Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện kim bảng tỉnh hà nam năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KIM BẢNG TỈNH HÀ NAM NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KIM BẢNG TỈNH HÀ NAM NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020 - 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng lịng kính trọng biết ơn sâu sắc chân thành tới TS Trần Thị Lan Anh, Giảng viên Bộ môn Tổ chức quản lý dược, người thầy hướng dẫn, bảo tận tình suốt q trình học tập hồn thiện luận văn Tôi xin cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Tổ chức quản lý Dược, Trường đại học Dược Hà Nội, truyền đạt cho phương pháp nghiên cứu khoa học kiến thức chuyên ngành quý báu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, bác sỹ, dược sỹ, bạn đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập liệu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Sau tơi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè bên cạnh cổ vũ, động viện giúp đỡ thời gian qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020 Học viên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc kháng sinh 1.1.1 Khái niệm kháng sinh 1.1.2 Phân loại kháng sinh 1.1.4 Phối hợp kháng sinh 1.1.5 Một số quy định định thuốc kháng sinh sở có giường bệnh 12 1.1.6 Các số sử dụng kháng sinh 14 1.1.7 Các bệnh đường hơ hấp có hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo định 708 14 1.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh năm gần 15 1.2.1 Trên giới 15 1.2.2 Ở Việt Nam 16 1.3.1 Cơ cấu tổ chức 20 1.3.2 Cơ cấu nhân lực 21 1.3.3 Mơ hình bệnh tật TTYT huyện Kim Bảng năm 2019 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Biến số nghiên cứu 23 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.3 Mẫu nghiên cứu 26 2.3.1 Cỡ mẫu 26 2.3.2 Chọn mẫu 27 2.4 Xử lý phân tích số liệu 28 2.4.1 Xử lý: 28 2.4.2 Phân tích số liệu 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Mô tả cấu kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 29 3.1.1 Chi phí sử dụng kháng sinh tổng số chi phí thuốc TTYT năm 2019 29 3.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 29 3.1.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo biệt dược gốc, generic 30 3.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo cấu trúc hóa học 31 3.1.5 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo đường dùng 33 3.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 33 3.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh đường hô hấp cho bệnh nhân điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 36 3.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng kháng sinh bệnh án nghiên cứu 36 3.2.2 Phân loại KS sử dụng theo mã bệnh 37 3.2.3 Chi phí sử dụng kháng sinh theo mã bệnh 39 3.2.4 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh án nghiên cứu 40 3.2.5 Các số liên quan sử dụng kháng sinh 40 3.2.6 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn theo quy định QĐ 708 41 3.2.7 Tính phù hợp liều dùng bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh 42 3.2.8 Chỉ định phối hợp kháng sinh điều trị tương tác thuốc 42 Chương BÀN LUẬN 44 4.1 Mô tả cấu thuốc kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 44 4.1.1 Chi phí sử dụng kháng sinh tổng số chi phí thuốc trung tâm năm 2019 44 4.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 45 4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc thuốc generic 46 4.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo cấu trúc hoá học 47 4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 47 4.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 48 4.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 48 4.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS bệnh án nghiên cứu 48 4.2.2 Chi phí sử dụng kháng sinh theo mã bệnh 49 4.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh án nghiên cứu 49 4.2.4 Các số liên quan sử dụng kháng sinh 50 4.2.5 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn theo quy định QĐ 708 51 4.2.6 Tính phù hợp liều dùng bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh 52 4.2.7 Chỉ định phối hợp kháng sinh điều trị tương tác thuốc 52 Kết luận 54 Kiến nghị 55 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HSCC: Hồi sức cấp cứu HSBA: Hồ sơ bệnh án WHO: Tổ chức Y tế Thế giới TTYT: Trung tâm Y tế GTSD: Giá trị sử dụng KM: Khoản mục KS: Kháng sinh DANH MỤC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học Bảng 1.2 Cơ quan xuất số kháng sinh Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực TTYT huyện Kim Bảng 21 Bảng 1.4 Mơ hình bệnh tật TTYT huyện Kim Bảng năm 2019 21 Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 23 Bảng 3.1 Tỷ lệ chi phí sử dụng kháng sinh tổng số chi phí thuốc trung tâm năm 2019 29 Bảng 3.2 Tỷ lệ KS sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 29 Bảng 3.3 Bảng cấu kháng sinh sử dụng TTYT theo tiêu chí kỹ thuật 30 Bảng 3.4 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng phân loại theo cấu trúc hóa học 31 Bảng 3.5 Cơ cấu kháng sinh nhóm Beta-lactam 31 Bảng 3.6 10 kháng sinh sử dụng nhiều 32 Bảng 3.7 Bảng cấu kháng sinh theo đường dùng 33 Bảng 3.8 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú 33 Bảng 3.9 Bảng cấu kháng sinh sử dụng khoa lâm sàng 34 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh hô hấp sử dụng kháng sinh 36 Bảng 3.11 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng theo mã bệnh 37 Bảng 3.12 Chi phí sử dụng kháng sinh theo mã bệnh 39 Bảng 3.13 Thời gian điều trị kháng sinh 40 Bảng 3.14 Tỷ lệ số liên quan sử dụng kháng sinh 40 Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn theo quy định định 708 41 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh án phù hợp liều dùng 42 Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh án định kháng sinh phối hợp 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát minh kháng sinh thành tựu quan trọng y học kỷ XX, đem lại nhiều lợi ích to lớn cho xã hội: giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh sớm đặc hiệu bệnh nhiễm trùng cấp tính làm giảm triệu chứng, biến chứng khỏi bệnh nhanh, cứu sống nhiều bệnh nhân Tuy nhiên, việc lạm dụng sử dụng kháng sinh kéo dài vấn nạn nhân loại Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 70% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh toàn cầu bán, sử dụng không theo đơn Điều dẫn tới làm cho vi sinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc giảm hiệu bệnh nhiễm khuẩn thông thường Việc lạm dụng kháng sinh dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh vực y tế nhiều quốc gia Theo thống kê Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc gánh nặng kinh tế đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro năm [29] Theo đánh giá WHO, kháng thuốc ngày trở thành vấn đề toàn cầu, đặc biệt trội nước phát triển, có Việt Nam nước nằm danh sách quốc gia có tốc độ lan rộng vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh tình trạng lạm dụng kháng sinh [19] Tại Việt Nam, sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu sở y tế cộng đồng vấn đề quan tâm hàng đầu ngành y tế, tình hình sử dụng kháng sinh theo “Quy tắc 30%” tức 30% chi phí thuốc bệnh viện kháng sinh; 30% kháng sinh kê không phù hợp cộng đồng; 30% bệnh nhân nội trú sử dụng kháng sinh [28] Với mục đích: Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu không mong muốn dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh giảm chi phí y tế, năm 2016 Bộ Y tế ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” TTYT huyện Kim Bảng sở y tế hạng 3, với quy mô 100 giường bệnh, mơ hình bệnh tật gồm 21 chương bệnh phân chia theo mã ICD 10 Các bệnh đường hô hấp phổ biến chiếm tỷ lệ cao hàng năm từ 25 -30% mơ hình bệnh tật trung tâm Nhằm đánh giá tình hình định kháng sinh điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng đề xuất giải pháp can thiệp cần, chúng tơi thực đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2019” với mục tiêu sau: Mô tả cấu kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh đường hô hấp cho bệnh nhân điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 dụng thuốc sản xuất Việt Nam, hoạt chất - dạng bào chế có Thơng tư 03 để giảm chi phí thuốc, góp phần thúc đẩy phát triển công nghiệp dược nước 4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc thuốc generic Thuốc kê tên INN, giá thường rẻ nhiều so với thuốc biệt dược gốc Việc sử dụng nhiều biệt dược đắt tiền, sử dụng thuốc mang tên generic gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân cho nguồn kinh phí mua thuốc trung tâm y tế Kết phân loại kháng sinh sử dụng theo biệt dược gốc generic trung tâm y tế huyện Kim Bảng cho thấy thuốc sử dụng trung tâm thuốc generic Nhằm giảm chi phí điều trị cho người bệnh, trung tâm trọng đến việc lựa chọn thuốc generic thay cho thuốc biệt dược Điều giúp tiết kiệm chi phí tiền thuốc cho bệnh nhân, đồng thời làm giảm gánh nặng cho ngân sách bệnh viện Theo kết nghiên cứu Hoàng Thị Mai, thuốc biệt dược chiếm 36% khoản mục, chiếm 48,4 % giá trị [12] Tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng, Tây Ninh, thuốc biệt dược chiếm 5% số khoản mục chiếm 4,7% giá trị sử dụng [20] Từ kết phân loại kháng sinh generic theo tiêu chí kỹ thuật, kháng sinh thuộc nhóm có giá trị sử dụng lớn nhiều lần so với nhóm tiêu chí cịn lại; ngun nhân vấn đề giá kháng sinh nhóm cao so với kháng sinh nhóm cịn lại số lượng sử dụng nhiều so với nhóm (8 so với 20) Đây chủ yếu thuốc nhập khẩu, nên giá trị sử dụng lớn số khoản mục Trung tâm cần cân nhắc xây dựng danh mục đấu thầu thuốc, ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất nước để giảm bớt chi phí thuốc sử dụng 46 4.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo cấu trúc hoá học Kết nghiên cứu cho thấy: Beta-lactam nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến việc kê đơn nội trú trung tâm Y tế huyện Kim Bảng (62,50% số khoản mục 96,05% GTSD), nghiên cứu Trần Thị Hồng Trinh cho kết tương tự, Beta-lactam nhóm chiếm tỷ lệ lớn KM (82,76%) GTSD (64,37%) [20] Trong nhóm β-lactam cephalosporin sử dụng nhiều 76,0% đặc biệt cephalosporin hệ 1, chiếm 44,0% số khoản mục 47,53% giá trị sử dụng Như vậy, trung tâm khơng có tượng lạm dụng kháng sinh hệ sau Tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Aminoglycosid, Quinolon thấp, nhóm kháng sinh cần ý sử dụng độc tính cao với thận, thính giác (Aminoglycosid) gây tàn tật kéo dài, vĩnh viễn liên quan đến gân, cơ, khớp hệ thần kinh (Quinolon) Amoxicilin, cefalexin kháng sinh có số lượng sử dụng nhiều (453.846 422.726 viên), chiếm 24,57% 38,44 GTSD 4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng Kháng sinh đường uống sử dụng nhiều trung tâm với số khoản mục chiếm 70% giá trị sử dụng lên tới 71.55% Kháng sinh đường tiêm, tiêm truyền sử dụng với số khoản mục tương đối (15%), giá trị sử dụng gần 1/3 tổng giá trị sử dụng thuốc kháng sinh (27.89%) Tỷ lệ hợp lý giá trị đơn vị thuốc kháng sinh tiêm, truyền cao nhiều lần so với đơn vị thuốc kháng sinh đường uống Việc sử dụng đường dùng kháng sinh phải vào chẩn đoán, phác đồ điều trị bác sỹ nhằm đạt hiệu cao Kháng sinh đường tiêm có giá trị sử dụng cao trung tâm cefoxitin (683,571,000 đồng), cefotaxim (303,907,534 đồng), cefazolin (32,155,840 đồng), Cefoperazone (19,560,000 đồng) 47 4.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng Theo nghiên cứu, giá trị sử dụng kháng sinh 02 khoa chiếm tỷ lệ cao là: khoa sản khoa ngoại từ 30 - 32% Kết hoàn toàn phù hợp với mơ hình bệnh tật thời gian điều trị bệnh nhân khoa ngoại khoa sản thường nhiều ngày khoa khác Kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu Trần Xuân Linh (2017) giá trị cao khoa Chấn thương chỉnh hình (20,5%) đến khoa Ngoại chung (12,66%) Nội truyền nhiễm - da liễu (12,14%) [22] Nghiên cứu cho thấy, hầu hết khoa trung tâm sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam nhiều nhất: khoa Ngoại 31,78%, khoa Nội 9,36% khoa HSCC-Nhi 11.03%, khoa Sản 30.1%, khoa Truyền nhiễm 17.16%; kết hoàn toàn phù hợp với thực tế mơ hình bệnh tật tác dụng nhóm kháng sinh, nhóm Beta-lactam có phổ điều trị tương đối rộng bao gồm nhiễm khuẩn Gram (+) Gram (-), nhóm lớn, gồm nhiều hệ điều trị bác sỹ có nhiều lựa chọn thuốc cụ thể tùy theo bệnh người nhằm đạt hiệu điều trị cao 4.