Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi thanh hóa năm 2016

Bảng 3.15 Bảng 3.16 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng, đủ chẩn đoán bệnh 47 Bảng 3.17 Ghi tên, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc kháng sinh trong tổng số kháng sinh được kê 48 Bảng 3.18 Ghi hư

VĂN THANH HUỆ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI

THANH HÓA NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

VĂN THANH HUỆ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI

THANH HÓA NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

Thời gian thực hiện: 07/2016 - 11/2016

HÀ NỘI 2016

công tác tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa, gia đình và bạn bè giúp tôi hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Thị Song Hà – người thầy đã trực tiếp tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện nhi Thanh Hóa - cùng các đồng nghiệp tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học cùng các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy

dỗ và dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập, rèn luyện và nghiên cứu tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người luôn động viên và khích lệ tinh thần giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và quá trình làm khóa luận

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Văn Thanh Huệ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc 3

1.2 Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú: 7

1.2.1 Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT – BYT: 7

1.2.2 Căn cứ theo thông tư số 21/TT- BYT……… 8

1.2.3 Căn cứ theo thông tư số 05/2016/TT – BYT 8

1.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 10

1.3.1 Các văn bản về sử dụng kháng sinh 10

1.3.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa 15

1.4 Thực trạng kê đơn kháng sinh tại Việt nam 15

1.5 Vài nét về Bệnh viện Nhi Thanh Hóa và thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh ngoại trú có BHYT 23

1.5.1 Đặc điểm tình hình……… ……… …22

1.5.2 Mô hình bệnh tất tại BV Nhi Thanh Hóa năm 2015……….………24

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 26

2.2.Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu 28

2.3.1 Cỡ mẫu: 28

2.3.2 Chọn mẫu 28

2.4 Biến số nghiên cứu 29

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Danh mục thuốc kháng sinh được kê đơn ngoại trú có BHYT tại

3.1.1 Cơ cấu thuốc trong đơn và thuốc kháng sinh được kê đơn 38

3.1.2 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh theo cấu trúc hóa học 38

3.1.3 Thuốc kháng sinh ngoại trú mang tên gốc và tên biệt dược 40

3.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 40

3.1.5 Cơ cấu kê thuốc kháng sinh ngoại trú theo nguồn gốc, xuất xứ 41

3.1.6 Cơ cấu thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 44

3.1.7 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn thuộc DMTCY, DMTBV 44

3.2 Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm 2016… 46

3.2.1 Tần suất các bệnh trong đơn có chỉ định kháng sinh 46

3.2.2 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng, đủ chẩn đoán bệnh 47

3.2.3 Ghi tên thuốc, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc kháng trong đơn điều trị ngoại trú 48

3.2.4 Hướng dẫn sử dụng 49

3.2.5 Liều dùng kháng sinh đường uống so với cân nặng, lứa tuổi của bệnh nhi 49

3.2.6 Số lần dùng kháng sinh đường uống trong ngày 51

3.2.7 Số thuốc kháng sinh được kê trong đơn thuốc ngoại trú 53

3.2.8 Số ngày kê thuốc kháng sinh trong đơn 53

3.2.9 Sự phối hợp kháng sinh được kê trong đơn 54

3.2.10 Tương tác kháng sinh được kê trong đơn 56

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 57

4.1 Về danh mục thuốc kháng sinh được kê trong điều trị ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ tháng 5 đến hết tháng 8 năm 2016 57

4.2 Về tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm 2016……….60

KẾT LUẬN 70

1 Về danh mục thuốc kháng sinh được kê trong điều trị ngoại trú có

BHYT Bảo hiểm y tế

HĐT & ĐT Hội Đồng thuốc và điều trị INN (International nonproprietary names) Tên gốc quốc tế

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 11

Bảng 1.2 Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng

cho trẻ em ở các lứa tuổi khi có nhiễm khuẩn 15

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược bệnh viện nhi

Thanh hóa năm 2016

23

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật của bệnh nhân nội trú và goại trú

tại BV Nhi Thanh Hóa năm 2015

24

Bảng 2.5

Biến số của cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh được

kê trong đơn ngoại trú có BHYT từ tháng 5 đến tháng

8 năm 2016

29

Bảng 2.6 Biến số của thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh

trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có BHYT 31 Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc trong đơn và thuốc kháng sinh được kê 38 Bảng 3.8 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc – thuốc mang tên biệt

dược

40

Bảng 3.10 Cơ cấu kê thuốc kháng sinh theo đường dùng 41

Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú theo

nguồn gốc, xuất xứ

41

Bảng 3.12 Cơ cấu kê thuốc kháng sinh nhập khẩu 43

Bảng 3.13 Cơ cấu kê thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa

Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê thuộc DMTCY,

Bảng 3.15

Bảng 3.16 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng, đủ chẩn đoán bệnh 47

Bảng 3.17 Ghi tên, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc kháng

sinh trong tổng số kháng sinh được kê 48

Bảng 3.18 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trong đơn

Bảng 3.24 Số ngày kê đơn kháng sinh trong một đơn thuốc

Bảng 3.26 Tỷ lệ tương tác thuốc giữa thuốc kháng sinh với thuốc

kháng sinh và thuốc khác trong đơn ngoại trú

56

Bảng 3.27 Các loại tương tác thuốc kháng sinh trong đơn ngoại

STT Tên hình Trang Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 27

Hình 3.2 Tỷ lệ thuốc kháng sinh mang tên gốc – tên biệt

Hình 3.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 42

Hình 3.4 Tỷ lệ liều dùng kháng sinh so với cân nặng của

ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, cùng với sự phát triển của xã hội thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao Ngành Dược Việt nam góp một phần không nhỏ trong công tác phòng và chữa bệnh cho nhân dân Đặc biệt trong công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu quả, vai trò của người thầy thuốc hết sức quan trọng Việc quyết định dùng loại thuốc gì, dùng như thế nào phụ thuộc hoàn toàn vào người thầy thuốc – người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh Trong những năm gần gây cùng với sự phát triển vượt bậc của ngành Dược, các mặt hàng thuốc khá đa dạng và phong phú cả về hoạt chất hàm lượng, nồng độ hay dạng dùng Bởi vậy, các bệnh viện đã có nhiều lựa chọn sử dụng thuốc cho bệnh nhân góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Tuy nhiên việc kê đơn thuốc và

sử dụng thuốc không hiệu quả đặc biệt là thuốc kháng sinh đang là vấn đề phổ biến ở mọi cấp độ chăm sóc, là nguyên nhân tăng chi phí điều trị và tình trạng kháng kháng sinh, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng trước mắt cũng như lâu dài cho người bệnh

Vấn đề lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh không chỉ ở Việt Nam mà còn ở các nước trên thế giới Năm 2006 WHO ra thông cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu Khoảng 30 – 60% người bệnh tại cơ

sở y tế được kê đơn kháng sinh và tỷ lệ này cao gấp đôi với nhu cầu lâm sàng

Để quản lý việc kê đơn thuốc Bộ y tế đã ra quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, thông tư 21/2013/TT – BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 và Thông tư 23/ 2011/ TT – BYT ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011 Đặc biệt là thông tư số 05/2016/TT – BYT được Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 2 năm 2016 là văn bản mới nhất quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú nhằm chấn chỉnh tình trạng kê đơn chưa hợp lý hiện nay

Bệnh viện Nhi Thanh Hóa mới đi vào hoạt động từ năm 2007 Bệnh viện

có nhiệm vụ khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe cho người bệnh là các cháu

từ sơ sinh đến 16 tuổi trong khu vực, đồng thời hợp tác với bệnh viện các tỉnh, trung ương và quốc tế Tại bệnh viện Nhi Thanh hóa, nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều, chiếm phần lớn trong chi phí giá trị tiền thuốc sử dụng Theo báo cáo công tác Dược năm 2015 tại Bệnh viện Nhi Thanh hóa, giá trị tiền thuốc kháng sinh chiếm 44,39% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng của toàn bệnh viện Để góp phần cho công tác kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh viện, đặc biệt là đối với đơn thuốc ngoại trú có Bảo hiểm y tế được tốt nhất nhằm tránh các hiện tượng lạm dụng thuốc và kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Thanh hóa năm 2016” với 2 mục tiêu như sau:

1 Phân tích danh mục thuốc kháng sinh được kê đơn ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm 2016

2 Phân tích tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm

2016

Kết quả nghiên cứu của đề tài phản ánh được thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa nhằm đưa ra những đề xuất góp phần tăng cường sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý tại Bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của Bác sỹ cho người bệnh, là cơ

sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn[5],[7] Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể tự mua Đó là một “y lệnh” hướng dẫn cho bệnh nhân uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền Đơn thuốc liệt kê tên thuốc, số lượng, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời điểm dùng thuốc Một đơn thuốc tốt phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao,

an toàn trong điều trị và tiết kiệm[5]

Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc[5] Kê đơn hợp lý thông qua những thuốc hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị Trên thế giới, WHO và hội y khoa các nước đã ban hành

và áp dụng “ Hướng dẫn kê đơn tốt” Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước sau:

 Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

 Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị, muốn đạt được gì sau điều trị

 Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân, kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

 Bước 4: Bắt đầu điều trị

 Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

 Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị[5]

Việc kê đơn thuốc không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng không mong muốn cả về sức khỏe lẫn kinh tế Đặc biệt là đối với thuốc kháng sinh, nếu kê không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng, kê với liều thấp, không đủ liệu trình điều trị hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không

có dấu hiệu nhiễm khuẩn sẽ gây nên nguy cơ kháng thuốc rất cao

Thập niên những năm 90, trước thực tế sử dụng thuốc không hợp lý và an toàn của người bệnh dẫn đến những tác hại cho sức khỏe, việc ban hành tạm thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/ QĐ – BYT ra ngày 03/04/1995 là một việc cấp thiết và phù hợp với hoàn cảnh nước

ta khi đó

Sau một khoảng thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm thời, cùng với sự xuất hiện ngày càng phong phú, đa dạng các loại thuốc mới, kèm theo là những khoản lợi nhuận từ việc hưởng phần trăm khi kê đơn thuốc đã ảnh hưởng không nhỏ đến việc kê đơn của Bác sỹ và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý kê đơn càng khó khăn hơn Sau đó Bộ Y tế cũng đã đưa ra các văn bản có tính chất pháp quy về các vấn đề kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú Quy định số 04/2008/QĐ – BYT của Bộ Y tế ngày 01 tháng

