tiếp cận bệnh nhân hôn mê

1 ĐỊNH NGHĨA: Hôn mê là tình trạng không đáp ứng chủ động với kích thích từ bên ngoài... Là tình trạng suy giảm về tri giác, cảm giác, vận động và rối loạn các chức năng thực vật ... Từ điển Larousse đã định nghĩa về hôn mê rất ngắn gọn: Mất ý thức từng phần hoặc toàn phần. Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn khi được kích thích. Ý thức: (Consciousness) Là khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết môi trường xung quanh. Khả năng nhận biết (ý thức) phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh. Trạng thái thức tỉnh (awake): Là sự tỉnh táo (wakefulness) và sự phản ứng với các kích thích như tiếng động, ánh sáng... Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá đi lên nằm ở thân não (ARASAscending Reticular Activating System). Mất ý thức: (Unconsciousness) Là mất khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết môi trường xung quanh (mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ). Mất sự thức tỉnh Là mất sự tỉnh táo và sự phản ứng với các kích thích. Các trạng thái ý thức trên lâm sàng có các mức độ như sau:

Nghệ an-2021 ĐỊNH NGHĨA: -Hôn mê tình trạng khơng đáp ứng chủ động với kích thích từ bên -Là tình trạng suy giảm tri giác, cảm giác, vận động rối loạn chức thực vật -Từ điển Larousse định nghĩa hôn mê ngắn gọn: "Mất ý thức phần tồn phần" -Hơn mê tình trạng ý thức thức tỉnh, không hồi phục lại hồn tồn kích thích Ý thức: (Consciousness) -Là khả tự nhận biết thân nhận biết môi trường xung quanh -Khả nhận biết (ý thức) phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh Trạng thái thức tỉnh (awake): -Là tỉnh táo (wakefulness) phản ứng với kích thích tiếng động, ánh sáng -Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá lên nằm thân não (ARAS-Ascending Reticular Activating System) Mất ý thức: (Unconsciousness) -Là khả tự nhận biết thân nhận biết mơi trường xung quanh (mất tri giác, trí nhớ, tiếng nói, vẻ điệu bộ) -Mất thức tỉnh -Là tỉnh táo phản ứng với kích thích Các trạng thái ý thức lâm sàng - có mức độ sau: Tỉnh táo (normal walking state): Là tình trạng ý thức cuả người bình thường, chức thức tỉnh nhận thức đáp ứng nguyên vẹn, hoạt động chức giác quan hoàn toàn bình thường (điều kiện khơng có tổn thường ngũ quan) Ngủ gà (drowsy state hay somnolence): Bệnh nhân tình trạng buồn ngủ, ngái ngủ, giảm khả thời gian thức tỉnh, gọi thì tỉnh dậy nhận thức đáp ứng với kích thích, sau lại ngủ Bệnh nhân tự tỉnh dậy Lú lẫn (confused state): Là tình trạng sững sờ, bệnh nhân khả nhận thức định hướng thân (quên tuổi, tên mình ) thời gian (không nhận biêt ngày tháng ) môi trường xung quanh (không nhận biết mình đâu, người thân ) U ám (stuporous state): Là tình trạng bệnh nhân suy giảm ý thức nặng nề gần hôn mê Khả thức tỉnh, nhận thức đáp ứng với kích thích bên ngồi giảm rõ rệt Bệnh nhân cịn có vài cử động tự phát đơi thực vài cử động theo mệnh lệnh đơn giản Tình trạng hơ hấp cịn bình thường Hôn mê (coma): & tình trạng rối loạn ý thức khác Trạng thái thực vật (vegetative state); Chết não (brain death); HC khoá (locked in syndrom) -Để người tỉnh táo (wakefulness), hai phận thần kinh quan trọng phải hoạt động hoàn hảo + Một phận vỏ não : phần chất xám bao phủ lớp não + Bộ phận thứ hai : cấu trúc cuống