Thời gian phẫu thuật (loại trừ các trường hợp thất bại của PTNS)(phút). Bơm khí ổ bụng, áp lực, lưu lượng.
Số lỗ trocar.
Thủng niêm mạc môn vị. Cách xử trí: nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ PDS 5.0 hoặc Vicryl 5.0. Chuyển mổ mở khâu lỗ thủng, mở cơ vị trí khác.
Mở cơ khó khăn: tổ chức cơ bị dập nát nhiều mà vẫn không mở được cơ nguy cơ thủng niêm mạc. Xử trí chuyển mổ mở.
Tai biến của gây mê.
2.4.3. Chỉ tiêu sau phẫu thuật
2.4.3.1. Kết quả sau phẫu thuật
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả sau phẫu thuật bao gồm:
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (giờ).
- Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật (giờ). - Nôn sau phẫu thuật, số ngày nôn.
- Thời gian ăn hoàn toàn bằng đường tiêu hóa sau phẫu thuật (giờ). - Thời gian điều trị sau phẫu thuật (ngày).
- Thời gian nằm viện ( ngày).
- Chảy máu vết mổ: máu thấm băng, xử trí băng ép cầm máu nếu không cầm xem xét khâu lại vết mổ.
- Thủng niêm mạc môn vị: dấu hiệu nhiễm trùng, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, Xquang bụng đứng có liềm hơi.
Xử trí: phẫu thuật lại khâu chỗ thủng (mổ nội soi hoặc mổ mở), mở cơ môn vị tại vị trí khác.
- Không mở hết cơ: sau phẫu thuật trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ ngày hoặc nôn như trước phẫu thuật không giảm, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, siêu âm cơ môn vị còn dày, chụp transit còn hình ảnh HPĐMV, dạ dày giãn, thuốc lưu thông qua môn vị kém.
Xử trí: phẫu thuật lại mở cơ môn vị tại vị trí khác có thể phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở.
- Nhiễm trùng vết mổ: Vết mổ tấy đỏ, xử trí cắt chỉ sớm, thay băng và dùng kháng sinh. Vết mổ có mủ, xử trí cắt chỉ sớm kết hợp thay băng và dùng kháng sinh phối hợp. Nung mủ sâu, xử trí cắt chỉ mở rộng vết mổ, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ, thay băng nặn dịch, dùng kháng sinh mạnh phối hợp.
- Tử vong sau phẫu thuật đánh giá trên lâm sàng.
- Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi mở cơ: bệnh nhân sau phẫu thuật hết nôn trớ, bú tốt.
2.4.3.2. Chỉ tiêu kết quả theo dõi sau ra viện. Theo dõi kết quả sau phẫu thuật 1 tháng:
Khi bệnh nhân đến khám lại theo đúng lịch hẹn hoặc sao chép kết quả trong sổ khám bệnh hoặc hỏi người nhà bệnh nhân khi đưa bệnh nhân đến khám hoặc gọi điện hỏi kết quả qua người nhà bệnh nhân.
- Tăng cân sau phẫu thuật 1 tháng
- Siêu âm đánh giá kích thước cơ môn vị (kết luận của siêu âm).
- Chụp transit đánh giá thuốc lưu thông qua thực quản, dạ dày, ruột non bình thường hay bất thường (kết luận của phim chụp transit).
Kết quả theo dõi.
Bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ theo lịch hẹn hoặc các bệnh nhân không đến kiểm tra được mời về khám kiểm tra hoặc trả lời các câu hỏi theo mẫu trong thư hoặc liên lạc qua điện thoại để biết thông tin. Trường hợp sau 3 lần gửi thư không trả lời được coi là mất tin.
Các chỉ tiêu đánh giá:
Thời gian theo dõi sau ra viện (tháng). Triệu chứng nôn.
Siêu âm đánh giá kích thước cơ môn vị (kết luận của siêu âm).
Chụp transit đánh giá thuốc lưu thông qua thực quản, dạ dày, ruột non bình thường hay bất thường (kết luận của phim chụp transit). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án được chuẩn bị sẵn, được nhập vào máy tính trên phần mềm SPSS (16.0).
Kết quả được tính và trình bày theo số lượng, tỷ lệ % của các biến số nghiên cứu định tính. Một số kết quả được tính theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn đối với biến số định lượng.
Kết quả nghiên cứu được so sánh gồm các nhóm khác nhau theo thuật toán kiểm định giả thuyết (test 2,test ANOVA và test t). Giá trị p được tính nhằm xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả nghiên cứu trong các nhóm. Giá trị p < 0.05 được xác định là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Tôn trọng người bệnh, phẫu thuật được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân, không lấy bệnh nhân ra làm vật thí nghiệm.
Được Ban giám đốc Bệnh viện chấp nhận.
Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho bố hoặc mẹ bệnh nhân. Lựa chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân được sự chấp thuận của gia đình.
Đảm bảo giữ bí mật kết quả nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho gia đình bệnh nhân dưới sự giám sát của thầy hướng dẫn.
Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được hưởng những biện pháp can thiệp có lợi nhất.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013. Tuổi khi phẫu thuật thấp nhất là 14 ngày tuổi, cao nhất là 139 ngày tuổi, trung bình là 43.49 ± 21.8 ngày tuổi.
Cân nặng lúc sinh trung bình là: 3.11kg, thấp nhất là 1.9kg, cao nhất 4.0kg. Cân nặng khi sinh dưới 2.5kg có 2 trẻ (2.2%), trong đó có 1 trường hợp đẻ thiếu tháng.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
Có 91 bệnh nhân, gồm 80 nam và 11 nữ, với tỷ lệ nam/nữ = 7.27/1 bị HPĐMV được PTNS mở cơ môn vị
3.1.1. Tuổi khởi phát bệnh
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh (tuần).
Nhận xét:
Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 28.07 ± 11.68 ngày. Bệnh biểu hiện sớm nhất là 11 ngày, muộn nhất là 80 ngày.
Lứa tuổi hay gặp nhất là 3 - 6 tuần tuổi chiếm 85.7%.
3.1.2. Thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh trung bình là: 15.56 ± 14.95 ngày.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
≤ 1 tuần 30 33.0
2 - 4 tuần 47 51.6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
> 4 tuần 14 15.4
Tổng 91 100
Nhận xét:
. Thời gian mắc bệnh ≤ 1 tuần chiếm 33.0%, thời gian mắc bệnh > 4 tuần chỉ chiếm 15.4%, sớm nhất là 3 ngày, muộn nhất là 75 ngày.
3.1.3. Tuổi được chẩn đoán và điều trị.
Tuổi được chẩn đoán trung bình là 43.49 ± 21.84 ngày tuổi.
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi được chẩn đoán và điều trị
Tuần tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
< 3 tuần (21 ngày) 4 4.4
3-8 tuần (21-56 ngày) 68 74.7
> 8 tuần 19 20.9
Tổng 91 100
Nhận xét:
Bệnh nhân được phân bố không đồng đều ở các lứa tuổi.
Bệnh nhân được chẩn đoán chủ yếu trong độ tuổi từ 21 ngày đến 56 ngày (3-8 tuần) chiếm tỷ lệ 74.7%, sớm nhất là 14 ngày, muộn nhất là 139 ngày.
3.1.4 Theo tiền sử sản khoa và gia đình
Không thấy có ghi nhận nào phát hiện tiền sử gia đình có người bị hẹp phì đại cơ môn vị hay tiền sử bệnh tật và dùng thuốc bất thường của mẹ, không có trường hợp nào sinh non tháng phải nuôi dưỡng qua sonde dạ dày.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được hai cặp song sinh lần đầu, đều là con trai bị hẹp phì đại môn vị.
Có 2 trường hợp có dị tật kèm theo trong đó: 1 trường hợp là nữ trước đó đã được chẩn đoán là bệnh lí tạo xương bất toàn (xương thủy tinh) đã được điều trị nội tiết và cho ra viện được 2 tuần, 1 trường hợp là giới nam được chẩn đoán thông liên thất tăng áp phổi trung bình.
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo lần sinh.
Nhận xét:
Con đầu lòng chiếm 80.2%, con thứ hai chiếm 15.4%, con thứ ba có 4 trường hợp chiếm 4.4%.
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng. 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.3.Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện.
Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Có khoảng trống thời gian 91 100
Nôn ra sữa, cặn sữa 91 100
Mất nước 91 100 Sút cân 91 100 Đái ít 66 72.5 Bụng chướng thượng vị 38 41.8 Bụng không chướng 53 58.2 Có sóng nhu động dạ dầy 71 78
Khám sờ thấy u cơ môn vị 48 52.7
Vàng da kéo dài 6 6.6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nôn ra sữa, cặn sữa có khoảng trống thời gian rõ chiếm 100% Biểu hiện mất nước, sút cân chiếm 100%.
Sờ thấy u cơ môn vị chiếm 52.7%.
Vàng da kéo dài có 6 bệnh nhân chiếm 6.6%. Giá trị trung bình ở 6 bệnh nhân này là: bilTP 219.9 mmol/l; bilTT 13.5 mmol/l; bilGT 206.4 mmol/l.
Bảng 3.4. Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm sờ thấy u cơ và nhóm không sờ thấy u cơ.
Triệu chứng Sờ thấy u (n=48) Không sờ thấy u (n=43) p Tuổi khởi phát bệnh 29.15±12.8 26.8±10.3 0.355 Thời gian mắc bệnh 20.08±18.6 10.5±6.5 0.002 Tuổi chẩn đoán và điều trị 48.9±26.3 37.3±13.0 0.011 Cân nặng trung bình vào viện 3.9±0.7 3.6±0.7 0.118
Bụng chướng 23 (47.9%) 15 (34.9%) 0.213
Chiều dài môn vị 20.2±3.4 20.2±3.5 0.978
Chiều dày môn vị 5.9±1.1 5.6±0.7 0.223
Nhận xét:
Kết quả phân tích trên bảng 3.6 cho thấy. Không có sự khác biệt giữa tuổi khởi phát bệnh, cân nặng trung bình vào viện, bụng chướng, kích thước cơ môn vị trên siêu âm, trong khi có sự khác biệt đáng kể về thời gian mắc bệnh (20.08±18.6 so với 10.5±6.5, P=0.002), tuổi chẩn đoán và điều trị (48.9±26.3 so với 37.3±13.0, P=0.011).
3.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng
Bảng 3.5. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng
1 bóng hơi 76 83.5
Bình thường 15 16.5
Tổng 91 100
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng, kết quả có 76 trường hợp (83.5%) gợi ý bóng hơi dạ dày giãn, có ứ đọng ở dạ dày.
3.3.2. Siêu âm chẩn đoán xác định.
Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm bụng để chẩn đoán xác định.
Bảng 3.6. Số lần làm siêu âm chẩn đoán trên một bệnh nhân.
Số lần làm siêu âm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
1 lần 57 62.6
2 lần 34 37.4
Tổng 91 100
Nhận xét:
Trong tổng 91 bệnh nhân có 57 bệnh nhân (62.6%) chỉ cần siêu âm 1 lần là thấy rõ được hình ảnh của u cơ môn vị. Có 34 bệnh nhân (37.4%) cần phải siêu âm 2 lần để chẩn đoán xác định.
Thấy u cơ môn vị trên siêu âm ở 100% các bệnh nhân nhưng nếu tính theo số lần siêu âm thì thấy u ở 90.4% (113/125 lần).
3.3.3. Kích thước cơ môn vị trên siêu âm
Bảng 3.7. Kích thước cơ môn vị trên siêu âm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kích thước cơ môn vị trên siêu âm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Hoặc MV dài<16.0 hoặc MV dầy <4mm 5 5.5
MV dài <16mm và dầy < 4mm 0 0
Tổng số 91 100
Nhận xét:
Trong 5 trường hợp (5.5%) có bề dày <4mm hoặc chiều dài <16.0, thì có 1 trường hợp bề dày cơ môn vị là 3.6mm và 4 trường hợp còn lại là chiều dài cơ môn vị <16.0mm.
Không có trường hợp nào bề dày cơ <4mm đồng thời chiều dài cũng <16.0mm.
Biểu đồ 3.4. Phân bố chiều dài cơ môn vị trên siêu âm
Nhận xét:
Có 4 trường hợp (4.39%) có số đo 14-15.9mm. Tần xuất hay gặp nhất là 18-19.9mm chiếm 25.27%.
Tỷ lệ %
CDMV (mm)
Biểu đồ 3.5. Phân bố chiều dày cơ môn vị trên siêu âm
Nhận xét:
Chỉ có một trường hợp (1.1%) bề dày cơ môn vị trong khoảng 3-3.9mm. Tần suất hay gặp nhất là khoảng 5-6.9mm có 67/91 bệnh nhân chiếm 73.62%.
3.3.4. Kết quả xét nghiệm máu
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm điện giải đồ
Kết quả xét nghiệm(mmol/l) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Na (n=91) ≥ 135 45 49.5 < 135 46 50.5 K (n=91) ≥ 3,5 44 48.4 < 3,5 47 51.6 Cl (n=91) ≥ 98 27 29.7 < 98 64 70.3 Nhận xét:
Tỷ lệ Na và K giảm thấy ở trên 50% các trường hợp Tỷ lệ Cl giảm ở gần 3/4 các trường hợp
Tỷ lệ %
CDCMV (mm)
- Các trường hợp được chia làm hai nhóm dựa theo thời gian nôn đến viện sớm hay muộn nhỏ hơn hoặc bằng 10 ngày (đến sớm) và lớn hơn 10 ngày (đến muộn), có 53 bệnh nhân trong nhóm đến sớm và 38 bệnh nhân trong nhóm đế muộn.
Bảng 3.9. Liên quan giữa thời gian xuất hiện nôn đến khi nhập viện (≤10 ngày và >10 ngày) với cân nặng nhập viện, xét nghiệm điện giải đồ, kích thước cơ
môn vị trên siêu âm.
Cận lâm sàng
Thời gian xuất hiện nôn đến khi
nhập viện (n=91) p
≤10 ngày (n=53) >10 ngày (n=38)
Na 133.48 ± 4.81 132.30 ± 6.45 0.322 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
K 3.79 ± 0.76 3.21 ± 0.75 0.001
Cl 91.9 ± 10.17 86.64 ± 12.34 0.029
Chiều dài cơ môn vị (mm) 20.07 ± 3.42 20.51 ± 3.56 0.554 Bề dày cơ môn vị (mm) 5.56 ± 0.94 6.08 ± 0.99 0.013 Cân nặng nhập viện 3.8 ± 0.7 3.7 ± 0.8 0.938
Nhận xét:
Kết quả phân tích về các chất điện giải trong huyết thanh, chiều dài và chiều dày cơ môn vị, cân nặng nhập viện được thể hiện trong bảng 3.14. Không có sự khác biệt giữa cân nặng nhập viện, nồng độ natri trung bình trong huyết thanh và chiều dài cơ môn vị trung bình, trong khi có sự khác biệt đáng kể về độ dày cơ môn vị trung bình (5.56 ± 0.94 so với 6.08 ± 0.99 mm, p = 0.013), nồng độ kali trung bình trong huyết thanh (3.79 ± 0.76 so với 3.21 ±
0.75, p = 0.001) và nồng độ clo trung bình trong huyết thanh (91.9 ± 10.17 so với 86.64 ± 12.34, p = 0.029).
3.4. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT
Trong tổng số 91 trường hợp có 88 trường hợp (96.7%) được điều trị trước phẫu thuật.
Biểu đồ 3.6. Phân bố số ngày điều trị trước phẫu thuật
Nhận xét:
Số ngày điều trị trước phẫu thuật trung bình là 3.1± 2.3 ngày.
Tần suất số ngày điều trị trước phẫu thuật ≤ 3 ngày gặp nhiều nhất là 62/91 chiếm 68.1%.
Đặt sonde dạ dày trước phẫu thuật là 53/91 chiếm 58.2%.
Đa số các bệnh nhân đều được truyền dịch để điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải trước phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân đến sớm toàn trạng ổn, các xét nghiệm ổn định và được chỉ định phẫu thuật sớm.
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 3.5.1 Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi. 3.5.1 Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi.
Bảng 3.10. Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi.
Thành công của PTNS Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Số ca PT thành công 83 91.2
Tổng số 91 100
Nhận xét:
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 91.2%.
3.5.2. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.11.Thời gian phẫu thuật (n=83)
Thời gian phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
≤ 15 phút 8 9.6 16-30 phút 53 63.9 31-45 phút 14 16.9 > 45 phút 8 9.6 Tổng 83 100 Nhận xét:
Thời gian phẫu thuật trung bình là 31.06 ± 14.05 phút Ngắn nhất là 15 phút, dài nhất là 120 phút.
Áp lực khí co2 trung bình là 8.23 mmHg (7-10mmHg). Lưu lượng khí co2 trung bình là 3.2 lít/phút (3-4 lít/phút)
Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kích thước cơ môn vị
Kích thước cơ môn vị trên siêu âm
Thời gian phẫu thuật (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
p
≤ 30 phút (n=62)
> 30 phút (n=29)
Chiều dày cơ môn vị trung bình 5.81±0.97 5.70±1.04 0.622 Chiều dài cơ môn vị trung bình 20.12±3.34 20.54±3.75 0.596
Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kích thước cơ môn vị trên siêu âm.
3.5.3. Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.7. Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật
Nhận xét:
Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật trung bình là: 18.5 ± 10.4 giờ.
Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn ngắn nhất là 12h và dài nhất là 72h.
Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn trong 24h đầu chiếm đa số các trường hợp 77/83 (92.8%), trong đó tính trong 12h đầu là 50/83 (60.2%).
3.5.4. Thời gian cho ăn hoàn toàn bằng đường tiêu hóa sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.8. Thời gian cho ăn hoàn toàn bằng đường tiêu hóa sau phẫu thuật
Nhận xét:
Thời gian cho ăn hoàn toàn đường tiêu hóa trung bình là: 33.8 ± 14.5h (24h-96h)
Ăn hoàn toàn trong 48h đầu chiếm đa số các trường hợp 79/83 (95.2%),