Bài làm: LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC. I. Nhận định: 1,quá trình bệnh lí: Theo lời kể của người nhà, bệnh nhân Nguyễn Văn A 62 tuổi cách nhập viện 3 ngày có triệu chứng Mệt mỏi, da vàng, niêm mạc mắt vàng, chán ăn, sợ mỡ, chậm tiêu, bụng chướng, ỉa chảy, cơ thể ngày càng suy nhược. Có cảm giác ngứa, có nhiều vết xước trên da do gãi. Có sao mạch nổi ở cổ, ngực, có lòng bàn tay son. Phù hai chân, bụng chướng. Có tuần hoàn bàng hệ trên da bụng, lách to.sau đó tình trạng không giảm và được đưa vào nhập viện để điều trị. 2, tiền sử bệnh; Bệnh nhân: Tiền sử hay uống rượu Người nhà: chưa có phát hiện bất thường. 3, Thăm khám: Lâm sàng: toàn thân: + Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém (chán ăn) + Da và niêm mạc vàng, nhợt nhạt, kém sắc. + Chậm tiêu, bụng chướng, ỉa chảy + Có cảm giác ngứa, có nhiều vết xước trên da do gãi. + Có tuần hoàn bàng hệ trên da bụng, có sao mạch nổi ở cổ, ngực, có lòng bàn tay son Thang điểm G:15 Bị phù 2 chân, phù mềm ấn lõm. Sờ không thấy hạch Huyết áp: 12070
Bài làm: LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I Nhận định: 1,q trình bệnh lí: Theo lời kể người nhà, bệnh nhân Nguyễn Văn A 62 tuổi cách nhập viện ngày có triệu chứng Mệt mỏi, da vàng, niêm mạc mắt vàng, chán ăn, sợ mỡ, chậm tiêu, bụng chướng, ỉa chảy, thể ngày suy nhược Có cảm giác ngứa, có nhiều vết xước da gãi Có mạch cổ, ngực, có lịng bàn tay son Phù hai chân, bụng chướng Có tuần hồn bàng hệ da bụng, lách to.sau tình trạng không giảm đưa vào nhập viện để điều trị 2, tiền sử bệnh; Bệnh nhân: Tiền sử hay uống rượu Người nhà: chưa có phát bất thường 3, Thăm khám: Lâm sàng: - toàn thân: + Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi nhiều, ăn uống (chán ăn) + Da niêm mạc vàng, nhợt nhạt, sắc + Chậm tiêu, bụng chướng, ỉa chảy + Có cảm giác ngứa, có nhiều vết xước da gãi + Có tuần hồn bàng hệ da bụng, có mạch cổ, ngực, có lịng bàn tay son Thang điểm G:15 Bị phù chân, phù mềm ấn lõm Sờ không thấy hạch Huyết áp: 120/70 Nhiệt độ: 36,5 độC Cân nặng:45kg Chiều cao:1m62 Chỉ số BMI:17,1 suy dinh dưỡng Spo2: 100 +các phận: - Tuần hồn: lồng ngực khơng biến dạng, nhịp tim bình thường, t1, t2 nghe thấy - Hô hấp: lồng ngực hai bên can đối, nhu động theo nhịp thở - Tiêu hóa: bụng chướng, tình trạng kén ăn, chán ăn, có suy dinh dưỡng, Gan to, mềm ấn tức - Tiết niệu- sinh dục: sờ khơng có cầu bàng quang, ấn điểm niệu quản khơng đau, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu khoảng 700ml/ ngày, đại tiện phân lỏng - Thần kinh: bệnh nhân tỉnh táo, giao tiếp tốt, khơng có dấu hiệu liệt dây thần kinh khu trú Cận lâm sàng + Protid máu giảm albumin, g globulin tăng, tỷ A/G đảo ngược + Tỷ prothrombin giảm, yếu tố tiên lượng nặng Cholesterol máu giảm, loại este hóa + Nghiệm pháp BSP(+),nghiệm pháp nalactose niệu (+), Rose bengale(+) Rối loạn điện giải đồ: natri máu tăng giảm, kaki máu giảm, natri niệu giảm (natri niệu /24giờ < 50 mEq), NH3 máu tăng + Hội chứng viêm: Fibrinogen máu tăng > 4g/l, LDH > 250 đơn vị, CRP > 20mg/l, VS tăng (khi có xơ tiến triển II Chuẩn đốn diều dưỡng - Tiểu nước tiểu sẫm màu ứ mật - Mệt mỏi suy giảm chức gan - bệnh nhân không ăn phân lỏng rối loạn tiêu hóa hấp thu - Bệnh nhân bị phù tăng áp lực tĩnh mạch cửa giảm áp lực keo Trong sơ gan - Nguy tiền hôn mê hôn mê gan sơ gan - bệnh nhân chán nản tuyêt vọng, lo sợ chết mắc bệnh mặc cảm với gia đình xã hội - Bệnh nhân thiếu hiểu biết bệnh viêm gan virus - Bệnh nhân tuân thủ điều trị thiếu kiến thức bệnh III lập kế hoạch chăm sóc - da vàng, niêm mạc mắt vàng ứ mật + làm cải thiện tình trạng vàng da cho bệnh nhân + làm giảm tình trạng ứ mật + thực y lệnh bác sĩ - Mệt mỏi suy giảm chức gan + giảm mệt mỏi cho bệnh nhân + cải thiện chức gan làm chậm trình suy giảm + thực y lệnh bác sĩ - bệnh nhân chướng bụng ỉa chảy rối loạn tiêu hóa hấp thu + cải thiện tình trạng ỉa chảy cho bệnh nhân + cải thiện tình trạng rối loạn tiêu hóa cho bệnh nhân + giảm tiêu chảy cho bệnh nhân + bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng + thực y lệnh bác sĩ - Bệnh nhân bị phù sơ gan + chế độ ăn cho bệnh nhân + giảm tình trạng phù cho bệnh nhân + thực y lệnh bác sĩ - Nguy tiền mê mê gan + phịng ngừa yếu tố nguy + theo dõi phát kịp thời + thực y lệnh bác sĩ - bệnh nhân chán nản tuyêt vọng, lo sợ chết mắc bệnh mặc cảm với gia đình xã hội + giảm bi quan cho bệnh nhân + giải thích cho bệnh nhân an tâm điều trị + tái hòa nhập cho bệnh nhân - Bệnh nhân tuân thủ điều trị thiếu kiến thức bệnh + Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân IV.Thực kế hoạch chăm sóc: da vàng, niêm mạc mắt vàng ứ mật - Làm hết tình trạng vàng da, niêm mạc - Theo dõi đánh giá mức độ vàng da, niêm mạc vàng mắt - Bệnh nhân đau vùng gan âm ỉ hay đau quặn cơn? Báo cho bác sĩ có tình trạng bất thường - Dùng thuốc Glucoza uống hay truyền bệnh Glucoza, lợi mật, dùng thuốc bảo vệ chống huỷ hoại tế bào gan theo định bác sĩ - Theo dõi làm xét nghiêm Bilirubin, Transaminaza, sắc tố mật Mệt mỏi suy giảm chức gan - Bệnh nhân viêm gan mệt mỏi nhiều, tuỳ tình trạng bệnh nhân Đánh giá mức độ mệt mỏi bệnh nhân, trường hợp nặng, bệnh nhân mệt mỏi nhiều - Bệnh nhân cần nghỉ ngơi thể xác lẫn tinh thần Tuy mức độ bệnh nhân nằm nghỉ giường lại nhẹ nhàng phòng hay nằm nghỉ tuyệt đối - Động viên bệnh nhân yên tâm điều trị, tránh lo lắng không cần thiết, làm bệnh nhân ngủ Khi bệnh nhân ngủ giảm phần mệt mỏi cho bệnh nhân 3.bệnh nhân không ăn ỉa chảy rối loạn tiêu hóa hấp thu - Giảm tình trạng ỉa chảy cho bệnh nhân - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân: Khi bệnh nhân bị rối loạn tiêu hố: Nơn, ỉa chảy hay táo bón, chán ăn làm cho tình trạng hấp thu dinh dưỡng Cho nên người điều dưỡng cần quan tâm, theo dõi sát, động viên bệnh nhân ăn, nên ăn làm nhiều bữa, chế biến thức ăn hợp vị ăn nhiều đạm hoa quả, khơng nên ăn thức ăn kích thích, rượu bia Khi trình trạng bệnh nhân nặng, chán ăn nhiều nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bệnh nhân suy kiệt chán ăn,mệt mỏi, rối loạn hấp thu dinh dưỡng - cho bệnh nhân ăn đồ ăn loãng, dễ tiêu đầy đủ chất dinh dưỡng, tránh thức ăn mặn, dầu mỡ - vệ sinh miệng, mặt mũi để tạo cảm giác ngon miệng ăn phịng tránh nhiễm khuẩn ăn - đảm bảo mơi trường vệ sinh thường xun thơng thống, thoải mái để bệnh nhân có cảm giác ăn ngon miệng - thực y lệnh truyền đạm, chất bổ sung nặng lượng qua đường tĩnh mạch, cho uống thuốc bổ sung vitamin, lượng - theo dõi tình trạng ăn uống tiêu hóa bênh nhân, theo dõi q tình truyền dịch có dấu hiệu bất thường báo cho bác sĩ Bệnh nhân bị phù tăng áp lực tĩnh mạch cửa giảm áp lực keo Trong sơ gan - Chế độ ăn nhạt hoàn toàn hạn chế muối - Để bệnh nhân nghỉ ngơi - Đo lượng nước tiểu 24 - Chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân, dụng cụ, thuốc, phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng làm phản