GIẢI PHÁP cân đối THU – CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế tại bảo HIỂM xã hội THÀNH PHỐ tây NINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG VÕ TUẤN THANH GIẢI PHÁP CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ TÂY NINH LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH QUẢN TRỊ KINH DOANH Bình Dương – Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG VÕ TUẤN THANH GIẢI PHÁP CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ TÂY NINH CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH Mã số: 60 34 01 02 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VÕ THỊ QUÝ Bình Dương – Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tây Ninh, ngày tháng Người viết i năm 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô giáo thuộc Khoa Sau đại học trường Đại học Bình Dương t ận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp đỡ tơi học tập q trình hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn quý lãnh đ ạo phòng nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh; Ban giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh, Ban Giám đốc Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh giúp đ ỡ q trình thực luận văn Đặc biệt tơi xin cảm ơn cô Võ Thị Quý hư ớng dẫn tơi q trình thực luận văn Tuy cố gắng, với thời gian trình độ nghiên cứu cịn nhiều hạn chế nên luận văn khơng thể tránh khỏi thiếu sót vàhạn chế Tơi mong nhận đóng góp chân thành quý Thầy, Cô, bạn đồng nghiệp để bổ sung hồn thiện q trình nghiên cứu vấn đề trình luận văn Xin chân thành cảm ơn! ii TÓM TẮT Con người yếu tố quan trọng phát triển Vì vậy, Chính phủ nước quan tâm chăm sóc sức khoẻ cho người dân Tuy nhiên, nguồn lực tài giới hạn nên quốc gia tự tìm đường tài y tế riêng cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ nói chung Bảo hiểm y tế nói riêng Việt Nam xu hội nhập quốc tế nên khơng thể nằm ngồi quy luật phát triển chung giới Vì vậy, phát triển sách Bảo hiểm y tế ln quan tâm Đảng Nhà nước ta Nghị Đại hội X Đảng năm 2006 ghi rõ: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” Năm 1992 Bảo hiểm y tế đời theo Quyết định số 958/BYT-QĐ ngày 11 tháng năm 1992 Bộ trưởng Bộ Y tế Sau mười năm hoạt động đến tháng 01 năm 2003 Bảo hiểm y tế sáp nhập vào ngành Bảo hiểm xã hội (gọi chung Bảo hiểm xã hội) Như Bảo hiểm xã hội quan Chính Phủ ủy quyền thực sách Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Gần hai mươi năm thực sách BHYT với ủng hộ cấp quyền, nỗ lực cán bộ, công chức, viên chức ngành với hướng đắn, số lượng người tham gia BHYT khơng ngừng gia tăng Khơng có đối tượng bắt buộc mà đối tượng tự nguyện tăng nhanh Lộ trình đến năm 2014 nước ta phấn đấu hoàn thành BHYT toàn dân Tuy nhiên q trình thực sách BHYT nảy sinh vấn đề quỹ BHYT liên tục bị thủng, khơng có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù Điều dẫn đến quyền lợi người có thẻ BHYT ln bị đe dọa Các sở khám chữa bệnh không điều tiết nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT khơng chủ động kinh phí Hay nguồn quỹ BHYT sở không chi hết không đầu tư để nâng cấp trang thiết bị phục vụ chuyên môn dẫn đến tâm lý chung không tiết kiệm quỹ BHYT, chưa kể đến việc thực sách bảo hiểm y tế gặp iii nhiều khó khăn như: Nhận thức người dân sách BHYT cịn hạn chế dẫn đến việc tham gia BHYT thấp, công tác phối hợp thực sách ban ngành, đồn thể chưa tốt cịn đùn đẩy trách nhiệm, cơng tác thực sách BHYT chưa cấp lãnh đạo quan tâm nhiều nên