sử dụng vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn có tỷ lệ phù không hợp cao, trong đó chỉ định định lượng vancomycin phù hợp dao động từ 7,4-76% [118],[119]. Có một số nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ định vancomycin phù hợp trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn chỉ là 33%; 55% [56],[70]. Liều dùng vancomycin phù hợp cũng chỉ dao động từ 40% đến 52% trong nghiên cứu của You H.S [118] và Lie K. [64]. Chi tiết một số nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin được trình bày ở bảng 1.2.
Một phân tích gộp về các can thiệp nhằm mục đích cải thiện việc sử dụng kháng sinh cho thấy: áp dụng các biện pháp can thiệp để giảm việc kê đơn kháng sinh quá nhiều có khả năng làm giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn hoặc giảm các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện. Các can thiệp làm tăng chất lượng sử dụng thuốc có thể cải thiện hiệu quả lâm sàng [30]. Vì vậy, can thiệp của dược sỹ lâm sàng là một trong những giải pháp có thể cải thiện thực trạng sử dụng vancomycin tại bênh viện.
22
Bảng 1.2. Một số nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin
TLTK Số BN/đơn VAN Tuổi % nam Số ngày sử dụng VAN Tiêu chuẩn đánh giá Tỉ lệ (%) phù hợp HDSD Ghi chú Chỉ định Liều dùng Chỉ định TDM Tống số You J.H.S (2001),[118] 115/144 77 BN(58) 38 BN nhi NA NA CDC 92 40 76 46 21%, 12% tuân thủ HDSD trong điều trị theo kinh nghiệm, dự phòng.
Makowsky M.J
(2004), [70] 187/199 60 45 NA CDC 55 NA NA NA
58%, 30% tuân thủ chỉ định trong điều trị kinh nghiệm và dự phòng. Junior S.M (2007), [56] 557/667 60 56,6 NA CDC 33- 34,3 NA NA 67 Không tuân thủ HDSD ở nhóm BN<60t, không nằm khoa HSTC Melo D.O (2007),[79] NA/132 58 NA 13 HICPAC NA 88,5 NA 95,4 Melo D.O (2009), [80] 118 49 NA 12 HICPAC NA 93,4 NA 80,5 Roustit M. (2009),[96] 137/154 54 41 5 HICPAC 90 87 40 NA
58% chỉnh liều theo TDM. Hầu hết không tuân thủ TDM
23 TLTK Số BN/đơn VAN Tuổi % nam Số ngày sử dụng VAN Tiêu chuẩn đánh giá Tỉ lệ (%) phù hợp HDSD Ghi chú Chỉ định Liều dùng Chỉ định TDM Tống số Lie K. (2011), [64] 167/173 <18 NA 5 HICPAC 52 46 28
Tăng thời gian nằm viện, chủng kháng thuốc. Zaabi M.A. (2013), [119] 365/478 26 47,6 7 HICPAC NATDMC NA NA NA 7,4 20,9
63% CĐ khi KQ cấy âm tính 66% chỉnh liều khi Cđáy > ngưỡng độc
30% chỉnh liều khi Cđáy < ngưỡng điều trị.
24
1.3.3. Lĩnh vực dƣợc lâm sàng đã can thiệp
Sử dụng vancomycin hợp lý đóng vai trò quan trọng nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh. Vì thế, khi sử dụng vancomycin cần cân nhắc trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn để không sử dụng sai mục đích nhằm đảm bảo hiệu quả và hạn chế đề kháng của vi khuẩn là việc quan trọng để hạn đề kháng thuốc. Chế độ liều dùng cần được đặc biệt lưu ý trên các bệnh nhân suy giảm chức năng thận và bệnh nhân có mức lọc cầu thận lớn để đảm bảo nồng độ đạt được trong khoảng khuyến cáo nhằm hạn chế độc tính và ngăn ngừa gia tăng các chủng kháng thuốc. Cách dùng vancomycin phù hợp để hạn chế tác dụng không mong muốn liên quan đến tiêm truyền. Theo dõi nồng độ thuốc trong máu đảm bảo hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính, giám sát chức năng thận để phát hiện và ngăn ngừa độc tính trên thận là những vấn đề cần phải chú ý khi sử dụng vancomycin.