não gọi hệ lưới hoạt hóa (reticular activating system, RAS hay ARAS) -Tổn thương hai phận dẫn tới hôn mê +Vỏ não nhóm "chất xám" đặc chặt chứa nhân nơ ron Sợi trục nơ ron "chất trắng" +Vỏ não có nhiệm vụ nhận thức vũ trụ, chuyển tiếp tín hiệu cảm giác qua đồi não quan trọng là, cách trực tiếp gián tiếp, liên quan đến tất chức thần kinh từ phản xạ đơn giản đến suy nghĩ phức tạp -Hôn mê (coma): + tình trạng bệnh nhân hoàn toàn chức thức tỉnh, tỉnh táo & khả nhận thức; không đáp ứng bình thường với kích thích đau đớn, ánh sáng âm thanh; bên cạnh cịn có rối loạn tim mạch hô hấp thực vật kèm theo (coma is a state that lacks both wakefulness and consciousness) Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà u ám kể gọi chung giai đoạn tiền hôn mê + Hầu bệnh nhân tình trạng hôn mê thì tồn với đôi mắt nhắm Thực tế Gây mê ~ Khi thực kỹ thuật mê không tốt nhiều bệnh nhân biết (awareness) & tỉnh quẫy (wakefulness) mổ … -Trạng thái sống thực vật (vegetative state-VS): + Là rối loạn ý thức, bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng trạng thái thức tỉnh phần thức thực sự; + Có thể mí mắt họ mở cho ăn; mắt vị trí tương đối cố định, chuyển động theo đối tượng, hay di chuyển khơng đồng (disconjugate); Họ có khả nuốt, + Có chu kỳ ngủ-thức, + Có thể biểu số hành vi hiểu phát sinh từ phần ý thức nghiến răng, nuốt, mỉm cười, rơi nước mắt, rên rỉ, la hét mà khơng cần bất kì kích thích rõ ràng từ bên ngoài; + Bệnh nhân tình trạng thực vật (VS) nhiều cần ống sond nuôi dưỡng - vì thân não, trung tâm trì chức thực vật (như nhịp tim, nhịp hô hấp hoạt động tiêu hóa) cịn ngun vẹn (Emmett, 1989) Giải phẫu sinh lý hôn mê (Harrison’s 19th - 2015) - Những nguyên nhân tình trạng mê : (1) tổn thương RAS phía não giữa; (2) phá hủy phần lớn hai bán cầu não; (3) ức chế chức hệ lưới ma túy, chất độc, loạn chuyển hóa hạ đường huyết, thiếu oxy, nhiễm độc niệu, suy gan - Hôn mê tổn thương lớn mô não thoát vị ~ thường gặp chấn thương sọ não Trong trường hợp khối chiếm chỗ phát triển nhanh, chuyển vị ngang vơi hóa tùng qng 3-5 mm thường gắn liền với buồn ngủ, quãng 6-8 mm gắn với tình trạng sững sờ, > mm gắn với tình trạng hôn mê - Hôn mê vì rối loạn chuyển hóa ~ làm gián đoạn việc cung cấp lượng (ví dụ, ơxy, glucose) cách thay đổi kích thích tế bào thần kinh (như ma túy, rượu, gây mê, bệnh động kinh) - Tế bào thần kinh não hoàn toàn phụ thuộc vào lưu lượng máu não (CBF) ~ cung cấp oxy glucose CBF 75 ml 100 g/phút chất xám 30 ml 100 g/phút chất trắng Trữ lượng glucose não cung cấp lượng phút sau lưu lượng máu bị gián đoạn, với oxy 8-10 giây dòng máu ngừng chảy II NGUYÊN NHÂN 40% tình trạng hôn mê rối loạn hoạt động hệ lưới (ngộ độc thuốc) Thuốc gây thiệt hại làm suy yếu chức khớp thần kinh ARAS hiệu ứng thứ cấp loại thuốc ~ gây nhịp tim bất thường; áp lực máu thở bất thường mồ nhiều, gián tiếp gây hại cho hoạt động ARAS dẫn đến tình trạng hôn mê Co giật ảo giác đóng vai trị quan trọng trục trặc ARAS - Ngộ độc thuốc cho nguyên nhân phần lớn tình trạng hôn mê, bệnh viện việc khám xét & thử nghiệm tất bệnh nhân mê cách quan sát kích thước đồng tử chuyển động mắt, thông qua phản xạ tiền đình-mắt - 25% tình trạng hôn mê xảy thiếu oxy (vd thường ngừng tim…) Đây nguyên nhân phổ biến thứ hai tình trạng hôn mê + Các hệ thống