QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM BỔ SUNG BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO

QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM M ẪU QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Bảo Hiểm Toàn Diện Bệnh Hiểm Nghèo V092016 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM BỔ SUNG BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO (Được phê chuẩn theo công văn số 19593/BTC-QLBH ngày 30/12/2015 Bộ Tài chính) Quy tắc Điều khoản nội dung thỏa thuận bổ sung Công ty Bên mua bảo hiểm nhằm bảo hiểm bổ sung cho Người bảo hiểm có tên Giấy chứng nhận bảo hiểm và/hoặc sửa đổi, bổ sung, Bên mua bảo hiểm yêu cầu tham gia thêm sản phẩm bảo hiểm bổ sung (Bảo hiểm bổ sung), đóng đầy đủ khoản phí bổ sung u cầu Cơng ty chấp thuận Bảo hiểm bổ sung Bệnh hiểm nghèo mở rộng loại sản phẩm khơng chia lãi khơng có giá trị hoàn lại M ẪU 01 NHỮNG ĐIỀU KHOẢN CHUNG Điều 1: Định nghĩa Điều 2: Thời hạn Bảo hiểm bổ sung Điều 3: Hiệu lực, Khôi phục hiệu lực, Chấm dứt hiệu lực Bảo hiểm bổ sung Điều 4: Phí bảo hiểm, Định kỳ đóng phí Bảo hiểm bổ sung Điều 5: Thay đổi liên quan đến Bảo hiểm bổ sung THỦ TỤC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Điều 11: Người có quyền nhận quyền lợi bảo hiểm Điều 12: Thủ tục giải quyền lợi bảo hiểm Điều 13: Thời hạn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm Điều 14: Giải quyền lợi bảo hiểm 08 08 09 09 TẮ C VÀ PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC V092016 02 03 04 06 06 06 Y 03 QU CHƯƠNG 01 02 QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Điều 6: Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo Điều 7: Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo Võng mạc tiểu đường Điều 8: Thưởng khơng có u cầu giải quyền lợi bảo hiểm Điều 9: Giới hạn quyền lợi bảo hiểm Điều 10: Loại trừ bảo hiểm ỀU 02 ĐI CHƯƠNG KH OẢ N CHƯƠNG 05 05 DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ 10 DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ 14 DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ 15 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương CHƯƠNG 1: NHỮNG ĐIỀU KHOẢN CHUNG Nếu có mâu thuẫn Quy tắc Điều khoản Bảo hiểm bổ sung với Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm chính, quy định Quy tắc Điều khoản áp dụng Nếu Quy tắc Điều khoản Bảo hiểm bổ sung khơng có quy định vấn đề mà vấn đề quy định Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm chính, Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm áp dụng Bảo hiểm bổ sung OẢ N M ẪU Trừ khái niệm định nghĩa đây, thuật ngữ, từ viết hoa Quy tắc Điều khoản Bảo hiểm bổ sung có nghĩa quy định, giải thích Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm Các thuật ngữ y học sử dụng Quy tắc Điều khoản này, trừ quy định cụ thể khác đi, có nghĩa mặt y học theo cách hiểu sử dụng chung chuyên gia y học lĩnh vực tương ứng Trong trường hợp pháp luật Việt Nam có quy định riêng thuật ngữ y học, thuật ngữ ưu tiên áp dụng Người bảo hiểm: cá nhân sinh sống Việt Nam thời điểm nộp yêu cầu bảo hiểm này, từ 30 (ba mươi) ngày tuổi đến 65 (sáu mươi lăm) tuổi, Công ty chấp thuận bảo hiểm theo Bảo hiểm bổ sung Tuổi tối đa kết thúc Bảo hiểm bổ sung Người bảo hiểm 75 (bảy mươi lăm) tuổi Người bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung phải có quyền lợi bảo hiểm với Bên mua bảo hiểm 1.2 Bác sĩ: người có cấp chun mơn y khoa lĩnh vực tây y quan có thẩm quyền cấp phép thừa nhận hành nghề y hợp pháp phạm vi giấy phép theo pháp luật nước sở nơi người tiến hành việc khám, điều trị Bác sĩ vợ/chồng, cha/mẹ, con, anh chị em ruột Người bảo hiểm/Bên mua bảo hiểm 1.3 Bệnh hiểm nghèo: bệnh hay phẫu thuật hay thủ thuật hay tình trạng bất thường phát sinh lần Người bảo hiểm thỏa điều kiện quy định Điều 7, Phụ lục 1, Phụ lục Phụ lục Quy tắc Điều khoản này; việc chẩn đoán hay điều trị bệnh hay phẫu thuật hay thủ thuật hay tình trạng bất thường phải thực Bệnh viện quy định Điều 1.4 phù hợp với tiêu chuẩn thông thường thực hành y khoa Công ty không chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo phát sinh: a Trước ngày Công ty chấp thuận yêu cầu bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung trước ngày Công ty chấp thuận khôi phục hiệu lực lần sau Bảo hiểm bổ sung này, tùy ngày đến sau; b Trong vòng 90 (chín mươi) ngày kể từ ngày Cơng ty chấp thuận yêu cầu bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung từ ngày Công ty chấp thuận khôi phục hiệu lực lần sau Bảo hiểm bổ sung này, tùy ngày đến sau Trường hợp Bên mua bảo hiểm có yêu cầu tăng Số tiền bảo hiểm Công ty chấp thuận, Công ty không chi trả quyền lợi bảo hiểm tương ứng với Số tiền bảo hiểm tăng thêm Bệnh hiểm nghèo phát sinh trước vịng 90 (chín mươi) ngày tính từ ngày Cơng ty chấp thuận ngày khơi phục hiệu lực, tùy ngày đến sau V092016 01 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Điều Khoản Hợp Đồng QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH 1.1 Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Điều 1: Định nghĩa Chương Theo định nghĩa này, bệnh xem phát sinh bệnh kiểm tra, chẩn đốn hay điều trị có dấu hiệu hay triệu chứng mà người bình thường khám y tế, chẩn đốn, chăm sóc hay điều trị hay dẫn đến việc phải tiến hành phẫu thuật thủ thuật bảo hiểm 1.4 Bệnh viện: tổ chức cấp phép hoạt động hợp pháp theo luật nước sở nơi tổ chức đặt sở đáp ứng tất điều kiện sau: a Được thành lập nhằm tiếp nhận, chăm sóc, khám điều trị y tế cho người bị ốm đau, bệnh tật hay thương tích; b Có đầy đủ lực phương tiện để thực ca chẩn đốn, phẫu thuật y khoa; c Có đầy đủ điều kiện cho hoạt động điều trị nội trú theo dõi bệnh nhân; d Không phải nơi điều dưỡng, dưỡng bệnh, nơi cho người già an dưỡng, nơi cho người cai nghiện rượu hay cai nghiện ma túy hay tổ chức tương tự Đối với Bệnh viện lãnh thổ Việt Nam, tư cách bệnh viện phải thể chữ “bệnh viện” dấu thức Tai nạn: kiện chuỗi kiện không bị gián đoạn gây tác động lực vật bất ngờ, từ bên ngồi, khơng chủ định ý muốn Người bảo hiểm, gây thương tật gây chết cho Người bảo hiểm Sự kiện chuỗi kiện nêu phải nguyên nhân trực tiếp gây thương tật tử vong cho Người bảo hiểm vòng 180 (một trăm tám mươi) ngày