3.6.1. Số bệnh nhân theo dõi được sau phẫu thuật 1 tháng
Bảng 3.16. Số bệnh nhân theo dõi được sau phẫu thuật 1 tháng
Theo dõi sau PT 1 tháng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Có 74 81.3
Không 17 18.7
Tổng 91 100
Nhận xét:
Theo dõi sau phẫu thuật một tháng được 74/91 bệnh nhân chiếm 81.3%.
3.6.2. Triệu chứng nôn
Bảng 3.17. Triệu chứng nôn
Triệu chứng nôn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Không nôn 74 100
Tổng 74 100
Nhận xét:
Tất cả các trường hợp theo dõi được sau mổ không còn nôn
Biểu đồ 3.12. Tăng cân sau phẫu thuật 1 tháng
Nhận xét:
Tăng cân sau phẫu thuật 1 tháng trung bình là: 1.2kg, ít nhất là 0.8kg, nhiều nhất là 2.0kg.
Số BN
3.6.4. Siêu âm sau phẫu thuật 1 tháng
Bảng 3.18. Siêu âm sau phẫu thuật 1 tháng (n=35)
Siêu âm sau PT 1 tháng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Cơ môn vị bình thường 20 57.1
Cơ môn vị còn dày 15 42.9
Tổng 35 100
Nhận xét:
Kết quả có 35/74 trường hợp theo dõi được sau phẫu thuật 1 tháng có siêu âm đánh giá cơ môn vị. Trong số đó có 57.1% cho kết quả cơ môn vị bình thường, 42.9% cho kết quả cơ môn vị còn dày.
Không có trường hợp nào được chụp transit sau mổ 1 tháng mà chúng tôi theo dõi được.
3.7. KẾT QUẢ THEO DÕI
3.7.1.Thời gian khám lại hoặc liên lạc được sau phẫu thuật
Bảng 3.19. Thời gian khám hoạc liên lạc được sau phẫu thuật
Thời gian sau PT (tháng) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
≤ 12 tháng 4 5.4 13 - 24 tháng 16 21.6 25 – 36 tháng 16 21.6 37 – 48 tháng 18 24.3 > 48 tháng 20 27.1 Tổng 74 100 Nhận xét:
Số bệnh nhân theo dõi được sau phẫu thuật là 74/91 chiếm 81.3%.
Thời gian theo dõi sau phẫu trung bình là: 37.69 ± 16.43 tháng, gần nhất là 10 tháng, xa nhất là 68 tháng.
3.7.2. Triệu chứng nôn
Tổng số có 74 trường hợp khám lại sau phẫu thuật, không có trường hợp nào còn nôn sau phẫu thuật.
3.7.3. Đánh giá cơ môn vị trên siêu âm
Trong tổng số 74 trường hợp khám lại hoặc liên lạc được sau phẫu thuật có 63/74 (85.13%) được siêu âm ổ bụng để đánh giá cơ môn vị.
Bảng 3.20. Kết quả siêu âm cơ môn vị (n=63)
Siêu âm đánh giá cơ môn vị Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Cơ môn vị bình thường 63 100
Cơ môn vị bất thường 0 0
Tổng số 63 100
Nhận xét:
Tất cả các trường hợp đều cho kết quả là cơ môn vị bình thường.
3.7.4. Kết quả chụp transit
Có 52/74 (70.27%) số trường hợp khám lại hoặc liên lạc được sau phẫu thuật có chụp transit.
Bảng 3.21. Kết quả chụp (n=52).
Đánh giá trên phim chụp transit
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Thuốc lưu thông tốt 52 100%
Thuốc lưu thông chậm 0 0
Luồng trào ngược DD-TQ 0 0
Tổng 52 100
Nhận xét:
Tất cả các trường hợp được chụp phim cho kết quả thuốc lưu thông qua dạ dày, tá tràng xuống ruột non không thấy bất thường.
Không thấy luồng trào ngược dạ dày thực quản trong các trường hợp được chụp phim.
3.7.5. Tỷ lệ hẹp tái phát sau phẫu thuật
Trong 74 trường hợp theo dõi được sau phẫu thuật hiện tại chưa phát
hiện trường hợp nào có hẹp môn vị tái phát sau phẫu thuật.
