2.3.2.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản. 2.3.2.2. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngang trên bàn mổ, màn hình nội soi phía đầu bệnh nhân, có độn nhẹ ở phần lưng để bộc lộ vùng thượng vị. Phẫu thuật viên chính
và người phụ mổ đứng đối diện với màn hình, ở phía chân của bệnh nhân. Sát trùng vùng mổ bằng betadin.
2.3.2.3. Các bước tiến hành
(1) Tạo một cổng vào ở rốn 5mm bằng đường rạch ngang qua giữa rốn hoặc đường rạch da rìa ngoài rốn phía dưới 5mm, đưa trocar 5mm vào ổ bụng theo kỹ thuật mổ mở. Đưa ống kính 5mm, 30 độ vào qua cổng này, bơm hơi CO2 vào ổ bụng duy trì áp lực 8-10mmHg. Đặt 1 trocar 5mm ở giữa đường núm vú và đường nách trước bên phải dưới sườn 2 cm để đưa panh giữ u cơ môn vị. Dụng cụ để mở cơ môn vị được chọc trực tiếp qua thành bụng tại vị trí ở dưới mũi ức khoảng 3cm.
(2) Dùng panh ruột không chấn thương đưa qua vị trí trocar 5mm dước sườn phải, giữ chắc tá tràng và môn vị, kéo căng về phía cổng này đến mức có thể để bộc lộ môn vị, tránh làm tổn thương tá tràng. U cơ môn vị được nâng lên sát thành bụng vị trí dưới mũi ức 3cm. Dao nội soi chuyên dụng được chọc qua thành bụng tại vị trí rạch da ở dưới mũi ức.
(3) U cơ môn vị được rạch một đường nông (thanh-cơ) theo chiều dọc bằng dao chuyên dụng. Đường rạch được thực hiện trên mặt trước của môn vị, bắt đầu ở xa tĩnh mạch Mayo đi về phía cơ hang vị.
(4) Tiếp theo đưa panh mũi nhỏ qua vị trí của mũi dao vừa chọc qua thành bụng để tách hai mép cơ cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc phía dưới căng phồng lên. Cầm máu mép đường rạch. Sau khi mở cơ kết thúc, bơm khí vào dạ dày qua ống thông dạ dày để kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc.
Hình 2.1. Minh họa đường rạch nông “thanh-cơ” và tách 2 mép cơ trong PTNS mở cơ môn vị, ở bệnh nhân HPĐMV. (bn Lục Thái H 3th)
(5) Kết thúc phẫu thuật, xì hơi, rút các trocar, đóng bụng.
Một số thay đổi kỹ thuật.
Có thể đặt trocar ở vị trí đường rạch vùng thượng vị để đưa dụng cụ vào thao tác với cơ môn vị. Qua cổng này có thể dùng móc đốt điện nội soi 5mm thay cho dao chuyên dụng để thao tác với cơ môn vị.
Xử trí tai biến thủng niêm mạc
Qua nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ PDS 4.0 và PDS 5.0 và khâu lại vị trí chỗ cơ môn vị vừa mở. Mở cơ môn vị tại vị trí khác, có thể xoay môn vị 45 đến 90 độ hoặc 180 độ để mở cơ tại vị trí mới.
Chuyển phẫu thuật mở: Rạch da đường ngang dưới sườn phải. Vào ổ bụng bộc lộ u cơ môn vị. Khâu lại vị trí thủng niêm mạc và vị trí cơ môn vị vừa mở bằng chỉ PDS 5.0 hoặc Vicryl 5.0. Mở cơ môn vị tại vị trí khác, mặt bên hoặc mặt sau của môn vị khi xoay môn vị 45 đến 90 độ hoặc xoay 180 độ tùy từng tác giả.
Biến chứng chảy máu rất ít xảy ra với phẫu thuật này.
2.3.2.4. Điều trị sau phẫu thuật
Truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch, cân bằng nước, điện giải, theo dõi nước tiểu đến khi trẻ ăn được đầy đủ qua đường miệng.
Dùng kháng sinh dự phòng. Trong trường hợp có thủng niêm mạc thì dùng kháng sinh lâu hơn có thể 2-4 ngày. Trong trường hợp có viêm phổi kèm theo hoặc bệnh nhiễm trùng kèm theo khác thì dùng kháng sinh lâu hơn 5-7 ngày.
Ống thông dạ dày thường được rút 12 giờ sau phẫu thuật hoặc khi ra dịch trong. Trong trường hợp khi mở cơ đã có thủng niêm mạc thì lưu ống thông thêm 24 giờ hoặc nhiều hơn để giảm áp dạ dày. Sau rút ống thông bắt đầu cho ăn bằng đường miệng với số lượng ít và tăng dần với tư thế chống nôn.
Nếu trẻ nôn số lượng nhiều, trên 3 lần/ngày, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, cần nghĩ đến khả năng không mở hết cơ môn vị. Siêu âm, chụp Xquang còn hình ảnh HPĐMV thì cần thiết phải phẫu thuật lại. Có thể phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị tại vị trí khác hoặc phẫu thuật mở để mở cơ. Thường phẫu thuật lại sẽ tiến hành sau 2 tuần khi toàn trạng trẻ ổn định và tình trạng nôn không được cải thiện.
Bình thường xuất viện vào ngày thứ 2-3 sau phẫu thuật, có thể dài hơn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.