kể từ ngày xảy tai nạn tai nạn phải nguyên nhân gây thương tật hay tử vong ỀU Điều 2: Thời hạn Bảo hiểm bổ sung KH OẢ N 1.5 M ẪU Đối với Bệnh viện lãnh thổ Việt Nam, tư cách bệnh viện phải thể ngôn ngữ quốc gia/ lãnh thổ mà hiểu “bệnh viện” theo tiếng Việt Thời hạn Bảo hiểm bổ sung: khoảng thời gian tính từ ngày có hiệu lực Bảo hiểm bổ sung Ngày kỷ niệm hợp đồng sau Người bảo hiểm tròn 75 (bảy mươi lăm) tuổi ngày kết thúc thời hạn đóng phí Hợp đồng bảo hiểm chính, tùy ngày đến trước 2.2 Thời hạn Bảo hiểm bổ sung ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm sửa đổi, bổ sung (nếu có) TẮ C VÀ ĐI 2.1 Hiệu lực Bảo hiểm bổ sung QU 3.1 Y Điều 3: Hiệu lực, Khôi phục hiệu lực, Chấm dứt hiệu lực Bảo hiểm bổ sung Nếu yêu cầu bảo hiểm cho Bảo hiểm bổ sung Cơng ty chấp thuận, Ngày có hiệu lực Bảo hiểm bổ sung ngày ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm sửa đổi, bổ sung (nếu có) Nếu yêu cầu bảo hiểm cho Bảo hiểm bổ sung không Công ty chấp thuận phí bảo hiểm đóng Bảo hiểm bổ sung hồn lại khơng có lãi V092016 02 BẢO HIỂM TỒN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương 3.2 Khôi phục hiệu lực Bảo hiểm bổ sung Nếu Bảo hiểm bổ sung bị hiệu lực khơng đóng phí bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm u cầu khơi phục hiệu lực Bảo hiểm bổ sung đáp ứng tất điều kiện sau: Bên mua bảo hiểm đưa yêu cầu khôi phục hiệu lực Bảo hiểm bổ sung văn vòng 24 (hai mươi bốn) tháng kể từ ngày Bảo hiểm bổ sung bị hiệu lực sau cùng; Việc khôi phục hiệu lực Bảo hiểm bổ sung có hiệu lực từ ngày Cơng ty chấp thuận M ẪU Chấm dứt hiệu lực Bảo hiểm bổ sung Bảo hiểm bổ sung chấm dứt hiệu lực Cơng ty khơng có nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm điều kiện sau xảy ra: a Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực; b Hợp đồng bảo hiểm thực việc trì hiệu lực với số tiền bảo hiểm giảm; c Thời hạn Bảo hiểm bổ sung kết thúc; d Bảo hiểm bổ sung bị hiệu lực không khơi phục hiệu lực vịng 24 (hai mươi bốn) tháng kể từ ngày Bảo hiểm bổ sung hiệu lực; e Vào Ngày kỷ niệm hợp đồng sau Người bảo hiểm tròn 75 (bảy mươi lăm) tuổi; f Người bảo hiểm tử vong; g Bên mua bảo hiểm yêu cầu hủy bỏ Bảo hiểm bổ sung; h Tổng số tiền chi trả cho quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo theo Điều Quy tắc Điều khoản đạt 100% Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung này; i Các trường hợp khác theo quy định pháp luật TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N 3.3 Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Bên mua bảo hiểm đóng tất số phí bảo hiểm theo quy định Cơng ty; Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm phải cung cấp chứng tình trạng sức khỏe đáp ứng điều kiện để bảo hiểm theo quy định Cơng ty Điều 4: Phí bảo hiểm, Định kỳ đóng phí Bảo hiểm bổ sung Phí bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung thay đổi tùy theo chấp thuận Bộ Tài Mức phí bảo hiểm áp dụng vào Ngày kỷ niệm hợp đồng Công ty thỏa thuận với Bên mua bảo hiểm 30 (ba mươi) ngày trước áp dụng Trường hợp Bên mua bảo hiểm khơng đồng ý với mức phí bảo hiểm mới, Bên mua bảo hiểm Cơng ty có quyền chấm dứt Bảo hiểm bổ sung 4.2 Định kỳ đóng phí Hợp đồng bảo hiểm áp dụng cho định kỳ đóng phí Bảo hiểm bổ sung Khi có thay đổi định kỳ đóng phí Hợp đồng bảo hiểm chính, định kỳ đóng phí Bảo hiểm bổ sung thay đổi tương ứng Điều Khoản Hợp Đồng QU Y 4.1 V092016 03 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương Điều 5: Thay đổi liên quan đến Bảo hiểm bổ sung 5.1 Bên mua bảo hiểm yêu cầu tăng Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung vào lúc suốt thời hạn Bảo hiểm bổ sung với điều kiện: Việc tăng Số tiền bảo hiểm thực Bảo hiểm bổ sung hiệu lực; M ẪU Bên mua bảo hiểm cung cấp đầy đủ chứng sức khỏe điều kiện bảo hiểm Người bảo hiểm theo u cầu Cơng ty (nếu có); Số tiền bảo hiểm sau tăng không vượt Số tiền bảo hiểm tối đa Công ty quy định thời điểm; OẢ N Bên mua bảo hiểm đóng khoản phí bảo hiểm bổ sung theo quy định Công ty; Công ty chưa chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo theo Điều và/hoặc Điều Bảo hiểm bổ sung Việc tăng Số tiền bảo hiểm có hiệu lực vào Ngày đến hạn đóng phí sau Công ty chấp thuận văn Phí bảo hiểm, điều khoản điều kiện khác liên quan đến Bảo hiểm bổ sung điều chỉnh tương ứng với Số tiền bảo hiểm 5.2 KH Bên mua bảo hiểm yêu cầu giảm Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung vào lúc suốt thời hạn Bảo hiểm bổ sung với điều kiện: QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU Việc giảm Số tiền bảo hiểm thực Bảo hiểm bổ sung hiệu lực; Số tiền bảo hiểm sau giảm không thấp Số tiền bảo hiểm tối thiểu Công ty quy định thời điểm; Công ty chưa chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo theo Điều và/hoặc Điều Bảo hiểm bổ sung Việc giảm Số tiền bảo hiểm có hiệu lực vào Ngày đến hạn đóng phí sau Cơng ty chấp thuận văn Phí bảo hiểm, điều khoản điều kiện khác liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm điều chỉnh tương ứng với Số tiền bảo hiểm V092016 04 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương CHƯƠNG 2: QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Điều 6: Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo M ẪU OẢ N Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Trong Bảo hiểm bổ sung hiệu lực, Người bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo tiếp tục sống 14 (mười bốn) ngày kể từ ngày mắc Bệnh hiểm nghèo, Công ty chi trả: a 30% Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung mắc Bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục 1; b 60% Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung mắc Bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục 2; c 100% Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung mắc Bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục Bên mua bảo hiểm yêu cầu toán quyền lợi bảo hiểm cho nhiều Bệnh hiểm nghèo với điều kiện Bệnh hiểm nghèo chi trả lần tổng số tiền chi trả theo quyền lợi không vượt 100% Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm Khi chi trả quyền lợi bảo hiểm theo Điều 6b Quy tắc Điều khoản này, Cơng ty miễn phí bảo hiểm phải đóng tương lai Bảo hiểm bổ sung kể từ ngày mắc Bệnh hiểm nghèo kết thúc thời hạn bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung KH Điều 7: Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo Võng mạc tiểu đường ĐI ỀU Trong Bảo hiểm bổ sung hiệu lực, Người bảo hiểm chẩn đoán mắc bệnh Võng mạc tiểu đường, Công ty chi trả 20% Số tiền bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung Quyền lợi bảo hiểm bệnh Võng mạc tiểu đường không bị khấu trừ chi trả quyền lợi bảo hiểm theo Điều Quy tắc Điều khoản Vì mục đích Bảo hiểm bổ sung này, Võng mạc tiểu đường nghĩa thay đổi tiến triển mạch máu võng mạc hậu bệnh đái tháo đường VÀ Chẩn đoán bệnh phải đáp ứng tất điều kiện sau: Điều Khoản Hợp Đồng QU Y TẮ C a Sự diện bệnh đái tháo đường thời điểm chẩn đoán mắc bệnh võng mạc tiểu đường; b Thị lực hai mắt 6/18 tệ theo biểu đồ Snellen; c Đã thực việc điều trị laser để giảm bớt khiếm thị; d Mức độ nghiêm trọng việc suy giảm thị lực bệnh võng mạc tiểu đường việc điều trị cần thiết mặt y khoa xác nhận Bác sĩ chuyên khoa Quyền lợi bảo hiểm tối đa Bệnh hiểm nghèo Võng mạc tiểu đường mà Người bảo hiểm chi trả tất hợp đồng bảo hiểm Công ty khơng vượt q 200 (hai trăm) triệu đồng điều chỉnh tăng theo quy định Công ty chấp thuận tái bảo hiểm Vào thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo, Cơng ty áp dụng hạn mức có giá trị cao hạn mức quy định Điều với hạn mức mà Công ty áp dụng thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm V092016 05 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương Điều 8: Thưởng khơng có u cầu giải quyền lợi bảo hiểm Vào Ngày kỷ niệm hợp đồng thứ kể từ Ngày kỷ niệm hợp đồng gần sau ngày Bảo hiểm bổ sung có hiệu lực (năm) năm sau đó, khơng có yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm theo Điều Điều Bảo hiểm bổ sung chi trả Kỳ xét thưởng, Cơng ty tốn khoản thưởng tương ứng với 20% tổng phí bảo hiểm đóng Bảo hiểm bổ sung Kỳ xét thưởng Vì mục đích Bảo hiểm bổ sung này, Kỳ xét thưởng khoảng thời gian 05 (năm) năm tính từ Ngày kỷ niệm hợp đồng mà quyền lợi theo Điều phát sinh gần M ẪU Quyền lợi bảo hiểm chi trả theo Điều Quy tắc Điều khoản bị khấu trừ chi trả quyền lợi bảo hiểm theo Điều và/hoặc Điều Quy tắc Điều khoản kiện bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo phát sinh Kỳ xét thưởng yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm nộp Công ty sau Kỳ xét thưởng Trong trường hợp khách hàng chưa đến nhận (các) khoản thưởng đến hạn, Công ty chi trả cho khách hàng tiền lãi tính (các) khoản thưởng lại theo mức lãi suất Công ty quy định thời điểm OẢ N Điều 9: Giới hạn quyền lợi bảo hiểm Điều 10: Loại trừ bảo hiểm VÀ ĐI ỀU KH Tổng quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo mà Người bảo hiểm chi trả tất hợp đồng bảo hiểm Công ty, bao gồm tổng quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo chi trả theo Điều Điều Quy tắc Điều khoản này, không vượt Hạn mức bảo hiểm bệnh hiểm nghèo Hiện tại, Hạn mức 04 (bốn) tỷ đồng điều chỉnh tăng theo quy định Công ty chấp thuận tái bảo hiểm Công ty áp dụng Hạn mức bảo hiểm bệnh hiểm nghèo có giá trị cao Hạn mức hợp đồng bảo hiểm mà Người bảo hiểm tham gia Hạn mức mà Công ty áp dụng thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm 10.2 Tham gia môn thể thao nguy hiểm, môn thể thao chuyên nghiệp du lịch hàng không trừ Người bảo hiểm hành khách chuyến bay thương mại cấp phép; QU Y 10.1 TẮ C Cơng ty khơng tốn quyền lợi bảo hiểm phát sinh từ, liên quan đến hậu trường hợp sau đây: Tham gia đánh nhau, ẩu đả hay chống lại việc bắt giữ; 10.3 Biến chứng trình phẫu thuật hay Tai nạn xảy trình phẫu thuật điều trị bệnh; 10.4 Hành động cố ý bao gồm không giới hạn việc sử dụng chất kích thích, ma túy, tự tử mưu toan tự tử, cố tình tự gây thương tích lúc tỉnh táo hay trí, 10.5 Tai nạn xảy lúc hay Người bảo hiểm bị ảnh hưởng rượu việc dùng thuốc không định không theo toa; V092016 06 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương 10.7 Do khiếm khuyết bẩm sinh Khiếm khuyết bẩm sinh tình trạng y học có sinh ra, bất thường thực thể chức năng; 10.8 Khiếm khuyết thực thể (là khiếm khuyết nhìn thấy bên ngồi thơng qua chẩn đốn hình ảnh y khoa) hay khiếm khuyết tâm thần (là khiếm khuyết có liên quan đến suy nghĩ, tâm trạng hành vi trầm cảm, ảo giác, rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt ) tình trạng suy yếu thối hóa có trước ngày Bảo hiểm bổ sung có hiệu lực hay lần khơi phục hiệu lực sau Bảo hiểm bổ sung này, tùy thuộc ngày đến sau; 10.9 Nhiễm HIV hay AIDS, ngoại trừ trường hợp mắc phải HIV Tai nạn nghề nghiệp theo phạm vi bảo hiểm số 37 nêu Phụ lục Quy tắc Điều khoản này; Điều Khoản Hợp Đồng QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N 10.10 Người bảo hiểm bị thi hành án tử hình M ẪU Hành vi phạm tội Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm hay Người thụ hưởng; Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung 10.6 V092016 07 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương CHƯƠNG 3: THỦ TỤC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Điều 11: Người có quyền nhận quyền lợi bảo hiểm 11.1 Trường hợp Người bảo hiểm sống thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm, Công ty chi trả quyền lợi bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung cho Bên mua bảo hiểm Trong trường hợp Bên mua bảo hiểm tổ chức, quyền lợi bảo hiểm chi trả cho Người bảo hiểm 11.2 Trường hợp Người bảo hiểm tử vong thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm, Công ty chi trả quyền lợi bảo hiểm Bảo hiểm bổ sung cho người có quyền nhận quyền lợi bảo hiểm theo thứ tự ưu tiên sau: i Người thụ hưởng; M ẪU ii Nếu Người thụ hưởng chết trước Người bảo hiểm, phần quyền lợi bảo hiểm người trả cho Bên mua bảo hiểm người thừa kế hợp pháp Bên mua bảo hiểm Bên mua bảo hiểm tử vong; iii Nếu khơng có Người thụ hưởng định, toàn Người thụ hưởng chết trước Người bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm trả cho Bên mua bảo hiểm người thừa kế hợp pháp Bên mua bảo hiểm Bên mua bảo hiểm tử vong Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm phải thông báo văn cho Công ty yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm thời gian sớm gửi