Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THỦY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THỦY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn TS Nguyễn Thế Anh PGS TS Phạm Thị Thúy Vân HÀ NỘI 2021 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn, nhận hướng dẫn, giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, em bạn Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS BS Nguyễn Thế Anh – Phó Giám đốc Bệnh viện, Trưởng khoa Hồi sức Cấp cứu chống độc Bệnh viện Hữu Nghị, người trực tiếp hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu hỗ trợ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy từ bước đầu tiên, hướng dẫn, đưa lời khuyên bảo tận tình suốt thời gian thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng theo sát, giúp đỡ cho tơi lời khun hữu ích q trình thực luận văn Tơi biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, cán khoa Dược bệnh viện Đa khoa MEDLATEC tạo điều kiện thuận lợi, chia sẻ khó khăn tơi q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện, bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ bệnh viện Hữu Nghị giúp đỡ, tạo điều kiện giúp thực đề tài Tôi dành lời cảm ơn chân thành tới thầy tồn thể bạn làm nghiên cứu khoa học Bộ môn Dược lâm sàng đồng hành nhiệt tình hỗ trợ thời gian tơi thực luận văn Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình bạn bè tôi, người bên, động viên chia sẻ lúc tơi cảm thấy khó khăn nhất, nguồn động lực cho tiếp tục cố gắng Hà Nội, ngày 12 tháng 04 năm 2021 Học viên MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .1 1.1 Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông 1.1.2 Dược lực học dược động học thuốc chống đông 1.2 Sử dụng chống đông lâm sàng 10 1.2.1 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 10 1.2.2 Điều trị hội chứng vành cấp .11 1.2.3 Dự phòng TTHKTM 12 1.2.4 Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ 14 1.2.5 Chuyển đổi thuốc chống đông máu 15 1.3 Tổng quan số nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương pháp thu thập liệu .23 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.4 Các quy ước nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp xử lý liệu 32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nội trú định thuốc chống đông .33 3.1.1 Một số đặc điểm chung .33 3.1.2 Đặc điểm chẩn đoán tiền sử bệnh, tiền sử thuốc, phẫu thuật/thủ thuật 33 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo khoa/phòng, thời gian kết điều trị 36 3.1.4 Đặc điểm chức thận .37 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông 38 3.2.1 Đặc điểm chế phẩm hoạt chất sử dụng .38 3.2.2 Đặc điểm định chống đông 40 3.2.3 Đặc điểm liều dùng 47 3.2.4 Đặc điểm cách dùng .50 3.2.5 Đặc điểm thời điểm sử dụng thuốc chống đơng số nhóm bệnh nhân 51 3.2.6 Đặc điểm chuyển đổi chống đông 52 3.2.7 Đặc điểm thuốc dùng kèm tương tác