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 4.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS bệnh án nghiên cứu Theo nghiên cứu, bệnh hô hấp sử dụng kháng sinh, nhiễm trùng đường hô hấp (J06) có tỉ lệ bệnh án cao (37.31%), bệnh viêm phế quản mãn tính (J42) (32.69%) Kết nghiên cứu cho thấy mô hình bệnh tật bệnh đường hơ hấp điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Kim Bảng chủ yếu bệnh nhiễm trùng đường hô hấp bệnh viêm phế quản mãn tính Kết phù hợp với thực tế, bệnh hay mắc phải điều kiện khí hậu nhiệt đới gió mùa kèm theo thời tiết thay đổi mùa/năm, 48 cộng theo ý thức chủ quan người dân việc bảo vệ sức khỏe dễ mắc bệnh đường hơ hấp 4.2.2 Chi phí sử dụng kháng sinh theo mã bệnh Theo kết nghiên cứu cho thấy: mã bệnh J42 (Viêm phế quản mãn tính khơng phân loại), J40 (Viêm phế quản khơng xác định) có chi phí trung bình cao (1,641,552 đồng 1,178,400 đồng) Đối với mã bệnh J42 chi phí điều trị cao hợp lý tỷ lệ bệnh chiếm cao tổng số bệnh án nghiên cứu (32.69%) Đối với mã bệnh J40 có tỷ lệ bệnh án 8.85% lại có chi phí trung bình cao nhất, mã bệnh viêm phế quản khơng xác định kèm theo với khơng có xét nghiệm kháng sinh đồ bác sỹ trình điều trị sử dụng kháng sinh theo kiểu điều trị bao vây, từ làm tăng chi phí điều trị người bệnh 4.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh án nghiên cứu Theo nghiên cứu: Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 7.1 ngày Kết hồn tồn phù hợp với nghiên cứu Hoàng Thị Mai, thời gian điều trị kháng sinh trung bình ngày [12] Độ dài điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn sức đề kháng người bệnh [2] Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ trung bình thường đạt kết sau - 10 ngày trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tổ chức mà KS khó thâm nhập đợt điều trị kéo dài nhiều Tuy nhiên, số bệnh nhiễm khuẩn cần đợt ngắn Việc sử dụng thời gian ngắn quá, kháng sinh chưa diệt khuẩn sử dụng thời gian dài gây nên tượng kháng thuốc tăng tỷ lệ xuất tác dụng khơng mong muốn tăng chi phí điều trị Kết nghiên cứu phù hợp với thời gian điều trị kháng sinh hướng dẫn điều trị 49 4.2.4 Các số liên quan sử dụng kháng sinh Tỷ lệ bệnh nhân điều trị xuống thang kháng sinh thấp (1.53%) Các ưu điểm chiến lược chuyển sớm từ đường tiêm sang đường uống bao gồm giảm chi phí điều trị, bệnh nhân xuất viện sớm, giảm thiểu nhu cầu điều trị đường tĩnh mạch nhà Trung tâm cần phải có chế để bác sỹ quan tâm vấn đề xuống thang kháng sinh ý xây dựng danh mục thuốc cần có thuốc xuống thang Phần lớn bệnh án lên thang kháng sinh chuyển từ đường uống sang đường tiêm (6.92% tổng số 8.08%) Sau dùng kháng sinh đường uống 1-2 ngày, bác sĩ có điều chỉnh chuyển sang kháng sinh đường tiêm Có thể q trình điều trị bác sỹ theo dõi kỹ trình tiến triển bệnh đánh giá sát hiệu kháng sinh dùng cho người bệnh có điều chỉnh kịp thời Sự điều chỉnh kịp thời điều trị giúp bệnh tiến triển theo hướng tích cực mà cịn góp phần làm giảm chi phí điều trị giảm nguy kháng kháng sinh cho người bệnh Kháng sinh đồ công cụ hàng đầu giúp bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốt cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ kháng thuốc, tránh phối hợp không cần thiết, giảm chi phí thời gian điều trị Tuy nhiên việc thực xét nghiệm kháng sinh đồ bệnh viện làm được, nơi có phương tiện, điều kiện xét nghiệm chưa trọng, nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm kháng sinh đồ cao khoảng 20 - 30% bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013 25,75% [6] Theo nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 