cho Cơng ty giấy tờ sau đây: KH 12.1 OẢ N Điều 12: Thủ tục giải quyền lợi bảo hiểm VÀ ĐI ỀU Phiếu Yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm điền đầy đủ xác; Bằng chứng quyền nhận quyền lợi bảo hiểm giấy ủy quyền, di chúc giấy tờ xác nhận hợp pháp khác, giấy tờ nhân thân người có quyền nhận quyền lợi bảo hiểm; Bằng chứng chứng minh bệnh thỏa điều kiện Bệnh hiểm nghèo để yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm, bao gồm: a Các chứng y tế Bác sĩ khám, chẩn đoán điều trị xác nhận; QU Y TẮ C b Bệnh án nằm viện, khám nghiệm y tế phù hợp (được thực theo yêu cầu Bác sĩ), bao gồm chứng lâm sàng, khám nghiệm hình ảnh, kết giải phẫu bệnh lý xét nghiệm để chứng minh việc xuất Bệnh hiểm nghèo bảo hiểm; c Bằng chứng Tai nạn dẫn đến Bệnh hiểm nghèo yêu cầu bồi thường (nếu có) Mất thị lực mắt Tai nạn, Phẫu thuật tạo hình khuôn mặt tổn thương Tai nạn, Phẫu thuật cắt bỏ bên phổi Tai nạn, Mất thính lực Tai nạn, Mất khả phát âm Tai nạn, Mù hai mắt Tai nạn, Chấn thương sọ não nặng, Liệt chi Tai nạn, Mất hai chi Tai nạn, Nhiễm vi rút HIV Tai nạn nghề nghiệp V092016 08 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương 12.3 Trường hợp Người bảo hiểm khám, chẩn đoán điều trị Bệnh hiểm nghèo Bệnh viện Việt Nam, Bên mua bảo hiểm, người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm người nhận quyền lợi bảo hiểm thực cơng chứng, chứng thực, hợp pháp hóa lãnh giấy tờ, chứng sang tiếng Việt Chi phí cho việc cung cấp giấy tờ Bên mua bảo hiểm, người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm người nhận quyền lợi bảo hiểm chịu trách nhiệm toán 12.4 Trong trường hợp Người bảo hiểm chết, với điều kiện pháp luật cho phép, Cơng ty u cầu khám nghiệm pháp y OẢ N Điều 13: Thời hạn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm M ẪU Công ty bảo lưu quyền yêu cầu cung cấp thêm tài liệu bổ sung đề nghị khách hàng thực xét nghiệm hay khám nghiệm y tế tiến hành bác sĩ hay phòng xét nghiệm Công ty định chấp thuận để trợ giúp cho việc giải quyền lợi bảo hiểm Mọi chi phí liên quan đến việc thực nội dung quy định Điều 12.2 Công ty chịu trách nhiệm tốn theo hóa đơn, chứng từ toán hợp lệ Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung 12.2 Điều 14: Giải quyền lợi bảo hiểm ỀU KH Thời hạn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm 12 (mười hai) tháng kể từ ngày Người bảo hiểm chẩn đoán mắc Bệnh hiểm nghèo Công ty không chấp thuận xem xét tài liệu chứng nộp sau thời hạn 12 (mười hai) tháng quy định Điều QU Y TẮ C VÀ ĐI Công ty có trách nhiệm giải quyền lợi bảo hiểm vòng 60 (sáu mươi) ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ hợp lệ mà Công ty yêu cầu thể điều 12.1 Quy tắc Điều khoản Nếu việc chi trả quyền lợi bảo hiểm bị chậm trễ, thời điểm tốn, Cơng ty trả lãi số tiền chậm trả theo lãi suất nợ hạn Ngân hàng nhà nước Việt Nam quy định tương ứng với thời gian chậm trả Các quyền lợi bảo hiểm chi trả trụ sở Công ty hay chi nhánh Công ty hay qua bưu điện hay phương thức thích hợp khác phù hợp với quy định pháp luật Việt Nam V092016 09 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ Quyền lợi bảo hiểm tối đa Bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục mà Người bảo hiểm chi trả tất hợp đồng bảo hiểm Công ty không vượt 500 (năm trăm) triệu đồng điều chỉnh tăng theo quy định Công ty chấp thuận tái bảo hiểm Vào thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo, Công ty áp dụng hạn mức có giá trị cao hạn mức quy định Phụ lục với hạn mức mà Công ty áp dụng thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm M ẪU Phạm vi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo mức độ Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn phẫu thuật thơng qua việc mở nhỏ lồng ngực (một đường rạch nhỏ xương sườn) để chữa mạch vành bị hẹp bị tắc nghẽn Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xâm lấn cịn xem phẫu thuật “lỗ khóa” (keyhole) bắc cầu mạch vành Tiến trình phẫu thuật phải cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa thực OẢ N STT Can thiệp mạch vành qua da Can thiệp mạch vành qua da bao gồm thủ thuật sau: a Nong và/hoặc đặt stent nhằm điều trị đoạn mạch vành bị hẹp bị tắc nghẽn; b Các thủ thuật bóc nội mạc, giảm đau laser, tái thông mạch máu laser kỹ thuật nội mạch khác nhằm điều trị hay nhiều mạch vành bị hẹp tắc nghẽn Bệnh phải đáp ứng tất điều kiện sau: i Bằng chứng việc nong động mạch vành lịng động mạch vành bị hẹp 50%; ii Can thiệp mạch vành qua da phải xác nhận cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa thực Đặt máy tạo nhịp tim máy khử rung tim Đặt máy tạo nhịp tim máy khử rung tim bị rối loạn nhịp tim nghiêm trọng mà chữa trị phương pháp khác Việc đặt máy tạo nhịp tim máy khử rung tim phải xác nhận cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH Ghép ruột non Ghép ruột non nghĩa ghép 01 (một) mét ruột non bao gồm tồn mạch máu ni dưỡng từ người hiến tặng cho Người bảo hiểm người nhận thông qua phẫu thuật mổ ổ bụng, nguyên nhân việc ghép ruột non Người bảo hiểm bị suy chức tiêu hóa Việc ghép ruột non phải xác nhận cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa Ghép giác mạc Ghép giác mạc ghép toàn giác mạc sẹo giác mạc phục hồi dẫn đến giảm thị lực mà điều trị khỏi phương pháp khác Việc ghép giác mạc phải xác nhận cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa V092016 Phẫu thuật dẫn lưu não thất Phẫu thuật dẫn lưu não thất nghĩa trình phẫu thuật để cấy ghép dẫn lưu từ tâm thất não nhằm làm giảm áp lực nội sọ tăng tích tụ dịch não tủy Việc phẫu thuật dẫn lưu não thất phải xác nhận cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa 10 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục Phạm vi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo mức độ STT Điều trị van tim xâm lấn Điều trị van tim xâm lấn xem việc điều trị van tim qua da nong van qua da phẫu thuật van tim mà không cần mở lồng ngực, thay van qua da, việc điều trị hồn tồn thơng qua thủ tục nội mạch Việc điều trị phải xác nhận cần thiết mặt y khoa thực Bác sĩ chuyên khoa Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống nghiêm trọng Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống nghiêm