thuốc 53 3.2.8 Các biến cố chảy máu sử dụng chống đông 54 3.2.9 Đặc điểm theo dõi giám sát dùng thuốc chống đông 54 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 55 4.2 Bàn luận đặc điểm sử dụng thuốc chống đông 56 4.2.1 Bàn luận đặc điểm chế phẩm hoạt chất sử dụng .56 4.2.2 Bàn luận định chống đông .58 4.2.3 Bàn luận liều dùng 64 4.2.4 Bàn luận đường dùng .68 4.2.5 Bàn luận thời điểm chống đông .69 4.2.6 Bàn luận thuốc dùng kèm tương tác thuốc .72 4.2.7 Bàn luận chuyển đổi chống đông 73 4.2.8 Bàn luận biến cố chảy máu 74 4.2.9 Bàn luận theo dõi giám sát 76 4.3 Hạn chế nghiên cứu .78 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACE Acenocoumarol ACE4 Sintrom mg ASA Acetylsalicylic acid Aspirin AT3 Antithrombin III BN Bệnh nhân CKTTC Chống kết tập tiểu cầu CSDL Cơ sở liệu DAB Dabigatran DAB110 Pradaxa 110mg DAPT DES ĐM DOAC DVT Dual antiplatelet therapy Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép Drug-Eluting Stent Stent phủ thuốc Động mạch Direct oral anticoagulant Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp Deep Vein Thrombosis Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu ENO Enoxaparin ENO40 Lovenox 40mg/0,4 ml ENO60 Lovenox 60mg/0,6 ml GPI Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HDSD Hướng dẫn sử dụng HEP Heparin 5000 IU/ml HIT Heparin-induced thrombocytopenia Giảm tiểu cầu Heparin gây HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi ICB Intracranial Bleeding Chảy máu nội sọ ID Mã bệnh nhân KHTH Kế hoạch tổng hợp LMWH NMCT Low-Molecular-Weight-Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp Nhồi máu tim Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants/ New Oral NOAC Anticoagulants Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K/ Thuốc chống đông đường uống NSTEMI NVAF PAD PCI PE Non ST Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu tim khơng có ST chênh lên Non Valvular Atrial Fibrillation Rung nhĩ không bệnh van tim Peripheral Artery Disease Bệnh động mạch ngoại vi Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da Pulmonary embolism Thuyên tắc phổi PNCCB Phụ nữ cho bú PNCT Phụ nữ có thai PT/TT Phẫu thuật/thủ thuật PTCH Phẫu thuật chỉnh hình rFVIIa Recombinant-activated FVII Tái tổ hợp yếu tố VII hoạt hóa RIV Rivaroxaban RIV10 Xarelto 10 mg RIV15 Xarelto 15 mg RIV20 Xarelto 20 mg RN Rung nhĩ SSE STEMI Systemic Embolism Huyết khối hệ thống ST Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu tim có ST chênh lên T1/2 Thời gian bán thải THA Tăng huyết áp TIA Transient ischemic attack TLPT Trọng lượng phân tử TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTHKTMS Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu TTHKTMSCD Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi UFH VNHA VTE Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam Venous Thromboembolism Huyết khối tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm dược lý UFH, LMWH Bảng 1.2 Dược động học DOAC .9 Bảng 1.3 Các nghiên cứu đánh giá, khảo sát việc sử dụng thuốc chống đông 16 Bảng 2.1 Các tài liệu tham chiếu sử dụng xây dựng quy ước kê đơn theo hướng dẫn điều trị 27 Bảng 2.2 Đánh giá nguy huyết khối nguy chảy máu bệnh cần dự phòng huyết khối 30 Bảng 2.3 Hướng dẫn bắc cầu chống đông 32 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 33 Bảng 3.2 Đặc điểm chẩn đoán bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh tiền sử sử dụng thuốc 35 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo khoa/phòng, thời gian kết điều trị 37 Bảng 3.5 Đặc điểm chức thận 38 Bảng 3.6 Phân bố sử dụng chế phẩm mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.7 Đặc điểm định chống đông cho mục đích dự phịng .42 Bảng 3.8 Đặc điểm định chống đơng cho mục đích điều trị 42 Bảng 3.9 Đặc điểm định phù hợp với HDĐT lựa chọn chế phẩm phù hợp 45 Bảng 3.10 Đặc điểm định phù hợp với HDĐT chưa phù hợp với HDSD 46 Bảng 3.11 Đặc điểm định không khuyến cáo 46 Bảng 3.12 Đặc điểm liều dùng chống đông 47 Bảng 3.13 Đặc điểm liều dùng enoxaparin 49 Bảng 3.14 Đặc điểm liều dùng rivaroxaban 50 Bảng 3.15 Đặc điểm thời điểm định chống đông bệnh nhân HCMVC 51 Bảng 3.16 Đặc điểm thời điểm định chống đông BN ngoại khoa 52 Bảng 3.17 Đặc điểm chuyển đổi thuốc chống đơng 53 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Sơ đồ đơng máu chế tác dụng thuốc chống đông [17] Hình 1.2 Cơ chế tác dụng UFH, LMWH, fondaparinux [100] Hình 1.3 Sơ đồ tóm tắt q trình điều trị TTHKTM 10 Hình 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật/thủ thuật trình nằm viện 36 Hình 3.2 Phân bố sử dụng chống đơng theo khoa/phịng .40 Hình 3.3 Phân bố lượt định theo chế phẩm 41 Hình 3.4 Phân bố thuốc chống đông theo loại định .41 Hình 3.5 Tính phù định thuốc chống đông 44 Hình 3.6 Tính phù hợp liều dùng theo hoạt chất .48 Thuốc chống Hướng dẫn đông rivaroxaban để hạn chế ảnh hưởng rivaroxaban gây tăng INR) [85], kiểm tra lại INR sau ngày dừng rivaroxaban [64] DOAC sang Bắt đầu DOAC thứ hai vòng trước liều DOAC khác DOAC đầu tiên, không dùng chồng liều [64], [82] LMWH sang VKA cho đồng thời với LMWH, dừng LMWH INR đạt mục tiêu điều trị từ 2-3, hai lần liên tiếp 24 [6], [82] VKA VKA sang LMWH VKA sang UFH TM Dừng VKA, bắt đầu cho LMWH INR < [82] sang VKA cho đồng thời với UFH, tiếp tục UFH tối thiểu ngày UFH VKA tới INR > 2,0 [87] UFH sang Dừng VKA, bắt đầu cho LMWH INR < [6], [64], [82] TM UFH Dừng UFH TM bắt đầu UFH TDD thời điểm dừng UFH TM TDD 12 [82], [86] TM Dừng UFH TM bắt đầu LMWH TDD thời điểm dừng UFH UFH sang LMWH UFH TDD sang UFH TM UFH TM [82], [86] bắt đầu sau dừng UFH [82] Dừng UFH TDD bắt đầu UFH TM trước liều UFH TDD [86] TDD Dừng UFH TDD bắt đầu LMWH TDD thời điểm UFH TDD sang LMWH liều [86] LMWH sang Dừng LMWH bắt đầu UFH TM trước liều LMWH UFH TM [86] LMWH sang Dừng LMWH bắt đầu UFH TDD thời điểm liều LMWH UFH TDD [86] Phụ lục Phân tầng nguy huyết khối trước phẫu thuật bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông Nguy Mục đích liệu pháp chống đơng ban đầu Van tim học Rung nhĩ Cao (> 10% nguy TTHKTM TTHKTM vòng tháng; TTHKTM hàng năm ngừng Van giả; van động CHA2DS2-VASc ≥ [47] huyết khối nghiêm trọng (thiếu điều trị thuốc chống đông máu 7-9 [79], [89] protein C, protein S hoặc > 10% nguy TTHKTM đĩa nghiêng); đột quỵ Đột quỵ TIA antithrombin, kháng tháng) [32], [38], [47], vòng tháng trước; thấp tim antiphospholipid, người có nhiều mạch chủ cũ (van bi, van TIA vòng tháng bất thường) [79], [89] Trung bình (5 - 10% nguy Van động mạch chủ có TTHKTM khoảng từ – TTHKTM hàng năm ngừng yếu tố CHA2DS2-VASc từ đến 12 tháng, huyết khối không điều trị thuốc chống đông máu nguy sau: rung nhĩ, tiền [47] 5-6 [79], [89] nghiêm trọng (dị hợp tử yếu tố V - 10% nguy sử đột quỵ TIA, THA, Đột quỵ TIA nhiều Leiden, đột biến gen TTHKTM tháng) [32], tiểu đường, suy tim sung [38], [47], [79], [89] huyết, tuổi > 75 Thấp (< 5% nguy TTHKTM hàng năm ngừng điều trị thuốc chống đông máu < 2% nguy TTHKTM Van động mạch chủ khơng có yếu tố nguy đột quỵ khác tháng trước prothrombin), ung thư tiến triển CHA2DS2-VASc từ – [47] 0-4 [79], [89] TTHKTM > 12 tháng trước (khơng có tiền sử đột quỵ khơng có yếu tố rủi ro khác TIA) tháng) [32], [38], [47], [79], [89] Phụ lục Nguy chảy máu thủ thuật/phẫu thuật Nguy chảy máu ngày thủ thuật/phẫu thuật Nguy chảy máu Nguy chảy máu thấp Nguy chảy máu cao (≥ thấp [32], [79] (< 2%) [32], [79] %) [32], [79] - Thủ thuật da liễu nhỏ - Nội soi khớp - Phẫu thuật lớn với phạm vi (cắt bỏ ung thư da tế bào - Sinh thiết da/ hạch bạch rộng đáy vảy, keratoses, huyết - Phẫu thuật ung thư nevi tiền ung thư - Phẫu thuật vai/tay/chân - Phẫu thuật chỉnh hình ung thư da) [32] - Phẫu thuật thẩm mỹ tái tạo - Chụp mạch vành - Mổ đục thủy tinh thể - Nội soi tiêu hóa +/ -sinh - Phẫu thuật đường tiết niệu [32] thiết đường tiêu hóa - Thủ thuật nha khoa nhỏ - Cắt tử cung - Cắt tuyến tiền liệt, cắt bỏ (nhổ đến cái, - Mổ nội soi cắt bỏ túi mật bàng quang phục hồi, chỉnh hình, nội - Chỉnh sửa vị vùng - Cắt thận sinh thiết nha), làm sạch, trám [32] bụng thận - Cấy máy tạo nhịp tim - Phẫu thuật cắt trĩ - Cắt polyp đại tràng > cm máy khử rung tim - Nội soi phế quản +/- sinh - Phẫu thuật đường tiêu hóa (VKA khơng cần gián thiết - Phẫu thuật quan có đoạn, DOAC nên - Tiêm màng cứng nhiều mạch máu (gan, thận, gián đoạn) [32] với INR 45 phút Phụ lục Liệu pháp chống đông quanh phẫu thuật Phụ lục 9.1 Quản lý chống đông quanh phẫu thuật Thuốc Nguy huyết khối Nguy chảy máu phẫu thuật/thủ thuật [38] Cao Cao VKA Trung bình Thấp DOAC Cao, trung bình, thấp, Thấp Rất thấp - Dừng VKA - Bắc cầu dựa vào tình trạng lâm sàng - Dừng VKA Không dừng VKA - Xem xét bắc cầu dựa vào tình trạng lâm sàng - Dừng VKA - Khơng bắc cầu chống đông Không dừng Dừng DOAC DOAC Nguy chảy máu ban đầu bn - Chảy máu nghiêm trọng ICH tháng gần - Bất thường tiểu cầu (gồm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu) - INR cao - Tiền sử chảy máu suốt trình bắc cầu thủ thuật tương tự [42] - Có khả dừng VKA - Có khả bắc cầu chống đông (trừ chảy máu nặng ICH tháng gần đây) - Có khả dừng VKA - Không bắc cầu chống đông Dừng DOAC Phụ lục 9.2 Cách dùng thuốc chống đông quanh phẫu thuật theo chương trình cần ngừng thuốc chống đơng Thuốc sử dụng Khuyến cáo trước phẫu thuật UFH TM Dừng – trước tiến hành phẫu thuật tự chọn [47] UFH TDD Dừng 12 – 24 trước tiến hành phẫu thuật tự chọn [47] LMWH Warfarin Dừng 24 trước tiến hành phẫu thuật tự chọn, tái sử dụng sau 48 -72 sau kết thúc phẫu thuật [47] Dừng ngày trước tiến hành phẫu thuật tự chọn, tái sử dụng liều ban đầu sau 12 – 24 sau kết thúc phẫu thuật [47] Chức thận bình thường (Clcr > 50 ml/phút): dừng ngày phẫu thuật có nguy chảy máu cao, dừng ngày phẫu thuật có nguy chảy máu thấp [42], [47] Tái sử dụng 2-3 ngày sau phẫu Dabigatran thuật nguy chảy máu cao ngày sau phẫu thuật nguy chảy máu thấp [42], [47] Chức thận suy giảm (Clcr < 50ml/phút): dừng ngày phẫu thuật có nguy chảy máu cao, dừng ngày phẫu thuật có nguy chảy máu thấp [42], [47] Tái sử dụng 2-3 ngày sau phẫu thuật nguy chảy máu cao ngày sau phẫu thuật nguy chảy máu thấp [42] Dừng ngày phẫu thuật có nguy chảy máu cao, dừng ngày phẫu thuật có nguy Rivaroxaban chảy máu thấp Tái sử dụng 2-3 ngày sau phẫu thuật nguy chảy máu cao ngày sau phẫu thuật nguy chảy máu thấp [47] Phụ lục 9.3 Cách sử dụng chống đông quanh phẫu thuật khẩn cấp cần dừng thuốc chống đông Thuốc sử dụng trước Khuyến cáo phẫu thuật VKA Sử dụng vitamin K PCC yếu tố INR tăng cao bệnh nhân chảy máu phẫu thuật khẩn cấp [47] Dabigatran Sử dụng idarucizumab cho bệnh nhân có nồng độ dabigatran cao (dựa xét nghiệm tiền sử tiêu hóa) chảy máu cần phẫu thuật khẩn cấp [47] Rivaroxaban Truyền PCC yếu tố có chứng ức chế yếu tố Xa tăng cao bệnh nhân phẫu thuật khẩn cấp [47] Phụ lục 10 Ưu nhược điểm thuốc chống đông máu Thuốc Ưu điểm chống đông - Khởi phát tác dụng nhanh, linh hoạt việc điều chỉnh liều ngừng thuốc cần thiết (khi phẫu thuật chảy máu) - Theo dõi tác dụng qua aPTT, hoạt UFH [75] tính anti Xa phổ biến - Sử dụng cho bệnh nhân suy thận - Kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng - Đảo ngược nhanh chóng protamine sulfate - Tiêm/truyền TM TDD Nhược điểm - Khoảng điều trị hẹp - Mối quan hệ liều đáp ứng có nhiều thay đổi, cần theo dõi thường xuyên Việc đạt trì mức điều trị (aPTT kháng yếu tố Xa) thường thách thức - Khơng có dạng đường uống - Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm HIT, phản ứng da loãng xương sử dụng lâu dài - Sinh khả dụng cao UFH - Nhiều kinh nghiệm lâm sàng TDD phù hợp với điều trị ngoại trú - Tác dụng chống đông kéo