việc lãnh đạo, đạo chưa sâu sát, trang thiết bị, nguồn nhân lực sở KCB yếu thiếu dẫn đến không đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu cho người bệnh nên phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật nhiều nguyên nhân chủ yếu gây âm quỹ KCB BHYT Ngoài chế tài xử phạt hành vi vi phạm pháp luật BHYT chưa đủ sức răn đe nên đơn vị, doanh nghiệp cố tình nợ quỹ BHYT nhiều tình trạng lạm dụng quỹ từ nhiều phía (cơ sở KCB, người bệnh, quan BHXH) xảy phổ biến Từ trước đến có số nghiên cứu tài quỹ KCB BHYT áp dụng thí điểm phương thức tốn BHYT Tuy nhiên nghiên cứu chưa phân tích cụ thể nguyên nhân gây cân đối thu- chi quỹ BHYT Đặc biệt chưa đánh giá đầy đủ yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động thu - chi quỹ BHYT đối tượng tham gia Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu hoạt động Bảo hiểm y tế tình hình cần thiết Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài “Giải pháp cân đối thu – chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh” Qua nghiên cứu, mô tả thực trạng thu – chi quỹ KCB BHYT tìm nguyên nhân đề xuất giải pháp cụ thể nhằm giúp nhà lãnh đạo, nhà quản lý thực sách Bảo hiểm y tế tốt đặc biệt bảo tồn phát triển quỹ KCB BHYT iv DANH MỤC VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHYT BB Bảo hiểm y tế bắt buộc BHYT TN Bảo hiểm y tế tự nguyện CMKT Chuyên mơn kỹ thuật CP KCB BHYT Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế DVKT Dịch vụ kỹ thuật KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Ủy ban nhân dân VTYT Vật tư y tế BHXH VN Bảo hiểm xã hội Việt Nam CS KCB Cơ sở khám chữa bệnh TTYT Trung tâm y tế BV Bệnh viện TTHC Thủ tục hành v DANH SÁCH CÁC BẢNG Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 217 Bảng 2.2: Mức phí tham gia BHYT trung bình từ năm 2010-2014 19 Bảng 2.3: Tỷ trọng số thu BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010-2014 22 Bảng 2.4: Danh sách đơn vị nợ quỹ BHYT cao thành phố Tây Ninh 23 Bảng 2.5: Danh sách đơn vị hoạt động có số lao động nhiều chưa lập thủ tục tham gia BHYT (tính đến 31/12/2014) .24 Bảng 2.6: Tần suất khám, điều trị ngoại trú nội trú đối tượng tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 25 Bảng 2.7: Cơ cấu tham gia tần suất KCB theo nhóm đối tượng tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 27 Bảng 2.8: Chi phí thuốc KCB BHYT từ năm 2010-2014 .29 Bảng 2.9: Chi phí thuốc KCB BHYT ngoại trú, nội trú từ năm 2010 – 2014 30 Bảng 2.10: Chi phí KCB BHYT đa tuyến so với tổng chi KCB quỹ BHYT 32 Bảng 2.11: Tần suất, tỷ lệ số thu so với số chi kết cân đối quỹ BHYT tự nguyện từ năm 2010 – 2014 34 Bảng 2.12: Số thu – chi, tỷ lệ tăng trưởng số thu so với số chi quỹ BHYT từ năm 2010-2014 36 Bảng 2.13: Kết cân đối thu – chi quỹ BHYT từ năm 2010 - 2014 37 Bảng 2.14: Danh sách đối tượng cấp thẻ BHYT trùng từ năm 2010 - 2014 42 Bảng 2.15: Số chi KCB BHYT đối tượng cấp thẻ BHYT trùng 42 Bảng 2.16: Chênh lệch giá dịch vụ kỹ thuật Thông tư 03, 04 Bộ Y tế Quyết định số 07, 70 UBND tỉnh Tây Ninh 45 Bảng 2.17: Danh sách giám định chi phí KCB BHYT từ chối tốn từ năm 2010 - 2014 .540 vi DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1.1: Mối quan hệ ba bên thị trường BHYT 14 Hình 2.1: Mơ hình tổ chức KCB BHYT Việt Nam .27 vii DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Mức phí tham gia BHYT trung bình theo nhóm đối tượng từ năm 2010-2014 20 Biểu đồ 2.2: Cơ cấu số thu BHYT theo đối tượng từ năm 2010 - 2014 22 Biểu đồ 2.3: Số lượt KCB BHYT ngoại trú điều trị nội trú từ năm 2010 – 2014 ………………………………………………………………………………26 Biểu đồ 2.4: Chi phí thuốc chi phí KCB BHYT ngoại trú, nội trú từ năm 2010 – 2014 31 Biểu đồ 2.5: So sánh số chi KCB đa tuyến với tổng chi KCB quỹ BHYT 33 Biểu đồ 2.6: Số thu - chi, cân đối quỹ BHYT tự nguyện từ năm 2010-2014 35 Biểu đồ 2.7: So sánh số thu so với số chi BHYT từ năm 2010 – 2014……… … 36 Biểu đồ 2.8: Kết cân đối thu – chi quỹ BHYT từ năm 2010 – 2014………….38 viii Phụ lục 7: NỘI DUNG PHỎNG VẤN NGƯỜI THAM GIA BHYT Thành phần: Đối tượng tham gia BHYT địa bàn thành phố Tây Ninh Mục tiêu: Tìm hiểu trình tham gia BHYT thủ tục KCB BHYT người tham gia BHYT Phương pháp: - Phỏng vấn - Ghi chép - Thời gian 60 phút - Địa điểm: TTYT thành phố Tây Ninh Nội dung vấn: Xin Ông (Bà) cho biết: Ông (Bà) tham gia BHYT từ nào? Ai người đến vận động Ông (Bà) tham gia BHYT Tôi tham gia BHYT từ năm 2008 đến năm tơi ký tham gia BHYT liên tục Tôi đến đăng ký tham gia BHYT đại lý UBND phường nhân viên lập thủ tục cấp thẻ BHYT quan BHXH thành phố in thẻ khoảng 15 ngày từ nộp tiền Gia đình Ơng (Bà) có ngư ời? Số người tham gia BHYT bao nhiêu? Gia đình tơi có 05 người, có vợ chồng tơi tham gia thơi, già có thẻ BHYT phịng thân đỡ tốn chi phí có bệnh nằm điều trị bệnh viện Trước chưa tham gia BHYT, Ơng (Bà) có mắc bệnh bệnh mãn tính chưa? Tơi hay bị cao huyết áp nên phải uống thuốc thường xuyên, lúc trước chưa tham gia BHYT nên phải mua thuốc bên ngồi Cịn trường hợp vợ tơi lại bệnh nặng tơi, vợ bị tiểu đường nên phải uống thuốc hàng ngày thay cơm - Đã điều trị bệnh viện sở y tế nào? Tơi có khám bệnh số bệnh viện khác như: Bệnh viện đa khoa Tây Ninh, bệnh viện y học cổ truyền số bệnh viện TP HCM 108 - Chi phí hết bao nhiêu? Chi phí đợt lãnh thuốc khoảng 300 ngàn đồng, riêng vợ tơi cao khoảng 500 ngàn đồng đợt điều trị Ý kiến riêng Ông (Bà) sách BHYT nay? - Về mức phí tham gia BHYT? Với mức phí tham gia tơi tham gia BHYT theo hộ gia đì nh thấp, năm tham gia mua thẻ BHYT 621.000 đồng Với số tiền năm tơi khám bệnh cần 02 lần vượt qua số tiền tham gia BHYT - Về thủ tục KCB BHYT? Khi đến TTYT thành phố Tây Ninh để khám bệnh theo nơi đăng ký KCB ban đầu ghi thẻ tơi cần trình thẻ BHYT giấy chứng minh đủ, cịn việc nhân viên y tế tự làm xong cầm toa thuốc đến quầy dược nhận thuốc Xin trân tọng cảm ơn! 109 Phụ lục 8: NỘI DUNG PHỎNG VẤN VỀ CÔNG TÁC CHI QUỸ BHYT Thành phần: Lãnh đạo phòng giám định chi BHXH tỉnh Tây Ninh Mục tiêu: Đánh giá công tác giám định BHYT, tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB, công tác quản lý quỹ BHYT Phương pháp: - Phỏng vấn - Ghi chép - Thời gian 60 phút - Địa điểm: BHXH tỉnh Tây Ninh Nội dung vấn: Theo Ơng (Bà) hình thức tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH sở KCB có phù hợp cho bên: lợi ích sở KCB, người bệnh quan BHXH hay chưa? Cần phải thay đổi cách thức toán nay, sở KCB tuyến nơi có thẻ đăng ký KCB ban đầu ln kêu ca phàn nàn chi phí tốn đa tuyến q lớn, khơng có chế kiểm sốt chi phí sở y tế tuyến trên, họ định, đẩy gánh nặng chi phí cho tuyến Lạm dụng quỹ BHYT tượng ln có xu hướng xảy cơng tác KCB BHYT Theo Ơng (Bà) nhóm đối tượng (Bác sỹ KCB, người bệnh BHYT, quan BHXH) hay lạm dụng nhất? Ông (Bà) cho biết nguyên nhân quan BHXH có biện pháp để hạn chế tượng này? - Có nhiều nguyên nhân khiến bác sĩ Trung tâm thành phố Tây Ninh toa thuốc bất hợp lý (quá nhiều loại thuốc toa thuốc, nhiều loại thuốc trùng tác dụng, tương tác có