+ Can thiệp dược lâm sàng đã được thực hiện trên các nội dung: chỉ định vancomycin, liều dùng ban đầu, liều tải, khoảng đưa liều. Cách dùng, giám sát nồng độ vancomycin trong máu, thời điểm lấy máu xác định nồng độ vv….Chi tiết các nghiên cứu can thiệp được trình bày ở bảng 1.3.
+ Hình thức can thiệp chủ yếu can thiệp theo HDSD phối hợp với các can thiệp:
- Phổ biến HDSD, tập huấn, đào tạo.
- Phổ biến, nhắc nhở cán bộ y tế thực hiện đúng HDSD qua email, điện thoại, công cụ nhắc nhở. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Can thiệp trực tiếp trên từng bệnh nhân dưới hình thức dược sỹ lâm sàng đi buồng với bác sỹ điều trị hoặc tham gia các buổi hội chẩn. Cung cấp thông tin sử dụng vancomycin cho bác sỹ điều trị.
25
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu can thiệp của dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin
TLTK Can thiệp
Lipsky B.A (1999), [65]
Can thiệp đến quản lí sử dụng vancomycin: tổ chức các buổi họp thảo luận giữa những người đứng đầu các khoa dược, truyền nhiễm, hội đồng thuốc và điều trị, đảm bảo chất lượng ….
Can thiệp đến đào tạo: tổ chức các buổi giảng do dược sỹ lâm sàng hoặc các nhà chống nhiễm khuẩn cho các cán bộ y tế là bác sĩ, điều dưỡng, phẫu thuật viên…
Guglielmo B.J (2005), [48]
Can thiệp tập trung vào việc làm giảm sử dụng vancomycin không hợp lý trong bệnh viện.
Can thiệp liên quan đến nhóm cán bộ y tế đa khoa: Dược sĩ, bác sĩ truyền nhiễm, bác sĩ HSTC. Tập trung vào đánh giá chỉ định vancomycin trong điều trị kinh nghiệm sau 72h theo HICPAC tại HSTC, can thiệp ngừng chỉ định vancomycin nếu không hợp lí. Crowley R.K
(2007), [29]
Phối hợp giữa dược lâm sàng và vi sinh can thiệp vào quá trình giám sát điều trị vancomycin tại bệnh viện:
Dược sỹ lâm sàng có kết quả nồng độ vancomycin của bệnh nhân trước khi đi buồng.
Dược sỹ lâm sàng tập huấn cho cán bộ y tế phiên giải kết quả giám sát nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân.
Dán hướng dẫn phiên giải kết quả giám sát nồng độ thuốcthuốc tại phòng bệnh và bệnh án của những bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin truyền tĩnh mạch.
Dib J.G (2009), [35]
Tư vấn lựa chọn kháng sinh khác khi chỉ định vancomycin chưa hợp lý.
Đào tạo, tập huấn cho bác sĩ về sử dụng vancomycin hợp lý. Hình thức: trao đổi, nhắc nhở qua email, gửi thư cho cán bộ y tế.
Li J.
(2011), [63]
Phổ biến và lưu hành HDSD vancomycin sử dụng liều tải 25- 30mg/kg thực tế của bệnh nhân cho cán bộ y tế tại khoa HSTC
26
TLTK Can thiệp
(thay cho mức liều khởi đầu cũ là 1g).
Dược sĩ nhắc nhở việc tuân thủ HDSD vancomycin qua thư điện tử và thư tay.
Tổ chức các buổi đào tạo liên tục. Devanbhakthuni
S. (2012), [34]
HDSD vancomycin được lưu hành trên hệ thống kê đơn điện tử để bác sĩ kê đơn.
Đơn được kiểm tra lại và sửa theo đúng HDSD về liều, khoảng đưa liều, thời gian dùng thuốc, chỉ định giám sát điều trị và thời gian lấy mẫu.
Melanson S.E (2013), [78] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tập huấn cho điều dưỡng về cách lấy mẫu máu. Sử dụng công cụ nhắc lấy máu trước liều tiếp theo. Philips C.J
(2013),[92]
Tập huấn cho bác sĩ về kê đơn và giám sát điều trị qua ca lâm sàng. Tập huấn cho điều dưỡng cách truyền vancomycin liều lớn và tầm quan trọng của việc lấy mẫu đúng giờ.
1.3.4. Hiệu quả của can thiệp
Nhìn chung, các hình thức can thiệp vancomycin hiện tại đều giúp cải thiện tính hợp lý trong sử dụng vancomycin (tăng tỷ lệ chỉ định phù hợp, tăng liều dùng ban đầu phù hợp, tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ đáy đích mục tiêu, giảm số lượng sử dụng vancomycin trong bệnh viện), cải thiện hiệu quả lâm sàng hoặc hiệu quả vi sinh trên người bệnh. Kết quả ảnh hưởng của các can thiệp đến việc sử dụng vancomycin được trình bày ở bảng 1.4.
27
Bảng 1.4. Hiệu quả của can thiệp đến việc sử dụng vancomycin
TLTK Kết quả can thiệp
Lipsky B.A (1999), [65]
Tỷ lệ kê đơn vancomycin không hợp lý giảm từ 68% xuống còn 32%.
May A.K
(2000), [77] Sử dụng vancomycin giảm 42,5% so với trước can thiêp (p=0,191)
Fridkin S.K
(2002), [43] Sử dụng vancomycin giảm 35% so với trước can thiệp (p = 0,01).
Crowley R.K (2007), [29]
Liều dùng không phù hợp giảm 37,5% trong vòng 1 năm.
Dib J.G (2009), [35]
Tỷ lệ tuân thủ HDSD vancomycin tăng từ 21% lên 85% sau can thiệp (p = 0,0001).
Tỷ lệ tuân thủ giám sát điều trị tăng từ 35% lên 67,7% (p = 0,0002)
Li J.
(2011), [63]
Tỷ lệ dùng liều khởi đầu 1g giảm từ 86,3% xuống 32,3% 26% BN dùng liều khởi đầu ≥ 25mg/kg.
Tỷ lệ đạt AUC/MIC ≥ 400 tăng từ 10% lên 32,3% (p = 0,008) Devanbhakthuni S.
(2012), [34]
Tỷ lệ liều khởi đầu hợp lý tăng từ 40% lên 56% sau can thiệp (p< 0,001).
Philips C.J (2013),[92]
Tỷ lệ tuân thủ HDSD sau can thiệp tăng đáng kể về liều tải và liều duy trì.
Tỷ lệ đạt nồng độ đáy tăng từ 26,9% đến 43,8% sau can thiệp.
1.3.5. Hạn chế của can thiệp
Các can thiệp vào việc sử dụng vancomycin hiện nay chủ yếu là can thiệp theo hướng dẫn sử dụng [34],[35],[63]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Hạn chế của nghiên cứu can thiệp theo hướng dẫn sử dụng
Thường các can thiệp theo HDSD bao gồm hai giai đoạn: phổ biến HDSD, sau đó, tổ chức đào tạo hướng dẫn sử dụng vancomcyin. Việc phổ biến hướng dẫn sử dụng có thể không ảnh hưởng lớn nhiều đến việc sử dụng vancomycin nếu HDSD không được tổ chức trên qui mô toàn bệnh viện, với toàn bộ các bác sỹ tham
28
gia kê đơn vancomycin. Hơn nữa, việc đào tạo không liên tục sẽ dẫn tới khả năng những bác sỹ mới có thể không tiếp cận được với hướng dẫn sử dụng cũng có thể ảnh hưởng đến việc kê đơn không phù hợp. Một số nghiên cứu đã được thực hiện đánh giá tính phù hợp của vancomycin khi chỉ tiến hành can thiệp bằng hướng dẫn sử dụng cho thấy khả năng tuân thủ không cao. Việc sử dụng vancomycin ít được cải thiện sau khi can thiệp. Nghiên cứu của Devabhakthuni S. [34] cho thấy liều dùng ban đầu phù hợp tăng từ 40% lên đến 56% (p <0,001). Tuy nhiên, các chỉ số khác không có sự khác biệt giữa nhóm trước và sau khi can thiệp. Khoảng đưa liều tương tự nhau ở hai nhóm mặc dù đặc điểm chức năng thận khác nhau trên nhóm trước và sau can thiệp. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy đạt được trong khoảng khuyến cáo không khác biệt ở nhóm trước và sau can thiệp (45% so với 44%, p=0,888). Thời gian lấy máu phù hợp để xác định nồng độ không khác biệt ở nhóm trước và sau can thiệp (47% so với 45%, p=0,738) [34]. Một nghiên cứu khác được thực hiện can thiệp vào việc sử dụng vancomycin bằng hướng dẫn sử dụng trong đó