BỆNH ÁN I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ HOA 2 Giới tính: Nữ 3 Tuổi: 68 4 Địa chỉ: Phú An – Phú Vang – TT Huế 5 Nghề nghiệp: Nội trợ 6 Ngày vào viện: 12022019 7 Ngày làm bệnh án: 19022019 II. PHẦN BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng 2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách đây 2 tháng với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, cảm giác cứng, mỏi ròng, không lan, đau tăng khi làm việc, giảm khi nghỉ ngơi, bệnh nhân có đi khám và điều trị bằng thuốc tây (không rõ loại) nhưng không đỡ, đến ngày 12022019 bệnh nhân đau mỏi nhiều kèm thêm cảm giác nóng ở ngực và lưng nên xin vào viện Y học cổ truyền tỉnh Thừa Thiên Huế để điều trị. Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 87 lầnphút + Nhiệt độ: 370C + Huyết áp: 13070 mmHg + Cân nặng: 41 Kg + Chiều cao: 1.55 m Được chẩn đoán tại bênh phòng: Thoái hóa cột sống thắt lưng Tăng huyết áp Sau 7 ngày điều trị tại bệnh phòng bằng châm cứu, xoa bóp, thuốc thang bệnh nhân có cải thiện bệnh nhưng ít. 3 Tiền sử: 3.1 Bản thân: Tăng huyết áp cách đây 3 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc Amledipin 5mg Không mắc lao, không có chấn thương ở cột sống Lao động nặng thời còn trẻ Tiền sử sản phụ khoa: + PARA: 6006 + Kinh nguyệt: Kinh nguyệt lúc 16 tuổi, chu kỳ 30 ngày, hết kinh năm 55 tuổi 3.2 Gia đình: Chưa phát hiện người thân mắc bệnh lý liên quan. 3.3 Hoàn cảnh sinh hoạt: Kinh tế trung bình Sống vui vẻ III. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TÂY Y: 1 Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy (RMI = 17,07) Da khô, niêm mạc hồng Móng tay, móng chân khô, dễ gãy Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 88 lầnphút + Nhiệt độ: 370C + Huyết áp: 13080 mmHg + Nhịp thở: 20 lần phút + Cân nặng: 41 Kg + Chiều cao: 1.55 m 2 Các cơ quan: a Cơ xương khớp: Cột sống không gù, không sẹo Không có u cục, không có sẹo vùng cột sống Đau vùng cột sống thắt lưng, đau âm ỉ, cảm giác cứng, mỏi nặng, đau tăng khi lao động nặng, giảm khi nghỉ ngơi, không có cứng khớp buổi sáng. Ấn đau mạnh gai và cạnh sống L4L5 đau Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: () Độ giãn cột sống thắt lưng: Setaber 1410 (4cm) Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 800 Nghiệm pháp Bonnet () (T) (P) Nghiệm pháp Patrick (), Dejerine () Các khớp khác vận động trong giới hạn bình thường, không đau, không sưng nóng đỏ Các cơ bình thường, chưa phát hiện teo cơ. b Tuần hoàn: Không hồi hộp, không tức ngực Nóng vùng ngực, nóng nhiều vào chiều và tối Lồng ngực cân đối Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều 88 lầnphút T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: Không ho, không khạc đờm, không khó thở Lồng ngực cân xứng 2 bên, di động đều theo nhịp thở Các khoảng gian sườn không giãn Rung thanh đều 2 bên Rì rào phế nang nghe rõ Chưa phát hiện raler d Tiêu hóa: Ăn uống được Không ợ hơi, không ợ chua, không nôn Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy Đại tiện 1 lầnngày, phân vàng mềm, đóng khuôn e Thận Tiết niệu – Sinh dục: PARA: 6006, sinh thường, mãn kinh 55 tuổi Tiểu tiện 3 – 4 lầnngày, lượng vừa, không tiểu đêm Nước tiểu vàng đậm Dấu chạm thận (), lập bềnh thận () Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau f Thần kinh: Thỉnh thoảng đau đầu Hay hoa mắt chóng mặt, Cảm giác phừng nóng ở mặt và đầu, nằm nghỉ ngơi thì đỡ Ngủ 8 tiếngngày Chưa phát hiện gì bất thường g Mắt: Hay hoa mắt, mắt nhìn mờ Niewem mạc mắt hồng nhạt Không ngứa, không chảy nước mắt h Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý 3 Cận lâm sàng: Công thức máu: RBC: 4,5 TL HGB: 12,8 gdL WBC: 9,0 GL RLT: 27,5GL Xét nghiệm nước tiểu: Bình thường SG: 1,0 U Xquang cột sống thắt lưng: Thoái hóa cột sống thắt lưng L4 – L5 4 Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán: a Tóm tắt: Bệnh n
BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ HOA 2/ Giới tính: Nữ 3/ Tuổi: 68 4/ Địa chỉ: Phú An – Phú Vang – TT Huế 5/ Nghề nghiệp: Nội trợ 6/ Ngày vào viện: 12/02/2019 7/ Ngày làm bệnh án: 19/02/2019 II PHẦN BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: Đau vùng thắt lưng 2/ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách tháng với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, cảm giác cứng, mỏi rịng, khơng lan, đau tăng làm việc, giảm nghỉ ngơi, bệnh nhân có khám điều trị thuốc tây (không rõ loại) không đỡ, đến ngày 12/02/2019 bệnh nhân đau mỏi nhiều kèm thêm cảm giác nóng ngực lưng nên xin vào viện Y học cổ truyền tỉnh Thừa Thiên Huế để điều trị Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 87 lần/phút + Nhiệt độ: 370C + Huyết áp: 130/70 mmHg + Cân nặng: 41 Kg + Chiều cao: 1.55 m - Được chẩn đốn bênh phịng: Thối hóa cột sống thắt lưng/ Tăng huyết áp - Sau ngày điều trị bệnh phịng châm cứu, xoa bóp, thuốc thang bệnh nhân có cải thiện bệnh 3/ Tiền sử: 3.1/ Bản thân: - Tăng huyết áp cách năm, điều trị thường xuyên thuốc Amledipin 5mg - Khơng mắc lao, khơng có chấn thương cột sống - Lao động nặng thời trẻ - Tiền sử sản phụ khoa: + PARA: 6006 + Kinh nguyệt: Kinh nguyệt lúc 16 tuổi, chu kỳ 30 ngày, hết kinh năm 55 tuổi 3.2/ Gia đình: Chưa phát người thân mắc bệnh lý liên quan 3.3/ Hồn cảnh sinh hoạt: - Kinh tế trung bình - Sống vui vẻ III THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TÂY Y: 1/ Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy (RMI = 17,07) - Da khơ, niêm mạc hồng - Móng tay, móng chân khô, dễ gãy - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 88 lần/phút + Nhiệt độ: 370C + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Cân nặng: 41 Kg + Chiều cao: 1.55 m 2/ Các quan: a/ Cơ xương khớp: - Cột sống không gù, không sẹo - Khơng có u cục, khơng có sẹo vùng cột sống - Đau vùng cột sống thắt lưng, đau âm ỉ, cảm giác cứng, mỏi nặng, đau tăng lao động nặng, giảm nghỉ ngơi, khơng có cứng khớp buổi sáng - Ấn đau mạnh gai cạnh sống L4-L5 đau - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: (-) - Độ giãn cột sống thắt lưng: Setaber 14/10 (4cm) - Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 800 - Nghiệm pháp Bonnet (-) (T) (P) - Nghiệm pháp Patrick (-), Dejerine (-) - Các khớp khác vận động giới hạn bình thường, khơng đau, khơng sưng nóng đỏ - Các bình thường, chưa phát teo b/ Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng tức ngực - Nóng vùng ngực, nóng nhiều vào chiều tối - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim 88 lần/phút - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c/ Hô hấp: - Không ho, không khạc