- 02 ảnh 4cm X 6cm.
VÀ TRANG THIẾT BỊ HÀNH NGHỀ Dược
Tên ngưòi phụ tr á c h ... Tại địa đ iểm ... là nhà của ông (b à )... Diện tích nơi bán thuốc:... m ỗ.. x...m =... m2 Cơ sở riêng b iệt hay chung với cơ sở khác...
Mô tả nền, trầ n nhà, vệ sinh môi trư ờ n g ... Trang th iết bị (tủ quầy, th iết bị bảo quản, PCCC..)
Tài liệu chuyên môn, văn bản pháp luật, quy chế dược, sổ sách theo dõi
S ơ đ ồ đ ịa đ iể m k i n h d o a n h (vẽ ở m ặt sau: vẽ rõ vị trí, số nhà, tê n phố phường, ngõ, xóm, các nhà thuốc gần n h ất và các đặc điểm dễ n h ận biết khác).
..., n g à y...th á n g...năm
N gười phụ trá ch cơ sở
BỘ Y TẾ
C Ộ N G H Ò A XÃ H Ộ I C H Ủ N G H ĨA V IỆ T N A M
Độc lập - Tự do - Hạnh p hú c
ĐƠN ĐỂ NGHỊ
GIA H Ạ N GIẤY C H Ú N G N H Ậ N Đ Ủ Đ lỀ U K IỆ N K IN H D O A N H T H U Ố C
(Đối với cơ sở bán lẻ thuốc)
K ính gửi: S ở Y t ế
Tên cơ sở... Trực thuộc (công ty, bệnh v iện )... Người phụ trách chuyên môn..năm s in h ... Nơi đăng ký hộ khẩu thường t r ú ... Chỗ ở hiện tạ i... Đã được cấp Giấy chứng nh ận ĐĐKKDT số... có giá trị đến n g ày ... Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế gia h ạn giấy chứng n h ận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho cơ sở, loại hình hàn h nghề...
Tại địa điểm ... Điện th o ạ i... Phạm vi hành nghề... Sau khi nghiên cứu Luật Dược, Nghị định 79/2006/NĐ-CP, Thông tư 02/2007/TT-BYT và các quy định khác về h àn h nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, luôn trau dồi và giữ vững đạo đức h àn h nghề dược, chấp h àn h nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sỏ Y tế.
H ồ sơ g ử i k è m th eo d ơ n g ồm :
1. Bản sao hợp pháp chứng chỉ hành nghề dược của ngưòi phụ trách chuyên môn. 2. Bản sao hợp pháp giấy chứng n h ận đăng ký k inh doanh.
3. Bản kê khai danh sách n h ân sự.
4. Mỗi ngưòi trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung 3 X 4cm. 5. Bản kê khai tran g thiết bị chuyên môn, cơ sở v ật chất kỹ th u ậ t
* Đối với đại lý bán thuốc cho doanh nghiệp kin h doanh thuốc, p h ả i có thêm bản sao hợp pháp hợp đồng đại lý giữa doanh nghiệp mở đại lý và người đứng đầu của đại lý.
* Cơ sở nộp bản sao hợp p háp giấy chứng nhận Thực hành tốt nhà thuốc không phải kê khai mục 5.
... n g à y...th á n g...năm
CAM NANG THỤC HANH TOT NHA THUUC
C Ộ N G H Ò A XÃ H Ộ I C H Ủ N G H ĨA V IỆ T N A M
Độc lập - Tự do - Hạnh p hú c
ĐƠN ĐỂ NGHỊ
CẤP Đ Ổ I GIẤY C HÚ NG N H Ậ N Đ Ủ Đ IỀ U K IỆ N KINH D O A N H T H U Ố C
(Đối với trường hợp thay đổi nguời p h ụ trách chuyên môn về dược; thay đổi tên cơ sở kinh doanh thuốc nhưng không thay đổi đia điểm kinh doanh; thay đổi địa điểm trụ sở đăng ký kinh doanh trong trường hợp trụ sở đăng ký kinh doanh không p h ả i là địa
điểm hoạt động kinh doanh đã được cấp GCN đủ điều kiện kinh doanh thuốc)
Kính gửi: S ở Y t ế ...
Tên cơ s ở :... Trụ sở ... Địa chỉ hàn h n g h ề ... Đã được Sở Y tế cấp giấy CNĐĐKKDT sô"...có giá trị đến n g à y ... Người phụ trách chuyên m ô n ... Đề nghị Sở Y tế... đổi giấy chứng n hận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho cơ sở, loại hình h ành n g h ề ...
Phạm vi hàn h nghề... Điện thoại liên h ệ ... Lý do đề nghị đổi... Sau khi nghiên cứu L uật Dược, Nghị định 79/2006/NĐ-CP, Thông tư 02/2007/TT-BYT và các quy định khác về hàn h nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, luôn tra u dồi và giữ vững đạo đức h ành nghề dược, chấp h àn h nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế.
H ồ sơ g ử i k è m th eo đ ơ n gồm :
1. Bản chính giấy chứng nhận ĐĐKKD thuốc đã cấp.
2. Bản sao hợp pháp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (đối vói trường hợp thay đổi tên cơ sở kinh doanh thuốíc nhưng không thay đổi địa điểm kinh doanh thay đổi địa điểm trụ sở đăng ký kinh doanh trong trưòng hợp trụ sở đăng ký kinh doanh không phải là địa điểm hoạt động kinh doanh đã được cấp giấy chứng nhân đủ điều kiện kinh doanh thuốc).
3. Bản sao hợp pháp chứng chỉ h ành nghề dược của người quản lý chuyên môn mới (đối với thay đổi nguời p h ụ trách chuyên môn về dược).
4. Bản kê khai danh sách n hân sự của cơ sỏ.
...> n g à y...th á n g...năm
BỘ Y TẾ
C Ộ N G H Ò A XÃ H Ộ I C H Ủ N G H ĨA V IỆ T N A M
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh p hú c
ĐƠN ĐỂ NGHỊ
CẤP LẠI GIẤY CHỨNG N H Ậ N Đ Ủ Đ IỀ U KIỆN KINH D O A N H T H U Ố C
(do m ấ t)
Kính gửi: s ỏ Y t ế
Tên cơ s ỏ :... Trụ sở: ... Địa chỉ hành n g h ề :... Đã được Sở Y tế cấp Giấy CNĐĐKKDT sốể...có giá trị đến n g à y ... Ngưòi phụ trách chuyên m ô n ... Đề nghị Sở Y tế cấp lại giấy chứng n h ận đủ điều kiện k in h dọanh thuốc cho cơ sở, loại hình hành n g h ề ...
Phạm vi hành nghề... Điện thoại liên h ệ ... Sau khi nghiên cứu L uật Dược, Nghị định 79/2006/NĐ-CP, Thông tư 02/2007/TT-BYT và các quy định khác về h àn h nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chê chuyên môn dược có liên quan, luôn tra u dồi và giữ vững đạo đức h àn h nghề dược, chấp h àn h nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế.
H ồ sơ g ử i k è m th eo đ ơ n g ồm :
- Giấy báo m ất giấy chứng n h ận đủ điều kiện kinh doanh thuốc có xác nhận của cơ quan công an cấp xã, phường, th ị trấ n nơi bị m ấ tằ
.... , n g à y...th á n g...năm
N gười làm đơn
CAM NANG THỰC H ANH TOT NHA THUOC
C Ộ N G H Ò A XÃ H Ộ I C H Ủ N G H ĨA V IỆ T N AM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc