Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện thuỷ nguyên thành phố hải phòng năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG LÊ HƯNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒNG LÊ HƯNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ ngày 28/7/2020 đến hết ngày 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ nhiều từ thầy, cô, bạn bè đồng nghiệp người thân Trước hết với tất kính trọng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh Bình thầy ln quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn động viên suốt trình thực đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội dạy dỗ tạo điều kiện cho học tập rèn luyện suốt năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên đồng nghiệp Khoa Dược bệnh viện tạo điều kiện cho mặt để rèn luyện, học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Lời cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp người thân sát cánh động viên, giúp đỡ đóng góp ý kiến cho tơi để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Hoàng Lê Hưng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ KS 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Nguyên tắc sử dụng KS 1.1.3 Các phương pháp đánh giá sử dụng KS bệnh viện 1.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KS VÀ KHÁNG KS HIỆN NAY 13 1.2.1 Tình hình sử dụng KS giới 13 1.2.2 Tình hình sử dụng KS Việt Nam 15 1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG 20 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 23 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 27 2.2.5 Xử lý phân tích liệu 28 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 MÔ TẢ CƠ CẤU THUỐC KS ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN NĂM 2019 29 3.1.1 Cơ cấu chi phí KS tổng chi phí thuốc 29 3.1.2 Cơ cấu KS ngoại trú – nội trú 29 3.1.3 Cơ cấu KS nội trú theo khoa điều trị 30 3.1.4 Cơ cấu KS nội trú theo nhóm cấu trúc hóa học 31 3.1.5 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 35 3.1.6 Cơ cấu KS theo nhóm tiêu chí kỹ thuật, công nghệ, tên thuốc 35 3.1.7 Sử dụng KS nội trú theo đường dùng 36 3.1.8 Cơ cấu KS dự trữ so với KS sử dụng 38 3.1.9 Chỉ số sử dụng KS DDD 38 3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CEFTIZOXIM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN NĂM 2019 40 3.2.1 Khảo sát số sử dụng KS 40 3.2.2 KS sử dụng đợt điều trị 41 3.2.3 Số ngày điều trị KS trung bình 41 3.2.4 Kê đơn phối hợp kháng sinh 42 3.2.5 Chuyển đường dùng KS từ đường tiêm truyền sang đường uống 43 3.2.6 Thay đổi KS trình điều trị 44 3.2.7 Khoảng cách đưa liều kháng sinh 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 VỀ CƠ CẤU KS ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN NĂM 2019 47 4.1.1 Về chi phí KS 47 4.1.2 Về cấu sử dụng KS điều trị nội trú 48 4.2 VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KS ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN 54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BDG Biệt dược gốc BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BVTWQĐ Bệnh viện trung ương quân đội DMT Danh mục thuốc GTSD Giá trị sử dụng HDĐT Hướng dẫn điều trị K/C Khoảng cách (giữa lần dùng thuốc) KM Khoản mục KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại thuốc ATC Anatomical therapeutic chemicalcode Mã phân loại thuốc theo hệ thống Giải phẫu – Điều trị - Hóa học Liều trung bình trì hàng ngày với định thuốc DDD STG WHO Defined Dose Daily Standard Treatment Guide World Health Organization Hướng dẫn điều trị chuẩn Tổ chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên tắc MINDME sử dụng KS Bảng 1.2 Hướng lựa chọn KS điều trị viêm phổi trẻ em 10 Bảng 1.3 Mơ hình bệnh tật năm 2019 Bệnh viện theo mã ICD - 10 20 Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 23 Bảng 3.5 Tỷ lệ chi phí KS tổng chi phí thuốc 29 Bảng 3.6 Cơ cấu KS ngoại trú - nội trú 29 