trọng bệnh rối loạn tự miễn đa hệ thống, có dấu hiệu đặc trưng phát triển kháng thể Chẩn đoán phải đáp ứng điều kiện sau: a Sự diện số tiêu chuẩn sau i Viêm khớp: viêm khớp khơng ăn mịn từ khớp trở lên ii Viêm màng: viêm màng phổi viêm màng tim; iii Rối loạn thận: nước tiểu có protein >0,5g/ngày cellular casts; iv Rối loạn huyết học: thiếu máu tán huyết, Leukoenia, bạch cầu lympho giảm tiểu cầu; v Kháng thể kháng nhân dương tính, có kháng thể kháng dsDNA kháng thể kháng Smith b Chẩn đoán mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống nghiêm trọng phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa xương khớp chuyên khoa miễn dịch học TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N M ẪU Nong đặt stent cho động mạch cảnh Nong đặt stent cho động mạch cảnh nghĩa việc điều trị tình trạng hẹp 50% lịng động mạch cảnh xác định chứng hình ảnh hay nhiều động mạch cảnh, phải đáp ứng tất điều kiện sau: a Phẫu thuật động mạch cảnh để nong và/hoặc đặt stent bóc nội mạc động mạc động mạch cảnh nhằm làm giảm triệu chứng bệnh; b Chẩn đoán bệnh việc điều trị cần thiết mặt y khoa phải Bác sĩ chuyên khoa xác nhận Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung 11 Đặt màng lọc tĩnh mạch chủ Đặt màng lọc tĩnh mạch chủ phẫu thuật thực có chứng ghi nhận bệnh thuyên tắc phổi tái phát Yêu cầu phẫu thuật phải xác nhận tuyệt đối cần thiết Bác sĩ chuyên khoa 12 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên Phẫu thuật nhằm cắt bỏ khối u tuyến yên xuất phát từ triệu chứng tăng áp lực nội sọ u tuyến yên, rối loạn nội tiết có nguồn gốc từ tuyến yên thiếu hụt thần kinh áp khối u tuyến yên vào mô não bình thường Sự diện khối u tuyến yên phải xác nhận hình ảnh chụp cắt lớp (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI) Loại trừ việc cắt bỏ khối u tuyến n có kích thước siêu nhỏ (khối u có đường kính 8mm) Việc phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên phải xác nhận cần thiết mặt y khoa Bác sĩ chuyên khoa V092016 11 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Điều Khoản Hợp Đồng QU Y 10 Phẫu thuật gan Thủ thuật cắt bỏ hoàn toàn thùy trái gan hoàn toàn thùy phải gan Người bảo hiểm bệnh Tai nạn Loại trừ phẫu thuật gan bệnh rối loạn chức gan lạm dụng rượu bia, lạm dụng thuốc hiến gan Phụ lục STT Phạm vi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo mức độ 13 Mất thị lực mắt Mất hồn tồn khơng thể phục hồi thị lực mắt bệnh tổn thương Tai nạn Việc thị lực phải Bác sĩ chuyên khoa xác nhận không sớm tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định KH OẢ N M ẪU 14 Hôn mê liên tục từ 48 Hơn mê liên tục kéo dài 48 không 72 thể qua chứng sau: a Khơng có phản ứng với kích thích bên ngồi thời gian 48 giờ; b Cần có biện pháp hỗ trợ để trì sống; c Tổn thương biến chứng gây nên khiếm khuyết chức thần kinh vĩnh viễn kéo dài tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh chứng y tế phải Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận Loại trừ hôn mê gây tự ý lạm dụng thức uống có cồn, chất kích thích, thuốc mê chủ động thực theo yêu cầu Bác sĩ nhằm bảo tồn chức não Người bảo hiểm VÀ ĐI ỀU 15 Mất thính lực tai Mất hồn tồn khơng thể phục hồi thính lực tai (mất 80 decibel tất tần số nghe) bệnh tổn thương Tai nạn Cần có chứng y tế kiểm tra đo thính lực âm ngưỡng phải thực không sớm tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định Chẩn đoán thính lực phải Bác sĩ chuyên khoa xác nhận TẮ C 16 Bỏng Bỏng độ (toàn độ dày da) 10% bề mặt thể 30% bề mặt khn mặt, có độ QU Y 17 Phẫu thuật tạo hình khn mặt bị tổn thương Tai nạn Phẫu thuật tạo hình (tái tạo tạo hình khn mặt từ cổ trở lên bị chấn thương Tai nạn) mà theo yêu cầu Bác sĩ việc phẫu thuật tạo hình khn mặt cần thiết mặt y khoa phải điều trị nội trú Loại trừ phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt, phục hồi răng, phục hồi xương mũi da mặt 18 Thiếu máu bất sản phục hồi Suy giảm chức tủy xương gây thiếu máu, giảm bạch cầu tiểu cầu, cần phải điều trị phương thức sau: a Truyền máu; b Thuốc kích thích tủy xương; c Thuốc ức chế miễn dịch; d Ghép tủy xương Chẩn đoán phải Bác sĩ chuyên khoa tủy xương xác nhận V092016 12 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục Phạm vi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo mức độ STT OẢ N KH VÀ ĐI ỀU Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Ung thư biểu mô chỗ Ung thư biểu mô chỗ nghĩa tăng sinh khơng kiểm sốt tế bào ung thư khu trú vị trí nguyên thủy chưa xâm lấn hủy hoại mô lành xung quanh nhóm quan bảo hiểm sau đây: a Vú có xuất u giai đoạn TIS (ung thư biểu mô chỗ) xác định theo hệ thống phân loại TNM; b Tử cung có xuất u giai đoạn TIS xác định theo hệ thống phân loại TNM; cổ tử cung có xuất tăng sinh biểu mô chỗ (CIS); c Buồng trứng và/hoặc ống dẫn trứng có u giai đoạn TIS theo hệ thống phân loại TNM giai đoạn theo hệ thống phân loại FIGO*; d Âm đạo âm hộ có xuất u giai đoạn TIS theo hệ thống phân loại TNM giai đoạn theo hệ thống phân loại FIGO; e Ruột kết trực tràng; f Dương vật; g Tinh hoàn; h Phổi; i Gan; j Dạ dày thực quản; k Cơ quan tiết niệu, ung thư bàng quang giai đoạn Ta chớm ung thư biểu mơ; l Vịm mũi họng M ẪU 19 QU Y TẮ C Vì mục đích Bảo hiểm bổ sung này, Ung thư biểu mô chỗ phải xác nhận dựa kết giải phẫu bệnh, kết xét nghiệm tế bào học thông qua sinh thiết khối ung thư phải Bác sĩ chuyên khoa xác nhận Loại trừ tình trạng/vết thương ác tính khơng thuộc trường hợp liệt kê *FIGO nghĩa phương pháp phân loại Liên đoàn quốc tế sản phụ khoa 20 Xơ gan Viêm gan vi rút dẫn đến xơ gan Chẩn đoán xơ gan phải Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa xác nhận kết thực sinh thiết gan cho thấy tình trạng bệnh thuộc giai đoạn F4 theo hệ thống phân loại Metavir giai đoạn theo hệ thống điểm xơ hóa Knodell Loại trừ xơ gan lạm dụng thuốc, thức uống có cồn V092016 13 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ Quyền lợi bảo hiểm tối đa Bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục mà Người bảo hiểm chi trả tất hợp đồng bảo hiểm Công ty không vượt 01 (một) tỷ đồng điều chỉnh tăng theo quy định Công ty chấp thuận tái bảo hiểm Vào thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo, Công ty áp dụng hạn mức có giá trị cao hạn mức quy định Phụ lục với hạn mức mà Công ty áp dụng thời điểm chi trả quyền lợi bảo hiểm STT Phạm vi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo mức độ Bệnh thận Bệnh thận theo định nghĩa tình trạng sau: a Suy thận mạn tính giai đoạn tiến triển, đáp ứng tất điều kiện sau: Tỷ lệ lọc tiểu cầu thận (GFR) tính theo cơng thức Chế độ ăn điều chỉnh phù hợp với bệnh thận (MDRD), cơng thức Cockcroft-Gault thấp 30mL/phút/1.73 m2 tình trạng bệnh kéo dài 90 ngày liên tục Bệnh phải Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu xác nhận b Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn bên thận trái thận phải bệnh Tai nạn Phẫu thuật cắt bỏ bên thận phải Bác sĩ chuyên khoa xác nhận cần thiết mặt y khoa Loại trừ hiến thận Phẫu thuật cắt bỏ bên phổi Phẫu thuật cắt bỏ bên phổi nghĩa phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn phổi bệnh Tai nạn Loại trừ phẫu thuật cắt bỏ phần phổi Hôn mê liên tục từ 72 Hôn mê phải kéo dài liên tục thời gian 72 thể qua chứng y tế sau: a Khơng có phản ứng với kích thích bên ngồi thời gian 72 giờ; b Cần có biện pháp hỗ trợ để trì sống; c Tổn thương biến chứng gây nên khiếm khuyết chức thần kinh vĩnh viễn kéo dài tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh chứng y tế phải Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận Loại trừ hôn mê gây tự ý lạm dụng thức uống có cồn, chất kích thích, thuốc mê chủ động thực theo yêu cầu Bác sĩ nhằm bảo tồn chức não Người bảo hiểm Tổn thương não Chấn thương đầu gây nên tổn thương não cách đáng kể liệt não vĩnh viễn kéo dài tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định Bệnh làm cho Người bảo hiểm khơng thể thực số Hoạt động sinh hoạt hàng ngày cho dù có hay khơng có sử dụng dụng cụ y tế hỗ trợ, thiết bị đặc biệt thiết bị trợ giúp khác dành cho người tàn tật Liệt chi Liệt chi nghĩa việc hoàn tồn vĩnh viễn chức tay chân bệnh tổn thương Tai nạn kéo dài tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định Mất chức sử dụng nghĩa hoàn toàn vĩnh viễn chức chi V092016 14 BẢO HIỂM TỒN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Điều Khoản Hợp Đồng QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N M ẪU Phụ lục PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ STT Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ Nhồi máu tim Một phần tim chết thiếu máu thỏa mãn tất điều kiện sau: a Tiền sử bệnh có đau thắt ngực kéo dài điển hình; b Các thay đổi điện tâm đồ nhồi máu tim; c Tăng men tim, CPK-MB mức ngưỡng bình thường hay troponin T>1.0 ng/ml hay mức tương đương troponin I Loại trừ bệnh đau thắt ngực Suy thận Suy thận mạn tính giai đoạn cuối khơng thể phục hồi chức hai thận cần phải chạy thận nhân tạo định kỳ hay ghép thận Ghép quan Cấy ghép toàn quan người sau cho Người bảo hiểm: tim, phổi, gan, thận, tuyến tụy suy giảm chức giai đoạn cuối không phục hồi quan Loại trừ cấy ghép tế bào gốc tế bào tiểu đảo Đột quỵ Là tai biến mạch máu não có di chứng thần kinh vĩnh viễn, kéo dài 45 ngày Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não tắc mạch Chẩn đoán phải dựa vào thay đổi thấy chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp (CT) Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận Loại trừ triệu chứng thiếu máu não thoáng qua, dấu hiệu thần kinh thiếu máu não phục hồi được, thiếu máu cục động mạch đốt sống nền, triệu chứng não đau nửa đầu, tổn thương não chấn thương hay thiếu oxy bệnh mạch máu ảnh hưởng đến chức mắt, thần kinh thị giác hay tiền đình QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N M ẪU Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Là phẫu thuật mở lồng ngực để điều trị bệnh động mạch vành cách dùng mảnh ghép mạch máu để bắc cầu vòng qua động mạch vành bị bệnh Loại trừ tạo hình mạch vành tất kỹ thuật khác kỹ thuật động mạch, kỹ thuật đặt ống thơng (catheter), phẫu thuật “lỗ khóa” (key-hole) hay phẫu thuật dùng laser Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Bệnh tim Suy giảm chức tim Bác sĩ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán Bệnh tim, làm suy giảm thể lực vĩnh viễn Độ III hay Độ IV thời gian tháng theo phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York hay phân loại tương đương Chẩn đoán cần siêu âm tim xác nhận có suy giảm chức tâm thất Phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York: Độ III – Hạn chế đáng kể - bệnh nhân dễ chịu nghỉ ngơi xuất triệu chứng suy tim sung huyết gắng sức Độ IV – Khó khăn thực hoạt động Có triệu chứng suy tim sung huyết nghỉ ngơi Loại trừ Bệnh tim liên quan đến sử dụng rượu bia hay lạm dụng thuốc Phẫu thuật van tim Phẫu thuật mở tim để thay hay sửa chữa van tim van tim có khuyết tật hay bất thường Loại trừ sửa chữa van tim kỹ thuật động mạch, phẫu thuật “lỗ khóa” (keyhole) hay kỹ thuật tương tự V092016 15 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục STT Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ Phẫu thuật động mạch chủ Phẫu thuật động mạch chủ có mở lồng ngực hay ổ bụng để sửa chữa hay phục hồi phình động mạch chủ, tắc động mạch chủ, hẹp động mạch chủ hay phình tách động mạch chủ Trong định nghĩa này, động mạch chủ động mạch chủ ngực động mạch chủ bụng, nhánh chúng Loại trừ tạo hình mạch máu kỹ thuật động mạch, kỹ thuật đặt ống thơng (catheter), phẫu thuật “lỗ khóa” (keyhole) hay phẫu thuật dùng laser Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Là rối loạn miễn dịch đa hệ thống có sinh kháng thể chống lại kháng nguyên thân Vì mục đích bảo hiểm bổ sung này, bảo hiểm cho dạng Lupus ban đỏ hệ thống có viêm thận (viêm thận Lupus loại III đến V theo kết sinh thiết thận bảng phân loại Tổ chức Y tế giới) Loại trừ bệnh Lupus dạng đĩa (Discoid Lupus) hay dạng Lupus khác có tổn thương máu, khớp Phân loại viêm thận Lupus Tổ chức Y tế giới: Loại I: Viêm cầu thận có thay đổi tối thiểu Loại II: Viêm cầu thận gian mạch Loại III: Viêm cầu thận ổ, cục Loại IV: Viêm cầu thận lan tỏa Loại V: Viêm cầu thận màng TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N M ẪU QU Y 10 11 Bệnh gan mạn tính Suy gan giai đoạn cuối có tất biểu sau: a Vàng da liên tục; b Cổ trướng; c Hội chứng não gan Loại trừ suy gan rượu lạm dụng thuốc Viêm tụy mạn tính tái phát Bệnh viêm tụy mạn tính tái phát có phá hủy tiến triển tuyến tụy việc tái phát tình trạng viêm tụy cấp tính thỏa mãn tất điều kiện sau: a Nhiều lần bị viêm tụy cấp tính khoảng thời gian năm; b Vơi hóa lan tỏa khắp tuyến tụy dựa kết hình ảnh bao gồm chụp Xquang bụng dưới, chụp cắt lớp (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc siêu âm c Rối loạn chức tuyến tụy liên tục mạn tính, biểu dạng ruột hấp thu (phân mỡ) bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin Loại trừ viêm tụy lạm dụng rượu cấp tính hay mạn tính, khuyết tật bẩm sinh bệnh di truyền 12 Bệnh phổi mạn tính Bệnh phổi giai đoạn cuối gây suy hơ hấp mạn tính thỏa mãn tất điều kiện sau: a Cần thở oxy hỗ trợ vĩnh viễn FEV1 – dung tích thở gắng sức giây lít; b Áp lực riêng phần oxy máu động mạch thở khí trời nhỏ 55 mm thủy ngân; c Khó thở nghỉ ngơi V092016 16 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục STT Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ 13 M ẪU Độ III – Hạn chế đáng kể - bệnh nhân dễ chịu nghỉ ngơi xuất triệu chứng suy tim sung huyết gắng sức Độ IV – Khó khăn thực hoạt động Có triệu chứng suy tim sung huyết nghỉ ngơi U não lành tính U não hay màng não nội sọ, khơng phải ung thư, đe dọa tính mạng làm xuất dấu hiệu đặc trưng tăng áp lực nội sọ phù gai thị, triệu chứng tâm thần, động kinh rối loạn cảm giác Khối u cần có xét nghiệm hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp (CT) xác nhận Loại trừ trường hợp u nang, u hạt, dị dạng động mạch hay tĩnh mạch não, u máu, u tuyến yên, u cột sống, u dây thần kinh thị giác 15 Mù hai mắt Mất toàn phục hồi thị lực hai mắt bệnh hay Tai nạn Chẩn đoán phải Bác sĩ chuyên khoa mắt xác nhận không sớm tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định 16 Hơn mê sâu Tình trạng ý thức khơng có phản ứng với kích thích bên ngồi nhu cầu bên trong, liên tục thời gian 96 giờ, cần có biện pháp hỗ trợ để trì sống gây nên thiểu chức thần kinh vĩnh viễn kéo dài tháng kể từ ngày bị hôn mê Chẩn đoán phải Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận Loại trừ hôn mê tự gây ra, rượu hay lạm dụng thuốc 17 QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU KH OẢ N 14 Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát có tâm thất phải lớn xác định xét nghiệm bao gồm thông tim, làm suy giảm thể lực vĩnh viễn phục hồi Độ III thời gian tháng theo phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York Loại trừ tăng áp lực động mạch phổi nguyên nhân khác Phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York: Mất thính lực Mất tồn khơng thể phục hồi chức nghe hai tai Tai nạn bệnh “Tồn bộ” nghĩa 80 decibel tất tần số nghe Phải có chứng y tế đo thính lực kiểm tra ngưỡng âm Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng xác nhận không sớm tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định 18 Mất khả phát âm Mất tồn bộ, khơng phục hồi khả phát âm thời gian 12 tháng Tai nạn hay bệnh Phải có chứng y tế Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng xác nhận tổn thương hay bệnh dây Loại trừ khả phát âm tâm thần 19 Bỏng nặng Bỏng độ (toàn độ dày da) 20% bề mặt thể V092016 17 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ STT Phẫu thuật sọ não hở Là phẫu thuật não và/hoặc cấu trúc nội sọ có gây mê mở hộp sọ Phẫu thuật không bao gồm trường hợp phẫu thuật xuyên xoang bướm, thủ thuật xâm lấn tối thiểu khác, khoan sọ não phẫu thuật chấn thương sọ não Tai nạn OẢ N 21 M ẪU 20 Chấn thương sọ não nặng Là chấn thương sọ não tai nạn, làm tổn thương chức nghiêm trọng vĩnh viễn, kéo dài tháng kể từ ngày bị chấn thương Tổn thương chức vĩnh viễn cần Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bác sĩ y khoa Công ty xác nhận làm vĩnh viễn khả thực độc lập ba số Hoạt động sinh hoạt hàng ngày có khơng có sử dụng thiết bị học, dụng cụ đặc biệt, thiết bị trợ giúp dành cho người khuyết tật Trong định nghĩa này, “vĩnh viễn” khơng có khả phục hồi với kiến thức kỹ thuật y khoa hành ĐI ỀU KH 22 Bệnh Alzheimer hay Sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ có hành vi bất thường khác, xác nhận theo lâm sàng bảng câu hỏi xét nghiệm chuẩn công nhận, bệnh Alzheimer rối loạn thối hóa não thực tế khơng thể hồi phục làm suy giảm nghiêm trọng chức tâm thần xã hội (nên cần có giám sát liên tục) Loại trừ: Các rối loạn não thực tế loạn thần kinh bệnh tâm thần; Các tổn thương não liên quan đến rượu ma túy QU Y TẮ C VÀ 23 Bệnh Parkinson Bệnh Parkinson Bác sĩ chuyên khoa thần kinh chẩn đoán thỏa mãn tất điều kiện sau: a Không thể kiểm sốt thuốc; b Có dấu hiệu bệnh tiến triển; c Mất vĩnh viễn khả thực độc lập ba nhiều ba số Hoạt động sinh hoạt hàng ngày có khơng có sử dụng thiết bị học, dụng cụ đặc biệt, thiết bị trợ giúp dành cho người khuyết tật Trong định nghĩa này, “vĩnh viễn” khơng có khả phục hồi với kiến thức kỹ thuật y khoa hành Chỉ có bệnh Parkinson tự phát bảo hiểm Loại trừ hội chứng Parkinson thuốc nhiễm độc 25 Bệnh tế bào thần kinh vận động Thối hóa tiến triển vỏ não – tủy sống tế bào sừng trước nơ-ron dẫn hành tủy Bệnh bao gồm bệnh teo tủy sống, liệt hành tủy tiến triển, xơ cứng cột bên teo xơ cứng cột bên nguyên phát Chẩn đoán phải Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận bệnh tiến triển gây thiểu thần kinh vĩnh viễn thời gian tháng kể từ ngày chẩn đoán xác định V092016 18 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Điều Khoản Hợp Đồng 24 Mất khả sống độc lập Chuyên gia y tế xác nhận khả sống độc lập kéo dài thời gian sáu tháng vĩnh viễn khả thực độc lập ba nhiều ba số Hoạt động sinh hoạt hàng ngày có khơng có sử dụng thiết bị học, dụng cụ đặc biệt, thiết bị trợ giúp dành cho người khuyết tật Trong định nghĩa này, “vĩnh viễn” khơng có khả phục hồi với kiến thức kỹ thuật y khoa hành Loại trừ khả sống độc lập nguyên nhân tâm thần Phụ lục Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ STT 26 Bệnh xơ cứng rải rác M ẪU OẢ N ĐI ỀU KH 27 Loạn dưỡng Chẩn đoán cần Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận có số điều kiện sau: a Bệnh sử gia đình có thành viên khác mắc bệnh; b Biểu lâm sàng khơng có rối loạn cảm giác, dịch não tủy bình