Số lượng bạch cầu (G/l) Tình trạng nghiện (rượu, ma túyẦ) [ ] [ ] % Bạch cầu lympho Hb (g/dl) Tình trạng mắc câc bệnh mên tắnh (tiểu đường, suy thận, HBV, HCVẦ) [ ] [ ] MCV PLT (G/l) AST (G/l) Tình trạng mắc câc bệnh NTCH (bệnh lý da, lao phổi,
lao ngoăi phổiẦ) [ ] [ ]
ALT (IU/L)HBV HBV HCV
Khâc [ ] [ ] Creatinin
Ghi chú:
Kết quả xĩt nghiệm khâc (nếu bất thường):
Khâc Khâc
TIỀN SỬ SỬ DỤNG ARV DỰ PHÒNG COTRIMOXAZOLE TẠI CƠ SỞ ĐT
[ ] Không Phâc đồ thứ nhất Phâc đồ thứ 2
[ ] Không [ ] Có
Ngăy bắt đầu ___ / ___ / ___
Ngăy dừng điều trị ___ / ___ / ___
[ ] Có - Tiền sử sử dụng ARV của bệnh nhđn trước khi được điều trị tại cơ sở
(Đối với BN mới được quản lý, điều trị tại cơ sở)
Từ ___ / ___ / ___
Đến ___ / ___ / ___
Hoặc số thâng điều trịẦẦẦẦ
[ ] Hoặc không rõ khoảng thời gian điều trị
Lý do chuyển phâc đồ (Mê):
Từ ___/___/___ Đến ___/___/___
Hoặc số thâng điều trịẦẦẦẦ
[ ] Hoặc không rõ khoảng thời gian điều trị Phâc đồ sử dụng (Mê hoặc ghi rõ):
ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ..[ ] Không rõ phâc đồ sử dụng [ ] Không rõ phâc đồ sử dụng
Phâc đồ sử dụng (Mê hoặc ghi rõ): ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ [ ] Không rõ phâc đồ sử dụng
CÂC LOẠI THUỐC KHÂC BỆNH NHĐN ĐÊ VĂ ĐANG DÙNG TRONG THÂNG QUA (ghi rõ) DÙNG TRONG THÂNG QUA (ghi rõ)
[ ] Có - Quâ trình sử dụng ARV của bệnh nhđn tại cơ sở điều trị
(Đối với BN cũ đê được quản lý, điều trị tại cơ sở)
Từ ___ / ___ / ___
Đến ___ / ___ / ___
Hoặc số thâng điều trịẦẦẦẦ
[ ] Hoặc không rõ khoảng thời gian điều trị
Lý do chuyển phâc đồ (Mê):
Từ ___/___/___ Đến ___/___/___
Hoặc số thâng điều trịẦẦẦẦ
[ ] Hoặc không rõ khoảng thời gian điều trị Phâc đồ sử dụng (Mê hoặc ghi rõ):
ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ..
Phâc đồ sử dụng (Mê hoặc ghi rõ): ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ
MẪU 2. MẪU THU THẬP THÔNG TIN CỦA BỆNH NHĐN CÂC LẦN TÂI KHÂM
TÍN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ:
[ ] Bệnh nhđn mới [ ] Bệnh nhđn cũ Mê số BN của cơ sở điều trị: Mê số BN của hoạt động quản lý tâc dụng KMM của thuốc ARV:
Ngăy Tình trạng duy trì vă tuđn thủ ĐT (Mê 1) Cđn nặng (kg) Giai đoạn lđm săng Ngăy + kết quả XN tải lượng vi rút (nếu có) Ngăy + kết quả XN CD4 (nếu có) Kết quả XN bất thường, bệnh nhiễm trùng cơ hội
(nếu có ghi rõ) Phâc đồ ART được chỉ định (Mê 2) Lý do thay đổi phâc đồ/ ngừng thuốc (Mê 3) Câc loại thuốc khâc (Mê 4) Tâc dụng KMM (Mê 5) Xử trắ tâc dụng KMM (Mê 6)
Diễn biến vă hậu quả tâc dụng KMM
(Mê 7)
Ghi chú
THEO DạI TIẾP
THEO DạI TIẾP
THEO DạI TIẾP
THEO DạI TIẾP
THEO DạI TIẾP
THEO DạI TIẾP
Tình trạng duy trì vă tuđn thủ ĐT (Mê 1)
Phâc đồ ART được chỉ định ( Mê 2)