02 năm 2008 về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú giúp tăng cường công tác kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị ngoại trú tại các bệnh viện trên cả nước[7] Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người hành nghề phải ghi đầy đủ rõ ràng vào đơn thuốc hoặc bệnh án thông tin về thuốc hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán bệnh và tình trạng của người bệnh Thông tư 23/ 2011/ TT – BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011 cũng đã quy định rõ trách nhiệm của

từng cá nhân trong việc chỉ định và hướng dẫn sử dụng thuốc Đặc biệt thông

tư hướng dẫn rất chi tiết trong hoạt động chỉ định của thầy thuốc: Khi khám bệnh thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, cách ghi chỉ định thuốc, chỉ định thời gian dùng thuốc, lựa chọn đường dùng thuốc cho bệnh nhân[10]

Và mới đây nhất, ngày 29 tháng 2 năm 2016 Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 05/2016/TT – BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, thông tư này được áp dụng rộng rãi trong tất cả các bệnh viện trên cả nước và bắt đầu

có hiệu lực từ ngày 01 tháng 5 năm 2016

* Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng

quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:

- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc;

- Đúng mẫu đơn quy định;

- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất;

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc;

- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả;

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh;

- Liều hợp lý;

- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc;

- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần

- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc[7],[10]

Trên thực tế có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quá trình kê đơn thuốc của bác sỹ Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có một số ảnh hưởng nhất định Bệnh nhân có BHYT hay không có cũng ảnh hưởng tới quá trình kê đơn thuốc vì có ràng buộc với các quy định về thanh toán chi phí trong điều trị Vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, các chính sách marketing cũng ảnh hưởng tới việc kê đơn của bác sỹ

Hoạt động lựa chọn thuốc là một quá trình mà trong đó các nhân viên y

tế của một tổ chức làm việc thông qua HĐT & ĐT Đánh giá và lựa chọn từ rất nhiều các sản phẩm thuốc có sẵn những thuốc được coi là hiệu quả nhất,

an toàn nhất và chi phí hợp lý nhất Kết quả của quá trình lựa chọn thuốc là một danh mục thuốc Danh mục thuốc có chứa tất cả các loại thuốc đã được phê duyệt cho mua sắm và sử dụng trong các cơ sở y tế nhất định Ngày 26/12/2013 Bộ y tế ban hành Thông tư số 45/2013/TT – BYT về Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI, bao gồm 29 nhóm thuốc điều trị với 466 tên thuốc tân dược [14]

Thuốc chủ yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với cơ cấu bệnh tật ở Việt Nam được quy định tại DMTCY sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y

tế ban hành DMTCY được Bộ Y tế ban hành xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt nam và Tổ chức Y tế hiện hành Đây là cơ sở để các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tượng người bệnh, bao gồm cả người bệnh có thẻ BHYT Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 gồm 900 thuốc (hay hoạt chất) tân dược 57 thuốc phóng

xạ và hợp chất đánh dấu [9] Đây là cơ sở quan trọng để các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật, trình độ kỹ thuật cũng như khả năng tài chính của bệnh viện Từ ngày 01/1/2015 Danh mục thuốc chủ yếu được thay thế bởi Thông tư 40/TT- BYT ngày 27/11/2014 “ Hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế”, bao gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [15] Ở thông tư này cũng đã có quy định về phạm vi sử dụng thuốc trong DMTCY theo phân hạng bệnh viện: Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III, hạng IV, các phòng khám đa khoa và các cơ sở y tế khác [9],[15]

DMTCY có vai trò rất quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong bệnh viện Căn cứ vào DMTTT, DMTCY và các quy định về sử dụng danh mục do Bộ y tế ban hành, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện, HĐT & ĐT có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Danh mục thuôc bệnh viện là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả Danh mục thuốc được xây dựng hàng năm

và có thể bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong các kỳ họp của HĐT & ĐT [5] 1.2 Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

1.2.1 Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT – BYT: ngày 10 tháng 6 năm 2011

của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh:

* Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Không lạm dụng thuốc[10]

* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để

ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [10]

* Cách ghi chỉ định thuốc

- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác [10]

1.2.2 Căn cứ theo thông tư số 21/2013/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013

của Bộ y tế về “ Tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện”

* Các chỉ số kê đơn:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN);

- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành [13]

* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [13]

1.2.3 Căn cứ theo thông tư số 05/2016/TT – BYT ngày 29 tháng 02 năm

2016 quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

* Nguyên tắc kê đơn thuốc:

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh;

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh;

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7,8 và 9 Thông tư này;

- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

- Không được kê vào đơn thuốc:

+ Các thuốc, chất không nằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành tại Việt Nam;

+ Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm[23]

* Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc:

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh hoặc sổ điều trị cần chữa trị dài ngày của người bệnh;

- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc

mẹ của trẻ

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc

có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

- Ghi tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10)

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn[23]

* Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc

- Đơn thuốc kê đơn trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và người kê đơn ký tên, trả cho người bệnh 01 bản để lưu trong sổ khám bệnh hoặc trong sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải đảm bảo việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết[23]

1.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

1.3.1 Các văn bản về sử dụng kháng sinh

Ngày 02 tháng 03 năm 2015, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quyết định

số 708/ QĐ – BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, quyết định này được áp dụng tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, trong đó chỉ ra:

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [21]

Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này [21]

