QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM LIÊN KẾT CHUNG TRỌN ĐỜI (BẢO AN PHÚC)

QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM LIÊN KẾT CHUNG TRỌN ĐỜI (BẢO AN PHÚC) (Ban hành kèm theo Công văn số 12760/BTC-QLBH ngày 24/09/2013 Bộ Tài chính) Mục lục CHƯƠNG I – CÁC ĐIỀU KHOẢN CHUNG Điều 1: Định nghĩa Điều 2: Hợp đồng bảo hiểm Điều 3: Thời hạn hợp đồng Thời hạn đóng phí Điều 4: Thủ tục tham gia bảo hiểm Điều 5: Bảo hiểm tạm thời Điều 6: Thời gian cân nhắc CHƯƠNG II – QUYỀN LỢI HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM Điều 7: Quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm tử vong Điều 8: Quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn Điều 9: Quyền lợi đáo hạn Điều 10: Quyền lợi nhận lãi từ kết đầu tư Quỹ liên kết chung Điều 11: Quyền lợi thưởng trì hợp đồng Điều 12: Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm 10 CHƯƠNG III – PHÍ BẢO HIỂM VÀ THỜI GIAN GIA HẠN ĐĨNG PHÍ 11 Điều 13: Phí bảo hiểm 11 Điều 14: Thời gian gia hạn đóng phí 11 Điều 15: Khôi phục hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm 11 CHƯƠNG IV – QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM VÀ CÔNG TY 12 Điều 16: Các quyền Bên mua bảo hiểm 12 Điều 17: Nghĩa vụ cung cấp cập nhật thông tin 14 CHƯƠNG V - CÁC LOẠI CHI PHÍ VÀ GIÁ TRỊ TÀI KHOẢN 16 Điều 18: Chi phí ban đầu 16 Điều 19: Chi phí bảo hiểm rủi ro 16 Điều 20: Chi phí hủy hợp đồng 16 Điều 21: Chi phí rút tiền 17 Điều 22: Chi phí quản lý hợp đồng 17 Điều 23: Chi phí quản lý quỹ 17 Điều 24: Giá trị tài khoản 17 Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 1/44 CHƯƠNG VI – GiẢI QUYẾT YÊU CẦU BỒI THƯỜNG 17 Điều 25: Khi đáo hạn Hợp đồng 18 Điều 26: Trường hợp Người bảo hiểm tử vong 18 Điều 27: Trường hợp Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn 18 Điều 28: Người thụ hưởng 19 Điều 29: Thời hạn Phương thức chi trả quyền lợi Hợp đồng bảo hiểm 19 CHƯƠNG VII – CÁC ĐIỀU KHOẢN KHÁC 19 Điều 30: Đơn vị tiền tệ Địa điểm đóng Phí bảo hiểm, chi trả quyền lợi Hợp đồng bảo hiểm 19 Điều 31: Miễn truy xét 20 Điều 32: Thông tin sai lệch tuổi giới tính Người bảo hiểm 20 Điều 33: Chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm 20 Điều 34: Giải khiếu nại, tranh chấp luật điều chỉnh 20 Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 2/44 CHƯƠNG I – CÁC ĐIỀU KHOẢN CHUNG Điều 1: Định nghĩa 1.1 “Công ty” Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ PVI Sun Life, Bộ Tài cấp Giấy phép Thành lập Hoạt động số 68 GP/KDBH ngày 24/01/2013 1.2 “Bên mua bảo hiểm” cá nhân tổ chức cấp Hợp đồng bảo hiểm người thực quyền nghĩa vụ quy định Hợp đồng bảo hiểm - Nếu Bên mua bảo hiểm cá nhân người (a) phải đạt 18 tuổi trở lên (b) phải cư trú Việt Nam với đầy đủ lực hành vi dân hợp pháp, thời điểm phát hành Hợp đồng Trong trường hợp này, Bên mua bảo hiểm đồng thời Người bảo hiểm và/hoặc Người thụ hưởng - Nếu Bên mua bảo hiểm tổ chức tổ chức phải thành lập hoạt động hợp pháp Việt Nam 1.3 “Hợp đồng bảo hiểm” thỏa thuận văn Bên mua bảo hiểm Công ty, Công ty phát hành, bao gồm tài liệu quy định Điều 1.4 “Người bảo hiểm” (các) cá nhân cư trú Việt Nam Công ty chấp thuận bảo hiểm theo quy định Điều 1.5 “Người thụ hưởng” (các) cá nhân tổ chức định để nhận quyền lợi từ Hợp đồng bảo hiểm, quy định Điều 28 1.6 “Trang hợp đồng” trang Hợp đồng bảo hiểm ghi thông tin Hợp đồng bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm 1.7 “Ngày có hiệu lực hợp đồng” ngày Cơng ty phát hành Hợp đồng bảo hiểm, quy định Trang hợp đồng 1.8 “Ngày kỷ niệm hợp đồng” ngày kỷ niệm tương ứng hàng năm Ngày có hiệu lực hợp đồng suốt thời gian Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực 1.9 “Ngày định kỳ đóng phí” ngày Bên mua bảo hiểm phải đóng khoản Phí bảo hiểm đến hạn, quy định Trang hợp đồng 1.10 “Năm hợp đồng” “Tháng hợp đồng” có nghĩa thời hạn mười hai (12) tháng