- 02 ảnh 4cm X 6cm.
ĐƠN ĐẢNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”
Kính gửi: S ở Y t ế
Tên cơ sở... Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh v iệ n )... Địa c h ỉ... Điện th o ạ i... Người phụ trách chuyên m ô n ... Chứng chỉ hành nghề dược số... do Sở Y t ế ...cấp n g ày ... Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế...kiểm tra để công nh ận cơ sở chúng tôi đ ạ t
tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực hành tố t n hà th u ố c”.
C h ú n g tô i x ỉn g ử i kè m th eo b ả n đ ă n g k ý cá c tà i liệ u sa u :
1. Bản sao hợp pháp giấy chứng nh ận đăng ký kinh doanh. 2. Bản sao hợp pháp giấy chứng nh ận đủ điều kiện kinh doanh thuốc. 3. Bản sao hợp pháp chứng chỉ hành nghề của ngưòi quản lý chuyên môn. 4. Bản kê khai cơ sở vật chất tran g th iết bị.
5. Bản kê khai danh sách nhân sự.
6. Biên bản tự kiểm tra GPP theo checklit của Cục Q uản lý Dược.
BỘ Y T Ế
C Ộ N G H Ò A XÃ H Ộ I C H Ủ N G H ĨA V IỆ T N A M
Độc lập - Tự do - Hạnh p hú c
..., ngày...tháng...năm
ĐƠN ĐẢNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”
(tái kiểm tra)
Kính gửi: S ở Y tế...
Tên cơ sở... Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh v iệ n )... Địa chỉ:... Điện th o ạ i... Người phụ trách chuyên m ôn:... Chứng chỉ hành nghê dược số:... do Sở Y t ế ... cấp ngày:... Cơ sở chúng tôi để nghị sở Y tế...kiểm tra để công n h ận cơ sỏ chúng tôi đạt
tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực h ành tố t n hà thuốc".
C h ú n g tô i x in g ử i kè m th eo b ả n d ă n g k ý cá c tà i liệ u sa u :
Bản sao hợp pháp chứng chỉ hành nghề của người quản lý chuyên môn về dược. 1. Bản sao hợp pháp giấy chứng n h ận đăng ký kinh doanh.
2. Bản chính giấy chứng n h ận Thực h àn h tốt n h à thuốc đã cấp. 3. Bản sao giấy chứng nhận đủ điều kiện k inh doanh thuốc của cơ sở. 4. Báo cáo những thay đổi của cơ sở trong thòi gian triể n k h ai Thực hàn h tốt
nhà thuốc.
5. Bản kê khai danh sách n h ân sự
6. Biên bản tự kiểm tra GPP theo checklit của Cục Q uản lý Dược.
CẨM NANG THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC
C Ộ N G H Ò A XÃ H Ộ I C H Ủ N G H ĨA V IỆ T N A M
Độc lập - Tự do - Hạnh p húc