thường giảm nhẹ phản xạ gân; c Điện đồ đặc trưng; d Sinh thiết xác nhận nghi ngờ lâm sàng Không chi trả quyền lợi bảo hiểm dấu hiệu, triệu chứng bệnh xuất Người bảo hiểm nhỏ 18 tuổi Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Chẩn đoán cần Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận có tất điều kiện sau thời gian liên tục tháng: a Triệu chứng liên quan bó thần kinh (chất trắng) bao gồm thần kinh thị giác, thân não tủy sống, gây thiểu thần kinh rõ rệt; b Các tổn thương tách biệt đa dạng; c Tiền sử bệnh xác nhận rõ trầm trọng thuyên giảm triệu chứng thiểu thần kinh TẮ C VÀ 28 Liệt hai chi Mất hoàn toàn vĩnh viễn khả sử dụng hai tay hai chân, tay chân bị liệt bệnh thương tật gây khoảng thời gian tháng liên tục kể từ ngày chấn thương ngày bị bệnh Loại trừ liệt tự gây thương tật QU Y 29 Mất hai chi Mất hai chi Tai nạn bệnh tật Mất chi cụt chân khớp cổ chân cụt tay khớp cổ tay 30 Viêm đa khớp dạng thấp nặng Chẩn đốn xác định viêm đa khớp dạng thấp có rối loạn chức miễn dịch thỏa mãn tất điều kiện sau: a Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm đa khớp dạng thấp Hội thấp khớp học Hoa kỳ (American College of Rheumatology); b Mất vĩnh viễn khả thực ba số Hoạt động sinh hoạt hàng ngày; c Sự phá hủy khớp lan rộng có biến dạng lớn khớp hay nhiều khớp sau: bàn tay, cổ tay, khủy tay, gối, háng, cổ chân, cột sống cổ bàn chân; d Bệnh kéo dài tháng 31 Bại liệt Bại liệt xác định đáp ứng điều kiện sau: a Nguyên nhân gây bệnh vi rút bại liệt (Poliovirus); b Liệt quan chi hô hấp thời gian tháng 32 Viêm não nặng vi rút Viêm nhu mô não nặng gây thiểu thần kinh vĩnh viễn thời gian 30 ngày Bác sĩ chuyên khoa thần kinh xác nhận Loại trừ viêm não có nhiễm HIV V092016 19 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Phụ lục Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ STT 33 Viêm màng não vi khuẩn Viêm màng não vi khuẩn làm viêm màng não tủy sống, gây thiểu thần kinh vĩnh viễn thời gian 30 ngày Chẩn đoán cần Bác sĩ chuyên khoa phù hợp xác nhận có vi khuẩn dịch não tủy chọc dò đốt sống M ẪU 34 Thiếu máu bất sản Suy giảm chức tủy xương vĩnh viễn, phục hồi, gây thiếu máu, giảm bạch cầu tiểu cầu, cần điều trị phương pháp sau: a Truyền máu; b Thuốc kích thích tủy xương; c Thuốc ức chế miễn dịch; d Ghép tủy xương Chẩn đoán phải Bác sĩ chuyên khoa tủy xương xác nhận VÀ ĐI ỀU KH OẢ N 35 Ung thư U ác tính xác định theo kết mơ học, có tăng trưởng tế bào ác tính khơng thể kiểm sốt có xâm lấn vào mơ Thuật ngữ u ác tính bao gồm bệnh bạch cầu, u lympho sarcoma Trong định nghĩa này, loại trừ bệnh sau: a Các ung thư phân loại theo mô học tiền ung thư, không xâm lấn, ung thư biểu mơ chỗ (carcinoma in-situ); ung thư có mức độ ác tính mức ngưỡng có mức độ ác tính thấp; b U tuyến tiền liệt, tuyến giáp bàng quang có kết mơ học loại T1N0M0 (theo hệ thống phân loại TNM); c Bệnh bạch cầu lympho mạn tính thấp giai đoạn theo phân loại RAI; d Các ung thư có nhiễm vi rút HIV; e Các loại ung thư da bao gồm u hắc tố ác tính có chiều sâu nhỏ 1,5mm theo phân loại Breslow, thấp Clark TẮ C 36 Ghép tủy xương Cấy ghép tủy xương người việc sử dụng tế bào gốc tạo máu sau tiêu diệt toàn tủy xương người nhận Loại trừ cấy ghép tế bào gốc khác Loại trừ nhiễm HIV qua đường khác, bao gồm không giới hạn bị lây truyền qua đường tình dục, truyền máu hay tiêm chích ma túy Theo định nghĩa này, quyền lợi bảo hiểm chi trả Người bảo hiểm bác sĩ V092016 20 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Điều Khoản Hợp Đồng QU Y 37 Nhiễm HIV Tai nạn nghề nghiệp Nhiễm vi rút HIV gây suy giảm miễn dịch mắc phải người Tai nạn Người bảo hiểm thực nhiệm vụ theo chuyên môn nghề nghiệp quy định theo pháp luật hành Việt Nam phải thỏa mãn tất điều kiện sau: a Có chứng việc chuyển đảo huyết từ âm tính với HIV thành dương tính với HIV vòng 06 tháng kể từ ngày xảy Tai nạn, bao gồm kết xét nghiệm âm tính với HIV Người bảo hiểm thực vòng ngày kể từ ngày xảy Tai nạn; b Có chứng xác định rõ nguồn lây nhiễm HIV; c Bằng chứng Tai nạn dẫn đến việc nhiễm HIV Người bảo hiểm phải thơng báo cho Cơng ty vịng 30 ngày kể từ ngày xảy Tai nạn Phụ lục Phạm vi Bệnh hiểm nghèo mức độ STT KH OẢ N 38 Viêm gan siêu vi thể tối cấp Bệnh viêm gan siêu vi trùng làm hoại tử phần lớn nhu mô gan dẫn đến hội chứng suy gan tối cấp, đáp ứng điều kiện sau: a Thể tích gan giảm nhanh liên quan đến việc hoại tử tồn tiểu thùy; b Suy giảm nhanh chóng enzyme gan; c Vàng da đậm; d Bệnh não gan Loại trừ viêm gan có nguyên nhân trực tiếp gián tiếp liên quan đến tự tử, ngộ độc, lạm dụng rượu bia dùng thuốc liều QU Y TẮ C VÀ ĐI ỀU Hoạt động sinh hoạt hàng ngày bao gồm: a Chuyển chỗ: việc ngồi đứng lên khỏi ghế mà không cần trợ giúp mặt vật lý b Di chuyển: khả di chuyển từ phòng sang phòng khác mặt mà không cần trợ giúp mặt vật lý c Tiểu tiện, đại tiện: khả tiểu tiện, đại tiện tự chủ để trì vệ sinh cá nhân d Mặc quần áo: việc mặc cởi quần áo cần thiết mà không cần phải có người khác trợ giúp e Tắm/rửa: khả tắm bồn vòi hoa sen hay tắm rửa phương tiện khác f Ăn: công việc để đưa thức ăn chuẩn bị vào thể V092016 21 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung M ẪU y khoa, sinh viên y khoa, y tá/điều dưỡng, kỹ thuật viên y tế, nha sĩ nhân viên y tế làm việc học tập sở khám chữa bệnh thành lập hoạt động hợp pháp Việt Nam Quyền lợi bảo hiểm theo định nghĩa không áp dụng khơng chi trả tìm “phương thuốc điều trị” bệnh “Phương thuốc điều trị” nghĩa loại điều trị để phòng chống chữa khỏi bệnh nhiễm HIV  ... đồng bảo hiểm chính, quy định Quy tắc Điều khoản áp dụng Nếu Quy tắc Điều khoản Bảo hiểm bổ sung khơng có quy định vấn đề mà vấn đề quy định Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm chính, Quy tắc Điều. .. DANH SÁCH BỆNH HIỂM NGHÈO MỨC ĐỘ 15 BẢO HIỂM TOÀN DIỆN BỆNH HIỂM NGHÈO Chương CHƯƠNG 1: NHỮNG ĐIỀU KHOẢN CHUNG Nếu có mâu thuẫn Quy tắc Điều khoản Bảo hiểm bổ sung với Quy tắc Điều khoản Hợp... 2: QUY? ??N LỢI BẢO HIỂM Điều 6: Quy? ??n lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo M ẪU OẢ N Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bổ sung Trong Bảo hiểm bổ sung hiệu lực, Người bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo tiếp tục sống