dương lịch (01) tháng dương lịch kể từ Ngày có hiệu lực hợp đồng 1.11 “Ngày kỷ niệm tháng hợp đồng” ngày lặp lại hàng tháng Ngày có hiệu lực hợp đồng Nếu tháng khơng có ngày này, ngày cuối tháng Ngày kỷ niệm tháng hợp đồng 1.12 “Tuổi tham gia bảo hiểm” tuổi Người bảo hiểm vào Ngày có hiệu lực hợp đồng, tính theo lần sinh nhật vừa qua Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 3/44 1.13 “Tuổi tại” tuổi Người bảo hiểm đạt Ngày kỷ niệm hợp đồng Tuổi tính Tuổi tham gia bảo hiểm cộng với số Năm hợp đồng tính từ Ngày có hiệu lực hợp đồng 1.14 “Số tiền bảo hiểm” số tiền thỏa thuận Công ty Bên mua bảo hiểm nhằm xác định quyền lợi bảo hiểm Số tiền bảo hiểm quy định Trang hợp đồng 1.15 “Ngày đáo hạn” ngày cuối có hiệu lực quyền lợi Hợp đồng bảo hiểm, quy định Trang hợp đồng 1.16 “Thời hạn hợp đồng” thời hạn mà Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, xác định từ Ngày có hiệu lực hợp đồng đến Ngày đáo hạn, quy định Trang hợp đồng 1.17 “Thời hạn đóng phí” thời hạn mà Bên mua bảo hiểm phải thực việc đóng Phí bảo hiểm đầy đủ hạn, quy định Trang hợp đồng 1.18 “Quỹ liên kết chung” quỹ hình thành từ nguồn Phí bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm liên kết chung 1.19 “Giá trị tài khoản” số tiền tích lũy từ khoản phí phân bổ sau trừ Khoản khấu trừ hàng tháng cộng khoản lãi thưởng trì hợp đồng (nếu có) 1.20 “Lãi suất tích lũy” xác định cách lấy lãi suất đầu tư thực tế trừ Chi phí quản lý quỹ Mức lãi suất đầu tư thực tế tỷ suất lợi nhuận thu từ việc Công ty sử dụng Quỹ liên kết chung để đầu tư Lãi suất tích lũy đảm bảo khơng thấp mức tối thiểu cam kết quy định Điều 10 1.21 “Khoản khấu trừ hàng tháng” khoản tiền Công ty khấu trừ hàng tháng từ tài khoản bao gồm Chi phí bảo hiểm rủi ro Chi phí quản lý hợp đồng 1.22 “Phí bảo hiểm bản” khoản Phí bảo hiểm tối thiểu mà Bên mua bảo hiểm phải đóng Ngày định kỳ đóng phí theo quy định phí bảo hiểm Điều 13 1.23 “Phí bảo hiểm đóng thêm” khoản Phí bảo hiểm mà Bên mua bảo hiểm (có thể) đóng thêm ngồi Phí bảo hiểm 1.24 “Chi phí ban đầu” khoản chi phí Cơng ty khấu trừ lần đóng phí, áp dụng cho Phí bảo hiểm Phí bảo hiểm đóng thêm, trước phân bổ vào tài khoản 1.25 “Chi phí bảo hiểm rủi ro” khoản chi phí khấu trừ hàng tháng để đảm bảo chi trả quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm 1.26 “Chi phí quản lý hợp đồng” khoản chi phí khấu trừ hàng tháng để phục vụ việc quản lý trì Hợp đồng bảo hiểm 1.27 “Chi phí hủy hợp đồng” khoản chi phí Bên mua bảo hiểm phải chịu yêu cầu chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm trước thời hạn Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 4/44 1.28 “Chi phí rút tiền” khoản chi phí Bên mua bảo hiểm phải chịu có yêu cầu rút phần tiền từ tài khoản 1.29 “Chi phí quản lý quỹ” khoản tiền dùng để chi trả cho hoạt động quản lý Quỹ liên kết chung 1.30 “Khoản nợ” khoản tiền bao gồm khoản tạm ứng, lãi phát sinh từ việc tạm ứng tiền, khoản Phí bảo hiểm đến hạn chưa đóng ba (03) Năm hợp đồng đầu tiên, khoản thuế phải nộp theo quy định pháp luật khoản khác mà Bên mua bảo hiểm nợ Công ty theo quy định Hợp đồng bảo hiểm 1.31 “Giá trị hoàn lại” số tiền Bên mua bảo hiểm nhận yêu cầu hủy bỏ Hợp đồng bảo hiểm Giá trị hoàn lại tính cách lấy Giá trị tài khoản trừ Chi phí hủy hợp đồng 1.32 “Thương tật tồn vĩnh viễn” có nghĩa tình trạng mơ tả tình trạng phải kéo dài sáu (06) tháng liên tục: (i) Người bảo hiểm Bác sỹ quan y tế có thẩm quyền chẩn đốn bị liệt hồn tồn khơng thể phục hồi chức của: - Hai mắt; - Hai tay; - Hai chân; - Một mắt tay; - Một mắt chân; - Một tay chân Trong khái niệm này, tay tính từ cổ tay trở lên, chân tính từ mắt cá chân trở lên Mất hồn tồn khơng thể phục hồi chức mắt hiểu mắt mù hoàn toàn (ii) Người bảo hiểm xác nhận có tỷ lệ thương tật sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 1.33 “Bác sỹ”: người Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng người thân Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm Người thụ hưởng (trừ trường hợp Công ty chấp thuận trước văn bản) là: - người đăng ký hành nghề y hợp pháp Bác sỹ phẫu thuật có đăng ký hợp lệ theo Luật khám, chữa bệnh nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam; - người cho phép quyền hành nghề tây y quốc gia khác theo pháp luật quốc gia Cơng ty chấp nhận 1.34 “Tai nạn” có nghĩa kiện bất ngờ gây chấn thương có nguyên nhân trực tiếp từ yếu tố bên ngoài, mạnh mẽ không lường trước Tử vong tai nạn Người bảo hiểm tử vong bị tai nạn vòng 180 ngày kể từ ngày xảy tai nạn Thương tật tồn vĩnh viễn tai nạn Người bảo hiểm Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 5/44 bị Thương tật toàn vĩnh viễn bị tai nạn vòng 180 ngày kể ngày xảy tai nạn Điều 2: Hợp đồng bảo hiểm Các tài liệu sau cấu thành Hợp đồng bảo hiểm Công ty Bên mua bảo hiểm: - Trang hợp đồng - Quy tắc Điều khoản - Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm - Bảng minh họa quyền lợi sản phẩm - Bất kỳ cam kết, tuyên bố, sửa đổi văn theo thỏa thuận Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm với Công ty - Các văn bản, tài liệu khác theo quy định hành Công ty Tất nghĩa vụ Công ty Bên mua bảo hiểm quy định Hợp đồng bảo hiểm Ngoài tài liệu quy định trên, tài liệu tuyên bố khác không cấu thành phần Hợp đồng bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm phần Hợp đồng bảo hiểm không phép sửa đổi từ bỏ trừ trường hợp thông qua văn sửa đổi người có thẩm quyền Cơng ty ký kết Điều 3: Thời hạn hợp đồng Thời hạn đóng phí Thời hạn hợp đồng bảo hiểm tối đa từ 40 đến 100 năm, tùy thuộc vào Tuổi tham gia bảo hiểm; trường hợp không vượt Ngày kỷ niệm hợp đồng sau lần sinh nhật thứ 100 Người bảo hiểm Thời hạn đóng phí với Thời hạn bảo hiểm tn theo quy định đóng phí quy định Điều 13 Điều 14 Điều 4: Thủ tục tham gia bảo hiểm Khi yêu cầu bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm (và Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm) phải điền đầy đủ trung thực Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, trả lời câu hỏi thẩm định, trực tiếp ký tên lên Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, cung cấp tài liệu đính kèm theo u cầu Cơng ty đóng khoản Phí bảo hiểm ban đầu Để Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm chấp nhận, Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm phải đáp ứng điều kiện sau: 1) Người bảo hiểm độ tuổi từ 30 ngày tuổi đến 60 tuổi (đối với quyền lợi bảo hiểm bản) 30 ngày tuổi đến 50 tuổi (đối với quyền lợi bảo hiểm nâng cao) Trong số trường hợp ngoại lệ, Cơng ty xem xét phát hành hợp đồng độ tuổi quy định, tùy thuộc vào kết thẩm định chấp thuận tái bảo hiểm 2) Bên mua bảo hiểm xem có quyền lợi bảo hiểm người sau đây: - Bản thân Bên mua bảo hiểm; - Vợ, chồng hợp pháp, con, bố mẹ Bên mua bảo hiểm; Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 6/44 - Anh, chị, em ruột Bên mua bảo hiểm; người khác có quan hệ nuôi dưỡng/ giám hộ hợp pháp với Bên mua bảo hiểm; Những người khác mà Bên mua bảo hiểm có quyền lợi bảo hiểm theo pháp luật Việt Nam Trong trường hợp Bên mua bảo hiểm khơng cịn có quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực Cơng ty hồn trả cho Bên mua bảo hiểm Giá trị hoàn lại trừ Khoản nợ (nếu có) Điều 5: Bảo hiểm tạm thời Nếu Người bảo hiểm tử vong tai nạn suốt thời hạn bảo hiểm tạm thời, Công ty chi trả Số tiền bảo hiểm ghi Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, không vượt 200 triệu đồng Người bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm tạm thời bắt đầu kể từ ngày khoản Phí bảo hiểm ban đầu đóng chấm dứt Công ty thông báo từ chối hay chấp thuận Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm Số tiền bảo hiểm chi trả cho (những) Người thụ hưởng quy định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm Công ty không chi trả quyền lợi bảo hiểm tạm thời Người bảo hiểm tử vong trực tiếp gián tiếp liên quan đến: 1) Tai nạn xảy Người bảo hiểm sử dụng trái phép thức uống có cồn chất kích thích, chất gây nghiện, thuốc ngủ, thuốc an thần chất độc nào; 2) Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người thụ hưởng phạm tội mưu toan phạm tội (theo Bộ luật hình sự) Trong trường hợp có Người thụ hưởng, người cố ý gây hành vi phạm tội Người bảo hiểm, Công ty trả quyền lợi bảo hiểm tạm thời cho Người thụ hưởng khác theo tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ mà Bên mua bảo hiểm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm Nếu nguyên nhân tử vong Người bảo hiểm thuộc điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đây, Cơng ty hồn trả Bên mua bảo hiểm số tiền Phí bảo hiểm ban đầu khơng tính lãi sau trừ chi phí khám sức khỏe Điều 6: Thời gian cân nhắc Bên mua bảo hiểm gửi cho Cơng ty văn yêu cầu hủy Hợp đồng bảo hiểm vòng 21 ngày kể từ ngày Bên mua bảo hiểm nhận Hợp đồng bảo hiểm Để hủy Hợp đồng bảo hiểm hồn trả phí, Bên mua bảo hiểm phải gửi cho Công ty Hợp đồng bảo hiểm hóa đơn thức khoản Phí bảo hiểm ban đầu Các văn phải gửi đến địa văn phịng Cơng ty nêu Trang hợp đồng Khi Công ty nhận văn yêu cầu, hóa đơn thức Hợp đồng bảo hiểm, Cơng ty hồn trả Bên mua bảo hiểm tồn Phí bảo hiểm đóng sau trừ chi phí khám sức khỏe Mọi nghĩa vụ trách nhiệm Công ty theo Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt Công ty chấp nhận yêu cầu hủy Hợp đồng bảo hiểm Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 7/44 CHƯƠNG II – QUYỀN LỢI HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM Điều 7: Quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm tử vong Nếu Người bảo hiểm tử vong Hợp đồng bảo hiểm hiệu lực trước Ngày đáo hạn, Công ty chi trả Quyền lợi bảo hiểm tử vong cho Người thụ hưởng, tùy theo hai lựa chọn quyền lợi bảo hiểm, quy định Trang hợp đồng, sau trừ Khoản nợ (nếu có) (i) Quyền lợi bảo hiểm bản: Quyền lợi bảo hiểm tử vong xác định số lớn hai (02) giá trị sau: - Số tiền bảo hiểm; - Giá trị tài khoản tính thời điểm Người bảo hiểm tử vong (ii) Quyền lợi bảo hiểm nâng cao: Quyền lợi bảo hiểm tử vong xác định tổng hai (02) giá trị sau: - Số tiền bảo hiểm; - Giá trị tài khoản tính thời điểm Người bảo hiểm tử vong Quyền lợi bảo hiểm nâng cao tự động chuyển sang Quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm đạt 70 tuổi Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực sau quyền lợi bảo hiểm tử vong chi trả Điều 8: Quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn Nếu Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn Hợp đồng bảo hiểm hiệu lực, độ tuổi 65 trước Ngày đáo hạn, Công ty chi trả quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn vĩnh viễn cho Người bảo hiểm, tùy theo hai lựa chọn quyền lợi bảo hiểm, quy định Trang hợp đồng, sau trừ Khoản nợ (nếu có) (i) Quyền lợi bảo hiểm bản: Quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn vĩnh viễn xác định số lớn hai (02) giá trị sau: - Số tiền bảo hiểm; - Giá trị tài khoản tính thời điểm Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn (ii) Quyền lợi bảo hiểm nâng cao: Quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn vĩnh viễn xác định tổng hai (02) giá trị sau: - Số tiền bảo hiểm; - Giá trị tài khoản tính thời điểm Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực sau quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn vĩnh viễn chi trả Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 8/44 Điều 9: Quyền lợi đáo hạn Nếu Hợp đồng hiệu lực vào Ngày đáo hạn, Công ty chi trả Giá trị tài khoản vào Ngày đáo hạn cho Bên mua bảo hiểm, sau trừ Khoản nợ (nếu có) Điều 10: Quyền lợi nhận lãi từ kết đầu tư Quỹ liên kết chung Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm hiệu lực, hàng