3.7.6. Yếu tố thẩm mỹ của vết mổ
100% bệnh nhân khám lại, gia đình bệnh nhân đều rất hài lòng về vết mổ nội soi. Sẹo chân lỗ trocar sau một thời gian sẽ mờ đi và gần như không còn thấy vết mổ.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi khởi phát bệnh 4.1.1. Tuổi khởi phát bệnh
Hẹp phì đại môn vị là bệnh đường tiêu hóa thường gặp nhất ở những tuần đầu tiên sau khi sinh. Bệnh thường khởi phát sau một khoảng thời gian nhất định sau sinh và khoảng thời gian này khác nhau tùy từng trẻ, với biểu hiện đầu tiên là nôn ra sữa và cặn sữa. Theo biểu đồ 3.2, tuổi khởi phát bệnh trung bình 28.07±11.68 ngày. Hầu hết bệnh khởi phát ≤ 6 tuần tuổi (87.9%). Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 3-6 tuần tuổi chiếm 85.7%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Phan Hữu Phúc (2000) [9]. Kết quả này phù hợp với các nhận xét cổ điển trẻ thường có biểu hiện bệnh trong độ tuổi 2 - 8 tuần tuổi, chủ yếu từ 3 - 5 tuần tuổi [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 91 bệnh nhân không có trường hợp nào nôn xuất hiện ngay ngày đầu sau sinh, kết quả này cũng tương tự như của Phan Hữu Phúc (2000) trên 41 bệnh nhân [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nôn sữa có khoảng trống biểu hiện sớm nhất là 11 ngày tuổi, muộn nhất là 80 ngày tuổi, còn trong nghiên cứu của Phạm Sỹ Hiếu (2010) trên 67 bệnh nhân nôn sữa có khoảng trống sớm nhất là 3 ngày, muộn nhất là 95 ngày tuổi [5].
Nghiên cứu của Zhang AL và cộng sự (1993) ở New South Wales- Australia trên 212 bệnh nhân, tuổi khởi phát trung bình là 3.6 tuần, 2/3 số trường hợp khởi phát trong khoảng 2-4 tuần tuổi [75]. Nghiên cứu của Zhiqiang Feng (2014) n=316 bệnh nhân HPĐMV tại Trung Quốc, tuổi khởi phát trung bình là 26,5 ± 26,6 ngày, sớm nhất là 1 ngày tuổi, muộn nhất là
351 ngày tuổi [76], so với kết quả của chúng tôi thời gian khởi phát trung bình là tương đương nhau.
4.1.2. Thời gian mắc bệnh, tuổi được chẩn đoán và điều trị.
Thời gian mắc bệnh nó mô tả bệnh nhân được đến viện điều trị sớm hay muộn từ khi xuất hiện triệu chứng nôn đặc hiệu. Thời gian mắc bệnh này đặc biệt quan trọng, nó ảnh hưởng đến quá trình hồi sức trước mổ và cuối cùng nó ảnh hưởng đến kết quả điều trị và thời gian nằm viện. Những trường hợp đến viện sớm toàn trạng bệnh nhân ổn định, mức độ rối loạn các thông số sinh hóa không nhiều việc hồi sức sẽ dễ dàng hơn. Những trường hợp đến viện muộn toàn trạng nặng, suy kiệt do nôn nhiều việc hồi sức sẽ rất khó khăn và ảnh hưởng đến kết quả điều trị, làm tăng số ngày điều trị. Trên (bảng 3.1 và bảng 3.2) cho thấy bệnh nhi thường được chẩn đoán sau 1 - 4 tuần mắc bệnh (84.6%), thời gian mắc bệnh ≤ 1 tuần chiếm 33%. Thời gian mắc bệnh > 4 tuần chỉ chiếm 15.4%. Thời gian mắc bệnh trung bình 15.56 ± 14.95 ngày (2.22 ± 2.13 tuần). Nghiên cứu của Zhiqiang Feng (2014) thời gian mắc bệnh trung bình là 24,9 ± 25,1 ngày (từ 1-273 ngày) [76], cao hơn nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.1. So sánh thời gian mắc bệnh và tuổi được chẩn đoán một số tác giả.