Bảng 3.7 Cơ cấu KS nội trú theo khoa điều trị 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ KS theo nhóm cấu trúc hóa học 31 Bảng 3.9 Cơ cấu nhóm KS β- lactam 32 Bảng 3.10 Cơ cấu nhóm KS Quinolon 34 Bảng 3.11 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 35 Bảng 3.12 Cơ cấu xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí thuốc biệt dược gốc thuốc generic 35 Bảng 3.13 Cơ cấu xuất xứ KS theo tiêu chí tên gốc, tên thương mại 36 Bảng 3.14 Cơ cấu theo đường dùng KS nội trú 36 Bảng 3.15 Cơ cấu theo đường dùng hoạt chất KS 37 Bảng 3.12 Tỷ lệ KS dự trữ/ KS sử dụng 38 Bảng 3.17 DDD/100 ngày giường nhóm KS 38 Bảng 3.18 DDD/ 100 ngày giường giá trị cho liều DDD số KS 39 Bảng 3.19 Một số số sử dụng KS 40 Bảng 3.20 Tỷ lệ KS sử dụng đợt điều trị 41 Bảng 3.21 Số ngày điều trị KS trung bình 41 Bảng 3.22 Tỷ lệ BA kê đơn phối hợp KS 42 Bảng 3.23 Tỷ lệ kiểu phối hợp KS 42 Bảng 3.24 Đánh giá tương tác phối hợp kháng sinh 43 Bảng 3.25 Tỷ lệ BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống 43 Bảng 3.26 Tỷ lệ thay đổi KS điều trị 44 Bảng 3.27 Các kiểu thay đổi kháng sinh 44 Bảng 3.28 Khoảng cách đưa liều KS 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc thiếu hiệu quả, bất hợp lý nói chung bệnh viện nói riêng vấn đề bất cập nhiều quốc gia Theo số nghiên cứu, chi phí mua thuốc chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành Y tế nhiều nước phần lớn số tiền bị lãng phí sử dụng thuốc khơng hợp lý, có việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý bệnh viện Để tăng cường công tác quản lý sử dụng kháng sinh Bộ Y tế ban hành văn hướng dẫn sử dụng, quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện như: Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện"[7] Tuy nhiên, thực tế việc sử dụng kháng sinh bệnh viện nhiều bất cập Những bất cập thể từ cấu sử dụng KS viện đến thực trạng sử dụng kháng sinh khoa điều trị Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên - thành phố Hải Phòng bệnh viện đa khoa hạng II, tuyến quận huyện, trực thuốc Sở Y tế thành phố Hải Phịng, thực nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân địa bàn huyện vùng lân cận Bệnh viện thường xuyên nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân, nhiên, việc sử dụng quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện cịn gặp nhiều khó khăn Để góp phần nâng cao công tác quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên, thực đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên thành phố Hải Phòng năm 2019” nhằm mục tiêu: - Mô tả cấu thuốc kháng sinh sử dụng điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên năm 2019; - Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Ceftizoxim điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên năm 2019 thuốc có tên thương mại, đặc biệt thuốc nhập khẩu, thường có giá thành cao dẫn đến tỷ lệ chi phí dành cho KS nhập cịn mức cao Theo mục tiêu đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” ban hành kèm theo Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 Bộ Y tế, mục tiêu phấn đấu đến năm 2020 BVĐK tuyến huyện phấn đấu đạt 75% tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất nước Do đó, để đạt mục tiêu phấn đấu BVĐK huyện Thủy Nguyên cần xây dựng chủ trương nhằm chuyển dần sang sử dụng thuốc KS sản xuất nước theo tên gốc/ tên INN nhằm tối ưu chi phí cho bệnh nhân giảm ngân sách mua sắm thuốc cho bệnh viện Phân tích cấu KS nội trú theo đường dùng Các KS đường tiêm, truyền chiếm 50% KM 97,3% GTSD, đường dùng khác chiếm 50% KM chiếm 2,7% GTSD Tỷ lệ tương đồng với số nghiên cứu khác Tại BVĐK tỉnh Hải Dương năm 2018, KS đường tiêm, truyền sử dụng chiếm 96,2% GTSD [20], Bệnh viện Quân y Quân khu năm 2016 94,5% GTSD KS nội trú [19], Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 93,5% GTSD KS [13], BVĐK Trung ương Quảng Nam 95,7% GTSD KS nội trú [24] Kết cao so với khảo