tháng, khoản lãi tích lũy vào tài khoản Bên mua bảo hiểm theo quy định Điều 24 Lãi xác định lãi suất tích lũy cơng bố thời điểm Lãi suất tích lũy cơng bố xác định cách lấy tỷ suất lợi nhuận đầu tư thực tế Quỹ liên kết chung trừ Chi phí quản lý quỹ Lợi nhuận đầu tư thực tế Quỹ liên kết chung doanh thu từ việc đầu tư tài sản thuộc Quỹ liên kết chung Các chi phí đầu tư liên quan bao gồm Chi phí quản lý quỹ, quy định Điều 23 Vào cuối năm tài chính, Cơng ty thực điều chỉnh lãi tích lũy vào tài khoản Bên mua bảo hiểm Khoản điều chỉnh với hiệu số lợi nhuận đầu tư thực tế Quỹ liên kết chung sau trừ Chi phí quản lý quỹ khoản lãi thực tế tích lũy vào tài khoản Bên mua bảo hiểm Việc điều chỉnh nhằm đảm bảo Chi phí quản lý quỹ khơng vượt q tỷ lệ Bộ Tài chấp thuận Trong trường hợp lợi nhuận đầu tư thực tế sau trừ Chi phí quản lý quỹ khơng vượt q tiền lãi tích lũy vào tài khoản Bên mua bảo hiểm, khoản điều chỉnh không thực Lãi suất tích lũy cơng bố trang thơng tin điện tử thức Cơng ty hàng tháng Lãi suất tích lũy đảm bảo mức tối thiểu 5% năm (05) Năm hợp đồng 3% kể từ Năm hợp đồng thứ Điều 11: Quyền lợi thưởng trì hợp đồng Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm hiệu lực, Phí bảo hiểm đóng đầy đủ đến thời điểm xem xét thưởng, Bên mua bảo hiểm nhận khoản tiền gọi Thưởng trì hợp đồng, tính phần trăm Giá trị tài khoản trung bình ba mươi sáu (36) tháng trước Khoản tiền thưởng cộng thêm vào Giá trị tài khoản Tỷ lệ thưởng trì hợp đồng thể theo bảng sau: Cuối Năm hợp đồng 12 15 18 21 Thưởng trì hợp đồng (% Giá trị tài khoản trung bình 36 tháng trước đó) 5% 5% 5% 8% 8% 8% 8% Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 9/44 Điều 12: Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm 12.1 Quyền lợi bảo hiểm tử vong không chi trả nguyên nhân tử vong Người bảo hiểm trực tiếp gián tiếp liên quan đến việc: 1) Người bảo hiểm tự tử, dù có ý thức ý thức, vịng năm kể từ (a) Ngày có hiệu lực hợp đồng (b) ngày khôi phục hiệu lực gần nhất, Hợp đồng bảo hiểm khôi phục hiệu lực; tùy thuộc vào kiện xảy sau; 2) Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người thụ hưởng phạm tội mưu toan phạm tội (theo Bộ luật hình sự) Trong trường hợp có Người thụ hưởng, người cố ý gây hành vi phạm tội Người bảo hiểm, Công ty trả quyền lợi bảo hiểm tử vong cho Người thụ hưởng khác theo tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ mà Bên mua bảo hiểm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm 3) Người bảo hiểm chịu án tử hình theo định tòa án.; 4) Nhiễm HIV, bị AIDS, bệnh liên quan đến HIV/AIDS 12.2 Quyền lợi Thương tật tồn vĩnh viễn khơng chi trả nguyên nhân Thương tật toàn vĩnh viễn Người bảo hiểm trực tiếp gián tiếp liên quan đến việc: 1) tự gây thương tích; 2) Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người thụ hưởng phạm tội mưu toan phạm tội Trong trường hợp có Người thụ hưởng, người cố ý gây hành vi phạm tội Người bảo hiểm, Công ty trả quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn vĩnh viễn cho Người thụ hưởng khác theo tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ mà Bên mua bảo hiểm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm 3) bạo động, dân biến, nội chiến hành động thù địch lực lượng có vũ trang, dù Người bảo hiểm có thực tham gia vào kiện hay khơng; 4) bị thương tật bị tai nạn trước (a) Bên mua bảo hiểm yêu cầu phát hành Hợp đồng bảo hiểm, (b) ngày khôi phục hiệu lực gần nhất, Hợp đồng bảo hiểm khôi phục hiệu lực; 5) Người bảo hiểm tham gia lực lượng hải quân, quân đội không quân, hoạt động nhiệm vụ chiến đấu với lực lượng vũ trang quốc gia, vùng lãnh thổ tổ chức quốc tế nào; 6) Người bảo hiểm tham gia loại hình thể thao hoạt động mạo hiểm , bao gồm khơng giới hạn loại hình hoạt động nước liên quan đến thiết bị hỗ trợ thở, loại hình hoạt động liên quan đến độ cao cho dù có hay khơng có thiết bị hỗ trợ, môn