Chỉ số/tác giả Zhang A.L (1993) P.H. Phúc (2000) P.S.Hiếu (2010) Zhiqiang Feng (2014) P.V.Đạt (2014) Thời gian mắc
bệnh TB 1.7 tuần 3.9 tuần 3.6 tuần 3.55 tuần 2.22 tuần Thời gian mắc
Thời gian mắc
bệnh > 4 tuần 6.6% 23.5% 20.9% # 15.4%
Tuổi chẩn đoán
TB 5.1 tuần 7 tuần 6.8 tuần 7.35 tuần 6.2 tuần
So sánh với nghiên cứu của P.H.Phúc (2000), trên cùng một địa điểm nghiên cứu sau hơn 10 năm cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình đã giảm đi đáng kể, thời gian mắc bệnh trung bình từ 3.9 tuần (2000) xuống còn 2.22 tuần (2014). So sánh với Zhang A.L (Australia) còn cao hơn, nhưng so sánh với Zhiqiang Feng (Quảng Đông, Trung Quốc) thì kết quả của chúng tôi là tốt hơn [76]. Chẩn đoán bệnh sớm ≤ 1 tuần kể từ khi mắc đã cho thấy có sự tiến bộ trong việc chẩn đoán sớm bệnh, việc chăm sóc sức khỏe tại y tế cơ sở được chú trọng và ý thức người dân đã được nâng cao.
4.1.3. Giới và tiền sử
Theo các y văn tỷ lệ nam/nữ là khoảng 4/1 [8], từ 2-8/1 [11], [12], [37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 80 trẻ nam và 11 nữ trong tổng số 91 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 7.27/1 trong nghiên cứu của chúng tôi và thường gặp ở con đầu, theo biểu đồ 3.1.
Trong nghiên cứu của P. H. Phúc tỷ lệ nam/nữ là 4.25/1 và thường gặp ở con đầu [9]. Trong nghiên cứu của Grahamn tỷ lệ nam/nữ là 4.7/1 [27]. Theo nghiên cứu của Zhiqiang Feng và cộng sự ở Quảng đông, Trung quốc (2014)(n=316) tỷ lệ nam/nữ là 6.02/1 [76], gần tương đương với kết quả của chúng tôi.
Sự khác biệt về giới này chưa được rõ và được cho là bệnh di truyền có liên quan đến giới tính hoặc đột biến gen liên quan đến gen tổng hợp protein
gây phì đại cơ môn vị, tuy nhiên vẫn chưa được chứng minh rõ ràng như trong nghiên cứu đột biến gen trên NST số 16 của Francesca C [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai cặp song sinh nam, con đầu bị bệnh và biểu hiện gần như giống hệt nhau. Một cặp là sinh đôi đủ tháng, mổ lấy thai, cân nặng lúc đẻ 3.0kg và 3.3kg, nôn sữa có khoảng trống là 30 ngày, thời gian mắc bệnh khoảng 15 ngày, biểu hiện và diễn biến bệnh giống nhau gần như hoàn toàn, cả hai cùng được chẩn đoán và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị trong cùng ngày và cùng được ra viện sau phẫu thuật 2 ngày. Một cặp là sinh đôi thiếu tháng 35-36 tuần, mổ lấy thai, cân nặng lúc đẻ 2.5kg và 2.7kg, nôn sữa có khoảng trống là 18 ngày, biểu hiện và diễn biến bệnh cũng gần giống nhau, chẩn đoán và phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị cách nhau 1 tuần, ra viện sau phẫu thuật 2 ngày.
Theo nghiên cứu về gen di truyền của Julius D trên 47 cặp song sinh (18 cặp cùng trứng, 29 cặp khác trứng) kết luận yếu tố bệnh căn do di truyền có nguy cơ gây bệnh cao gấp 2 lần [40].
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI NHẬP VIỆN
Bảng 4.2. So sánh các triệu chứng lâm sàng hay gặp với một số tác giả khác.