dài UFH, nên sử dụng đến lần LMWH [75] ngày - Tương quan liều tác dụng nên không cần hiệu chỉnh liều xét nghiệm - Nguy HIT loãng xương thấp - Khởi phát tác dụng chậm UFH - Khó ngừng điều trị nhanh thời gian tác dụng dài - Bị đảo ngược phần protamine sulfat - Kéo dài thời gian bán thải bệnh nhân suy thận so với UFH VKA [48], [56] - Kinh nghiệm lâm sàng lâu - Tỷ lệ cao biến chứng quen thuộc bác sĩ lâm sàng với huyết khối chảy máu việc sử dụng người bị rung nhĩ Thuốc Ưu điểm chống đông Nhược điểm - Hiệu cao so với thuốc - Yêu cầu giám sát thường chống đông đường uống khác bệnh xuyên (INR), với chi phí nhân có van tim giả gánh nặng liên quan - Chi phí thấp phổ biến - Liều lượng bị ảnh hưởng chế - Nhiều kinh nghiệm việc đảo độ ăn uống nhiều loại thuốc ngược tác dụng chống đông máu, tương tác cần - Dược động học bị ảnh hưởng - Khả đảm bảo đạt hiệu khả hấp thu vitamin K, chống đơng mong muốn, chuyển hóa qua gan bệnh nhân suy thận tiến triển, bệnh - Sự đa hình gen ảnh hưởng nhân nặng mức bệnh nhân đến dược lực dược động học dùng thuốc tương tác với thuốc warfarin DOAC [56] - Giảm nguy chảy máu, biến cố - Không sử dụng cho chảy máu nội sọ bệnh nhân có van giả nguy - Liều dùng cố định, không cần theo huyết khối cao dõi xét nghiệm thường quy, dễ tuân - Chống định cho PNCT thủ - Phải hiệu chỉnh liều theo chức - Tương tác thuốc thức ăn so thận theo dõi chức với VKA thận thường xuyên - Khởi phát tác dụng nhanh, hạn chế - Thuốc giải độc có sẵn chuyển đổi trung gian với thuốc - Chi phí cao chống đông đường tiêm Phụ lục 11 Kết mẫu nghiên cứu Phụ lục 11.1 Đặc điểm phân bố thuốc chống đơng theo khoa/phịng Khoa/phịng HEP ENO40 ENO60 RIV10 RIV15 RIV20 DAB110 ACE4 P1 - 61 (47,3%) (66,7%) (4,3%) - (8,3%) (11,1%) (33,3%) P2 - 21 (16,3%) - (4,3%) 13 (39,4%) (16,7%) 13 (72,2%) (38,9%) P3 - 13 (10,1%) - (30,4%) (3%) - - - P4 - (4,7%) - - (24,2%) (8,3%) - (5,6%) P5 - (3,9%) - - - - - - P6 (100%) (7%) - - (6,1%) (8,3%) - (16,7%) P7 - (3,1%) - 12 (52,2%) - (16,7%) - - P8 - 10 (7,8%) (33,3%) (26,1%) (3%) - - - P9 - - (33,3%) (8,7%) (9,1%) (33,3%) (27,8%) (33,3%) Khác - (4,7%) - (4,3%) (12,1%) (33,3%) (27,8%) (5,6%) Ghi chú: Tim mạch can thiệp (P1); Nội tim mạch (P2); Ngoại Tổng hợp (P3); Nội tổng hợp A (P4); Cấp cứu (P5); KCB theo yêu cầu (P6); Ngoại thần kinh – CTCH (P7); Gây mê hồi sức (P8); Ung bướu (P9); Heparin 5000 IU/ml (CP1) Phụ lục 11.2 Chế độ liều thay đổi acenocoumarol mẫu nghiên cứu Chế độ liều Lượt định, n 0,5 mg/24h + mg/24h 0,5 mg/24h + mg/24h + 0,5 mg/24h 1 mg/24h + mg/24h 1 mg/24h + 1,5 mg/24h + mg/24h + 0,5 mg/24h 1 mg/24h + 1,5 mg/24h mg/24h + 1,5 mg/24h + mg/24h 1,5 mg/24h + mg/24h Phụ lục 11.3 Đặc điểm cách dùng thuốc chống đông Chế phẩm Cách dùng Phù hợp Lý không phù hợp HEP (N = 1) Truyền liên tục 0% Cần tiêm da ENO40 (N = 66) Bolus + tiêm 100% - Tiêm da 100% - ENO60 (N = 2) Tiêm da 100% - RIV10 (N = 22) Uống 100% - Uống 