thể thao liên quan đến võ, đấm bốc, hoạt động liên quan đến chất nổ nổ, lái xe đua xe loại hình đua nào, tất loại hình thể thao chuyên nghiệp loại trừ cờ vua, cờ tướng; 7) Người bảo hiểm bay thực hoạt động hàng không khác trừ hành khách máy bay có trả cước phí hãng hàng không cấp Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 10/44 tháng Suy tim mức độ bốn (4) theo Bảng phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York có nghĩa bệnh nhân có triệu chứng suy tim mệt, khó thở hoạt động sinh hoạt hàng ngày nghỉ ngơi, dùng thuốc điều chỉnh chế độ ăn uống thích hợp, có triệu chứng suy giảm chức tâm thất khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Phẫu thuật thay van tim Người bảo hiểm phải trải qua phẫu thuật tim hở để thay bất thường van tim, bất thường sửa chữa phương pháp thơng ống động mạch đơn Chẩn đốn van tim bất thường phải dựa kết thông tim siêu âm tim định phẫu thuật tim hở để thay van tim phải Bác sĩ chuyên khoa tim mạch đánh giá cần thiết mặt y khoa Bệnh tim Biểu suy giảm chức tâm thất không rõ nguyên nhân, dẫn đến suy giảm thể chất vĩnh viễn phục hồi tương ứng với suy tim mức độ bốn (4) Bảng phân loại Suy tim Hiệp hội Tim mạch New York Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa tim mạch củng cố kết xét nghiệm thích hợp bao gồm siêu âm tim Suy tim mức độ bốn (4) theo Bảng phân loại suy tim Hiệp hội Tim mạch New York có nghĩa bệnh nhân có triệu chứng suy tim mệt, khó thở hoạt động sinh hoạt hàng ngày nghỉ ngơi, dùng thuốc điều chỉnh chế độ ăn uống thích hợp, có triệu chứng suy giảm chức tâm thất khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp bệnh tim rượu ma túy CÁC BỆNH CỦA HỆ THỐNG THẦN KINH Đột quỵ Là tai biến mạch máu não bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não xuất huyết nhện, tắc mạch máu não huyết khối mạch máu não Chẩn đoán bệnh phải bao gồm tất điều kiện sau: - Bằng chứng có tổn thương thần kinh vĩnh viễn, với khiếm khuyết sau: o Mất toàn vĩnh viễn chức vận động nhiều chi; o Mất vĩnh viễn khả nói tổn thương trung tâm thần kinh não; o Mất vĩnh viễn khả thực ba (3) sáu (6) “chức sinh hoạt hàng ngày” mà khơng có giúp đỡ người khác Chẩn đoán dấu hiệu tổn thương thần kinh phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh, thực sau thời gian bị tai biến sáu (6) tuần; - Hình ảnh tổn thương não kết Chụp cộng hưởng từ (MRI) Chụp cắt lớp sọ não (CT), kết xét nghiệm hình ảnh học đáng tin cậy khác, phù Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 30/44 hợp với chẩn đoán đột quỵ Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: a) Các thiếu máu não cục thoáng qua dấu chứng thần kinh định vị có hồi phục; b) Tổn thương não tai nạn chấn thương bên ngoài, nhiễm trùng, viêm mạch máu, viêm đau nửa đầu; c) Bệnh mạch máu ảnh hưởng đến mắt hay thần kinh thị giác; d) Các rối loạn thiếu máu cục hệ thống tiền đình Hơn mê Tình trạng bất tỉnh kéo dài chín mươi sáu (96) liên tục Việc chẩn đoán xác định phải bao gồm tất dấu hiệu sau: - Khơng có phản ứng với kích thích bên ngồi hay nhu cầu bên thể; - Cần trợ giúp biện pháp hỗ trợ để trì sống chín mươi sáu (96) giờ; - Bị tổn thương não để lại di chứng thần kinh khiến cho hoàn toàn vĩnh viễn khả thực ba (3) sáu (6) “chức sinh hoạt hàng ngày” ba mươi (30) ngày kể từ bắt đầu tình trạng hôn mê Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp hôn mê rượu ma túy 10 Bệnh đa xơ cứng Sự xuất rõ ràng bệnh đa xơ cứng Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh bao gồm tất điều kiện sau: - Các kết hình ảnh học Cộng hưởng từ nhân, Chụp cắt lớp điện tốn xét nghiệm hình ảnh học đáng tin cậy khác xác định chắn bệnh đa xơ cứng; - Các dấu hiệu tổn thương thần kinh tồn liên tục sáu (6) tháng; - Hồ sơ y khoa ghi nhận có đợt tăng nặng thoái lui triệu chứng tổn thương thần kinh nêu Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp tổn