sát số bệnh viện Châu Âu năm 2009 với tỷ lệ 60,5% so với BV Đà Nẵng năm 2013 64,2% [21] hay so với Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí năm 2013 57,78% [14] Trong số 33 hoạt chất KS sử dụng năm 2019, có 17 hoạt chất có dạng bào chế đường tiêm, truyền tương ứng với với 21 KM có GTSD chiếm tới 87,1% 04 hoạt chất có đường tiêm, truyền đường uống vơi 15 KM GTSD sử dụng KS tiêm truyền chiếm chủ yếu 10,5% so với 0,3% GTSD thuốc KS dùng đường uống Các hoạt chất khơng có đường tiêm, truyền có 22 KM sử dụng với giá trị thấp 2,3% Tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm truyền bệnh viện cao, cách tính nghiên cứu khác nhìn chung tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm, truyền bệnh viện Việt Nam cao so với khảo sát nước Ngoài việc xuất phát từ tâm lý cán y tế BN việc bệnh viện thiếu STGs, chưa có danh mục KS 51 đường uống có sinh khả dụng cao, thiếu quy định, hướng dẫn sử dụng KS đường uống nguyên nhân dẫn đến hạn chế sử dụng KS đường uống Theo Thông tư số 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh thi dùng đường tiêm người bệnh không uống sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng yêu cầu điều trị thuốc dùng đường tiêm [1] Quyết định số 722/QĐBYT có hướng dẫn chuyển KS từ đường tiêm truyền sang đường uống điều kiện cho phép danh mục KS chuyển từ đường tiêm truyền sang đường uống [4] Các bệnh viện triển khai Thông tư, Quyết định với mục đích tăng cường sử dụng KS hợp lý, ngăn ngừa đề kháng KS, giảm chi phí y tế, , nhiên việc thực chưa đồng việc đánh giá rút kinh nghiệm chưa thực Khoa dược bệnh viện phải đảm bảo sản có KS đường uống có sinh dụng đường uống cao để thuận lợi cho việc chuyển đổi, xuống thang điều trị Một vấn để bệnh viện cần phải xây dựng STGs cho bệnh nhiễm khuẩn, việc sử dụng KS hợp lý hơn, ví dụ BV Việt Nam - Thụy Điển ng Bí năm 2013 tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm truyền thấp nghiên cứu khác Việc sử dụng KS dự trữ Năm 2019, bệnh viện sử dụng loại kháng sinh dự trữ Imipenem + cilastatin Đây KS có dấu (*), phải hội chẩn có danh mục thuốc cần phải phê duyệt trước sử dụng Đây KS sử dụng KS khác điều trị không hiệu để định dùng trường hợp nặng, đe dọa tính mạng người bệnh, định sau có kết nuôi cấy vi sinh mẫu bệnh phẩm kết KSĐ Trong điều kiện bệnh viện, chưa triển khai phịng vi sinh ni cấy mẫu bệnh phẩm làm KSĐ đó, để thực quy định Bộ Y tế bệnh viện cho dừng sử dụng kháng sinh dự trữ từ đầu năm 2019, chiếm tỷ lệ nhỏ KM 1,7% GTSD 0,3% Như vậy, để nâng cao chất lượng điều trị cho BN nhiễm khuẩn nặng, kháng với nhiều KS, bệnh viện cần triển khai kỹ thuật nuôi cấy vi 52 khuẩn, làm KSĐ để sử dụng KS dự trữ theo quy định, đồng thời sử dụng KS khác phù hợp với tình trạng nhiễm khuẩn BN DDD kháng sinh nội trú Tổng liều DDD KS nội trú 142.615, số DDD 100 ngày giường 75,7, điều có nghĩa ngày, trung bình BN nội trú sử dụng < KS Trong nhóm β – lactam có số DDD tiêu thụ (99.012) DDD/100 ngày giường (52,6) cao nhất, nhóm Quinolon 22.186/11,8, nhóm Aminoglycosid 10.639/5,6 (Bảng 3.13) Kết tương đồng với nghiên cứu Việt Nam chi số DDD tiêu thụ nhóm β - lactam cao nhất, điều phù hợp với tỷ lệ % GTSD nhóm B - lactam cao tất nhóm KS Kết nghiên cứu tương đồng với kết Bệnh viện Quân y Quân khu năm 2016, nhóm β - lactam 85.719/59,3, nhóm Quinolon 14.046/9,7 [23] Tuy nhiên so tổng lượng DDD tiêu thụ DDD/100 ngày giường BVĐK huyện Thủy Nguyên thấp so với BV khác, BVTWQĐ 108, nhóm B - lactam sử dụng nhiều nhất, tiêu thụ năm 2012/2013/2014 142,93/142,90/132,04 DDD/100 ngày giưởng [12] Một nghiên cứu khác BV Đà Nẵng cho thấy DDD/100 ngày giường nhóm B - lactam 106,34, Quinolon 32,48, Macrolid 26,58, Nitroimidazol 8,33 [21] Tính theo DDD/100 ngày giường Amoxicilin cao 22,63; Ceftizoxim 14,45; Ciprofloxacin 9,26; Gentamicin 5,55 Tuy nhiên tính theo giá trị cho liều DDD cao Ceftizoxim 157.840 đồng, Levofloxacin 41.650 