Kháng sinh là chất lấy từ vi sinh vật (thường là vi nấm) có tác dụng chống vi khuẩn và chiết xuất tự nhiên hoặc bán tổng hợp Theo nghĩa rộng, một số thuốc nguồn gốc tổng hợp (như Metronidazol, các Quinolon) cũng được sắp xếp vào thuốc kháng sinh[19]

Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh [21]

Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau (Bảng 1.1) [21]

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam Các penicilin

Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem

Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

7 Peptid Glycopeptid

Polypetid Lipopeptid

2016, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quyết định số 772/ QĐ – BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, theo đó căn cứ vào tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc bệnh viện sẽ triển khai thực hiện tại đơn vị, thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và phân công nhiệm vụ cho từng thành viên, quy định vai trò và sự hỗ trợ qua lại của các thành viên trong nhóm quản lý sử dụng kháng sinh[22]

* Lựa chọn kháng sinh:

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc các yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, dược động học, dược lực học và mô hình kháng thuốc[21],[22] Yếu tố liên quan đến người bệnh người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù

hợp Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử khi cần[21]

- Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng [21]

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Điều trị xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ[22]

- Ưu tiên sử dụng 01 kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ Chỉ phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: tăng khả năng diệt khuẩn, giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng và điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra [22]

* Liều dùng kháng sinh:

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh[21],[22]

Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ

sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng[21] Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [21],[22]

Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của nguời bệnh Các kiến thức về phân loại kháng sinh, về dược động học/dược lực học sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý Đây cũng là những nội dung quan trọng đối với mỗi thầy thuốc để bảo đảm hiệu quả - an toàn - kinh tế và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh trong điều trị[21]

Quy trình chung khi dùng kháng sinh:

* Trước khi dùng kháng sinh, thầy thuốc cần có một số căn cứ tối thiểu cho phép kết luận đây là một bệnh nhiễm khuẩn Có thể dựa vào:

- Lâm sàng: quá trình phát triển bệnh, kết quả khám bệnh nhân, đường vào của vi khuẩn

- Cận lâm sàng thường quy: công thức bạch cầu, X- quang phổi…

- Xét nghiệm vi khuẩn học: tìm thấy vi khuẩn có thể là nguyên nhân gây

ra các triệu chứng phát hiện trên lâm sàng[19]

* Khi đã xác định được bệnh là do nhiễm khuẩn, có 3 vấn đề cần đặt ra là:

- Có phải là một trường hợp cấp cứu không? Nếu là bệnh khẩn cấp, đòi hỏi những thăm khám, xét nghiệm phức tạp, nên đưa vào bệnh viện, có đủ điều kiện hơn và phải điều trị ngay

- Có cần lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn trước khi điều trị không? Nhìn chung, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn là cần trong những trường hợp nặng, đe dọa tính mạng người bệnh (nhiễm khuẩn máu, viêm màng não…) Trong thực tế, việc lấy bệnh phẩm không cần ngay đối với các trường hợp nhẹ, nhiễm khuẩn thông thường (viêm họng, phế quản…) Qua thăm khám lâm sàng kỹ, thày thuốc có thể ước đoán được nhiễm khuẩn là do tác nhân nào

- Có cần dùng kháng sinh ngay không? Nhìn chung, để tranh thủ thời gian chữa được ở giai đoạn sớm, có thể cho ngay thuốc, cả khi không phải là cấp

cứu, một khi đã biết có ổ nhiễm khuẩn và đã trả lời được 2 câu hỏi trên [19]

1.3.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa

Trẻ em là một cơ thể đang phát triển và hoàn thiện Vì vậy khi dùng thuốc cho trẻ em phải thận trọng ngoài việc chữa khỏi bệnh cho trẻ còn phải đảm bảo không ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ Các kháng sinh chống chỉ định với trẻ không nhiều nhưng hầu hết phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminosid (gentamicin và amikacin…), Glycopeptid (vancomycin), Polypeptide (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này (bảng 1.2) [19],[21]

Bảng 1.2: Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng cho

trẻ em ở các lứa tuổi khi có nhiễm khuẩn

Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng – 3 tuổi Trên 3 tuổi

Ghi chú: + được dùng 0 không được dùng

1.4 Thực trạng kê đơn kháng sinh tại Việt nam

Với tình hình dịch bệnh như hiện nay đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn thì kháng sinh là một thuốc không thể thiếu trong phác đồ điều

trị Kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [11] Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến Tại các bệnh viện, việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm, và đôi khi còn kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, là một xét nghiệm chưa được dùng phổ biến tại Việt nam do tốn kém và thời gian chờ đợi kết quả lâu (từ 3 đến 5 ngày) Chính điều này đã tạo nên thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh trong một đợt điều trị Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa năm 2012 của tác giả Bùi Thị Cẩm Nhung cho thấy

số bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh chiếm tới 88,5% trong khi tỷ lệ thực hiện xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ chỉ có 2% Tỷ lệ dùng kháng sinh tiêm là 76,2% trong tổng số hồ sơ bệnh án [38] Một số thuốc có hoạt chất trùng nhau nhưng tên biệt dược khác nhau cũng kê cùng Thuốc kháng sinh mới, tác dụng mạnh kê cả cho trẻ em

và người lớn mà không cần phải thử kháng sinh đồ [33]

* Tỷ lệ đơn kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú

WHO vẫn khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30 – 60% bệnh nhân được kê đơn thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi nhu cầu lâm sàng[33] Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đà nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê kháng sinh[30], tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là 59,5% [31]