thương thần kinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống nhiễm HIV 11 Bệnh viêm màng não vi khuẩn Bệnh vi khuẩn gây tình trạng viêm màng não màng tủy sống, để lại di chứng thần kinh nghiêm trọng khơng hồi phục kéo dài sáu (6) tuần Bệnh phải Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 31/44 chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh sở có diện vi khuẩn dịch não tủy qua kết chọc dò tủy sống Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp viêm màng não người nhiễm HIV 12 Bệnh teo Là nhóm bệnh thối hóa di truyền gây yếu teo Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bệnh làm cho Người Bảo hiểm hồn tồn khả thực ba (3) sáu (6) “chức sinh hoạt hàng ngày” khoảng thời gian liên tục từ sáu (6) tháng trở lên 13 U não lành tính Khối u lành tính não thỏa điều kiện sau: - Đe dọa đến tính mạng; - Đã gây tổn thương cho não; - Đã phẫu thuật cắt bỏ, phẫu thuật, gây di chứng thần kinh kéo dài sáu (6) tháng liên tục; - Khối u não phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bác sĩ phẫu thuật thần kinh, dựa hình ảnh u não phim Cộng hưởng từ nhân phim Chụp cắt lớp não (CT) kết xét nghiệm hình ảnh học đáng tin cậy khác Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: a) Nang não; b) Ổ tụ mủ (áp-xe) não; c) U hạt não; d) Dị dạng mạch máu não; e) Khối máu tụ não; f) U tuyến yên u tủy sống, u thần kinh thính giác 14 Viêm não Tình trạng viêm mức độ nặng bán cầu đại não, thân não tiểu não siêu vi trùng gây để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh, di chứng thần kinh phải kéo dài sáu (6) tuần Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp viêm não người nhiễm HIV 15 Bệnh Alzheimer Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 32/44 Sự giảm sút hay khả tư trí tuệ xác định sở đánh giá lâm sàng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh, phát sinh từ bệnh Alzheimer tổn thương thực thể khơng có khả hồi phục, dẫn đến suy giảm đáng kể chức tâm thần xã hội, địi hỏi phải có người chăm sóc giám sát liên tục Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Bác sĩ y khoa Công ty định đồng ý Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: a) Những bệnh tổn thương thực thể chứng loạn thần kinh bệnh tâm thần; b) Những rối loạn não tổn thương não liên quan đến việc sử dụng rượu ma túy 16 Phẫu thuật sọ não Người bảo hiểm phải trải qua phẫu thuật não có mở hộp sọ sau gây mê toàn thân Phẫu thuật não phương pháp mổ nội soi thuộc phạm vi bảo hiểm Phẫu thuật não phải định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp: a) Điều trị phương pháp xâm lấn khơng có vết rạch phẫu thuật để bộc lộ mục tiêu, chiếu xạ tia gamma, phương pháp phóng xạ can thiệp gây thuyên tắc mạch máu não, làm tan huyết khối sinh thiết mô; b) Phẫu thuật sọ não tai nạn 17 Bệnh tế bào thần kinh vận động Bệnh tình trạng thối hóa tiến triển vùng vỏ não tế bào sừng trước, tế bào thần kinh ly tâm hành tủy khiến cho Người Bảo hiểm bị teo cột sống, liệt hành tủy từ từ, xơ cứng bên teo xơ cứng nguyên phát Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh, dựa sở di chứng thần kinh vĩnh viễn phục hồi 18 Bệnh Parkinson Bệnh Parkinson vơ phải chẩn đốn xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh bao gồm tiêu chuẩn sau: a) Bệnh kiểm soát thuốc; b) Dấu hiệu tiến triển q trình thối hóa hệ thần kinh trung ương; c) Người bảo hiểm hoàn toàn khả thực ba (3) sáu (6) “chức sinh hoạt hàng ngày” khoảng thời gian liên tục từ sáu (6) tháng trở lên Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp bị bệnh Parkinson thuốc hóa chất Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 33/44 19 Bệnh bại liệt Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh bao gồm tiêu chuẩn sau: a) Nguyên nhân siêu vi sốt bại liệt (poliovirus) gây ra; b) Liệt chi hô hấp, khoảng thời gian liên tục từ ba (3) tháng trở lên 20 Bệnh