đồng, Ciprofloxacin 23.841 đồng, Metronidazol 21.988 đồng (Bảng 3.14) Sở dĩ KS Amoxicilin sử dụng thuốc viên, KS lại KS tiêm, truyền, có giá thành cao Chỉ số DDD thấp phần việc sử dụng KS BVĐK huyện Thủy Nguyên giám sát chặt chẽ, khoa điều trị giao dự tốn chi phí sử dụng thuốc, hạn chế việc định lạm dụng thuốc không cần thiết, hạn chế sử dụng thuốc đắt tiền, không sử dụng KS dự trữ, ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất 53 4.2 VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN Trong tổng số 27.483 lượt người bệnh điều trị bệnh viện năm 2019, bệnh hệ hơ hấp có 4.972 lượt người bệnh có tỷ lệ cao chiếm 18,09%, bệnh viêm phổi có 2.827 bệnh án điều trị nội trú, chiếm 57,3% Trong tổng số 2.827 bệnh án điều trị bệnh viêm phổi có 1.444 bệnh án có người bệnh trẻ em khoa Nhi, chiếm 51,1%, cao khoa có điểu trị trị nội trú cho BN viêm phổi Trong tổng số 1.444 trên, có tới 1.204 bệnh án sử dụng KS Ceftizoxim chiếm tỷ lệ 83,4% Chúng tiến hành nghiên cứu 80 BA sử dụng kháng sinh Ceftizoxim điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên năm 2019 * Đặc điểm mẫu nghiên cứu số số sử dụng KS Khảo sát hoạt động kê đơn sử dụng KS 80 BA có sử dụng KS Ceftizoxim cho BN viêm phổi khoa Nhi, độ tuổi TB BN 2,61; tỷ lệ BN nam chiếm 58,8% (Bảng 3.15) Độ tuổi phù hợp với mẫu nghiên cứu tiến hành khoa Nhi bệnh viện Về số ngày điều trị KS TB số ngày điều trị TB Số ngày điều trị KS TB số ngày điều trị TB nghiên cứu 8,88 9,13 (Bảng 3.15) Do mẫu nghiên cứu BA BN viêm phổi, ln phải sử dụng kháng sinh số ngày điều trị KS TB số ngày điều trị TB không cách xa Đồng thời điều dẫn đến kết nghiên cứu bệnh viện có số ngày sử dụng KS TB bệnh viện cao bệnh viện khác Tại BVĐK tỉnh Hải Dương năm 2018, số ngày điều trị KS TB 6,5 ngày [20], Bệnh viện Quân y Quân khu năm 2016 7,9 ngày [23], Bệnh viện Đà Nẵng năm 2013 7,8 ngày [21] Về số KS TB/ ngày Chỉ số “số KS trung bình đơn” để xác định mức độ sử dụng KS cho BN kê đơn KS bệnh viện, việc kê đơn KS cần tuân thủ nguyên tắc “Ensure monotherapy in most situation” (Bảo đảm đơn trị liệu 54 hầu hết trường hợp) [3] Bệnh nhân nhận nhiều KS thời gian nằm viện, việc kê đơn giải thích sở lâm sàng kết hợp không cần thiết Số KS TB/ngày nghiên cứu chúng tơi 1,7 (Bảng 315) Có 2,5% BA kê KS (2/80), có 75,0% BA kê KS (60/80), có 8,8% BA kê KS (7/80), có 13,7% BA kê từ KS trở lên (11/80) Chỉ số phù hợp với khuyến cáo sử dụng KS WHO đơn kê không KS Với đặc điểm mẫu nghiên cứu BA người bệnh viêm phổi khoa Nhi, chủ yếu sử dụng phối hợp kháng sinh điều trị tỷ lệ bệnh nhân định từ KS trở lên chiếm tỉ lệ cao 75% Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Bộ Y tế việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng KS" đưa hướng dẫn điều trị KS cho bệnh Viêm phổi cộng đồng trẻ em, theo việc sử dụng KS chia theo mức độ nặng bệnh, từ sử dụng KS đơn trị liệu đến phối hợp KS [3] Bên cạnh số BA sử dụng từ KS chiếm tỷ lệ cao Do cần xem xét số lượng KS kê đơn bệnh nhân có phù hợp với tình trạng bệnh tật, đáp ứng lâm sàng hướng dẫn điều trị hay không Bệnh viện cần phải xây dựng STGs cho bệnh viêm phổi trẻ em nói chung bệnh nhiễm khuẩn nói chung áp dụng STGs bệnh nhiễm khuẩn Bộ Y tế, tổ chức quốc tế có uy tín để kiểm sốt số lượng KS kê đơn cho bệnh nhân bệnh viện Về độ dài đợt điều trị KS Chỉ số nghiên cứu số ngày điều trị KS trung bình 8,88 phù hợp, theo tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế với nguyên tắc “Minimum duration of therapy” (Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả) [3], người bình thường khơng suy giảm miễn dịch mức độ bệnh nhẹ đến trung bình độ dài đợt KS thơng thường từ - 10 ngày, BN nặng, BN có quy giảm miễn dịch, vị trí nhiễm khuẩn khó xâm nhập KS đợt điều trị kéo dài Trong số 80 BA nghiên cứu có 15 BA sử dụng KS 10 ngày điều trị bệnh viêm phổi Để đánh giá thời gian điều trị KS có hợp lý hay khơng phụ thuộc nhiều yếu tố có yếu tố bệnh viện có xây dựng STGs cho loại bệnh nhiễm khuẩn hay khơng 55 Về chi phí cho KS/ BA Chi phí cho KS chi phí cao sử dụng BVĐK Việc điều trị KS không phù hợp kê đơn > KS không cần thiết, kê đơn liều cao thời gian điều trị lâu so với yêu cầu, tỷ lệ kê đơn KS cao cho nhóm biệt dược gốc hay KS đắt tiền có sẵn KS khác loại sản xuất nước… nguyên nhân làm gia tăng chi phí KS Chi phí KS cho BA nghiên cứu 796.278 đồng (Bảng 3.15), cao so với nghiên cứu Trần Xuân Linh Bệnh viện Quân y Quân khu năm 2016 733.972 đồng [23], thấp so với nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 854.732 đồng [13], thấp nhiều so với Vũ Tuân BVĐK Trung ương Quảng Nam năm 2013 3.127.020 đồng [24] Có khác biệt Bệnh viện Quân y Quân khu có quy mơ tương tự khơng có chun khoa Sản, Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên bệnh viện tuyến tỉnh BVĐK Trung ương Quảng Nam bệnh viện tuyến trung ương có nhiều BN nặng nên phải sử dụng nhiều KS đắt tiền * Sử dụng KS điều trị nội trú Việc phối hợp KS Việc phối hợp KS phải tuân thủ nguyên tắc phối hợp đơn trị liệu khơng có hiệu quả, theo STGs bệnh viện Trong điều trị bệnh viêm phổi cho trẻ em việc phối hợp KS sử dụng cho trường hợp viêm phổi nặng tiến hành sau đơn trị liệu thất bại Thực tế thực hành lâm sàng, nhiều bệnh viện STGs, bác sĩ thường sử dụng KS theo kinh nghiệm bắt đầu đơn trị liệu KS phối hợp để nâng cao hiệu điều trị Nghiên cứu 80 BA sử dụng KS Ceftizoxim điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi cho thấy có 97,5% BA có phối hợp kháng sinh (Bảng 3.17) với 92 cặp phối hợp KS cặp phối hợp chủ yếu Ceftizoxim + Gentamicin (65/92 lượt), Ceftizoxim + Ciprofloxacin Ceftizoxim + Levofloxacin (cùng 6/92 lượt), Ceftriaxon + Amikacin (5/92 lượt) Tỷ lệ phối hợp KS nghiên cứu cao nhiều so với 56 nghiên cứu khác, Bệnh viện Quân y Quân khu năm 2016 46,6% [23], Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 36,11% [13], BVĐK Trung ương Quảng Nam năm 2013 68% [24] Sự khác biệt kết nghiên cứu so với kết nghiên cứu khác lựa chọn mẫu nghiên cứu 80 BA sử dụng KS Cefitzoxim điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi, khơng phân tích việc phối hợp KS cao hay thấp mà tập trung phân tích phù hợp việc phối hợp KS Kết nghiên cứu cho thấy cặp phối hợp KS điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi chủ yếu phối hợp KS CG3 với KS Aminoglycosid 01 KS Quinolon Bệnh viện khơng có khoa sơ sinh đối tượng BN khoa Nhi trẻ em tháng tuổi Tại tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, bệnh viêm phổi không nặng lúc đầu dùng đơn trị liệu KS Co-trimoxazol Amoxycilin (Amoxicillin + clavulanat); viêm phổi nặng phối hợp Benzyl penicilin + Gentamycin Ampicilin + Gentamycin dùng Cefuroxim đơn trị liệu; viêm phổi nghi ngờ tụ cầu dùng Oxacilin (hoặc Cephalothin) + Gentamycin; viêm phổi trẻ tuổi chủ yếu sử dụng KS β – lactam đơn trị liệu từ nhóm penicilin đến CG3 (Ceftriaxon) [3] Bệnh viện phối hợp KS điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi chưa phù hợp với hướng dẫn sử dụng KS bệnh viện Điều giải thích bệnh viện chưa xây dựng STGs cho điều trị bệnh viêm phổi, bác sĩ thường sử dụng KS theo kinh nghiệm, công tác dược lâm sàng bệnh viện yếu, chưa có nhiều đóng góp việc thơng tin thuốc, phân tích, can thiệp vào vấn đề sử dụng thuốc bác sĩ Điều nguyên nhân dẫn đến việc kéo dài ngày điều trị KS Hiện tại, điều trị bệnh viêm phổi, bệnh viện chưa xây dựng STGs cho bệnh nhiễm khuẩn khác từ thực trạng sử dụng kháng sinh Ceftizoxim khoa Nhi cho thấy thực trạng sử dụng KS khoa lâm sàng khác bệnh viện tương tự Mặt khác, để đánh giá việc phối hợp KS có hợp lý hay không khảo sát tương tác thuốc xuất phối hợp KS Đây vấn đề quan trọng, 57 bệnh viện chưa xây dựng STGs có nhiều khoa điều trị bệnh nội khoa Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên Kết nghiên cứu cho thấy tổng số 92 lượt phối hợp KS gặp 80 BA có 74 lượt