Tại Bệnh viện C Thái nguyên tỷ lệ kê thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú ở đơn thuốc tự nguyện là 57%, con số này ở đơn điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có Bảo hiểm y tế là 39,3% [29] Tỷ lệ này ở Bệnh viện đa khoa

tỉnh Bắc Giang là 42,7% đơn có kê kháng sinh đối với đơn có BHYT và đơn không BHYT là 54,0% [42]

Ở Việt Nam, một thực trạng phổ biến trong cộng đồng là việc mua kháng sinh không cần đơn và tự chẩn đoán bệnh của người bệnh Mặc dù đã

có những quy định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, người bệnh vẫn có thể mua các kháng sinh từ các nhà thuốc mà không cần kê đơn của bác sỹ Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc của tác giả Phan Thị Dung cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh chiếm 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiều nhất

là ampicilin/amoxicilin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [25]

* Về thực hiện quy chế chuyên môn trong việc chỉ định thuốc:

Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú là kim chỉ nam cho các hoạt động khám chữa bệnh và điều trị có can thiệp thuốc tại các cơ sở y tế, cho Thầy thuốc, cán bộ dược và để bệnh nhân sử dụng đúng thuốc đúng theo chỉ định[16]

Việc thực hiện đúng quy chế kê đơn về thủ tục hành chính góp phần lưu thông tin bệnh nhân, bệnh nhân có định hướng lựa chọn thuốc, lựa chọn liều dùng, cách dùng, có định hướng theo dõi và quản lý sử dụng thuốc Tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội việc thực hiện thủ tục hành chính trong đơn BHYT cũng

khá tốt, minh chứng qua tỷ lệ đơn ghi thông tin tuổi, đơn ghi chẩn đoán bệnh

rõ ràng, đầy đủ chiếm 100% Cũng những chỉ số này ở đơn không BHYT tỷ

lệ đơn thực hiện thấp hơn, cụ thể : tỷ lệ đơn ghi thông tin tuổi; đơn ghi chẩn đoán bệnh rõ ràng, đầy đủ lần lượt là: 91,9%, 11,6%[39]

Hiện nay tại một số bệnh viện, việc áp dụng Công nghệ thông tin vào việc

kê đơn thuốc đã giảm thiểu sự sai sót về thủ tục hành chính trong quá trình

kê đơn Các thông tin cần thiết của bệnh nhân được nhập vào hệ thông phần mềm quản lý và in ra từ máy tính, do vậy rất rõ ràng, dễ đọc và đa số không còn sai sót[31], [3]

Bộ Y tế quy định khá rõ về quy chế chuyên môn khi kê đơn thuốc, cụ thể:

về chẩn đoán bệnh, kê tên hoạt chất hoặc ghi tên hoạt chất kèm tên biệt dược trong ngoặc đơn, ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, thời gian

và thời điểm dùng thuốc, tỷ lệ thuốc kháng sinh trong đơn [23], tuy nhiên nhiều đơn thuốc vẫn chưa ghi đúng như mẫu quy định Tại bệnh viện Tim Hà nội năm 2011 có 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng thuốc nhưng đa

số chưa có hướng dẫn cụ thể [28] Tại một số bệnh viện thì tỷ lệ thực hiện quy chế này khá tốt như Bệnh viện Phụ sản Hà nội năm 2014 tỷ lệ đơn ghi tên đường dùng chiếm tỷ lệ cao chiếm 99,5%, việc ghi liều dùng của các thuốc đạt 92,5%; tuy nhiên việc ghi thời điểm dùng của các thuốc lại chưa đầy đủ chỉ chiếm 52,2% [39]

* Tỷ lệ tiền dùng kháng sinh:

Tỷ lệ tiền dùng thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú BHYT tại các bệnh viện vẫn chiếm tỷ lệ tương đối cao, 66,07% là tỷ lệ tiền dùng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2014[43] Tại bệnh viện Phụ sản

Hà nội năm 2014, tỷ lệ tiền dùng thuốc kháng sinh ngoại trú BHYT trong tổng tiền thuốc là 37,2% [39] Chỉ số này ở Bệnh viện trung ương Quân đội

108 năm 2015 chiếm 62,71% trong tổng tiền thuốc [27] Năm 2010, tỷ lệ tiền

thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ

so với năm 2009 (38,4%) Đây là một chuyển biến trong công tác sử dụng thuốc hợp lý tuy nhiên vẫn còn một số đơn vị chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh, tăng tình trạng kháng kháng sinh [11]

* Tỷ lệ thuốc nội – thuốc ngoại:

Trong năm 2012 cục quản lý dược đã tổ chức thành công diễn đàn “ Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” Đây là một trong những giải pháp quan trọng hỗ trợ cho ngành Dược Việt Nam phát triển bền vững, đảm bảo nguồn cung ứng thuốc phòng, chữa bệnh cho nhân dân và không lệ thuộc vào nguồn nhập khẩu từ nước ngoài [12] Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc và 37%-57,1% tổng giá trị sử dụng Trong đó thấp nhất là các bệnh viện tuyến trung ương [35] Bên cạnh đó trong các thuốc nhập khẩu các bệnh viện ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu từ châu Âu, Ấn độ, Hàn quốc

* Kê đơn thuốc theo tên gốc, tên biệt dược:

Tại một số bệnh viện, hiện tượng các Bác sỹ kê đơn kháng sinh theo tên biệt dược đang diễn ra khá phổ biến Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc thấp,

ở Bệnh viện Phụ sản trung ương là 4.42% [43] Ở bệnh viện Xanh pôn là 12,5% [26] Tình hình lạm dụng tên thuốc biệt dược theo quảng cáo trong các đơn thuốc kê cho bệnh nhân đang là vấn nạn không chỉ ở riêng nước ta

Sử dụng thuốc mang tên gốc (generic) được xem là một trong những cách làm giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí mà Bộ y tế đưa ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện

*Tỷ lệ nhóm kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú:

Trong quá trình kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú

có BHYT tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê cũng rất phổ biến ở nhóm kháng sinh Beta – lac tam Tại Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 – 2015 thì tỷ lệ nhóm kháng sinh Beta – lactam được kê nhiều nhất, chiếm 24,5% đơn thuốc BHYT chủ yếu tập trung vào các hoạt chất như: cefodoxim, cefuroxim cefixim, cefdinir, kết hợp giữa amoxicillin với acid clavunalic; Nhóm Quinolon được kê ít nhất chỉ chiếm tỷ lệ 1,3% số đơn kháng sinh được kê; các nhóm còn lại như Macrolid chiếm 2,8%; Aminoglycosid chiếm 12,8%, và nhóm Nitroimidazol chiếm 1,5% Các hoạt chất của nhóm Beta – lactam được sử dụng hầu hết trong các nhóm bệnh lý, có 99/400 đơn thuốc

có kê kháng sinh nhóm Beta – lactam trong đó có 40 đơn thuộc nhóm bệnh tai mũi họng, 39 đơn thuộc nhóm bệnh hô hấp, nhóm bệnh ung bướu có 8 đơn còn lại là đơn thuộc nhóm bệnh khác [1] Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê trong đơn điều trị ngoại trú BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang thì Beta – lactam gồm hai nhóm Cephalosporin và penicillin chiếm tỷ

lệ cao nhất: nhóm Cephalosporin chiếm tỷ lệ 62,1% mà điển hình là Cephalosporin ở thế hệ thứ 3: cefixim, cefdinir; nhóm Penicillin chiếm tỷ lệ 17,2% Có 14,5% đơn BHYT có kê họ Macrolid và 6,5% kê kháng sinh họ Quinolon, và kháng sinh họ Aminoglycosid được kê với tỷ lệ thấp nhất chiếm 4,8% [42]

* Kết hợp kháng sinh trong điều trị

Theo mô hình nhiễm bệnh hiện nay, việc kết hợp kháng sinh trong điều trị

là khó tránh khỏi Đối với một số bệnh lý nhiễm khuẩn, việc phối hợp nhiều kháng sinh trong điều trị là thực sự cần thiết Tuy nhiên việc kết hợp kháng sinh cần được cân nhắc kỹ và chỉ được chỉ định trong các trường hợp thực sự cần thiết Tại Bệnh viện Bạch mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong điều trị ngoại trú tương đối phổ biến (45,9% đối với đơn không có BHYT và

37,67% đối với đơn BHYT) và chủ yếu phối hợp 2 kháng sinh [41] Ghi nhận tại bệnh viện C Thái nguyên năm 2014 đơn ngoại trú BHYT có một kháng sinh chiếm tỷ lệ cao là 144/400 đơn được kê chiếm 36%, tỷ lệ đơn kê

2 loại thuốc kháng sinh trong một đơn chiếm tỷ lệ thấp hơn chiếm 2,5%; đặc biệt tỷ lệ đơn kê 3 loại thuốc kháng sinh là rất thấp chỉ chiếm 0,8% Đa số các đơn phối hợp kháng sinh này chủ yếu về nhóm bệnh lý về tiêu hóa, các nhóm kháng sinh được kết hợp chủ yếu là giữa clarythromycin và tinidazol:

có 5 đơn, gentamycin và cefixim: 02 đơn, các kết hợp giữa các cặp: amoxcillin và gentamycin, cefaclor và gentamycin, amoxicilin và metronidazol, tobramyxin và cefixim: đều có 01 đơn, Cá biệt có đơn phối hợp cả azithromycin và clarithromycin là hai kháng sinh cùng thuộc nhóm Macrolid trong đơn điều trị viêm loét dạ dày và viêm hang vị Kết hợp 03 kháng sinh trong một đơn là giữa amoxicillin, clarythromycin và tinidazol [29] Trong nghiên cứu của mình tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2014 tác giả Ngô Thị Phương Thúy cũng đã chỉ ra đa số đơn thuốc BHYT có 1 hoặc 2 kháng sinh, cụ thể đơn có 01 kháng sinh chiếm 27,25% số đơn kháng sinh được kê, số đơn có 02 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 48% số đơn kháng sinh được kê 2% là tỷ lệ đơn kháng sinh có kết hợp 3 kháng sinh và không có đơn nào kê trên 3 kháng sinh Sự kết hợp kháng sinh trong đơn ngoại trú BHYT tại bệnh viện này đa số là giữa 1 thuốc uống kết hợp với 1 thuốc đặt, giữa các kháng sinh như: thuốc uống amoxicilin, cefixim, metronidazol kết hợp với thuốc đặt âm đạo chứa metronidazol, neomycin, nystatin; Có một số đơn thuốc có 03 kháng sinh gồm 1 kháng sinh kháng khuẩn, 1 kháng sinh chống nấm và 1 kháng sinh đặt 3 thành phần [43] Năm