thần kinh trung ương (CNS) đòi hỏi lượng lớn oxy cho tế bào thần kinh + Oxygen giảm não, gọi tình trạng thiếu oxy, gây tăng natri & giảm canxi ngoại bào canxi tế bào tăng lên, làm tổn hại đến dẫn truyền tế bào thần kinh + Thiếu oxy não gây kiệt ATP hư hại khung tế bào - 20% tình trạng hôn mê thiếu lưu lượng máu não (vd tác dụng phụ đột quỵ) + Trong đột quỵ, lưu lượng máu đến phần não bị hạn chế bị chặn Một đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, khối u gây ngừng lưu thơng dịng máu Thiếu máu đến tế bào não, ngăn chặn oxy không đến tế bào thần kinh, khiến tế bào trở nên bị gián đoạn hoạt động cuối chết Khi tế bào não bị chết, mô não tiếp tục xấu đi, mà ảnh hưởng đến chức ARAS - 15% lại trường hợp hôn mê chấn thương, máu nhiều, suy dinh dưỡng, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, nồng độ glucose bất thường, nhiều rối loạn sinh học khác - 1% tình trạng bắt chước hôn mê: Tình trạng trì trệ, tình trạng căng trương lực; giả vờ; hysteria III KHÁM,CHUẨN ĐỐN: - Chẩn đốn tình trạng mê đơn giản, chẩn đoán nguyên nhân trình bệnh lý thường thử thách - Ưu tiên hàng đầu khám & chẩn đoán bệnh nhân hôn mê ổn định trước hết chức sống (đường thở, hô hấp, tuần hồn) - Khi tình trạng mê ổn định chức sống bản, việc khám xét thực để tìm & đánh giá nguyên nhân - Phương pháp khám~chẩn đoán khái quát thường chia thành: + Khám thực thể để kiểm tra đánh giá ban đầu, hỏi tiền sử để phát hôn mê thực giả (HC khóa trong) mức độ trầm trọng (GSC); + Sử dụng xét nghiệm cận lâm sàng ‘xét nghiệm thuốc nghi ngờ, glucose huyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê creatinine’; với chẩn đoán hình ảnh (chẳng hạn CAT scan , MRI , vv) xét nghiệm đặc biệt ( EEG , vv) - Các bước tiến hành khám ~ chẩn đoán Khi bệnh nhân bất tỉnh vào bệnh viện, cần sử dụng loạt bước khám ~ chẩn đoán để xác định nguyên nhân tình trạng bất tỉnh, gồm bước sau : Thực khám đánh giá ban đầu kiểm tra tiền sử y tế + Hãy chắn tình trạng mê thực (khơng phải tình trạng khố ~ bệnh nhân tự di chuyển mắt nhấp nháy mắt) có tâm lý khơng đáp ứng (kích thích calo máy tiền đình kết sai lệch ) + Tìm tầng não gây tình trạng hôn mê (thân não ) đánh giá mức độ nghiêm trọng tình trạng hôn mê với điểm hôn mê Glasgow Thử máu & CT , ECG + XN máu để xem có loại thuốc dùng kết việc giảm thơng khí / tăng thơng khí Kiểm tra nồng độ “glucose huyết thanh, canxi, natri, kali, magiê, phốt phát, urê creatinine” + Thực quét não CT MRI để tìm bất thường Theo dõi xác định động kinh sử dụng điện não đồ Khám thực thể: Khám thực thể thực sau ổn định sinh hiệu ban đầu Bao gồm: - (a) khám đánh giá dấu hiệu quan trọng; - (b) phần quan trọng dành riêng cho việc quan sát hô hấp (kiểu thở; - (c) chuyển động & tư thể (dáng nằm); - (d) khám đánh giá cuống não chức não thông qua kiểm tra phản xạ đặc biệt phản xạ oculocephalic (thử nghiệm búp bê) kiểm tra mắt, phản xạ oculovestibular (kiểm tra test calo lạnh), phản xạ giác mạc , phản xạ gag a.Khám dấu hiệu quan trọng (precondition – tiên quyết): + Nhiệt độ (ở hậu mơn xác nhất) + Huyết áp, nhịp tim + Tỷ lệ hô hấp, độ bão hịa oxy Các dấu hiệu giúp đánh giá sinh hiệu dễ dàng nhanh chóng để có nhận định sâu trình chuyển hóa, tình trạng dịch, chức tim, toàn vẹn mạch máu oxy mô bệnh nhân b.Kiểu Hô hấp (nhịp điệu thở) quan trọng cần lưu ý bệnh nhân hôn mê Một số kiểu thở xác định bao gồm: + Kiểu thở Cheyne-Stokes, hình thức thở mô tả xen kẽ tăng thông khí ngưng thở Đây mơ hình nguy hiểm thường thấy thoát vị não, tổn thương vỏ não rộng lớn, tổn thương não + Kiểu thở apneustic (Biot’s), đặc trưng thở sâu, thở hổn hển với khoảng dừng thở ngắn theo sau, nguyên nhân tổn thương cầu não tủy đột quỵ chấn thương + Kiểu thở Ataxic nhịp thở đặc trưng tạm dừng thở thường xuyên thời gian ngày tăng chứng ngưng thở, nguyên nhân tổn thương tủy não đột quỵ chấn thương Nó thường tiên lượng xấu, thường tiến triển đến hoàn thành ngưng thở c.Chuyển động & tư thể (dáng nằm) Các tư gồng cứng bất thường (Abnormal postering) co duỗi không tự chủ tay chân Xảy có nhóm trương lực nhóm đối diện khơng mất, nhóm cịn làm việc co Vì thế, dùng đánh giá tổn thương não thang điểm GCS : + Gồng vỏ (Decorticate posturing/ Decorticate regidity): Hai tay co, nắm chặt trước ngực, chân duỗi, bàn chân hướng vào Gồng vỏ tổn thương phía nhân đỏ: Bán cầu não, bao đồi thị Tổn thương bó vỏ gai gây gồng vỏ + Gồng não (Decerebrate posturing/ Decorticate rigidity): Đầu ngửa sau, tay duỗi áp sát thân mình, chân duỗi, hai bàn tay nắm xoay Gồng não tổn thương thân não tổn thương mức nhân đỏ, thường tổn thương hay chèn ép trung não tiểu não d.Khám đánh giá cuống não chức não thông qua kiểm tra phản xạ đặc biệt: + Phản xạ Oculocephalic (còn gọi mắt búp bê): thực để đánh giá tính tồn vẹn thân não: Mí mắt bệnh nhân nhẹ nhàng nâng lên giác mạc bộc lộ Sau xoay đầu bệnh nhân bên để quan sát, mắt bệnh nhân di chuyển theo hướng ngược lại với hướng chuyển động quay đầu, cho có thân não nguyên vẹn.(xem minh họa video) + Phản xạ calo: nhằm đánh giá hai chức vỏ não thân não: nước lạnh bơm vào bên tai; đôi mắt bệnh nhân chệch hướng ống tai tiêm nước lạnh vào, thân não nguyên vẹn, chệch phía tai tiêm tổn hại cuống não phía đó; rung giật nhãn cầu nhanh chóng vỏ não chịu trách nhiệm thường gặp bệnh nhân ý thức hôn mê nhẹ.(xem minh họa video) e.Khám đánh giá dây thần kinh sọ não: Do tình trạng vô thức bệnh nhân, đánh giá dây thần kinh sọ não số (CN II), số (CN III), số (CN V), số (CN VII), sọ thần kinh 10 (CN IX, CN X) Phản xạ Gag giúp đánh giá dây thần kinh sọ não số 10 Hôn thức động mê (mất ý + vận tự chủ) a, Hôn mê độ I (coma sopor) hôn chế rộng mê nhẹ, ức vỏ não lan + ý thức - gọi khơng đáp ứng, kích thích đau mạnh nhăn mặt, rên + Phản xạ - đồng tử với ánh sáng, Phản xạ giác mạc, Phản xạ nuốt chậm + TKTV - chưa có rối loạn hơ hấp, tim mạch b, Hơn mê độ II (coma confirme) Hôn mê vừa, thực sự, ức chế lần tới gian não, não + ý thức - gọi hỏi khơng trả lời, kích thích đau mạnh không đáp ứng + Phản xạ - đồng tử, giác mạc mất, Phản xạ nuốt thì miệng + TKTV - rối loạn nhịp thở (kussmalt, Cheyne-Stokes), loạn nhịp tim, huyết áp giao động, loạn thân nhiệt, đại tiểu tiện khơng tự chủ, thấy co cứng não c, Hôn mê độ III (coma carus) Hôn mê sâu, ức chế lan cầu não, phần hành não + ý thức - không đáp ứng với kích thích + Phản xạ - hết tất phản xạ nuốt, đồng tử giãn + TKTV - suy tim, tụt huyết áp, thở yếu, loạn nhiệt, ỉa đái dầm dề, duỗi não? d, Hôn mê độ IV (coma depasse) Hôn mê mức, ức chế hành não + Thở máy không tự thở được, đồng tử giãn, lạnh, tim yếu, huyết áp Chết não (Brain