phối hợp KS có tương tác thuốc mức độ trung bình, chiếm 80,4% Các tương tác có kiểu phối hợp β – lactam với aminoglycosid, gây tăng độc tính thận Nếu sử dụng dài ngày cần phải theo dõi chức thận Tuy nhiên, phối hợp cho kết hiệp đồng, trường hợp nhiễm khuẩn nặng cần phải phối hợp Trong điều kiện bệnh viện khơng có chứng vi khuẩn, khơng làm kháng sinh đồ, chưa có STGs cụ thể, phối hợp KS nên sử dụng thận trọng, cân nhắc lợi ích – nguy cơ, sử dụng cặp phối hợp KS có tác dụng tác dụng khơng mong muốn Về việc chuyển đường dùng KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống Qua khảo sát cho thấy 100% BA sử dụng KS Ceftizoxim điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi không chuyển đường dùng KS từ tiêm, truyền sang đường uống để điều trị nối tiếp hay điều trị xuống thang theo quy định Quyết định số 772/QĐ-BYT [4] Điều cho thấy thói quen sử dụng KS điều trị nội trú bác sĩ sử dụng KS đường tiêm truyền, chưa cung cấp thông tin điều trị nối tiếp hay điều trị xuống thang, chưa sẵn có kháng sinh đường uống có sinh khả dụng cao bác sĩ cần sử dụng Về việc thay đổi KS trình điều trị Kết nghiên cứu cho thấy có 83,8% BA không thay đổi KS điều trị, 13,8% BA thay đổi KS lần, 2,5% BA thay đổi KS lần Kiểu thay đổi KS chủ yếu BA có thay đổi KS chuyển từ phối hợp KS CG3 + Aminoglycosid thành thuốc KS khác nhóm Đây kiểu thay đổi kháng sinh điều trị nối tiếp hay điều trị xuống thang, hoàn toàn theo kinh nghiệm điều trị bác sĩ thực tế lâm sàng để điều trị cho người bệnh Nguyên nhân thực trạng xuất phát từ việc bệnh viện chưa xây dựng STGs cho bệnh nhiễm khuẩn, chưa triển xét nghiệm vi sinh mẫu bệnh phẩm, chưa thực kháng sinh đồ 58 Về khoảng cách đưa liều KS Lựa chọn liều dùng K/C đưa liều KS cho BN nhằm trì nồng độ có hiệu KS huyết tương vị trí nhiễm khuẩn, phạm vi đề tài tiến hành K/C đưa liều 24 KS sử dụng mẫu nghiên cứu Tỷ lệ số ngày sử dụng không ghi K/C đưa liều 62,0%; số ngày sử dụng KS có ghi K/C đưa liều phù hợp với khuyến cáo 31,4%; không phù hợp 6,7% (Bảng 3.24) Đây tỷ lệ tương đồng với nghiên cứu Trần Xuân Linh 61,7% [23], cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Phương Thúy 11,6% [17] Nguyễn Tấn Hải 5,0% [15] Việc thực K/C đưa liều theo khuyến cáo quan trọng, KS nhóm β – lactam nhóm KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng hậu KS ngắn khơng có Trong số 11 KS khảo sát K/C đưa liều có KS thuộc nhóm β – lactam với số ngày sử dụng không ghi K/C đưa liều 655/745 tổng số ngày không ghi K/C đưa liều (87,9%); KS thuộc nhóm có KS 100% khơng ghi K/C đưa liều; KS Ceftizoxim có 15 ngày ghi K/C đưa liều lại không phù hợp khuyến cáo Các nghiên cứu có tỷ lệ khác nhau, nhiên với tỷ lệ cao BVĐK huyện Thủy Nguyên vấn đề đáng xem xét Việc tuân thủ K/C đưa liều, KS phụ thuộc thời gian có tác dụng hậu KS ngắn quan trọng việc đạt hiệu điều trị, giảm đề kháng KS Thông tư số 23/2011/TTBYT [1] quy định nội dung định thuốc bao gồm: “Tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng lần, số lần dùng thuốc 24 giờ, khoảng cách lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc ý đặc biệt dùng thuốc” Qua khảo sát thực tế bệnh án điều trị BN nội trú phiếu chăm sóc cho thấy bệnh án bác sĩ ghi định số lần dùng thuốc theo kiểu sáng – trưa – chiều, phiếu chăm sóc ghi đưa thuốc vào đầu ngày điều trị, lần đưa thuốc không ghi Thực trạng dẫn đến việc KS dùng nhiều lần ngày khơng dùng K/C theo khuyến cáo, chí thực trạng không sảy điều trị khoa Nhi mà sảy điều trị bệnh nhiễm khuẩn khác khn viên tồn bệnh viện 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Mô tả cấu thuốc kháng sinh sử dụng điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên năm 2019 - KS nhóm thuốc chiếm tỷ trọng 30,6% tổng chi phí thuốc bệnh viện, phù hợp với khảo sát Trong KS sử dụng điều trị nội trú chiếm tỷ lệ lớn KM (58/70) GTSD (84,8%) nhóm KS nội trú có tỷ lệ KM GTSD cao β – lactam (56,6% 