đờm, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng bên, di động theo nhịp thở - Các khoảng gian sườn không giãn - Rung bên - Rì rào phế nang nghe rõ - Chưa phát raler d/ Tiêu hóa: - Ăn uống - Không ợ hơi, không ợ chua, không nôn - Bụng mềm không chướng - Gan lách không sờ thấy - Đại tiện lần/ngày, phân vàng mềm, đóng khn e/ Thận- Tiết niệu – Sinh dục: - PARA: 6006, sinh thường, mãn kinh 55 tuổi - Tiểu tiện – lần/ngày, lượng vừa, không tiểu đêm - Nước tiểu vàng đậm - Dấu chạm thận (-), lập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau f/ Thần kinh: - Thỉnh thoảng đau đầu - Hay hoa mắt chóng mặt, Cảm giác phừng nóng mặt đầu, nằm nghỉ ngơi đỡ - Ngủ tiếng/ngày - Chưa phát bất thường g/ Mắt: - Hay hoa mắt, mắt nhìn mờ - Niewem mạc mắt hồng nhạt - Không ngứa, không chảy nước mắt h/ Các quan khác: Chưa phát bệnh lý 3/ Cận lâm sàng: - Công thức máu: RBC: 4,5 T/L HGB: 12,8 g/dL WBC: 9,0 G/L RLT: 27,5G/L - Xét nghiệm nước tiểu: Bình thường SG: 1,0 U - Xquang cột sống thắt lưng: Thối hóa cột sống thắt lưng L4 – L5 4/ Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn: a/ Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng Qua thăm khám hỏi bệnh em rút dấu chứng hội chứng sau: - Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: + Đau vùng cột sống thắt lưng đoạn L4 – L5, đau âm ỉ, cảm giác cứng nặng mỏi, đau không liên tục, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi + Ấn đau mỏm gai cạnh sống L4 – L5 + Cột sống không gù vẹo, không biến dạng - Hội chứng tăng huyết áp: + Thỉnh thoảng đau đầu + Hay hoa mắt chóng mặt, nằm nghỉ đỡ, cảm giác nóng bốc lên đầu mặt + Mắt nhìn mờ + Huyết áp ổn định (đã sử dụng thuốc huyết áp) - Dấu chứng có giá trị: + Tiền sử khơng mắc lao, khơng có tổn thương chấn thương cột sống + Độ giãn cột sống 4cm + Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (-) + Lasegue (T), (P) 800 + Ponnet (-), Pattrict (-) b/ Chẩn đoán sơ bộ: Thối hóa cột sống thắt lưng L4 – L5/THA c/ Biện luận: Trên bệnh nhân nữ 68 tuổi có triệu chứng đau cột sống thắt lưng đoạn L4 – L5, đau âm ỉ, cảm giác cứng, mỏi, nặng, đau không liên tục đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, ấn mỏm gai cạnh sống L4 – L5 đau, hình ảnh Xquang thối hóa cột sống thắt lưng L4 – L5 Nên em chẩn đoán đau thoái hóa cột sống thắt lưng, cụ thể thối hóa cột sống thắt lưng L4 – L5 - Em chẩn đốn phân biệt viêm cột sống dính khớp thường xảy chủ yếu nam < 80 tuổi, thường khởi phát đau cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp gối cứng vùng cột sống, hạn chế cúi Bệnh nhân độ giãn cột sống 4cm kết hợp Xquang khơng thất dày dính - Em khơng nghĩ viêm khớp dạng thấp bệnh nhân đau cột sống thắt lưng, khớp khác vận động bình thường, khơng có dấu hiệu viêm cứng khớp buổi sáng - Em loại trừ lao cột sống bệnh nhân khơng đau liên tục, khơng có tiền sử mắc lao, thăm khám khơng có dấu hiệu mắc lao, Xquang không thấy lao cột sống - Về nguyên nhân, em nghĩ thối hóa cột sống ngun phát với lão hóa ngun nhân chính, ngun nhân chiếm 84 – 89% trường hợp thối hóa cột sống, bệnh nhân 68 tuổi tế bào giã, chất lượng sụn dần nên tính chịu lực đàn hồi giảm Thêm vào yếu tố nguy cơ: Bệnh nhân làm việc nặng thời trẻ, sinh nhiều con, khác với thối hóa cột sống thứ phát, loại thường gặp người trẻ (