32,2% da RIV15 (N = 31) RIV20 (N = 11) Uống 27% Chưa ghi thời điểm uống sau bữa ăn (N = 21) Chưa ghi thời điểm uống sau bữa ăn (N = 8) DAB110 (N = 11) Uống 100% - ACE4 (N = 17) Uống 100% - Tổng (N = 161) 81,3% Phụ lục 11.4 Đặc điểm cặp tương tác Thuốc dùng kèm có tương Số Tổng, Hậu tác lượng n (%) ENOXAPARIN Aspirin + clopidogrel 84 Tăng nguy chảy máu, Aspirin 11 bao gồm xuất huyết nặng Clopidogrel tử vong Ticagrelor 158 Meloxicam (80,6%) Tăng nguy xuất huyết Perindopril/Lisinopril/Telmisartan 50 Tăng kali máu Tăng nguy xuất huyết Celecoxib tiêu hóa RIVAROXABAN Clopidogrel Tăng nguy chảy máu, Aspirrin bao gồm xuất huyết nặng tử vong Meloxicam Tăng nguy xuất huyết Celecoxib 15 tiêu hóa (8,06%) Nifedipine Tăng nguy chảy máu nghiêm trọng đe dọa tính Amiodarone mạng Giảm tác dụng Dexamethasone rivaroxaban DABIGATRAN Amiodarone Tăng nguy thiếu máu Spironolacton (2%) nguy xuất huyết Aspirin Tăng nguy chảy máu ACENOCOUMAROL Aspirin Tăng nguy xuất huyết Tăng nguy chảy máu Meloxicam nặng Amiodarone Tăng nguy xuất huyết Allopurinol Omeprazol/pantoprazol/ 19 Tăng nguy xuất huyết esomeprazol/rabeprazol (9,7%) Tramadol Tăng nguy xuất huyết Methylprednisolon Tăng giảm tác dụng thuốc chống đông Methimazole Giảm tác dụng thuốc Metformin chống đông Mức độ Nghiêm trọng Trung bình Nghiêm trọng Trung bình Trung bình Nghiêm trọng Trung bình Phụ lục 11.5 Các biến cố chảy máu ghi nhận sử dụng chống đông Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố, n (%) ENO DAB (N=129) (N=18) RIV Tổng (N=65) (N=215) (1,6%) (5,6%) (3%) (2,3%) Các biến cố Tiểu máu 1 Đi máu 1 Chảy máu mũi 1 Giảm hồng cầu chưa rõ nguyên nhân 1 Xuất huyết tiêu hóa 1 Phụ lục 11.6 Đặc điểm theo dõi, giám sát sử dụng thuốc chống đông Thuốc Xét nghiệm Trước sử thuốc Trong/sau sử dụng thuốc CTM (100%) (100%) aPTT (100%) (100%) PT/INR (100%) (100%) CTM 127 (97,7%) 53 (40,8%) Men gan 123 (94,6%) 36 (27,7%) ENO Creatinin 127 (97,7%) 104 (80%) (N = 130) Anti-Xa (0,8%) (2,3%) aPTT 80 (61,5%) 25 (19,2%) PT/INR 80 (61,5%) 25 (19,2%) CTM 59 (86,8%) 32 (47,1%) Men gan 56 (82,4%) 19 (27,9%) Creatinin 60 (88,2%) 34 (50%) aPTT 29 (42,6%) (11,8%) PT/INR 29 (42,6%) (11,8%) CTM 16 (88,9%) (16,7%) Men gan 17 (94,4%) (11,1%) Creatinin 17 (94,4%) (33,3%) UFH (N = 1) RIV (N = 68) DAB (N = 18) Thuốc Xét nghiệm ACE (N = 18) Trước sử thuốc Trong/sau sử dụng thuốc aPTT (38,9%) (22,2%) PT/INR (38,9%) (22,2%) CTM 17 (94,4%) (50%) Men gan 13 (72,2%) (38,9%) Creatinin 15 (83,3%) 13 (72,2%) aPTT 15 (83,3%) 14 (77,8%) PT/INR 15 (83,3%) 14 (77,8%) Ghi chú: Xét nghiệm công thức máu (CTM) bao gồm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cấu, hematocrit, hemoglobin Phụ lục 11.7 Điểm nguy huyết khối chảy máu bệnh nhân rung nhĩ không van tim Thang điểm Nữ, n (%), (N = 16) 0–1 Điểm CHA2DS2-VASc Điểm HAS-BLED Nam, n (%), (N = 43) 0 (2,3%) 2 (12,5%) 1 (2,3%) ≥3 14 (87,5%) ≥2 41 (95,4%)