death): + hồn tồn khơng thể đảo ngược chức não (gồm hoạt động thực vật cần thiết để trì sống) + Chết não hai cách xác định chết sinh vật, (theo luật Hoa Kz, cách khác xác định chết sinh vật "chấm dứt không hồi phục chức tuần hồn hơ hấp") Tiêu chuẩn y tê: + chết não xác định không quan sát thấy chức não sau khám lâm sàng; điều bao gồm khơng có phản ứng với đau khơng có phản xạ dây thần kinh sọ não (các phản xạ gồm có phản ứng đồng tử (đồng tử cố định), phản xạ oculocephalic, phản xạ giác mạc, không đáp ứng với kiểm tra phản xạ calo), không tự phát hơ hấp + Hoạt động điện não vắng hồn tồn, giảm tới mức khơng thể phát thiết bị EEG đường thẳng, điều đơi cịn thấy gây mê sâu ngừng tim Các kỹ thuật radionuclide cerebral blood flow scan & CT angiography thường không cần thiết + Việc chẩn đoán chết não cần phải tiến hành nghiêm ngặt, nước nói chung yêu cầu kiểm tra thần kinh hai bác sĩ độc lập V CÁC HƠN MÊ HAY GẶP Hơn mê nội sinh 1.1 Hôn mê tiểu đường (coma diabeticum): - Hôn mê tiểu đường thường tình trạng bệnh l{ cấp tính nguyên nhân ngoại sinh gây nên - Khi bệnh nhân tiểu đường có suy giảm { thức thì cần nghĩ tới mê để có thái độ chẩn đốn xử trí kịp thời - Tuy nhiên cần lưu { rằng, có tới 40% bệnh nhân tiểu đường tiềm tàng có biểu lâm sàng mê (gọi hôn mê khởi phát) Các bệnh nhân khơng có tiền sử tiểu đường bị mê có tỷ lệ tử vong cao (tới 50%), l{ bệnh nhân thường cao tuổi 1.2 Hôn mê tăng urê huyết (coma uraemicum) 1.3 Hôn mê cường giáp (coma hyperthyreoticum) 1.4 Hôn mê thiểu giáp (coma hypothyreoticum) 1.5 Suy tuyến thượng thận cấp, Addison 1.6 Hôn mê tuyến yên 1.7 Hôn mê gan (coma hepaticum): - Hôn mê gan hội chứng biểu rối loạn nặng nề chức thần kinh, tâm thần giai đoạn khác trình bệnh lý gan - Mức độ nặng nề hôn mê nhận biết thay đổi sóng điện não đồ - Căn vào bệnh sinh tiên lượng người ta phân biệt hai thể hôn mê gan: + Hôn mê gan nội sinh hay hôn mê gan hoại tử: phá hủy tràn lan tổ chức gan viêm gan virus cấp tính ngộ độc + Hôn mê gan ngoại sinh hay hôn mê gan chức năng: thể thường gặp hơn, biểu giai đoạn cuối tình trạng suy gan mạn tính Hơn mê thể gây nên bữa ăn nhiều đạm, chảy máu tiêu hoá, nhiễm khuẩn, loại hố dược, rượu Hơn mê ngoại sinh: 2.1 Hôn mê sau chấn thương sọ não: - Chẩn đốn tương đối dễ dàng vì thường xuất sau chấn thương sọ não - Mức độ nặng nề thời gian kéo dài hôn mê phụ thuộc vào tình trạng nặng nề cuả chấn thương sọ não - Sau chấn thương bệnh nhân vào mê có bệnh nhân có khoảng tỉnh (từ chấn thương đến vào hôn mê bệnh nhân tình trạng tỉnh táo) Những trường hợp thường có máu tụ (dưới ngồi màng cứng) 2.2 Hơn mê chảy máu não: - Hôn mê thường xảy đột ngột, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, thường khởi đầu đau đầu, nơn, có biểu tổn thương thần kinh khu trú, có hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn vòng - Những trường hợp nặng nề cịn có động tác khơng tự chủ co cứng vỏ duỗi cứng não, rối loạn nhịp thở thực vật nặng nề .2.3 Hơn mê viêm não virus: Bệnh nhân có sốt, co giật, có tổn thương thần kinh lan toả mức độ khác nhau; rối loạn thần kinh thực vật 2.4 Hôn mê ngộ độc thuốc ngủ: - Bệnh nhân ngủ sâu, khó thức tỉnh, đồng tử co nhỏ, nhịp tim chậm, huyết áp nhiệt độ giảm, rối loạn nhịp thở - Cần xác định loại thuốc ngủ cách xét nghiệm dịch dày VI Nguyên