hại) như: Tác động khoản chi hãng dược, trình dư ợc viên q thiếu thơng tin thuốc Chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ lớn chi phí KCB BHYT, thường từ 50% đến 80% gây lãng phí lớn Biết vậy, rà sốt đơn thuốc có hợp lý hay khơng lại 110 việc “lực bất tòng tâm” quan BHXH đội ngũ Giám đ ịnh viên mỏng - Hiện nay, Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh có giám định viên với trình độ chuyên môn Trung cấp dược phải phụ trách Trung tâm y tế, Trạm y tế xã địa bàn thành phố kiêm nhiệm nhiệm vụ bác sĩ kế tốn Thống kê bình qn cho thấy, Giám định viên địa bàn tỉnh Tây Ninh phải giám định từ 200 - 300 hồ sơ (toa thuốc, định cận lâm sàng bệnh án) ngày việc kiểm sốt đúng, hợp lý ều hoàn toàn bất khả kháng - Ngoài ra, theo Giám định viên việc quản lý toa thuốc có đến tay bệnh nhân thực hay khơng v ấn đề khó kiểm sốt việc rà sốt danh sách bệnh nhân đầu vào việc sở KCB Cũng nguyên nhân mà gần đây, nhiều bệnh viện địa bàn tỉnh Tây Ninh xuất trường hợp bác sĩ kê nh ững toa thuốc đắt tiền cho bệnh nhân khống thời gian dài, sau Giám định viên phát Ông (Bà) cho biết nguyên nhân gia tăng chi phí y tế Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh? Ông (Bà) cho biết ngun nhân có biện pháp tháo gỡ để quản lý? Có nhiều nguyên nhân tăng kinh phí KCB BHYT, bật thay đổi giá dịch vụ y tế theo Thông tư 03, 04 Bộ Y tế Một số kỹ thuật lĩnh vực y tế BHYT chi trả dẫn đến tăng chi phí KCB Ngồi ra, số sở KCB cịn có tượng định dịch vụ kỹ thuật, định thuốc điều trị, thuốc hỗ trợ, vật tư y tế không phục vụ cho chẩn đo án điều trị người bệnh BHYT Cơng tác giám định tốn BHYT có lúc chưa thực chặt chẽ; số cán giám định chưa theo kịp nội dung mới; thực phần mềm hỗ trợ cơng tác giám định tập trung cịn hạn chế… Hiện nay, tồn tỉnh có 15 sở KCB không cân đối quỹ BHYT Việc không cân đối quỹ KCB BHYT ảnh hưởng đến thực sách BHYT trực tiếp đến quyền lợi người tham gia BHYT Quỹ KCB 111 BHYT tỉnh tầm kiểm soát song xu hướng tăng chi phí KCB BHYT ngày phức tạp Tăng chi phí KCB BHYT chứng tỏ cơng tác chăm sóc sức khỏe người có thẻ BHYT quan tâm, nhiên đặt thách thức cho ngành BHXH Để kiểm soát sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, tránh xảy tình trạng cân đối quỹ, n gành BHXH ngành hữu quan đẩy nhanh tiến độ bao phủ BHYT; tập trung phát triển BHYT gia đình Cơng tác giám định, kiểm tra việc thực KCB toán BHYT, đặc biệt sở KCB có gia tăng chi phí KCB BHYT cao, cần quan tâm mức để kịp thời phát hiện, xử lý trường hợp trục lợi quỹ việc làm không quy định Đối với sở KCB tăng cường kiểm tra bệnh nhân, khơng để xảy tình trạng mượn thẻ BHYT KCB; cân nhắc định bệnh nhân điều trị nội trú , sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc hợp lý, tiết kiệm, cần thiết theo tình trạng bệnh tật, khơng định dịch vụ theo yêu cầu người bệnh Bên cạnh sở KCB tiếp tục rà soát thuốc theo giá kê khai, khơng đề nghị tốn thuốc ngồi danh mục Bộ Y tế quy định để vừa chăm sóc, điều trị bệnh nhân hiệu vừa bảo đảm an toàn cho quỹ KCB BHYT Xin trân trọng cảm ơn! 112 Phụ lục 9: NỘI DUNG PHỎNG VẤN LÃNH ĐẠO TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ TÂY NINH Thành phần: Ban giám đốc Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh Mục tiêu: Tìm hiểu quan điểm đạo, tuyên truyền, hướng dẫn triển khai phương thức tốn theo phí dịch vụ sở vật chất, trang thiết bị, nguồn nhân lực phục vụ công tác tổ chức KCB BHYT Phương pháp: - Phỏng vấn - Thời gian 60 phút - Ghi chép - Địa điểm: Tại Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh Nội dung vấn: Ông (Bà) vui lòng cho biết việc áp dụng phương thức tốn chi phí KCB theo giá dịch vụ triển khai Trung tâm y tế? Chúng tơi khơng kiểm sốt chi phí KCB đa tuyến, tốn quan BHXH thơng báo trừ vào quỹ KCB BHYT chúng tôi, thực tế chúng tơi khơng biết chi phí đa tuyến chi phí sở y tế tuyến sở y tế tỉnh định tốn theo chi phí thực tế bệnh viện chúng tơi khơng vượt quỹ Vừa qua Bộ Y tế nghiên c ứu thử nghiệm phương thức tốn theo nhóm trường hợp bệnh dựa theo quy trình chun mơn hai bệnh viện cho bốn bệnh thường gặp (bao gồm: đẻ thường, viêm phổi người lớn, viêm phổi trẻ em viêm ruột thừa) từ năm 2009 tiếp tục xây dựng thí điểm cho 26 bệnh thơng thường, có tần suất lớn, chiếm tỷ trọng chi phí cao 34 bệnh viện Trên sở tham khảo kinh nghiệm quốc tế thực tiễn nước, Bộ Y tế thấy cần phải xây dựng triển khai Đề án thỉ điểm phương thức chi trả để đánh giá tác động tới hệ thống tốn chi phí khám chữa bệnh trước áp dụng rộng rãi 113 Ông (Bà) cho biết quy định liên quan đến chuyển viện? Hiện chi phí KCB BHYT đa tuyến Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh chiếm tỷ lệ cao so với tổng chi KCB BHYT Ông (Bà) cho biết nguyên nhân có giải pháp nhằm hạn chế tình trạng KCB BHYT đa tuyến? Hiện toàn ngành y tế thành phố Tây Ninh với trình đ ộ, lực đội ngũ y, bác sĩ y ếu thiếu, tổng số nhân viên ngành y tế địa bàn thành phố Tây Ninh có 136 người (Trong đó: 30 bác sĩ, cịn lại trình độ y sĩ trở xuống nhân viên văn phịng), dẫn đến tình trạng q tải, q khả chuyên môn buộc phải chuyển người bệnh lên tuyến nhiều Thủ tục chuyển tuyến đơn giản, chế quản lý lỏng lẻo nên dễ dàng chuyển tuyến điều trị, người bệnh yêu cầu chuyển tuyến bệnh thông thường y, bác sĩ d ễ dàng đáp ứng Hiện nay, tỷ lệ người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tuyến xã chiếm khoảng 20%, tuyến huyện 70%, tuyến tỉnh trung ương 10% Việc chuyển tuyến thực theo quy định Thông tư, trách nhiệm sở khám chữa bệnh, quan BHXH địa phương nâng cao rõ rệt chuyên môn, cách thức quản lý, cách thức thông tin cho người bệnh chuyển tuyến, vượt tuyến Tuy nhiên, q trình thực hiện, cịn tình trạng phân bố thẻ bảo hiểm y tế khơng đồng đều, thời gian thủ tục chuyển tuyến phiền hà, cịn tình trạng bệnh nhân chưa đến mức chuyển tuyến bác sĩ điều trị viết giấy chuyển viện theo yêu cầu bệnh nhân Thời gian tới Bộ Y tế cần đưa Đề án "bác sĩ gia đình" đ ối với trạm y tế xã Bộ Y tế t kết Chỉ thị 06, tới trình Đề án lên Bộ Chính trị, có việc xem xét vai trò tuyến y tế cấp xã Đối với bệnh viện tuyến huyện, Bộ Y tế trình đề án "Bệnh viện vệ tinh" Cùng với đó, nhằm nâng cao chất lượng cán bộ, Bộ Y tế có Đ ề án nghĩa v ụ luân phiên Theo đó, bác sĩ lâu năm luân phiên luân chuyển xuống tuyến từ tháng đến năm, đồng thời bác sĩ tr ẻ, tốt nghiệp loại khá, giỏi, có năm chuyên khoa điều động đến 62 huyện nghèo 114 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tuyến dưới, Luật Bảo hiểm Y tế tới điều chỉnh, xem xét quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trường hợp trái tuyến phải tăng tỷ lệ chi trả Bộ Y tế nên đề nghị với BHXH Việt Nam có quy định phân bố thẻ BHYT số sở quy định chuyển tuyến số bệnh mãn tính rõ hơn, dựa vào tiêu chí số giường bệnh, lực, số cán Theo Ông (Bà) sở vật chất, nguồn nhân lực chất lượng dịch vụ y tế Trung tâm y tế có đảm bảo cơng tác tổ chức KCB nhằm đảm bảo mức độ hài lòng bệnh nhân hay chưa? Tính đến thời điểm tại, thành phố Tây Ninh chưa có bệnh