88,8%) Quinolon (19,1% 8,4%) Trong nhóm β – lactam điều trị nội trú KS Cefitzoxim sử dụng với giá trị lớn chiếm 54,7% tổng GTSD KS - KS sản xuất nước chiếm tỷ lệ cao KM (72,4%) có GTSD thấp (25,9%) KS generic ưu tiên sử dụng: chiếm 94,7% KM 93,9% GTSD, nhiên sử dụng KS theo tên thương mại chiếm tới 75,9% KM 88,3% GTSD, đặc biệt thuốc nhập - Tỷ lệ sử dụng KS đương tiêm, truyền cao: chiếm 50% KM 97,3% GTSD KS điều trị nội trú - Sử dụng KS dự trữ chiếm tỷ lệ nhỏ: KM 1,7% GTSD 0,3%, sử dụng không quy định nên khơng cịn sử dụng - Tổng số DDD tiêu thụ 142.615, số DDD 100 ngày giường KS nội trú 75,7 Trong nhóm β – lactam có số DDD tiêu thụ (99.012) DDD/100 ngày giường (52,6) cao nhất, nhóm Quinolon 22.186/11,8, nhóm Aminoglycosid 10.639/5,6 Chỉ số DDD thấp số bệnh viện nghiên cứu tương tự Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh Ceftizoxim điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên năm 2019 - Số ngày sử dụng KS chiếm 97,3% tổng số ngày điều trị BN có sử dụng KS Số KS TB/ ngày 1,7; thời gian sử dụng KS TB 8,88 ngày, chi phí KS TB 796.278 đồng Tỷ lệ chi phí KS/ tổng chi phí thuốc BA 74,4% Các tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế mức trung bình so với nghiên cứu khác - Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nội trú có nhiều bất cập: 60 +Tỷ lệ BA có phối hợp KS 97,5%, tất kiểu phối hợp không phù hợp với hướng dẫn điều trị + 100% BA không chuyển đường dùng từ tiêm, truyền sang đường uống để điều trị nối tiếp hay điều trị xuống thang + Tỷ lệ BA thay đổi KS lần 13,8%, lần 2,5% Các thay đổi chưa hợp lý, hoàn toàn theo kinh nghiệm khơng có chứng vi khuẩn học chưa có KSĐ + Tỷ lệ khơng ghi K/C lần dùng thuốc cao, chiếm tỷ lệ 62% tổng số ngày dùng KS Tỷ lệ có ghi K/C không phù hợp khuyến cáo 6,6% KIẾN NGHỊ - Nâng cao chất lượng hoạt động Hội đồng thuốc điều trị việc ban hành STGs cho bệnh nhiễm khuẩn, cung cấp cập nhật thông tin sử dụng KS: tình hình kháng KS vi khuẩn, hướng dẫn sử dụng loại KS (liều dùng, K/C đưa liều, hiệu chỉnh BN bị bệnh gan, thận, tương tác thuốc….) - Xây dựng DMT phù hợp với cấu bệnh tật, nhu cầu thực tế khả tài bệnh viện Cần cấu KS sản xuất nước thuốc nhập khẩu, đặc biệt KS theo tên thương mại tên gốc/INN; cấu nhóm KS đảm bảo có đủ thuốc điều trị cho BN nhiễm khuẩn bệnh viện tránh dàn trải; cấu thuốc KS tiêm truyền KS uống, KS có sinh khả dụng đường uống cao - Hoạt động Tổ dược lâm sàng thơng tin thuốc phải có hiệu tư vấn sử dụng thuốc, hướng dẫn khoa thực đầy đủ nội dung định sử dụng thuốc theo quy định, cập nhật cung cấp thông tin sử dụng thuốc cho khoa điều trị - Bệnh viện cần đẩu tư sở vật chất, trang thiết bị để thành lập phân Vi sinh để thực xét nghiệm nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn tổ chức thực làm KSĐ định tính, định lượng - Khoa dược cần nâng cao chất lượng công tác cung ứng thuốc, hạn chế tối đa thời gian trống kho thuốc thiết yếu Đảm bảo tính sẵn có KS, KS đường uống có sinh khả dụng cao 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 10 11 12 13 Bộ Y tế (2011), Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 việc hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh, Hà Nội Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Hà Nội Bộ Y tế (2016), Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện", Hà Nội Bộ Y tế (2016), Thông tư số 10/2016/TT-BYT Ban hành Danh mục thuốc sản xuất nước đáp ứng yêu cầu điều trị, giá thuốc khả cung cấp, Hà Nội Bộ Y tế (2019), Thông tư số 03/2019/TT-BYT ngày 28/3/2019 Ban hành danh mục thuốc sản xuất nước đáp ứng yêu cầu điều trị, giá thuốc khả cung cấp, Hà Nội Bộ Y tế (2010), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 Bệnh viện Việt Nam năm 2008 - 2009, Hà Nội Nguyễn Thị Kim Chúc, T.K.T (2005), Đánh giá tình hình thực sách quốc gia thuốc Việt Nam từ 1996 - 2004, Báo cáo nghiên cứu khuôn khổ chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thụy Điển Nguyễn Văn Kính (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam, Global Antibiotic Resistance Partnership Trần Thị Giáng Hương (2010), Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp Bộ "Nghiên cứu tính bất hợp lý định thuốc đề xuất nâng cao tính hợp lý sử dụng thuốc số bệnh viện miền Bắc Việt Nam", Viện Chiến lược sách y tế, Cục Quản lý Dược (2011), Báo cáo: "Đánh giá thực sách quốc gia thuốc giai đoạn 1996 - 2010", Hà Nội Hồng Cúc Phương (2015), Phân tích danh mục thuốc sử dụng BVTWQĐ 108 từ năm 2012 đến 2014, Khoa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội Hồng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 14 LY LEAB (2010), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội 15 Nguyễn Tấn Hải (2006), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị khoa nội hô hấp bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, Luận văn Thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 16 Nguyễn Thị Lương (2016), Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 17 Nguyễn Thị Phương Thúy (2013), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, Luận văn Thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 18 Nguyễn Thị Trang (2015), Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 19 Phạm Phan Hải Yến (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa Hồn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2017, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 20 Phạm Thị Mỹ Hồng (2019), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 21 Trần Thị Đảm (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện Đà Nẵng năm 2013, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 22 Trần Thị Thoa (2011), Nghiên cứu thực trạng tính cơng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tuyến xã, Luận án tiến sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 23 Trần Xuân Linh (2017), Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện Quân y Quân khu năm 2016, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 24 Vũ Tuân (2015), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 25 ESAC (2015), Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union ESAC- Net surveilance data November 2015 26 Thu T.A., R.M., et al (2012), Antibiotic Use in Vietnamese hospital: A Multicenter Point - Prevalence Study American Journal of Infection Control 40(9): pp 840-4 27 Hoa Quynh Nguyen (2010), High antibiotic use and resistance among children under five Acute respiratory infection: knowledge and behaviour of caregevers and health-care provider in Viet Nam, Thesis for doctoral degree (Ph.D), Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Phụ lục Mẫu thu thập thông tin từ Hồ sơ bệnh án MẤU THU THẬP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN - Mã HSBA: …………………………………………………………… - Tuổi: ……………… Giới tính: ………………… - Tổng số ngày điều trị: ………………………………………………… - Tổng số ngày sử dụng KS: …………………………………………… - Tổng số lượt KS kê: ……….………………………………… - Tổng số tiền thuốc sử dụng: ………………………………………… - Tổng số tiền thuốc KS: ……………………………………………… KS Hoạt Liều KC Đường Thời Phối Thay đổi KS Mức chất dùng đưa dùng gian hợp độ định – HL liều sử KS tương dụng tác thuốc Lần 1: - KS: - HC-HL: - Liều dùng: - KC đưa liều - TG sử dụng Lần 2: - KS: - HC-HL: - Liều dùng: - KC đưa liều - TG sử dụng Khảo sát viên (Ký, ghi rõ họ tên) ... lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên, thực đề tài: ? ?Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên thành phố Hải Phòng năm. .. DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG LÊ HƯNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP... năm 2019? ?? nhằm mục tiêu: - Mô tả cấu thuốc kháng sinh sử dụng điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên năm 2019; - Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Ceftizoxim điều trị bệnh