tắc xử trí cấp cứu Cần lưu ý +Hơn mê ln có nguy cơ: + Ngạt thở cấp + Suy tim mạch + Thiếu máu não + Phải nghĩ trước tiên đến: + Do chấn thương + Mạch não + Chuyển hóa + Nhiễm độc + Làm ngay: Đặt canun Mayo + Truyền dịch (không muối) - Đảm bảo chức sống cho bệnh nhân: kiểm soát tốt chức hơ hấp; tuần hồn - Điều trị bệnh lý nội khoa kèm - Cân nước, điện giải, toan kiềm - Đảm bảo lượng, dinh dưỡng - Chống phù não, tăng ALNS, co giật Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng Lọc máu giải độc Chỉ định phẫu thuật + Các biện pháp điều trị khác: chống loét, chăm sóc mắt, giữ thân nhiệt ổn định Đánh giá ban đầu - Tiền sử bệnh nhân tham khảo qua liên hệ, bạn bè, người lái xe cấp cứu, cảnh sát diện gần nạn nhân bị chấn thương, động kinh, dùng thuốc, rượu, tiểu đường biết bệnh hệ thống khác - Khám toàn thể phát bệnh hệ thống - phối hợp với hôn mê (vd xơ gan, đường nối động mạch để lọc máu, ban đồ đặc hiệu nhiễm khuẩn huyết màng não cầu) Hoặc dấu hiệu chấn thương đầu (vd vết rách, bầm máu ) - Khám thần kinh cần tập trung xác định mức ý thức, định khu tổn thương, có khả xảy vị khơng - Khám lập lại cần để phát can thiệp lâm sàng xấu Đường thở, cột sống cổ, nhiệt độ - Đường thở cần bảo đảm chắn, trở giúp thơng khí tuần hồn, trì nhiệt độ ổn định Cần phải giữ cố định có có khả bị chấn thương chụp phim cột sống cổ loại trừ có thương tổn di lệch Duy trì đường truyền TM Đường truyền tĩnh mạch phải thiết lập Xét nghiệm máu cần phải làm ban đầu gồm glucose, điện giải, urea, CBC, calcium, khí máu động mạch, kiểm nghiệm thuốc/rượu/độc chất, nuôi cấy vi khuẩn, men gan, thời gian prothrombin (pt) thời gian thromboplastin cục (ptT) Nhóm làm máu chéo lường trước tổn thương cần mổ Vitamine B1, dextrose: Vitamin B1 cho 100mg IV, sau cho dextrose  g/kg truyền nhanh đường tĩnh mạch Naloxone, flumazenil: Naloxone, 0.01mg/kg IV tiêm nhanh (tối đa 2mg), flumazenil 0.2mg tiêm nhanh IV lập lại phút tới tổng liều 1mg Thoát vị não - Nếu tiến triển, cần làm bước sau: + tăng thơng khí với mục tiêu PCO2 hạ khoảng 25-30 mmHg làm giảm áp lực nội sọ + Mannitol (100 g 500 ml Daxtro 5%) truyền nhanh kiểu bolus theo liều 1-2 g/kg vịng 10-20', sau trị liều 50-300mg/kg/IV 6h + Glucocorticoid làm giảm phù quanh u ổ abces; dexamethasone 10mg cho tiêm tĩnh mạch nhanh, sau 4mg IV 6h + Chụp CT đầu - cần làm tình trạng bệnh tạm ổn, xác định phẫu thuật cần thiết + Tổn thương khơng mổ u cầu săm sóc cảm thơng Nếu vị não khơng xảy - Nếu khơng vị, khám cẩn thận dấu hiệu thần kinh khu trú chụp CT scan cần thiết - Phẫu thuật thương tổn cần tham khảo ý kiến nhà phẫu thuật thần kinh - Các tổn thương không mổ cần săn sóc thơng cảm - Nếu CT scan xét nghiệm khơng đưa chẩn đốn xem xét thủ thuật chọc ống sống để chẩn đốn Chọc ống sống - Chọc ống sống khơng tiến hành có khối tổn thương chiếm chỗ lệch đường diện CT scan Nếu nghi ngờ viêm màng não, cho kháng sinh không chờ chọc tủy Dịch não tủy gửi làm xét nghiệm đếm tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram's , nuôi cấy nấm-vi khuẩn - Nhiễm trùng điều trị với kháng sinh thích hợp - Chảy máu nhện cần tham khảo ý kiến chuyên gia phẫu thuật thần kinh - EEG giúp ích dịch não tủy xét nghiệm tìm khơng chẩn đốn Điện não đồ - EEG - EEG bất thường hầu hết trường hợp suy giảm tri giac điểm chẩn đốn khơng ngờ tới - Một vài trường hợp bệnh lý não gan, viêm não herpes, barbiturate độc tố thuốc mê, động kinh (khơng có co giật) chẩn đốn EEG Sóng EEG mà bình thường gợi ý hôn mê tâm lý 10 Bệnh lý đông máu - Bệnh lý đông máu cần sữa chữa với huyết tương tươi đông lạnh, truyền tiểu cầu - Xuất huyết tiếp tục bệnh lý đông máu kìm chế phẫu thuật thần kinh tiến hành đông máu trở bình thường 11 Khi khơng chẩn đốn - Khi khám xét lượng định ban đầu khơng chẩn đốn ra, hầu hết dường ngun nhân mê chuyển hóa - độc tố đột quị thân não - Bệnh nhân cần phải theo dõi sát bệnh viện tình trạng thần kinh hô hấp tiếp tuc thực thêm chẩn đốn gồm có nghiên cứu chức giáp trạng, thượng thận tuyến yên VII KẾ HOẠCH CHĂM SĨC ĐIỀU DƯỠNG 1.Nhận định tình trạng bệnh nhân: - Nhận định tình trạng sinh hiệu,chức sống - Mức độ hôn mê (theo điểm Glasgow) -Nhận định tình trạng sinh hiệu & chức sống -Hô hấp: + Đường thở: tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi? + Nhịp thở: rối loạn nhịp thở? ngừng thở? + Triệu chứng suy hơ hấp: tím, vã mồ hơi, SpO2 thấp -Tuần hồn: Nhịp tim? Huyết áp? -Nhiệt độ: Hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt? - Các biến chứng: Bội nhiễm, sặc phổi, loét mục -Mức độ hôn mê ~ Theo điểm Glasgow + điểm: Hôn mê sâu + 4-5 điểm: Tình trạng xấu + < 7: Hôn mê + 6-10 điểm: Tiến triển xấu + 10 điểm: Rối loạn { thức Chẩn đoán điều dưỡng + Tắc nghẽn đường thở tăng tiết đờm dãi, dị vật đường thở, tụt lưỡi + Hô hấp không hiệu rối loạn nhịp thở + Rối loạn nhịp tim & huyết áp thiếu máu não, tai biến mạch não, thiếu nước điện giải… + Rối loạn thân nhiệt tổn thương trung khu điều nhiệt độc chất môi trường + Loét vùng tz đè, teo cơ, cứng khớp bất động lâu + Nguy bội nhiễm tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, loét mục… 3.Lập kế hoạch chăm sóc: Đảm bảo hơ hấp Đảm bảo tuần hồn Đảm bảo dinh dưỡng Phịng chống nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hơ hấp, tiết niệu, da) Chống loét Chống teo cơ, tắc mạch Thực nghiêm túc y lệnh Theo dõi tiến triển bệnh - Đảm bảo hô hấp: Theo dõi sát nhịp thở, SpO2- tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi Phải báo cho bác sỹ thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt (để đặt xơng dày), ho ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản) Hút đờm dãi họng miệng, mũi- hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản đặt nội khí quản Chuẩn bị dụng cụ máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy có định bệnh nhân - Đảm bảo tuần hồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuz theo tình trạng bệnh nhân) Dùng thuốc nâng huyết áp thuốc hạ huyết áp truyền dịch theo y lệnh bác sỹ Cần thông báo cho bác sỹ phát thấy nhịp chậm (120 nhịp/ph), rối loạn nhịp huyết áp tối đa tụt (>90 mmHg giảm 40 mmHg so với huyết áp nền) huyết áp cao (>160/90 mmHg tăng thêm 40 mmHg so với huyết áp nền) - Phòng chống nhiễm khuẩn: Đảm bảo tuyệt đối chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản Đảm bảo vơ khuẩn tuyệt đối đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dịng Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh phân sinh dục; thay ga trải giường quần áo thường xuyên) Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt ); băng mắt dán mi bệnh nhân không chớp mắt - Đảm bảo dinh dưỡng: Đặt xông dày cho ăn bệnh nhân có rối loạn nuốt Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt tăng HA, suy thận, suy tim) Đảm bảo đủ nước - Chống loét: Nằm đệm chống loét phao giường bệnh nhân bị bất động nhiều ngày giường Giữ ga trải giường khô, sạch, khơng có nếp nhăn Thay đổi tư thường xuyên định kz (2-3 h/lần) Xoa bóp xoa bột talk vào điểm tz đè Nếu có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường Nuôi dưỡng đủ calo protit - Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch: Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho chi bệnh nhân Đặt khớp tư Thực y lệnh dùng thuốc chống đơng dự phịng tắc mạch: fraxiparin, lovenox Thực nghiêm túc y lệnh cách tự giác (vì bệnh nhân mê hồn tồn phó thác tính mạng cho y tá thầy thuốc) - Dinh dưỡng, vệ sinh: Cho ăn đủ calo 25-30 Kcalo/kg/24 Ăn nhạt tăng HA, bảo đảm đủ nước cho tiểu đạt 30-50 ml/giờ Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh thụt tháo ngày người bệnh khơng đại tiện Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến bác sĩ, khơng nói khác - Kiểm sốt tình trạng ý thức dấu hiệu thần kinh: Theo dõi tiến triển mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng điểm Glasgow); chức sống, kịp thời báo cho bác sỹ có biến động lớn - Theo dõi biến chứng 4.Thực chăm sóc Cách chăm sóc số bệnh lý gây hôn mê thường gặp: + hôn mê tai biến mạch não: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ để tránh phù não… + Hôn mê chấn thương sọ não: Chú ý đặt bệnh nhân nằm tư nghiêng an tồn tránh nơn sặc, khai thơng đường thở đặc biệt có chấn thương vùng hàm mặt; đánh giá theo dõi sát khoảng tỉnh mê sâu để báo cho bác sĩ + Hôn mê đái tháo đường: ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, tốc độ truyền insulin kali theo y lệnh bác sĩ, theo dõi tiến triển mức độ hôn mê đường máu trình điều trị + Hôn mê hạ đường huyết: lấy xét nghiệm máu trước thực y lệnh tiêm đường ưu trương, theo dõi đánh giá ý thức bệnh nhân sau truyền đường + Hôn mê gan: ý theo dõi bênh nhân sau dùng thuốc tẩy đường ruột duphalac (lactulose), số lần lỏng + Ngộ độc ma túy: dùng naloxon giúp chẩn đoán điều trị + Ngộ độc seduxen: dùng anexat giúp chẩn đoán & điều trị đánh giá - Kết tốt: + Đường thở thơng thống, khơng ứ đọng, khơng tụt lưỡi, không sặc vào phổi + Các chức sống theo dõi đánh giá chặt chẽ + Tinh hiệu ổn, tri giác dần tiến (Tỉnh lại – điểm Glasgow tăng dần…suy+ + Bệnh nhân khơng bị biến chứng thiếu chăm sóc: nhiễm khuẩn, loét vùng tz đè, teo cơ, cứng khớp + Bệnh nhân ni dưỡng tốt, khơng có rối loạn điện giải, giữ cân nặng, không bị suy kiệt + Gia đình bệnh nhân yên tâm, hợp tác với nhân viên y tế để chăm sóc bệnh nhân ... u ám kể gọi chung giai đoạn tiền hôn mê + Hầu bệnh nhân tình trạng hôn mê thì tồn với đôi mắt nhắm Thực tế Gây mê ~ Khi thực kỹ thuật mê không tốt nhiều bệnh nhân biết (awareness) & tỉnh quẫy... Hôn mê độ + ngủ 1( coma sopor) gà( Somnolence) b Hôn mê độ2( coma sopor)+ đị đẫn(stupor) c Hơn mê độ 3( coma carus) d Hôn mê độ 4( coma depasse) Hôn thức động mê (mất ý + vận tự chủ) a, Hôn mê. .. rằng, có tới 40% bệnh nhân tiểu đường tiềm tàng có biểu lâm sàng hôn mê (gọi hôn mê khởi phát) Các bệnh nhân khơng có tiền sử tiểu đường bị mê có tỷ lệ tử vong cao (tới 50%), l{ bệnh nhân thường cao