viện chuyên khoa Mơ hình Trung tâm y tế tuyến huyện lồng ghép hệ y tế dự phòng TTYT hạng III tuyến huyện, nên thiếu sở vật chất cho hệ y tế dự phịng Đến có 07 Trạm xuống cấp trầm trọng cần xây mới, Phịng khám đa khoa khu vực khơng thể hoạt động đưa vào s dụng gần 30 năm nay, chưa đầu tư nâng cấp sửa chữa Chúng cố gắng điều tiết nhân viên y tế hàng tuần hỗ trợ cho trạm y tế xã thiếu bác sĩ để hỗ trợ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân Do lực lượng y bác sĩ thiếu nên trình tổ chức khám chữa bệnh cho người dân hay nhiều đảm bảo mức độ hài lịng cho người bệnh Hàng tháng chúng tơi có lấy phiếu ý kiến người bệnh đánh giá mức độ hài lịng người bệnh q trình điều trị sở vật chất kết nằm mức Xin trân trọng cảm ơn! 115 Phụ lục 10: NỘI DUNG THẢO LUẬN LÃNH ĐẠO BẢO HIỂM XÃ HỘITHÀNH PHỐ TÂY NINH Thành phần: Ban giám đốc BHXH thành phố Tây Ninh Mục tiêu: Tìm hiểu cơng tác đạo, điều hành thực phương thức tốn chi phí KCB theo phí dịch vụ Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh Tìm hiểu khó khăn cơng tác quản lý phối hợp cấp phát thẻ BHYT Phương pháp: - Thảo luận - Ghi chép - Thời gian 60 phút đến 90 phút - Địa điểm: BHXH thành phố Tây Ninh Nội dung thảo luận: Ơng (Bà) cho biết khó khăn, vướng mắc tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH với sở y tế? Giữa Danh mục kỹ thuật theo Thông tư 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 Bộ Y tế Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 liên Bộ Y tế, Bộ Tài ban hành mức tối đa khung giá số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước cịn nhiều kỹ thuật có tên gọi chưa trùng khớp nên việc áp giá để tốn khám chữa bệnh BHYT gặp nhiều khó khăn Ông (Bà) đánh phương thức tốn chi phí KCB áp dụng phổ biến Việt Nam? 116 Về phương thức tốn theo giá dịch vụ: Từ có sách BHYT đến nay, phương thức tốn chi phí KCB khơng thay đổi, phương thức tốn theo phí dịch vụ y tế mà sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT Cũng có thời gian áp dụng vài phương thức toán thử nghiệm khác, khoán ngày giường cho đợt điều trị nội trú theo tuyến chun mơn kỹ thuật, khốn trần đợt điều trị nội trú cho khoa, phòng điều trị theo xếp hạng bệnh viện , không kiềm chế gia tăng chi phí KCB, lạm dụng lãng phí KCB cho người có thẻ BHYT, thời gian ngắn bãi bỏ Phương thức toán theo phí dịch vụ y tế sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT, nghĩa s KCB làm dịch vụ cho người bệnh BHYT quan Bảo hiểm xã hội, phải tốn chi phí cho dịch vụ theo giá quy định Ông (Bà) nhận xét kết áp dụng phương thức tốn chi phí KCB theo giá dịch vụ Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh (Quyền lợi bệnh nhân, quỹ BHYT, khả đáp ứng dịch vụ sở y tế)? Ưu điểm phương thức dễ thực hiện, có lợi cho ba bên tham gia BHYT Người bệnh BHYT nhận dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất vật tư y tế cao theo danh mục Bộ Y tế quy định; sở KCB thuận tiện cung cấp loại dịch vụ, thuốc, hóa chất vật tư y tế cho người bệnh BHYT; quan BHXH ch ỉ phải thống kê, áp giá loại dịch vụ, thuốc, hóa chất vật tư y tế theo giá quy định mà sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu toán với sở KCB Nhược điểm phương thức toán vơ tình khuyến khích sở KCB cố tình định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, thu nhiều kinh phí cho sở Và đương nhiên gia tăng lãng phí, l ợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía sở KCB, từ người tham gia BHYT từ phát sinh, dẫn đến bội chi quỹ BHYT dẫn đến vỡ quỹ BHYT điều x ảy Theo Ơng (Bà) có nên áp dụng cách phổ biến phương thức toán chi phí KCB BHYT hay khơng? 