Các can thiệp vào việc sử dụng vancomycin hiện nay chủ yếu là can thiệp theo hướng dẫn sử dụng [34],[35],[63].
+ Hạn chế của nghiên cứu can thiệp theo hướng dẫn sử dụng
Thường các can thiệp theo HDSD bao gồm hai giai đoạn: phổ biến HDSD, sau đó, tổ chức đào tạo hướng dẫn sử dụng vancomcyin. Việc phổ biến hướng dẫn sử dụng có thể không ảnh hưởng lớn nhiều đến việc sử dụng vancomycin nếu HDSD không được tổ chức trên qui mô toàn bệnh viện, với toàn bộ các bác sỹ tham
28
gia kê đơn vancomycin. Hơn nữa, việc đào tạo không liên tục sẽ dẫn tới khả năng những bác sỹ mới có thể không tiếp cận được với hướng dẫn sử dụng cũng có thể ảnh hưởng đến việc kê đơn không phù hợp. Một số nghiên cứu đã được thực hiện đánh giá tính phù hợp của vancomycin khi chỉ tiến hành can thiệp bằng hướng dẫn sử dụng cho thấy khả năng tuân thủ không cao. Việc sử dụng vancomycin ít được cải thiện sau khi can thiệp. Nghiên cứu của Devabhakthuni S. [34] cho thấy liều dùng ban đầu phù hợp tăng từ 40% lên đến 56% (p <0,001). Tuy nhiên, các chỉ số khác không có sự khác biệt giữa nhóm trước và sau khi can thiệp. Khoảng đưa liều tương tự nhau ở hai nhóm mặc dù đặc điểm chức năng thận khác nhau trên nhóm trước và sau can thiệp. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy đạt được trong khoảng khuyến cáo không khác biệt ở nhóm trước và sau can thiệp (45% so với 44%, p=0,888). Thời gian lấy máu phù hợp để xác định nồng độ không khác biệt ở nhóm trước và sau can thiệp (47% so với 45%, p=0,738) [34]. Một nghiên cứu khác được thực hiện can thiệp vào việc sử dụng vancomycin bằng hướng dẫn sử dụng trong đó thực hiện đào tạo cho nhân viên y tế (dược sỹ, điều dưỡng, bác sỹ, bác sỹ phẫu thuật, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh) theo HDSD. Kết quả cho thấy chỉ định vancomycin không phù hợp không khác biệt so với trước khi can thiệp (70% so với 70%) trong đó chủ yếu chỉ định liên quan đến dự phòng phẫu thuật [65].
+ Hạn chế can thiệp theo hướng dẫn sử dụng phối hợp với can thiệp đào tạo, đào tạo liên tục và nhắc nhở qua điện thoại hoặc email
Hình thức can thiệp này tích cực hơn can thiệp bằng hướng dẫn sử dụng phối hợp với đào tạo đơn thuần, bởi các đối tượng được can thiệp luôn luôn được nhắc nhở và được tham dự các buổi đào tạo liên tục. Tuy nhiên, với hình thức này, cần triển khai một cách đồng bộ, phải có hệ thống thông tin liên lạc thuận lợi (máy tính có nối mạng, điện thoại), có nhân lực đầy đủ hoặc cần phải có hệ thống cảnh báo tự động để giảm thiểu nhân lực tham gia vào khâu soạn email, điện thoại nhắc nhở bác sỹ và nhân viên y tế. Việc phối hợp hai hình thức can thiệp trên dẫn tới tỷ lệ liều dùng vancomycin ban đầu trên các bệnh nhân hồi sức tích cực được cải thiện đáng kể. Số trường hợp sử dụng chế độ liều 1g/12h giảm có ý nghĩa thống kê trước và
29
sau can thiệp (32,3% so với 86,3%, p<0,001). Điều đó thể hiện việc cá thể hoá liều đã được thực hiện sau khi có can thiệp [63].
+ Hạn chế của can thiệp trực tiếp của dược sỹ lâm sàng
Can thiệp trực tiếp dược sỹ lâm sàng theo hướng dẫn sử dụng: hình thức can thiệp này thường được phối hợp với việc đào tạo cán bộ y tế các nội dung liên quan đến việc sử dụng vancomycin theo HDSD. Ngoài ra còn được kết hợp thêm với hình thức nhắc nhở bằng điện thoại, email. Các can thiệp của dược sỹ lâm sàng có thể dưới hình thức can thiệp chung hoặc hình thức can thiệp trên cá thể người bệnh. Hạn chế lớn nhất của hình thức can thiệp này là nhân lực phải lớn, phải trải rộng khắp các khoa trong bệnh viện và phải thường xuyên có mặt tại các khoa phòng trong bệnh viện hoặc ít nhất tại các khoa thường xuyên sử dụng vancomycin. Chính vì vậy, can thiệp dược sỹ lâm sàng khó bao trùm lên tất cả các bác sỹ sử dụng vancomycin trong bệnh viện. Các nghiên cứu sử dụng vancomycin khi có can thiệp của dược sỹ lâm sàng cho thấy: tỉ lệ tuân thủ HDSD tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (85% so với 21%, p <0,0001). Nồng độ đáy đạt được trong giới hạn khuyến cáo sau can thiệp tăng so với trước can thiệp (67,7% so với 35%, p=0,0002) [35].
30
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU