Từ 12-2008 đến 12-2013. 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu.
Tại khoa ngoại, Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả.
Chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Bệnh nhi khi đã được chẩn đoán xác định là HPĐMV cần ngừng cho ăn bằng đường miệng, đặt ống thông hút dịch dạ dày và bắt đầu truyền dịch điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
Việc điều chỉnh dựa vào tình trạng lâm sàng, các xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ…
Các dịch truyền tĩnh mạch ngoại vi thường dùng là dung dịch Ringer glucose 5%, dung dịch glucose 10%, dung dịch NaCl 9‰, dung dịch KCl 10%, dung dich NaCl 10%, dung dịch nuôi dưỡng trong vòng 24- 48giờ và theo dõi lượng nước tiểu trên 24giờ (1-2 ml/kg/h).
Cân bằng rối loạn kiềm – toan.
Kiểm tra lại các xét nghiệm khoảng 24h sau bù.
Kháng sinh tĩnh mạch 1 giờ trước mổ (thường dùng Cephalosporin thế hệ thứ 3).
2.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi
2.3.2.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản. 2.3.2.2. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngang trên bàn mổ, màn hình nội soi phía đầu bệnh nhân, có độn nhẹ ở phần lưng để bộc lộ vùng thượng vị. Phẫu thuật viên chính
và người phụ mổ đứng đối diện với màn hình, ở phía chân của bệnh nhân. Sát trùng vùng mổ bằng betadin.
2.3.2.3. Các bước tiến hành
(1) Tạo một cổng vào ở rốn 5mm bằng đường rạch ngang qua giữa rốn hoặc đường rạch da rìa ngoài rốn phía dưới 5mm, đưa trocar 5mm vào ổ bụng theo kỹ thuật mổ mở. Đưa ống kính 5mm, 30 độ vào qua cổng này, bơm hơi CO2 vào ổ bụng duy trì áp lực 8-10mmHg. Đặt 1 trocar 5mm ở giữa đường núm vú và đường nách trước bên phải dưới sườn 2 cm để đưa panh giữ u cơ môn vị. Dụng cụ để mở cơ môn vị được chọc trực tiếp qua thành bụng tại vị trí ở dưới mũi ức khoảng 3cm.
(2) Dùng panh ruột không chấn thương đưa qua vị trí trocar 5mm dước sườn phải, giữ chắc tá tràng và môn vị, kéo căng về phía cổng này đến mức có thể để bộc lộ môn vị, tránh làm tổn thương tá tràng. U cơ môn vị được nâng lên sát thành bụng vị trí dưới mũi ức 3cm. Dao nội soi chuyên dụng được chọc qua thành bụng tại vị trí rạch da ở dưới mũi ức.
(3) U cơ môn vị được rạch một đường nông (thanh-cơ) theo chiều dọc bằng dao chuyên dụng. Đường rạch được thực hiện trên mặt trước của môn vị, bắt đầu ở xa tĩnh mạch Mayo đi về phía cơ hang vị.
(4) Tiếp theo đưa panh mũi nhỏ qua vị trí của mũi dao vừa chọc qua thành bụng để tách hai mép cơ cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc phía dưới căng phồng lên. Cầm máu mép đường rạch. Sau khi mở cơ kết thúc, bơm khí vào dạ dày qua ống thông dạ dày để kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc.
Hình 2.1. Minh họa đường rạch nông “thanh-cơ” và tách 2 mép cơ trong PTNS mở cơ môn vị, ở bệnh nhân HPĐMV. (bn Lục Thái H 3th)
(5) Kết thúc phẫu thuật, xì hơi, rút các trocar, đóng bụng.
Một số thay đổi kỹ thuật.
Có thể đặt trocar ở vị trí đường rạch vùng thượng vị để đưa dụng cụ vào thao tác với cơ môn vị. Qua cổng này có thể dùng móc đốt điện nội soi 5mm thay cho dao chuyên dụng để thao tác với cơ môn vị.
Xử trí tai biến thủng niêm mạc
Qua nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ PDS 4.0 và PDS 5.0 và khâu lại vị trí chỗ cơ môn vị vừa mở. Mở cơ môn vị tại vị trí khác, có thể xoay môn vị 45 đến 90 độ hoặc 180 độ để mở cơ tại vị trí mới.
Chuyển phẫu thuật mở: Rạch da đường ngang dưới sườn phải. Vào ổ bụng bộc lộ u cơ môn vị. Khâu lại vị trí thủng niêm mạc và vị trí cơ môn vị vừa mở bằng chỉ PDS 5.0 hoặc Vicryl 5.0. Mở cơ môn vị tại vị trí khác, mặt bên hoặc mặt sau của môn vị khi xoay môn vị 45 đến 90 độ hoặc xoay 180 độ tùy từng tác giả.
Biến chứng chảy máu rất ít xảy ra với phẫu thuật này.
2.3.2.4. Điều trị sau phẫu thuật
Truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch, cân bằng nước, điện giải, theo dõi nước tiểu đến khi trẻ ăn được đầy đủ qua đường miệng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dùng kháng sinh dự phòng. Trong trường hợp có thủng niêm mạc thì dùng kháng sinh lâu hơn có thể 2-4 ngày. Trong trường hợp có viêm phổi kèm theo hoặc bệnh nhiễm trùng kèm theo khác thì dùng kháng sinh lâu hơn 5-7 ngày.
Ống thông dạ dày thường được rút 12 giờ sau phẫu thuật hoặc khi ra dịch trong. Trong trường hợp khi mở cơ đã có thủng niêm mạc thì lưu ống thông thêm 24 giờ hoặc nhiều hơn để giảm áp dạ dày. Sau rút ống thông bắt đầu cho ăn bằng đường miệng với số lượng ít và tăng dần với tư thế chống nôn.
Nếu trẻ nôn số lượng nhiều, trên 3 lần/ngày, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, cần nghĩ đến khả năng không mở hết cơ môn vị. Siêu âm, chụp Xquang còn hình ảnh HPĐMV thì cần thiết phải phẫu thuật lại. Có thể phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị tại vị trí khác hoặc phẫu thuật mở để mở cơ. Thường phẫu thuật lại sẽ tiến hành sau 2 tuần khi toàn trạng trẻ ổn định và tình trạng nôn không được cải thiện.
Bình thường xuất viện vào ngày thứ 2-3 sau phẫu thuật, có thể dài hơn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 2.4.1. Chỉ tiêu trước phẫu thuật 2.4.1. Chỉ tiêu trước phẫu thuật
2.4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi (lúc phẫu thuật), giới. Bệnh bẩm sinh kèm theo.
Tiền sử sản khoa: Con thứ mấy, cân nặng khi sinh, tuổi thai.
2.4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Có khoảng trống không nôn sau sinh. Thời gian (tuổi) xuất hiện nôn.
Số ngày nôn.
Triệu chứng nôn sữa hoặc cặn sữa. Cân nặng lúc nhập viện.
Triệu chứng mất nước, sụt cân, đái ít.
Sóng nhu động dạ dày, bụng chướng, khám sờ thấy u cơ môn vị. Khám bụng.
Cách khám bụng: Bác sỹ đứng bên phải bệnh nhân dùng 3 ngón tay đầu tiên của tay phải ấn nhẹ nhàng hướng xuống phía dưới, vùng hạ sườn phải cạnh cột sống trong khi bệnh nhi được nằm ở tư thế được nâng cao phần dưới cơ thể để trùng cơ bụng. Trẻ nên được đặt sonde dạ dày để làm xẹp dạ dày trước.
Hình 2.2. Minh họa cách thăm khám bệnh nhân hẹp phì đại môn vị [48].
Các thông số cần thu thập khi khám: -Khám bụng tìm u cơ môn vị.
-Dấu hiệu bụng chướng (không chướng, trên rốn, chướng đều) - Dấu hiệu sóng nhu động dạ dày (có tự nhiên hay sau kích thích).
2.4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm ổ bụng.
Hình 2.3. Hình ảnh cắt dọc (hình A) và cắt ngang (hình B) của cơ môn vị và cách đo chiều dài và chiều dầy u cơ ở bệnh nhân HPĐMV [55].
- Các thông số thu thập: Kết luận của siêu âm.
Có hình ảnh HPĐMV điển hình trên giấy siêu âm. Chiều dài của cơ môn vị (mm).
Chiều dầy của u cơ (mm).
Xét nghiệm
Mẫu máu được lấy ngay khi bệnh nhi vào viện, trước khi truyền dịch. Điện giải đồ:Na, K, Cl.
Kết quả được đối chiếu với hằng số bình thường trong Nelson Textbook of Pediatric (1996) trong bảng 2.1.
Bảng 2.1. Hằng số bình thường của điện giải đồ.
Điện giải đồ Tuổi Giá trị bình thường
Na 0-7 ngày 7- 31 ngày 1- 6 tháng 133- 146 mmol/L 134- 144 134- 142 K < 2 tháng 2 – 12 tháng > 12 tháng 3.0 – 6.0 mmol/L 3.5 – 5.6 3.5 – 5.0 Cl ≤ 1 tháng 97 - 110 mmol/L 98 – 106
> 1 tháng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.1.4. Điều trị trước phẫu thuật
Thời gian điều trị trước phẫu thuật (ngày), được tính từ khi bệnh nhân có chẩn đoán xác định đến khi được phẫu thuật.
2.4.2. Chỉ tiêu trong phẫu thuật nội soi mở cơ
Thời gian phẫu thuật (loại trừ các trường hợp thất bại của PTNS)(phút). Bơm khí ổ bụng, áp lực, lưu lượng.
Số lỗ trocar.
Thủng niêm mạc môn vị. Cách xử trí: nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ PDS 5.0 hoặc Vicryl 5.0. Chuyển mổ mở khâu lỗ thủng, mở cơ vị trí khác.
Mở cơ khó khăn: tổ chức cơ bị dập nát nhiều mà vẫn không mở được cơ nguy cơ thủng niêm mạc. Xử trí chuyển mổ mở.
Tai biến của gây mê.
2.4.3. Chỉ tiêu sau phẫu thuật
2.4.3.1. Kết quả sau phẫu thuật
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả sau phẫu thuật bao gồm:
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (giờ).
- Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật (giờ). - Nôn sau phẫu thuật, số ngày nôn.
- Thời gian ăn hoàn toàn bằng đường tiêu hóa sau phẫu thuật (giờ). - Thời gian điều trị sau phẫu thuật (ngày).
- Thời gian nằm viện ( ngày).
- Chảy máu vết mổ: máu thấm băng, xử trí băng ép cầm máu nếu không cầm xem xét khâu lại vết mổ.
- Thủng niêm mạc môn vị: dấu hiệu nhiễm trùng, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, Xquang bụng đứng có liềm hơi.
Xử trí: phẫu thuật lại khâu chỗ thủng (mổ nội soi hoặc mổ mở), mở cơ môn vị tại vị trí khác.
- Không mở hết cơ: sau phẫu thuật trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ ngày hoặc nôn như trước phẫu thuật không giảm, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, siêu âm cơ môn vị còn dày, chụp transit còn hình ảnh HPĐMV, dạ dày giãn, thuốc lưu thông qua môn vị kém.
Xử trí: phẫu thuật lại mở cơ môn vị tại vị trí khác có thể phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở.
- Nhiễm trùng vết mổ: Vết mổ tấy đỏ, xử trí cắt chỉ sớm, thay băng và dùng kháng sinh. Vết mổ có mủ, xử trí cắt chỉ sớm kết hợp thay băng và dùng kháng sinh phối hợp. Nung mủ sâu, xử trí cắt chỉ mở rộng vết mổ, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ, thay băng nặn dịch, dùng kháng sinh mạnh phối hợp.
- Tử vong sau phẫu thuật đánh giá trên lâm sàng.
- Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi mở cơ: bệnh nhân sau phẫu thuật hết nôn trớ, bú tốt.
2.4.3.2. Chỉ tiêu kết quả theo dõi sau ra viện. Theo dõi kết quả sau phẫu thuật 1 tháng:
Khi bệnh nhân đến khám lại theo đúng lịch hẹn hoặc sao chép kết quả trong sổ khám bệnh hoặc hỏi người nhà bệnh nhân khi đưa bệnh nhân đến khám hoặc gọi điện hỏi kết quả qua người nhà bệnh nhân.
- Tăng cân sau phẫu thuật 1 tháng
- Siêu âm đánh giá kích thước cơ môn vị (kết luận của siêu âm).
- Chụp transit đánh giá thuốc lưu thông qua thực quản, dạ dày, ruột non bình thường hay bất thường (kết luận của phim chụp transit).
Kết quả theo dõi.
Bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ theo lịch hẹn hoặc các bệnh nhân không đến kiểm tra được mời về khám kiểm tra hoặc trả lời các câu hỏi theo mẫu trong thư hoặc liên lạc qua điện thoại để biết thông tin. Trường hợp sau 3 lần gửi thư không trả lời được coi là mất tin. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các chỉ tiêu đánh giá:
Thời gian theo dõi sau ra viện (tháng). Triệu chứng nôn.
Siêu âm đánh giá kích thước cơ môn vị (kết luận của siêu âm).
Chụp transit đánh giá thuốc lưu thông qua thực quản, dạ dày, ruột non bình thường hay bất thường (kết luận của phim chụp transit).
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án được chuẩn bị sẵn, được nhập vào máy tính trên phần mềm SPSS (16.0).
Kết quả được tính và trình bày theo số lượng, tỷ lệ % của các biến số nghiên cứu định tính. Một số kết quả được tính theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn đối với biến số định lượng.
Kết quả nghiên cứu được so sánh gồm các nhóm khác nhau theo thuật toán kiểm định giả thuyết (test 2,test ANOVA và test t). Giá trị p được tính nhằm xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả nghiên cứu trong các nhóm. Giá trị p < 0.05 được xác định là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Tôn trọng người bệnh, phẫu thuật được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân, không lấy bệnh nhân ra làm vật thí nghiệm.
Được Ban giám đốc Bệnh viện chấp nhận.
Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho bố hoặc mẹ bệnh nhân. Lựa chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân được sự chấp thuận của gia đình.
Đảm bảo giữ bí mật kết quả nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho gia đình bệnh nhân dưới sự giám sát của thầy hướng dẫn.
Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được hưởng những biện pháp can thiệp có lợi nhất.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013. Tuổi khi phẫu thuật thấp nhất là 14 ngày tuổi, cao nhất là 139 ngày tuổi, trung bình là 43.49 ± 21.8 ngày tuổi.
Cân nặng lúc sinh trung bình là: 3.11kg, thấp nhất là 1.9kg, cao nhất 4.0kg. Cân nặng khi sinh dưới 2.5kg có 2 trẻ (2.2%), trong đó có 1 trường hợp đẻ thiếu tháng.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
Có 91 bệnh nhân, gồm 80 nam và 11 nữ, với tỷ lệ nam/nữ = 7.27/1 bị HPĐMV được PTNS mở cơ môn vị
3.1.1. Tuổi khởi phát bệnh
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh (tuần).
Nhận xét:
Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 28.07 ± 11.68 ngày. Bệnh biểu hiện sớm nhất là 11 ngày, muộn nhất là 80 ngày.
Lứa tuổi hay gặp nhất là 3 - 6 tuần tuổi chiếm 85.7%.
3.1.2. Thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh trung bình là: 15.56 ± 14.95 ngày. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
≤ 1 tuần 30 33.0
2 - 4 tuần 47 51.6
> 4 tuần 14 15.4
Tổng 91 100
Nhận xét:
. Thời gian mắc bệnh ≤ 1 tuần chiếm 33.0%, thời gian mắc bệnh > 4 tuần chỉ chiếm 15.4%, sớm nhất là 3 ngày, muộn nhất là 75 ngày.
3.1.3. Tuổi được chẩn đoán và điều trị.
Tuổi được chẩn đoán trung bình là 43.49 ± 21.84 ngày tuổi.
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi được chẩn đoán và điều trị
Tuần tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
< 3 tuần (21 ngày) 4 4.4
3-8 tuần (21-56 ngày) 68 74.7
> 8 tuần 19 20.9
Tổng 91 100
Nhận xét:
Bệnh nhân được phân bố không đồng đều ở các lứa tuổi.
Bệnh nhân được chẩn đoán chủ yếu trong độ tuổi từ 21 ngày đến 56 ngày (3-8 tuần) chiếm tỷ lệ 74.7%, sớm nhất là 14 ngày, muộn nhất là 139 ngày.
3.1.4 Theo tiền sử sản khoa và gia đình
Không thấy có ghi nhận nào phát hiện tiền sử gia đình có người bị hẹp phì đại cơ môn vị hay tiền sử bệnh tật và dùng thuốc bất thường của mẹ, không có trường hợp nào sinh non tháng phải nuôi dưỡng qua sonde dạ dày.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được hai cặp song sinh lần đầu, đều là con trai bị hẹp phì đại môn vị.
Có 2 trường hợp có dị tật kèm theo trong đó: 1 trường hợp là nữ trước đó đã được chẩn đoán là bệnh lí tạo xương bất toàn (xương thủy tinh) đã được điều trị nội tiết và cho ra viện được 2 tuần, 1 trường hợp là giới nam được chẩn đoán thông liên thất tăng áp phổi trung bình.
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo lần sinh.
Nhận xét:
Con đầu lòng chiếm 80.2%, con thứ hai chiếm 15.4%, con thứ ba có 4 trường hợp chiếm 4.4%.
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng. 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.3.Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện.
Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Có khoảng trống thời gian 91 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nôn ra sữa, cặn sữa 91 100
Mất nước 91 100 Sút cân 91 100 Đái ít 66 72.5 Bụng chướng thượng vị 38 41.8