2015, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 số đơn ngoại trú BHYT có kê 01 kháng sinh là 91,54%, số đơn thuốc có kê 02 kháng sinh là 8,46%, không có đơn nào kê trên 03 kháng sinh Kháng sinh trong đơn thuốc BHYT về chuyên khoa tai mũi họng chiếm tỷ lệ cao nhất là 22,31%, khoa sản phụ khoa

là 19,23%, chuyên khoa huyết học được kê ít nhất với tỷ lệ 1,54% Đơn thuốc có 2 kháng sinh nhiều nhất thuộc về chuyên khoa tiêu hóa và đa số các đơn này đều được chẩn đoán viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacte Pylori và được kê đơn đúng phác đồ điều trị [27]

* Liều dùng kháng sinh và số lần dùng kháng sinh trong ngày:

Đối với trẻ em, vấn đề liều dùng kháng sinh càng cần được chú trọng, các khuyến cáo về liều dùng, số lần dùng thuốc trong ngày cho đối tượng này được quy định cụ thể trong Dược thư Quốc gia Việt nam năm 2015 Theo khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, trong số 05 kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện, tỷ lệ không phù hợp với liều và số lần dùng thuốc trong ngày theo khuyến cáo của Ceftradin là cao nhất (chiếm 27,74%) trong tổng

số trẻ nhi được chỉ định dùng, tiếp đến là Cefotaxim (chiếm 24,0%) [38]

* Tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc với một thuốc khác đã dùng trước đó [18] Bên cạnh tương tác thuốc – thuốc còn có tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống và các trạng thái bệnh lý Tương tác thuốc được phân loại theo cơ chế tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học Trẻ em được xếp vào nhóm đối tượng đặc biệt trong sử dụng thuốc nói chung và tương tác thuốc nói riêng, dược động học ở trẻ em và người lớn không giống nhau vì vậy cơ thể trẻ em nhạy cảm hơn với các phản ứng bất lợi do tương tác thuốc gây ra Nghiên cứu tình hình tương tác thuốc trên đơn ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy, tỷ lệ cặp tương tác giữa ciprofloxacin và muối kẽm chiếm 2,5%; giữa clarithromycin và metronidazol chiếm 1,2%; giữa azithromycin và promethazin chiếm 0,3%; giữa erythromycin và promethazin chiếm 0,3%[36]

1.5 Vài nét về Bệnh viện Nhi Thanh Hóa và thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh ngoại trú có BHYT

1.5.1 Đặc điểm tình hình

Bệnh viện Nhi Thanh hóa được thành lập theo quyết định 1348/2001/

QĐ – UBND ngày 01 tháng 6 năm 2001 của UBND tỉnh Thanh hóa, bệnh viện chính thức đi vào hoạt động và đón tiếp bệnh nhân từ tháng 9 năm 2007 Tháng 8 năm 2012 bệnh viện được nâng hạng là bệnh viện hạng I với quy

mô 500 giường bệnh và them một số khoa phòng Sau gần 9 năm đi vào hoạt động bệnh viện đã khám cho hơn 600.000 lượt người bệnh và điều trị nội trú cho hơn 850.000 lượt người

Khoa Dược bệnh viện nhi Thanh hóa được thành lập tháng 4 năm 2007 cùng với thành lập bệnh viện nhi Thanh hóa, chính thức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 2007 với nhiệm vụ trung tâm đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất và vật tư y tế tiêu hao kịp thời đáp ứng nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nội, ngoại trú của bệnh viện, theo dõi sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong điều trị

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược bệnh viện nhi Thanh hóa năm 2016

1.5.2 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2015

Mô hình bệnh tật được sắp xếp theo phân loại quốc tế bệnh tật (ICD) lần thứ 10 [20] Trong quá trình xây dựng danh mục thuốc HĐT &

ĐT sẽ sử dụng thông qua việc cụ thể hóa phác đồ điều trị phù hợp với mô hình bệnh tật

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật của bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại BV Nhi

Thanh Hóa năm 2015

STT Nhóm bệnh Mã ICD Số lượt

BN

Tỷ lệ (%)

số hậu quả khác do nguyên

nhân bên ngoài

S00-T98 1.589 4,7

6 Bệnh của máu, cơ quan tạo

máu và các rối loạn liên quan

11 Các triệu chứng, dấu hiệu,

biểu hiện lâm sàng, cận lâm

sàng bất thường, không phân

Nhìn vào mô hình bệnh tật tại BV cho thấy bệnh hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất 37,8% sau đó là bệnh tiêu hóa 20,6%, tiếp theo là bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 13,9%, chứng tỏ BV phải điều trị chủ yếu là các bệnh nhiễm khuẩn

Lượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa chiếm tỷ lệ cao, trung bình có 92 đơn/ ngày Hiện nay bệnh viện đã bố trí

13 phòng khám để thực hiện khám và kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú cho đối tượng bệnh nhi rất cần sự quan tâm và chú trọng, bởi trẻ em không đơn thuần là người lớn thu nhỏ Đặc biệt là với thuốc kháng sinh, một nhóm thuốc có

tỷ lệ kê đơn khá cao, lại có tỷ lệ kháng thuốc ngày càng nhiều Đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu khoa học được thực hiện tại Bệnh viện, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Với đặc thù của bệnh viện là điều trị cho các bệnh nhi từ sơ sinh đến dưới 16 tuổi đặc biệt là dưới 6 tuổi chiếm tỷ lệ cao, nên