khơng có bệnh nhân làm kháng sinh đồ [10] Kết nghiên cứu cho thấy, TTYT huyện Kim Bảng chưa thực xét nghiệm kháng sinh đồ, điều dẫn đến tình trạng bác sĩ điều trị phải dùng kháng sinh theo kinh nghiệm bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn 50 vào viện Việc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm dễ làm cho việc sử dụng kháng sinh điều trị đạt hiệu chưa cao, chí cịn dùng nhầm kháng sinh làm cho bệnh khơng khơng khỏi mà cịn tiến triển nặng, gây tăng chi phí điều trị nguy tăng tỷ lệ kháng kháng sinh sau điều trị Điều thể qua kết nghiên cứu với tỷ lệ bệnh án lên thang (8.08%) cao so với bệnh án xuống thang (1.53%) 4.2.5 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn theo quy định QĐ 708 Đối chiếu hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, mã bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể có số lượng bệnh án chiếm 19.6%, 7.8% bệnh án thực theo hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh án thực không theo hướng dẫn chiếm 92.2% Kết thấp so với nghiên cứu Trần Thị Hồng Trinh, bệnh án có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể chiếm tỷ lệ 46,79%, bệnh án thực theo hướng dẫn 9,8% [20] Tỷ lệ bệnh án thực không theo hướng dẫn chiếm tỷ lệ cao dễ dẫn đến việc sử dụng kháng sinh điều trị không hiệu làm gia tăng phát sinh chi phí điều trị sâu xa nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ kháng kháng sinh ngày cao Do đó, trung tâm cần trọng công tác kiểm tra, tập huấn cho đội ngũ bác sỹ trình thực nhiệm vụ điều trị cho người bệnh đạt hiệu cao Bên cạnh đó, mã bệnh chưa có hướng dẫn cụ thể sử dụng kháng sinh điều trị theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 cho thấy: việc ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh nước ta chưa cập nhật kịp thời theo mã bệnh quy định theo ICD10, từ dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị có khác bệnh viện, chí khác bác sỹ bệnh viện mã bệnh chưa 51 có hướng dẫn cụ thể Bộ y tế cần đạo việc bổ sung hướng dẫn cụ thể sử dụng kháng sinh cập nhật theo mã bệnh ICD10 4.2.6 Tính phù hợp liều dùng bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh Đối với bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh, đối chiếu với liều hướng dẫn theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, Trong 51 bệnh án có hướng dẫn sử dụng kháng sinh, có 40 bệnh án thực liều lượng Dược thư Quốc gia; bệnh án có liều không theo hướng dẫn Quyết định 708, không theo Dược thư Quốc gia 11 bệnh án chiếm tỷ lệ 21.57% Tỷ lệ bệnh án thực liều Dược thư Quốc gia cao kết nghiên cứu Trần Thị Hồng Trinh (3,92%) [20] Kết cho thấy, tỷ lệ lớn bệnh án chưa có tính phù hợp liều dùng bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh Việc áp dụng liều dùng theo hướng dẫn 708 chưa trọng Tỷ lệ bệnh án thực không liều dược thư cịn cao (21.57%), q trình điều trị bác sĩ cịn cho liều thuốc dựa kinh nghiệm lâm sàng 4.2.7 Chỉ định phối hợp kháng sinh điều trị tương tác thuốc Mỗi kháng sinh có nhiều tác dụng khơng mong muốn; phối hợp tác dụng phụ cộng lại tăng lên Khơng nên hy vọng phối hợp hạ liều lượng thuốc dẫn đến nguy xuất vi khuẩn kháng kháng sinh Phối hợp kháng sinh dẫn đến tác dụng cộng (addition) hiệp đồng (synergism) đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với thuốc đơn lẻ [2] Tại Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng, bệnh án có kháng sinh phối hợp dùng kháng sinh đường tiêm có hoạt chất Cefoxitin phối hợp với kháng sinh đường uống có hoạt chất Sulfamethoxazol + Trimethoprim khơng có tương tác thuốc Việc phối hợp kháng sinh đường tiêm đường uống 52 điều trị nhằm tăng khả diệt khuẩn trình điều trị Kết nghiên cứu cho thấy, bác sỹ trung tâm cân nhắc hạn chế phối hợp kháng sinh điều trị cho người bệnh Kết thấp so với nghiên cứu TTYT huyện Trảng Bàng, Tây Ninh (bệnh án định kháng sinh phối hợp chiếm 13,76%) [20] 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận - Danh mục thuốc năm 2019 TTYT huyện Kim Bảng gồm 139 hoạt chất, 255 khoản mục, kháng sinh có 40 khoản mục, chiếm 16,08% số khoản mục, 34.50% giá trị sử dụng - TTYT sử dụng kháng sinh nước nhiều kháng sinh nhập số khoản mục giá trị kháng sinh nhập nhiều gấp đôi giá trị kháng sinh nước Kháng sinh nước sử dụng 29 khoản mục tương ứng với giá trị sử dụng 30.01%; kháng sinh nhập sử dụng 11 khoản mục giá trị sử dụng lên tới 69.99% Việc sử dụng nhiều tiền cho kháng sinh nhập nhẩu điều trị chưa với chủ trương người Việt Nam dùng hàng Việt Nam - Giá trị sử dụng thuốc generic thuộc nhóm tiêu chí lớn nhóm lại - Kháng sinh Beta - lactam sử dụng nhiều tất khoa lâm sàng - Trong bệnh hô hấp sử dụng kháng sinh, nhiễm trùng đường hơ hấp (J06) có tỉ lệ bệnh án cao (37.31%), bệnh viêm phế quản mãn tính (J42) (32.69%) Mã bệnh chiếm tỉ lệ thấp J02, J03, J04.0, J37.0, J47, J81 (0.38%) - Bệnh án có chi phí sử dụng kháng sinh cao bệnh án có mã bệnh J42 (Viêm phế quản mạn) (3,173,248 đồng) Chi phí trung bình bệnh án 567,111 đồng - Thời gian điều trị trung bình 7.1 ngày Điều cho thấy việc chấp hành tốt nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị trung tâm - Trong 260 bệnh án khảo sát, tỷ lệ bệnh án xuống thang kháng sinh bệnh án lên thang kháng sinh (1.53% 8.08%) Trong chuyển từ đường uống sang đường tiêm (6.92%) TTYT không thực kháng sinh đồ 54 - Mã bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể chiếm 19.6% số bệnh án Trong đó, có 7.8% bệnh án thực theo hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh - Trong 51 bệnh án có hướng dẫn sử dụng kháng sinh, có 40 bệnh án thực liều lượng Dược thư Quốc gia Bệnh án có liều khơng theo hướng dẫn Quyết định 708, không theo Dược thư Quốc gia 11 bệnh án chiếm tỷ lệ 21.57% - Trong 260 bệnh án, bệnh án định 01 kháng sinh chiếm tỷ lệ 99.6% Bệnh án định kháng sinh phối hợp chiếm 0.4% Kiến nghị Từ kết nghiên cứu trên, kiến nghị số vấn đề sau: - Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng cần định hướng cho bác sỹ tăng tỷ lệ dùng kháng sinh sản xuất nước, giảm tỷ lệ dùng kháng sinh nhập khẩu; - Trung tâm cần đầu tư cho phận vi sinh để thực xét nghiệm nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn kháng sinh đồ để kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh hạn chế tình trạng kháng kháng sinh; - Trung tâm Y tế cần tập huấn cho bác sỹ dụng thuốc kháng sinh nhằm tăng tỷ lệ bệnh án thực theo hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh Bộ Y tế ban hành 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2011), Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế (2016), Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 4/3/2016 Ban hành tài liệu hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Văn Ngọc Sơn (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015, Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội Lê Văn Bào Nguyễn Hịa Bình (2000), “ Bước đầu tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc cộng đồng”, Tạp chí y học thực hành, Bộ Y tế Số 7, tr.39-40 Lê Thị Mỹ Hạnh (2016), Phân tích hoạt động định thuốc điều trị nội trú Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, luận văn chuyên khoa I, đại học Dược Hà Nội Lê Thị Thanh Giang (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2016, luận văn chuyên khoa I, đại học Dược Hà Nội Trần Thị Thoa (2011), Nghiên cứu thực trạng tính cơng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tuyến xã, Luận án tiến sĩ dược học, Đại học dược Hà Nội Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện E Bạch Mai q I/2009, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội 10 Hoàng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 11 Lê Hồng Nhung (2016), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trung tâm tim mạch bệnh viện E năm 2014, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 12 Hoàng Thị Mai (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 13 Bộ Y tế (2013), Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc (Phê duyệt kèm theo Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) 14 Lê Huy Tường (2016), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 15 Vũ Tuân (2015), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013, Luận án dược sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 16 Trần Thị Đảm (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện Đà Nẵng 2013, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 17 Nguyễn Văn Hùng (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú nhi bệnh viện sản nhi Nghệ An năm 2016, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 18 Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013), "Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh BV Quân y 103 năm 2012", Tạp chí y học thực hành, 870(Số 5/2013), pp 116-118 19 https://kcb.vn/viet-nam-nam-trong-nhom-cac-nuoc-co-ty-le-khang-thuockhang-sinh-cao-tren-the-gioi.html 20 Trần Thị Hồng Trinh (2019), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 21 Hà Thanh Vân (2018), Phân tích danh mục thuốc sử dụng trung tâm y tế huyện Di Linh tỉnh Lâm Đồng năm 2017, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội 22 Trần Xuân Linh (2017), Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện Quân y - Quân khu năm 2016, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 23 Bộ Y tế (2010), Kết kiểm tra bệnh viện năm 2010 Cục Quản lý khám chữa bệnh Tiếng Anh 24 Bates DW1, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L (1995), “Relationship between medication errors and adverse drug events” 25 Ghaleb MA1, Barber N, Dean Franklin B, Wong IC, (2005): “What constitutes a prescribing error in paediatrics?”, Qual Saf Health Care, 14(5):352-7 26 WHO (2002), Promoting rational use of medicines: Core components 27 Gupta N.Limbago B.M., Patel J.B., Kallen A J (2001), “Carbapenem – resistance Enterobacteriaceae: epidemiology and prevention”, Clin Infect Dis, pp 60-7 28 Practical Guide TO ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP IN HOSPITALS, BSAC, 2013 29 Agency European Medicines (2017), "Antimicrobial resistance", Retrieved, 20/8/2017, from http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/ge neral/general_content_000439.jsp&mid=WC0b01ac0580a7815d PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TỪ BÁO CÁO SỬ DỤNG THUỐC STT Tên kháng sinh Hoạt chất NĐ-HL Đường dùng Nguồn gốc (TN:1, NK:2) Biệt dược gốc (Có:1, Khơng:0) Generic (Có:1, Khơng:0) Nhóm tiêu chí kỹ thuật (1,2,3,4,5 Phân loại theo cấu trúc hố học(1,2,3,4 ,5,6,7,8,9) DM TTY (Có:1, Không:0) Đơn giá Số lượng Thành tiền PHỤ LỤC 2: THU THẬP THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC TỪ HSBA I Thông tin chung Mã bệnh án:…………… Thông tin BN: - Họ tên: …………… - Tuổi BN: …………… - Giới tính: …………… Chẩn đốn: - Chẩn đốn (mã ICD): …………… - Bệnh mắc kèm (mã ICD): …………… Số ngày điều trị: …………… Số ngày sử dụng kháng sinh: …………… Chi phí điều trị: …………… - Tổng chi phí: …………… - Chi phí tiền thuốc: …………… - Chi phí KS: …………… Đánh số thứ tự ngày dùng kháng sinh: Có • Khơng • II Điều trị Chỉ định thuốc: Số lượng thuốc: …………… Hoạt Đường Ngày Ngày Liều STT Tên thuốc chất dùng bắt đầu kết thúc dùng Liều dùng hợp lý theo dược thư QĐ 708: Có • Thực kháng sinh đồ: Có • Khơng • Nếu có, Ngày thực hiện: …………… Kết KS đồ: …………… Thay kháng sinh Có • Khơng • Điều trị xuống thang: Có • Khơng • Phối hợp kháng sinh: Có • Khơng • Tương tác kháng sinh: Có • Khơng • Nếu có, Cặp tương tác: …………… Mức độ tương tác: …………… Phản ứng ADR: Có • Khơng • Nếu có, Mơ tả phản ứng: …………… …………… Thuốc nghi ngờ: ………………………… Khơng • ... tài: ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2019? ?? với mục tiêu sau: Mô tả cấu kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh. ..BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KIM BẢNG TỈNH HÀ NAM NĂM 2019 LUẬN VĂN... huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh đường hô hấp cho bệnh nhân điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam năm 2019 Chương TỔNG