117 Trong thời gian tới Bộ Y tế nên phối hợp với quan BHXH Việt Nam nên có phương thức tốn chi phí KCB BHYT hợp lý như: Kết hợp phương thức tốn theo phí dịch vụ với khốn quỹ định suất kết hợp với toán theo trường hợp bệnh Cần thiết kết hợp phương thức tốn với việc đưa mơ hình bệnh tật ban hành phác đồ điều trị bệnh áp dụng chung tồn quốc Ơng (Bà) cho biết: Cơng tác quản lý phối hợp cấp phát thẻ BHYT quan BHXH với quan ban, ngành địa bàn thành phố có lợi, khó khăn nào? Ơng (Bà) có giải pháp để thực tốt công việc này? Sự phối hợp cấp quyền địa phương với quan Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh, phối hợp quan Bảo hiểm xã hội thành phối với khơng tốt dẫn đến tình trạng cấp thẻ BHYT trùng diễn phổ biến Một nguyên nhân dẫn đến tình trạng cấp trùng thẻ BHYT nhóm nằm diện hộ nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi người dân kê khai khơng xác ngày tháng năm sinh, tên gọi người dân tộc thiểu số khác với chữ viết phổ thông dễ dẫn đến nhầm lẫn Cùng với di chuyển dân cư tự địa bàn số UBND phường, xã thành phố nên có gia đình kê khai cấp thẻ nhiều nơi Việc cấp thẻ trùng không gây khó khăn cho cơng tác qu ản lý mà cịn gây lãng phí ngân sách Nhà nước Về nguyên tắc, quan Bảo hiểm xã hội nhận danh sách có đóng dấu, ký tên thủ trưởng quan, tổ chức luật văn hướng dẫn quy định phải cấp thẻ Trong trình tổ chức thực h iện có quy định rà soát lại thẻ BHYT, sở hạ tầng, công nghệ thông tin Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh chưa đáp ứng yêu cầu nên loại hết sồ thẻ trùng Xin trận trọng cảm ơn! 118 Phụ lục 11: NỘI DUNG THẢO LUẬN LÃNH ĐẠO PHÒNG GIÁM ĐỊNH CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TÂY NINH Thành phần: Lãnh đạo phòng giám định BHXH tỉnh Tây Ninh Mục tiêu: Tìm hiểu cơng tác giám định sở KCB áp dụng phương thức tốn theo phí dịch vụ Phương pháp: - Thảo luận - Ghi chép - Thời gian: 45 phút - Địa điểm: BHXH tỉnh Tây Ninh Nội dung thảo luận: Xin Ông (Bà) cho biết khó khăn, vướng mắc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT? Bên cạnh kết đạt được, ngành BHXH gặp số khó khăn Cụ thể, đội ngũ cán làm cơng tác giám định cịn mỏng so khối lượng cơng việc Hiện tại, BHXH tỉnh có 12 giám định viên đa số có trình độ Trung cấp dược nên chưa ngang tầm với nhiệm vụ giám định Trong khi, khối lượng hồ sơ, bệnh án kiểm tra, đánh giá ngày nhiều tỷ lệ dân số tham gia BHYT nhu cầu KCB người dân tăng Giám định viên chủ yếu làm cơng tác kiểm sốt thủ tục, thống kê đối chiếu số lượng dịch vụ kỹ thuật, thuốc để tổng hợp tốn lập báo cáo nên khơng có thời gian kiểm sốt, đánh giá tính hợp lý định dịch vụ y tế Việc kiểm tra định kỳ đột xuất khoa, phòng điều trị nội trú hạn chế, hiệu chưa cao Một số thuốc, vật tư y tế sử dụng chữa bệnh sở KCB BHYT khơng có kết phê duyệt đấu thầu thuốc Sở Y tế phải cung ứng ngồi thầu gây khó khăn cho cơng tác kiểm soát giá… 119 Thời gian tới, BHXH tỉnh tăng cường công tác kiểm tra định kỳ, đột xuất sở KCB, đặc biệt sở y tế tuyến xã góp phần nâng cao chất lượng KCB, trách nhiệm phục vụ nhân dân; đẩy mạnh tập trung giám định theo phương thức tỷ lệ %; phối hợp sở KCB rà soát danh mục thuốc theo phê duyệt Sở Y tế khắc phục tình trạng vượt tuyến, trái tuyến, đăng ký KCB ban đầu người KCB BHYT góp phần hạn chế tình trạng âm quỹ BHYT… phấn đấu hoàn thành thắng lợi nhiệm vụ giao góp phần đẩy nhanh lộ trình tiến tới BHYT tồn dân thực tốt sách an sinh xã hội địa bàn tỉnh Ông (Bà) cho biết việc áp dụng phương thức toán chi phí KCB BHYT Tây Ninh xây dựng dựa ngun tắc nào? Thanh tốn theo phí dịch vụ hình thức tốn dựa chi phí dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng Chi phí thuốc, v ật tư tiêu hao y tế, dịch truyền toán theo giá mua vào sở KCB; chi phí máu, chế phẩm máu toán theo giá quy định Chi phí dịch vụ y tế khác dựa Bảng giá viện phí áp dụng sở KCB cấp có thẩm quyền phê duyệt t heo quy định thu viện phí Mức phí KCB Trạm y tế xã Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quy định tạm thời dựa Khung giá viện phí áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện liên Bộ Y tế- Bộ Tài quy định Đối với sở KCB ngồi cơng lập có ký hợp đồng KCB BHYT áp dụng Bảng giá sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn Công tác giám sát BHXH tỉnh trình triển khai phương thức tiến hành nào? Cơ quan BHXH tốn chi phí KCB với sở KCB sở hợp đồng KCB BHYT trường hợp KCB tuyến chuyên môn kỹ thuật trường hợp cấp cứu, theo hình thức tốn theo phí dịch vụ toán theo định suất Cơ sở KCB lựa chọn hình thức tốn phù hợp để ký hợp đồng với quan BHXH 120 Hàng năm BHXH tỉnh kết hợp với quan ban, ngành đặc biệt phòng nghiệp vụ Sở Y tế tiến hành kiểm tra sở KCB BHYT địa bàn tỉnh việc thực Hợp đồng KCB BHYT công tác tốn chi phí KCB BHYT Qua từ chối toán trường hợp toán khơng quy định Ơng (Bà) có kiến nghị, đề xuất nhằm cải tiến quy trình giám đ ịnh sở KCB? Với mục tiêu thực tốt sách BHYT, bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, ngăn chặn việc lạm dụng thuốc, dịch vụ y tế gây thất thoát quỹ BHYT, thời gian tới phương pháp làm việc lĩnh v ực giám định BHYT đặc biệt quy trình giám định BHYT Hiện nay, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế ban hành quy trình khám chữa bệnh thực theo phương pháp thủ công Để việc thực công tác giám định BHYT nhanh hiệu lãnh đạo 02 ngành cho phép khắc dấu quy định mức hưởng quyền lợi BHYT nhằm mục đích quản lý bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT hai đầu vào đầu Tại khu vực đón tiếp người bệnh thực việc đóng dấu mức hưởng % BHYT theo mức quyền lợi ghi thẻ BHYT xác định mức hưởng cho trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến theo phân hạng bệnh viện Tại khu vực điều trị nội trú bệnh nhân viện thực kiểm tra đối chiếu số bệnh nhân vào ngồi hành chính, thứ 7, chủ nhật đóng dấu mức hưởng quyền lợi BHYT Với việc thực quy trình kiểm sốt bệnh nhân thực tế đến khám chữa bệnh BHYT hành sở KCB Đối với bệnh nhân ngồi hành thứ 7, chủ nhật chưa đóng dấu quy định mức hưởng vào ngày làm việc giám định viên đến tận khoa phòng ều trị kiểm tra xem bệnh nhân có thực tế đến điều trị hay khơng đóng dấu quy định mức hưởng BHYT Xin trân trọng cảm ơn! 121 122 ... BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHYT BB Bảo hiểm y tế bắt buộc BHYT TN Bảo hiểm y tế tự nguyện CMKT Chuyên môn kỹ thu? ??t CP KCB BHYT Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế DVKT Dịch vụ kỹ thu? ??t... cứu hoạt động Bảo hiểm y tế tình hình cần thiết Do đó, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Giải pháp cân đối thu – chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố T? ?y Ninh? ?? nhằm thực... thu? ??t KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND ? ?y ban nhân dân VTYT Vật tư y tế BHXH VN Bảo hiểm xã hội Việt Nam CS KCB Cơ sở khám chữa bệnh TTYT Trung tâm y tế BV Bệnh viện