đa số bệnh nhân đều có BHYT vì vậy chúng tôi mạnh dạn đưa ra nghiên cứu với mong muốn có cái nhìn sâu sắc hơn về vấn đề kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có BHYT tại bệnh viện, góp phần trong việc sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý và hiệu quả

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc ngoại trú BHYT được lưu tại khoa Dược - Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Đơn thuốc ngoại trú BHYT của bệnh nhân khám bệnh từ ngày 01/05/2016 đến hết ngày 31/08/ 2016

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện nhi Thanh Hóa – phố Quang Trung 3

– TP Thanh Hóa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang

- Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu:

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA NĂM

2016

Mục tiêu 1: Phân tích danh mục thuốc

kháng sinh được kê đơn trong điều trị

ngoại trú BHYT tại BV nhi Thanh Hóa

từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm

2016

PP mô tả cắt ngang

PP mô tả cắt ngang

Mục tiêu 2: Phân tích tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú

có BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa

từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm

2016

Kết luận, đề xuất

- Tần suất bệnh, phân bố nhóm bệnh trong đơn theo kháng sinh

- Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng, đủ chẩn đoán bệnh

- Ghi tên thuốc, hàm lượng, nồng độ,

số lượng thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú

- Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú: liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng

- Liều dùng kháng sinh so với cân nặng, lứa tuổi của bệnh Nhi theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia Việt Nam 2015

- Số lần dùng kháng sinh trong ngày theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia Việt Nam 2015

- Số thuốc kháng sinh được kê trong đơn thuốc ngoại trú

- Số ngày kê thuốc kháng sinh

- Sự phối hợp kháng sinh được kê trong đơn

- Tương tác kháng sinh được kê

- Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh

được kê trong đơn điều trị ngoại trú

có BHYT

- Cơ cấu thuốc kháng sinh mang

tên gốc, tên biệt dược

- Tỷ lệ kháng sinh được kê theo

nguồn gốc, xuất xứ

- Cơ cấu dạng thuốc kháng sinh:

uống, nhỏ mắt – tai - mũi, đường

dùng khác…

- Cơ cấu thuốc kháng sinh đơn

thành phần/ đa thành phần

- Chi phí thuốc trong đơn, chi phí

thuốc kháng sinh được kê

- Tỷ lệ thuốc thuộc DMTCY,

DMTBV

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung

2.3 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu:

- Tính các đơn thuốc cần có để khảo sát

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: tính số đơn thuốc cần có để khảo sát:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng đơn thuốc cần có để khảo sát)

α: Mức độ tin cậy

Với α = 0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z(1-α/2) = 1,96

d : Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn d = 0,05

P: Tỷ lệ nghiên cứu ước tính Giá trị P giả định là 0,5 ta được cỡ mẫu tối

đa Thay vào công thức ta được N = 385

Để nghiên cứu đề tài chọn 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT có kê kháng sinh từ ngày 01 tháng 05 năm 2016 đến hết ngày 31 tháng 08 năm 2016

2.3.2 Chọn mẫu

Cách thức lấy mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5 năm 2016 đến

hết tháng 8 năm 2016, có 10.611 đơn thuốc BHYT và 7.620 đơn thuốc ngoại trú BHYT có kê kháng sinh, các đơn này đã có mã đơn Tiến hành chiết xuất trên máy ra các đơn BHYT có kê kháng sinh được lưu từ tháng 5 năm 2016 đến hết tháng 8 năm 2016 (khi chiết xuất ra các đơn này sẽ có số thứ tự mới

và vẫn giữ nguyên mã đơn) Sau đó chọn ra 400 đơn thuốc theo phương pháp chọn mẫu hệ thống

Công thức: k = N/400

Trong đó:

) 1

(

d p

p 

Tiêu chuẩn lựa chọn: lựa chọn mỗi tháng tất cả các đơn thuốc BHYT có

kê kháng sinh bắt đầu từ ngày 01 tháng 05 năm 2016 cho đến hết 31 tháng

08 năm 2016

Tiêu chuẩn loại trừ: Loại bỏ các đơn cấp phát ngoại trú BHYT không có

thuốc kháng sinh

2.4 Biến số nghiên cứu

- Các biến số của từng nội dung nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.5 Biến số của cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh được kê trong đơn

ngoại trú có BHYT từ tháng 5 đến hết tháng 8 năm 2016

Stt Tên biến Định nghĩa/ giải thích

Giá trị biến

Cách thu thập

về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”

Phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu ĐT

Sở y tế Thanh hóa phê duyệt năm

2016

2 = Thuốc được xếp vào gói thầu số 2 (Thuốc biệt dược) trong danh mục thuốc trúng thầu do Sở Y tế Thanh Hóa phê duyệt năm 2016

Phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu ĐT

TT từ phiếu

TT số liệu ĐT

phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu ĐT

2= đa thành phần: là thuốc có từ 2 hoạt chất có tác dụng dược lý

phân

loại

TT từ phiếu TT

Số

TT từ báo cáo tháng

Số TT từ

báo cáo tháng

TT số liệu ĐT