Tác giả Triệu chứng Tandoh JK 1992 (n=48) [68] Emmink B 1992 (n=62)[22] P.H.Phúc 2000 (n=42) [9] P.V.Đạt 2014 (n=91)
Nôn sữa, cặn sữa 100 100 100 100
Mất nước 23.8 77.4 66.7 100
Giảm cân 47.6 52 90.5 100
Bụng chướng # # 42.9 41.8
Sóng nhu động dạ dày 61.9 32.3 64.2 78
Vàng da 3.6 1.6 14.3 6.6
4.2.1. Triệu chứng nôn sữa, cặn sữa
Nôn sữa, cặn sữa là triệu chứng biểu hiện đầu tiên, và là đặc hiệu của bệnh, nôn thường xuất hiện sau một khoảng trống thời gian sau sinh trẻ không nôn đến khi xuất hiện triệu chứng nôn. Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy nôn biểu hiện ở 100% các trường hợp sau một khoảng trống thời gian sau sinh nhất định. Kết quả này phù hợp với y văn và hầu hết các tác giả khác [8],[9]. Nôn có đặc điểm là nôn ra sữa có cặn sữa (sữa vón cục), nôn vọt (nôn thành tia) tự nhiên một cách dễ dàng, nôn có thể thành đợt vài lần liên tiếp rồi ngừng lại sau đó lại tiếp tục nôn. Rất hiếm khi có nôn ra máu kèm theo. Nôn ra máu là do Hb giáng hóa do máu vỡ ra từ các mạch nhỏ vùng tâm phình vị (do tăng áp lực dạ dày khi nôn) hoặc do viêm dạ dày, viêm thực quản do trào ngược. Triệu chứng nôn này khác với triệu chứng nôn trong các trường hợp môn vị mở là nôn dịch vàng, nôn dịch xanh bẩn, nâu bẩn trong các trường hợp tắc ruột sơ sinh khác như teo ruột sơ sinh, tắc ruột viêm phúc mạc bào thai, megacolon vvv.
Tần suất nôn tăng dần lúc đầu nôn ít ngày 1 – 2 lần những ngày sau nôn 5 -6 lần/ngày có thể hơn 10 – 20 lần/ ngày phụ thuộc vào số lần ăn và lượng dịch sữa ứ đọng trong dạ dày.
Thời gian nôn so với bữa ăn cũng thay đổi có thể nôn ngay sau ăn hoặc xa bữa ăn hay sau một vài lần ăn. Theo Michael S.I (2009) [48], nôn thường sảy ra sau ăn khoảng 30-60 phút. Sau khi vừa nôn xong trẻ lại đói và thèm ăn ngay lập tức.
4.2.2. Các triệu chứng là hậu quả của nôn: mất nước, giảm cân
Tỷ lệ mất nước, giảm cân rất khác nhau tùy theo từng tác giả, nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mất nước, giảm cân là 100%. Chúng tôi cho rằng có sự khác nhau này là do cách đánh giá mức độ mất nước khác nhau. Chúng tôi đánh giá mức độ mất nước theo tác giả Michael S.I (2009) [45]. Theo tác giả thì tất cả các bệnh nhân HPĐMV đến viện đều có mất nước ở các mức độ khác nhau đồng nghĩa với việc giảm cân ở các mức độ khác nhau do đó cần thiết phải được truyền dịch và bù điện giải sớm vì các triệu chứng này ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân và khi được hồi sức tốt bệnh nhân sẽ nhanh chóng hồi phục.
4.2.3. Triệu chứng khi thăm khám bụng: sờ thấy u cơ môn vị, bụng chướng và sóng nhu động dạ dày. chướng và sóng nhu động dạ dày.
Sờ thấy u cơ môn vị trên lâm sàng là một dấu hiệu “vàng” đủ để chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên tỷ lệ sờ thấy u cơ rất khác nhau tùy thuộc vào từng nghiên cứu, từ 35% đến 90% nó phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của người khám, thấy u ở lần khám thứ mấy, tình trạng bệnh nhân, tình trạng bụng, kích thước u, đặt sonde dạ dày ... hầu hết tác giả đều có nhận xét này [8], [9], [45]. Theo Emmink B (1992) là 35.5% [22], Theo Tandol J.K (1992) tỷ lệ này là 59.5% [68]. Trong nghiên cứu của chúng tôi sờ thấy u cơ chiếm 52.7%. Theo (bảng 3.3) sờ thấy u cơ môn vị hay gặp ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dài và tuổi chẩn đoán dài.
4.2.4. Vàng da kéo dài
Vàng da tăng bilirubil tự do trong bệnh lý này được mô tả trong y văn từ những năm 50. Tỷ lệ vàng da kéo dài thường trong khoảng 1-5% [8],[11]. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ vàng da tăng bilirubil tự do là 6.6%, thấp hơn so với nghiên cứu của P.H.Phúc (2000) là 14.3%.
4.2.5. Dị tật bẩm sinh kết hợp
Trong y văn tỷ lệ này khoảng 7-20%, hay gặp là rối loạn quay của ruột, dị tật tim mạch, tiết niệu [8], [11]. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 2 trường hợp chiếm 2.2%, một trường hợp thông liên thất và một trường hợp bệnh lý tạo xương bất toàn (xương thủy tinh).
4.3. CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng
Kết quả có 83.5% các trường hợp gợi ý có 1 bóng hơi dạ dày giãn. Do là quá trình mắc bệnh môn vị phì đại làm hẹp môn vị thức ăn không xuống được tá tràng, ứ đọng ở dạ dày, dạ dày giãn ngày càng nhiều chứa khí, dịch sữa và cặn sữa. Dấu hiệu bóng hơi dạ dày giãn gặp trong nhiều bệnh cảnh khác ở trẻ sơ sinh như tắc tá tràng, teo môn vị hoặc tắc ruột cao do các nguyên nhân khác không phải bệnh lý này. Vì vậy triệu chứng này chỉ có giá trị gợi ý.
4.3.2. Xét nghiệm điện giải đồ.
Có nhiều tác giả đã thấy thời gian của các triệu chứng có ảnh hưởng quan trọng trên các thông số sinh hóa [17]. Theo Papadakis [51] xem xét lại các chất điện giải trong 283 trẻ sơ sinh bị HPĐMV và thấy rằng 88% không có biểu hiện bất thường điện giải khi nhập viện.
Bảng 4.3. So sánh kết quả xét nghiệm điện giải đồ với tác giả khác.
Kết quả điện giải đồ Zhigiang Feng (2014) P.V.Đạt (2014)
Na < 135 54.36% (131/242) 50.5% (46/91)
K< 3.5 40.17% (96/239) 51.6% (47/91)
Kết quả của chúng tôi tương đương với của Zhigiang Feng (2014) [76]. Khi đem so sánh với thời gian nôn đến viện (bảng 3.9) thấy rằng thời gian nôn đến viện có ảnh hưởng đến một số các thông số sinh hóa, cụ thể giảm nồng độ K, Cl ở mức có ý nghĩa, như y văn.
4.3.3. Siêu âm chẩn đoán.
Siêu âm là phương pháp không xâm lấn và chính xác để chẩn đoán HPĐMV ở trẻ con. Chụp transit ít còn được áp dụng để chẩn đoán xác định vì những nhược điểm như phải uống nguy cơ hít phải vào đường hô hấp, ăn tia X, và đánh giá cơ môn vị là giám tiếp. Vì vậy siêu âm là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán xác định HPĐMV. Siêu âm có thể thực hiện với độ chính xác gần 100% trong chẩn đoán HPĐMV [46].
Đa số tác giả cho rằng giới hạn bệnh lý của vị là ≥ 4.0mm và giới hạn nghi ngờ là 3.0 đến <4mm [8],[11]. Một số tác khác như Cohen HL thì lấy giá trị bề dày cơ môn vị thấp hơn ≥ 3.0mm [20]. Theo P.H.Phúc (2000) thì BDLCMV dao động từ 4.0-9.0mm [9]. Theo Zhigiang Feng (2014) độ dày cơ môn vị thay đổi từ 3 đến 8mm, trung bình là 5.4±1.0mm [76]. Kết quả của