Lý do thay đổi phâc đồ/ ngừng thuốc (Mê 3)
Câc loại thuốc khâc (Mê 4)
Tâc dụng KMM (Mê 5)
Xử trắ tâc dụng KMM (Mê 6)
Diễn biến vă hậu quả tâc dụng KMM (Mê 7) A = Đang tiếp tục điều
trị ARV Vă:
1= Tâi khâm đúng hẹn hoặc trước hẹn 2= Tâi khâm muộn
Vă:
I = Không quắn uống thuốc II = Quắn uống thuốc (ghi rõ tổng số liều quắn uống giữa 2 lần bệnh nhđn đến khâm)
B = Đang theo dõi điều trị nhưng tạm dừng dùng thuốc ARV C = Tử vong Ngăy: __ __ /__ __ / __ __ D = Chuyển đi Ngăy: __ __ / __ __ / __ __ 1c = AZT/3TC/NVP 1a = D4T/3TC/NVP 1d = AZT/3TC/EFV 1b = d4T/3TC/EFV 1e = TDF/3TC/NVP 1f = TDF/3TC/EFV 1g = AZT/3TC/TDF X = Phâc đồ khâc (ghi rõ từng loại thuốc)
__ __ / __ __ / __ __
0 = Không thay đổi phâc đồ/ ngừng thuốc. A = Thay đổi phâc đồ B = Ngừng thuốc
Vă ghi thắm lý do cụ thể dẫn đến thay đổi phâc đồ/ ngừng thuốc: 1=Tâc dụng KMM của thuốc 2=BN có thai 3=BN mắc Lao 4=BN viắm gan 5=Thất bại lđm săng 6=Thất bại miễn dịch 7=Thất bại vi rút học 8=Tuđn thủ kĩm 9=Bệnh nặng/nằm viện 10=Có thuốc mới 11=Hết thuốc tại cơ sở điều trị
12=Lý do khâc (ghi rõ)
(VD BN thay đổi phâc đồ do BN viắm gan: ghi A4)
0 = Không có thuốc khâc năo A = Điều trị vă Dự phòng NTCH
1 = Co-trimoxazole 2 = Khâng sinh (ghi rõ) 3 = Khâng nấm (ghi rõ) 4 = Khâng vi rút (ghi rõ) 5 = Khâc (ghi rõ)
B = Vitamin vă câc thuốc hỗ trợ khâc (mâu, gan...)
1 = Multi vitamine 2 = Vitamin 3B 3 = Vitamine B12 4 = Sắt 5 = Acid Folic
6 = Thuốc bổ gan (ghi rõ) 7 = Khâc (ghi rõ)
C = Giảm đau, an thần
1 = Paracetamol
2 = Thuốc NSAIDS (ghi rõ) 3 = Khâc (ghi rõ)
D = Xử trắ khâc:
1 = Khâng histamine (ghi rõ) 2 = Coticoid (ghi rõ)
0 = Không có tâc dụng KMM Nếu có, ghi câc TD KMM:
1 = Buồn nôn 2 = Nôn 3 = Đau cơ 4 = Tắ bì tay chđn 5 = Đau bụng 6 = Đau đầu 7 = Mệt mỏi 8 = Mất ngủ 9 = Âc mộng 10 = Ảo giâc 11= Rối loạn tđm trạng (lo đu, bất an) 12 = Phât ban: (12.I = độ 1; 12.II = độ 2;
12.III = độ 3; 12.IV = độ 4)
13 = Hội chứng Steven-Johnson14 = Tiắu chảy 14 = Tiắu chảy
15 = Xuất huyết tiắu hóa 16 = Giảm bạch cầu 16 = Giảm bạch cầu 17 = Nhiễm axit lactic 18 = Rối loạn phđn bố mỡ
19 = Thiếu mâu: (19.I = độ 1; 19.II = độ 2; 19.III = độ 3; 19.IV = độ 4) 19.III = độ 3; 19.IV = độ 4)
20 = Nhiễm độc gan (tăng ALT):
(20.I = độ 1; 20.II = độ 2; 20.III = độ 3; 20.IV = độ 4)
21 = Thoâi hóa mỡ gan22 = Suy thận 22 = Suy thận 23 = Dị dạng thai 0 = Không có TDKMM A = Không xử trắ B = Có xử trắ (cần ghi đồng thời cả xử trắ về thuốc ARV vă câc xử trắ khâc):
Thuốc ARV:
1 = Giữ nguyắn phâc đồ, liều điều trị 2 = Giảm liều ARV 3 = Chuyển phâc đồ 4 = Ngừng điều trị
Xử trắ khâc:
I = Truyền mâu (ghi rõ số đơn vị mâu truyền) II = Chỉ định dùng thắm câc loại thuốc khâc (ghi rõ)