Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tâm đức cầu quan

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TỐNG VĂN TUẤN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK TÂM ĐỨC CẦU QUAN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI- 2020 BỘ Y TÊ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TỐNG VĂN TUẤN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK TÂM ĐỨC CẦU QUAN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn :TS Nguyễn Tứ Sơn Nơi thực : Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực : Từ 7/2020 đến 09/2020 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Với lịng thành kính, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học trường đại học Dược Hà Nội, cho phép tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS : Nguyễn Tứ Sơn người thầy tận tình hướng dẫn, hết lịng bảo, định hướng động viên suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban giám đốc, phòng ban chức bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan nơi công tác động viên, hỗ trợ vật chất tinh thần để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, bạn đồng nghiệp động viên, ủng hộ tơi nhiều q trình hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Tống Văn Tuấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 1.1.4 Dịch tễ bệnh đái tháo đường típ 1.2 Điều trị đái tháo đƣờng típ 1.2.1 Mục tiêu điều trị cần đạt 1.2.2 Lựa chọn thuốc phương pháp điều trị đái tháo đường típ 11 1.2.3 Điều trị cụ thể .14 1.3 Đại cƣơng tuân thủ điều trị 18 1.3.1 Định nghĩa: 18 1.3.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc .18 1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường típ 19 1.3.4 Các nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc giới 20 1.3.5 Một số nét bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan: 22 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 23 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu .23 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 23 2.4 Nội dung nghiên cứu 23 2.4.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường típ bệnh nhân mẫu nghiên cứu 23 2.4.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2: Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân tăng đái tháo đường típ mẫu nghiên cứu thơng qua câu hỏi tự điền Morisky số yếu tố liên quan 24 2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 25 2.5.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, Lipid máu, huyết áp mục tiêu bệnh nhân đái tháo đường 25 2.5.2 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể (BMI) 26 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ 26 2.5.4 Công cụ kỹ thuật thu thập số liệu 26 2.5.5.Phương pháp xử lý số liệu 27 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đƣờng típ bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú .32 3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân số yếu tố liên quan .35 3.2.1 Đặc điểm tuân thủ theo thang Morisky 35 3.2.2 Phân loại tuân thủ sử dụng thuốc theo thang Morisky 37 3.3 Phân tích số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ngoại trú đái tháo đƣờng thƣờng gặp 38 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 42 4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đƣờng típ bệnh nhân mẫu nghiên cứu 42 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 45 4.2 Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân .49 4.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc tuân thủ điều trị 53 KẾT LUẬN 56 1.Tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú 56 Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân yếu tố liên quan .56 KIẾN NGHỊ 56 DANH MỤC VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association BMI Chỉ số khối thể BYT Bộ Y tế BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường FDA Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Food and Drug Hoa Kỳ Administration Body Mass Index HbA1c Hemoglobin gắn glucose Met Metformin Sul Sulforylurea THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức y tế giới World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ người trưởng thành, khơng có thai Bảng Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già 11 Bảng Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp 25 Bảng 2 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể 26 Bảng Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ bệnh nhân 26 Bảng Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân đái tháo đường típ 28 Bảng Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3 Đặc điểm BMI bệnh nhân đái tháo đường típ 29 Bảng Bệnh lý mắc kèm 30 Bảng Thời gian mắc bệnh 30 Bảng Thời gian tham gia chương trình khám chữa bệnh 30 Bảng Đặc điểm tình trạng nhân tình trạng kinh tế 31 Bảng Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 32 Bảng Danh mục thuốc điều trị bệnh ĐTĐ típ bệnh nhân điều trị ngoại trú 32 Bảng 10 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 33 Bảng 11 Danh mục thuốc điều trị bệnh kèm theo gặp nghiên cứu 34 Bảng 12 Đặc điểm phác đồ điều trị theo nhóm tuổi 34 Bảng 13 Đặc điểm Glucose, HbA1c theo phác đồ điều trị 35 Bảng 14 Đặc điểm Cholesterol, triglycerid theo phác đồ điều trị 35 Bảng 15 Đặc điểm tuân thủ theo thang Morisky 36 Bảng 16 Phân loại tuân thủ theo thang Morisky 37 Bảng 17 Mối liên quan giới đối tượng nghiên cứu với việc tuân thủ điều trị 38 Bảng 18 Mối liên quan tuổi đối tượng nghiên cứu với việc tuân thủ điều trị 38 Bảng 19 Mối liên quan trình độ học vấn với việc tuân thủ điều trị 39 Bảng 20 Mối liên quan điều kiện kinh tế tuân thủ điều trị 39 Bảng 21 Mối liên quan tình trạng sống với việc tuân thủ điều trị 40 Bảng 22 Mối liên quan thời gian mắc bệnh tuân thủ điều trị 40 Bảng 23 Mối liên quan bệnh kèm theo tuân thủ điều trị 40 Bảng 24 Mối liên quan phác đồ điều trị tuân thủ điều trị 41 Bảng 25 Mối liên quan việc quan ngại chi phí mua thuốc tuân thủ điều trị 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 1 Ước tính số người lớn mắc bệnh đái tháo đường (triệu người) Sơ đồ Sơ đồ lựa chọn thuốc phương pháp điều trị đái tháo đường típ 12 Sơ đồ Sơ đồ điều trị với insulin 14 Biểu đồ Phân loại tuân thủ 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt insulin khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mãn tính thường dẫn đến hủy hoại, rối loạn chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, tim mạch máu[20] Bệnh ĐTĐ không quản lý kiểm soát chặt chẽ dẫn đến xuất biến chứng nặng nề nhiều hệ thống quan thể gây giảm chất lượng sống người bệnh, chí tử vong ĐTĐ xếp bệnh mãn tính, điều đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm triệu chứng biến chứng tăng glucose máu gây Do bệnh nhân ĐTĐ phải tốn chi phí điều trị bệnh khơng nhỏ, thực gánh nặng khơng với bệnh nhân nói riêng mà tồn xã hội nói chung Cùng với phát triển Y Dược học, ngày có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ đưa vào sử dụng, phong phú đa dạng dược chất, dạng bào chế giá cả, mang lại nhiều thuận lợi việc điều trị song thách thức không nhỏ việc lựu chọn sử dụng thuốc cách hợp lý đảm bảo, hiệu quả, an toàn kinh tế Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA-2020) cho quản lý sức khỏe hàng ngày bệnh nhân đái tháo đường thách thức Một mục tiêu chiến lược ADA để người bệnh đáo tháo đường không bị phân biệt đối xử, đồng thời đảm bảo chi phí điều trị khơng phải rào cản để quản lý bệnh đái tháo đường thành công [27] Hiện nay, hầu hết bệnh nhân sau chẩn đoán ĐTĐ thường điều trị bệnh ngoại trú cách kết hợp việc dùng thuốc, chế độ ăn luyện tập Theo khuyến cáo ADA 2020 có thay đổi bật thuốc việc kê thêm GLP-1 RA SGLT-2i để giảm nguy tim mạch nguy thận bệnh nhân ĐTĐ nguy cao, chịu phải uống nhiều thuốc lần, 5% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc [39] Việc điều trị ĐTĐ típ nhằm mục đích phịng chống biến chứng, đặc biệt biến chứng tim mạch, từ nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Kiểm soát đánh giá kết điều trị ĐTĐ cụ thể hóa qua nhiều số như: glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, số lipid máu,… Việc kiểm soát tốt số phòng hạn chế tiến triển biến chứng, cải thiện kéo dài sống có chất lượng người bệnh Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tốt chiếm cao số HbA1c (72,0%) tiếp đến số huyết áp (70,0%) thấp nhóm glucose (32,7%) Theo khuyến cáo Bộ Y tế nên chuyển bước điều trị tháng không đạt mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn để điều chỉnh liều thuốc Ngồi kết hợp thay đổi lối sống metformin từ đầu Thay đổi lối sống đơn thực bệnh nhân chẩn đốn, chưa có biến chứng mạn mức đường huyết gần bình thường Nồng độ đường huyết lúc đói (FPG) xét nghiệm đặc trưng quan trọng chẩn đoán điều trị ĐTĐ típ 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ típ Để tránh nguy hạ đường huyết việc giám sát đường máu bệnh nhân số FPG q trình điều trị đóng vai trị quan trọng Chỉ số FPG không giúp bác sĩ đánh giá tình trạng bệnh nhân, từ đưa phương pháp điều trị hợp lý để đạt mục tiêu điều trị FPG giúp bác sĩ kịp thời điều chỉnh chế độ ăn cho bệnh nhân, lựa chọn thuốc mức liều phù hợp để hạn chế nguy hạ đường huyết Ngoài nồng độ đường huyết lúc đói, HbA1c số quan trọng để đánh giá Trước để đánh giá hiệu biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào nồng độ glucose, xét nghiệm phản ánh nồng độ glucose máu khoảng thời gian ngắn vào lúc xét nghiệm 51 Để khắc phục nhược điểm người ta sử dụng số HbA1c để đánh giá hiệu kiểm soát đường máu khoảng thời gian dài Vì để đánh giá hiệu điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa vào nồng độ glucose máu HbA1c Theo tác giả Phù Hạnh Nguyên cho thấy nồng độ glucose máu trung bình BN lúc nhập viện 14,9 ± mmol/l lúc viện 7,6 ± 2,2 mmol/l Tuy nồng độ glucose máu trung bình BN lúc viện có giảm so với lúc nhập viện mức kiểm soát (cao so với chuẩn phát ĐTĐ ≥ mmol/l) Lúc nhập viện có BN có glucose máu cao (51 mmol/l), cịn lúc xuất viện BN có mức glucose máu cao 18,4 mmol/l Lúc nhập viện có đến 79 % BN có nồng độ glucose máu mức kiểm soát kém, lúc xuất viện cịn 37 % Nhìn chung nồng độ glucose máu BN lúc viện thấp lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm sốt tốt chấp nhận lúc viện tăng lên, tỷ lệ BN có mức kiểm sốt giảm xuống Tuy nhiên thời điểm viện, số BN có mức kiểm sốt glucose máu cịn cao (37 %) [17] Trên đối tượng bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ, HbA1C cho phép xác định hiệu kiểm soát đường máu bệnh nhân 2-3 tháng gần Còn bệnh nhân chẩn đốn ĐTĐ típ 2, HbA1C giúp phân biệt trường hợp tăng glucose máu khác tăng glucose máu stress Nhiều nghiên cứu việc kiểm soát đường máu tốt cách đưa HbA1C gần giới hạn bình thường hạn chế biến chứng nghiêm trọng ĐTĐ đặc biệt biến chứng tim mạch Tuy nhiên, mục tiêu điều trị HbA1C khác đối tượng bệnh nhân, phụ thuộc vào nhiều yếu tố độ tuổi, thời gian mắc bệnh, thể trạng bệnh mắc kèm Hơn thế, kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt đặc biệt người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm nhận thức nguy hạ đường huyết Theo nghiên cứu tác giả Đoàn Thị Thu Hương cho thấy sau 03 tháng điều trị tỷ bệnh nhân đạt giá trị mục tiêu tăng so với trước điều 52 trị (trừ mục tiêu Triglycerid HDL-C) Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu đạt mục tiêu HbA1c 51,2%, có 52,3% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Với mục tiêu đường huyết, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu tăng cao rõ rệt so với trước điều trị nhiên tỷ lệ khiêm tốn (36%); Tỷ lệ bệnh nhân đạt Cholesterol TP LDL-C mục tiêu sau tháng sau tháng điều trị tăng so với trước điều trị, riêng mục tiêu triglycerid HDL-C giảm so với trước điều trị tháng Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân khơng đạt mục tiêu cịn cáo Ngun nhân bác sĩ chưa thực quan tâm đến mục tiêu Thêm vào thất bại việc kiểm soát BMI bệnh nhân phần nguyên nhân liên quan đến thất bại việc kiểm sốt lipid máu Đây nguyên nhân khiến bệnh nhân ĐTĐ típ khơng đạt mục tiêu kiểm sốt lipid máu [14] Một nghiên cứu tiến hành nước Đức nhằm mơ tả tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu việc điều trị bệnh bệnh nhân ĐTĐ típ Kết cho thấy 42,5 % bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tình trạng lipid tăng cao, số 80,3% khơng điều trị, 19,7% điều trị không đầy đủ Như việc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân ĐTĐ bị giảm so với người không bị ĐTĐ [32] 4.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc tuân thủ điều trị Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bệnh nhân đặc điểm cá nhân bệnh nhân, đặc điểm liên quan đến điều trị hay yếu tố kinh tế - xã hội Việc phân tích yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị có vai trị quan trọng việc đưa chiến lược can thiệp thích hợp nhằm nâng cao tuân thủ bệnh nhân Tuy nhiên phạm vi nghiên cứu xem xét số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bệnh nhân Kết nghiên cứu cho tỷ lệ tuân thủ tốt nữ giới 73,4% cao so với nhóm nam giới (65,8%) nhiên khác biệt chưa 53 có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo nghiên cứu tác giả Lê Hương Giang Hà Văn Như, tiến hành nghiên cứu 210 bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú phòng khám nội tiết, bệnh viện 198 từ tháng đến hết tháng năm 2013 cho thấy số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến tuân thủ chế độ ăn là: giới tính; trình độ học vấn; hướng dẫn chế độ điều trị, hài lòng thái độ trình độ CBYT; liên quan đến tuân thủ thuốc là: không tự theo dõi glucose máu nhà người bệnh xa bệnh viện [10] Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy Có mối liên quan rõ ràng tuổi với tuân thủ điều trị với p 0,05) Tuy nhiên, thực tế trình độ học vấn có vai trị định việc tuân thủ điều trị bệnh nhân Theo kết nghiên cứu tác giả Trần Việt Hà cho thấy, bệnh nhân có trình độ học vấn cao mức độ tuân thủ dùng thuốc cao Điều giải thích bệnh nhân có trình độ học vấn cao dễ nhận thức bệnh, chế độ điều trị, thuốc sử dụng Do đó, cán y tế cần phải điều chỉnh thông tin cung cấp cho bệnh nhân cho thật ngắn gọn, dễ hiểu để bệnh nhân có trình độ học vấn chưa cao dễ dàng nhận thức Đặc biệt ý hướng dẫn chế độ ăn, chế độ vận động chế độ dùng thuốc cho bệnh thật cụ thể, kỹ lưỡng để bệnh nhân dễ dàng thực theo [11] Kết nghiên cứu bảng 3.21 cho thấy chưa có mối liên quan thu nhập tuân thủ điều trị (p>0,05) Kết nghiên cứu chúng tơi cho 54 thấy Chưa có mối liên quan tình trạng sống tuân thủ điều trị (p>0,05) Chưa có mối liên quan thời gian mắc bệnh với tuân thủ điều trị (p>0,05) Tác giả Nguyễn Thị Thắm, Nguyễn Thị Thúy Hiếu, Trịnh Thị Thùy Linh, Phạm Thanh Hải nghiên cứu 244 bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú bệnh viện Đại học Y Hải Phòng kết nghiên cứu cho thấy 39,3% bệnh nhân kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mục tiêu Phân tích đa biến cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu lúc đói khơng đạt mục tiêu thời gian phát đái tháo đường (ĐTĐ) > năm (OR=2,13; p3 tháng trước Ông/bà nghi ngờ hiệu thuốc dùng chưa? a Đã b Chưa Ông/bà dừng thuốc không sử dụng thuốc nghĩ thuốc không phát huy tác dụng điều trị? a Đã b Chưa Nếu chọn "Đã từng" lần gần nào? a1 Tuần trước a2.Tháng trước a3 tháng trước a4 >3 tháng trước Phụ lục BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Đôi ông (bà) quên uống thuốc điều trị đái tháo đường? □ Có □ Khơng Trong tuần vừa qua ơng (bà) có qn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường khơng? □ Có □ Khơng Có ơng (bà) giảm ngừng uống thuốc mà khơng báo cho bác sĩ biết cảm thấy tồi tệ sử dụng nó? □ Có □ Không Khi ông (bà) công tác rời khỏi nhà dài ngày, có ơng (bà) qn mang thuốc theo khơng? □ Có □ Khơng Ông (bà) uống thuốc điều trị đái tháo đường ngày hơm qua chưa? □ Có □ Khơng Khi cảm thấy đường huyết mức cần kiểm soát, ông (bà) có ngưng sử dụng thuốc không? □ Có □ Không Uống thuốc điều trị đái tháo đường bất tiện với nhiều người, ông (bà) có cảm thấy phiền việc gắn với kế hoạch điều trị lâu dài khơng? □ Có □ Khơng Tần suất gặp khó khăn phải nhớ uống thuốc nhiều lần? A Không bao giờ/ B Một lần khoảng thời gian điều trị C Thỉnh thoảng D Thường xuyên E Luôn ... hình sử dụng thuốc tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ2 điều trị ngoại trú BVĐK Tâm Đức Cầu Quan? ?? nhằm mục tiêu sau: Với mục tiêu: Phân tích tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo. .. NỘI TỐNG VĂN TUẤN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BVĐK TÂM ĐỨC CẦU QUAN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN... mắc bệnh tuân thủ điều trị Mối liên quan bệnh kèm theo tuân thủ điều trị Mối liên quan phác đồ điều trị tuân thủ điều trị Mối liên quan việc quan ngại chi phí mua thuốc tuân thủ điều trị 2. 5