ứng Rivanta - Quan sát màu sắc dịch cổ trướng (thường màu vàng chanh) - Theo dõi tình trạng phù thường xuyên - Đo số lượng dịch - Đảm bảo vô khuẩn phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng đề phòng nhiễm khuẩn màng bụng - Thực thuốc theo y lệnh Nguy tiền hôn mê hôn mê gan Giảm nguy biến chứng cho bệnh nhân, người điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng diễn biến bệnh - Bệnh nhân viêm gan giai đoạn cấp cần điều trị tích cực, phát sớm kịp thời bệnh nhân có biểu rối loạn tri giác, dấu hiệu tiền hôn mê gan lú lẫn, ngủ gà, hành vi bất thường -Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn Những trường hợp diễn biến nặng, bệnh nhân sốt cao lên, mạch nhanh, huyết áp hạ, suy tuần hoàn, thở mùi axeton viêm gan tối cấp - Phát kịp thời dấu hiệu phù, tuần hoàn bàng hệ cổ chướng - Để tránh tái phát cho bệnh nhân, không nên dùng corticoid bệnh nhân giai đoạn viêm gan cấp - Không nên dùng thuốc độc cho gan: Kháng sinh, an thần bệnh nhân chán nản tuyêt vọng, lo sợ chết mắc bệnh mặc cảm với gia đình xã hội - giải thích tình trạng bệnh, động viên, an ủi bệnh nhân để bệnh nhân an tâm điều trị tạo môi trường thân thiện cho bệnh nhân, nói chuyện với bệnh nhân, chào hỏi bệnh nhan đặc biệt không khinh thường đối xử phân biệt với bệnh nhân người nhà - quan tâm chăc sóc bệnh nhân, lắng nghe bệnh nhân thực mong muốn bệnh nhân - thực y lệnh dùng thuốc bảo đảm tâm lí bình thường cho người bệnh, báo cho bác sĩ có bất thường Bệnh nhân tuân thủ điều trị thiếu kiến thức bệnh Giáo dục sức khoẻ: Việc giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân viêm gan virut nhằm trang bị cho họ kiến thức để họ hiểu an tâm, phối hợp điều trị tích cực - Giảng giải cho bệnh nhân hiểu bệnh viêm gan virut (nguyên nhân , cách lây bệnh ) - Vai trò quan trọng việc nghỉ ngơi dinh dưỡng - Cách ngăn ngừa biến chứng viêm gan ác tính, viêm gan m ạn, xơ gan - Cách phòng bệnh tránh lây lan cho người xung quanh - Cách tự chăm sóc sức khoẻ nhà + Sau viện: luyện tập thường xuyên, tuỳ mức độ bệnh, ăn uống bồi dưỡng nâng cao thể trạng; trường hợp nặng, miễn lao động hoạt động thể thao vòng tháng + Kiểm tra định kỳ HBsAg -2 tháng/1 lần bệnh nhân bị viêm gan virus B Nếu tháng mà HBsAg(+), đươc coi mang kháng nguyên mạn tính Nên kiểm tra định kỳ men Transaminaza xem có tăng hay khơng? + Sau xuất viện thời gian, thấy xuất triệu chứng viêm gan, cần khám 5.Đánh giá: - Thường xuyên đánh giá tình trạng mức độ bệnh giảm - giảm tình trạng vàng da, vàng niêm mạc, vàng mắt bệnh nhân trở trạng thái bình thường, khơng cịn bị phù bệnh nhân khơng cịn bị tiêu chảy, khơng tiểu sẫm màu da niêm mạc bớt nhợt nhạt, tình trạng dinh dưỡng cải thiện, bệnh nhân hết mặc cảm hòa nhập với cộng đồng bệnh nhân người nhà có hiểu biết bệnh biết cách chăm sóc phịng chống bệnh ... giảm chức gan - bệnh nhân không ăn phân lỏng rối loạn tiêu hóa hấp thu - Bệnh nhân bị phù tăng áp lực tĩnh mạch cửa giảm áp lực keo Trong sơ gan - Nguy tiền hôn mê hôn mê gan sơ gan - bệnh nhân chán... vọng, lo sợ chết mắc bệnh mặc cảm với gia đình xã hội - Bệnh nhân thiếu hiểu biết bệnh viêm gan virus - Bệnh nhân tuân thủ điều trị thiếu kiến thức bệnh III lập kế hoạch chăm sóc - da vàng, niêm... hôn mê gan Giảm nguy biến chứng cho bệnh nhân, người điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng diễn biến bệnh - Bệnh nhân viêm gan giai đoạn cấp cần điều trị tích cực, phát sớm kịp thời bệnh nhân