Lupus đỏ hệ thống có biến chứng viêm thận Lupus Bệnh Lupus đỏ bệnh tự miễn nhiều yếu tố nguyên nhân tác động vào nhiều hệ thống quan qua chế tự kháng thể trực tiếp chống lại kháng nguyên thân quan Bệnh Lupus đỏ, theo Hợp đồng này, bệnh Lupus đỏ có biến chứng thận với hình ảnh tổn thương nhu mơ thận xác định qua kết sinh thiết thận phân loại thuộc từ nhóm III đến nhóm V bệnh viêm thận Lupus theo Bảng phân loại Tổ chức Y tế Thế giới Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thấp khớp miễn dịch Phân loại giải phẫu bệnh thậnLupus theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) sau: - Nhóm I – Viêm cầu thận tổn thương tối thiểu - Nhóm II – Viêm cầu thận tổn thương gian mạch đơn - Nhóm III - Viêm cầu thận ổ, cục - Nhóm IV - Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa - Nhóm V - Viêm cầu thận màng KHUYẾT TẬT 21 Liệt Tình trạng hồn tồn vĩnh viễn khả sử dụng hai (2) chi trở lên tai nạn bệnh lý Tình trạng phải xác nhận Bác sĩ chuyên khoa thần kinh 22 Mất chi Nghĩa tình trạng cắt cụt vĩnh viễn khơng thể phục hồi (hai) chi nhiều Trong định nghĩa này, cắt cụt chi tính từ khuỷu tay trở lên cắt cụt chi tính từ đầu gối trở lên 23 Mất thị lực Mất hồn tồn khơng thể phục hồi thị lực hai mắt tai nạn bệnh lý Chẩn đoán xác định phải thực Bác sĩ chuyên khoa mắt 24 Mất thính lực Mất vĩnh viễn phục hồi chức nghe hai tai tai nạn bệnh Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 34/44 lý Chẩn đoán bệnh phải xác định sở kết đo thính lực đồ thử nghiệm ngưỡng âm thực xác định Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng Mất thính lực hồn tồn khơng thể nghe 80 decibels tần số âm (có khơng có hỗ trợ) hai tai 25 Mất khả phát âm Tình trạng dây âm bị chấn thương hay bệnh lý khiến Người bảo hiểm hồn tồn khơng thể phục hồi khả phát âm khoảng thời gian mười hai (12) tháng liên tục Chẩn đoán bệnh phải dựa sở chứng y khoa Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng xác nhận Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp khả phát âm bệnh tâm thần 26 Chấn thương sọ não nghiêm trọng Chấn thương đầu tai nạn dẫn đến di chứng thần kinh vĩnh viễn khơng thể phục hồi, đánh giá sáu (6) tuần sau xảy tai nạn Chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa thần kinh, dựa sở hình ảnh tổn thương não hình ảnh Cộng hưởng từ nhân não (MRI) phim Chụp cắt lớp não (CT), kết xét nghiệm hình ảnh học đáng tin cậy khác Tai nạn kiện bất ngờ gây vật hay lực từ bên gây chấn thương thể Người bảo hiểm, tai nạn phải nguyên nhân trực tiếp, độc lập với nguyên nhân khác gây chấn thương sọ não cho Người bảo hiểm Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: a) Chấn thương tủy sống; b) Chấn thương đầu nguyên nhân khác CÁC BỆNH VỀ BÀI TIẾT / HỆ THỐNG TIÊU HÓA 27 Suy thận giai đoạn cuối Tình trạng hai thận Người Bảo hiểm bị suy giảm chức vĩnh viễn không hồi phục khiến cho Người Bảo hiểm phải điều trị chạy thận nhân tạo suốt đời phẫu thuật ghép thận 28 Bệnh nang tủy thận Là bệnh di truyền thận, đặc trưng diện nang tủy thận, teo ống thận xơ hóa mơ kẽ, với biểu lâm sàng bệnh thiếu máu đái tháo nhạt, tiến triển đến suy thận mạn tính Bệnh chẩn đoán xác định qua kết sinh thiết thận 29 Viêm gan siêu vi tối cấp Bệnh viêm gan siêu vi trùng làm hoại tử phần lớn nhu mô gan, dẫn đến hội chứng Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 35/44 suy gan tối cấp Bệnh chẩn đoán xác định dựa tất tiêu chuẩn sau đây: a) Thể tích gan giảm nhanh; b) Hoại tử tồn phân thùy gan, khung lưới gan; c) Kết xét nghiệm cho thấy chức gan bị suy giảm nhanh; d) Vàng da đậm; e) Bệnh não nguyên nhân từ gan 30 Bệnh gan giai đoạn cuối Bệnh suy gan giai đoạn cuối biểu tất dấu hiệu sau đây: a) Vàng da kéo dài; b) Báng bụng hay cổ trướng; c) Bệnh não gan Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp bệnh gan thứ phát rượu ma túy CÁC BỆNH KHÁC 31 Bệnh thiếu máu bất sản Tủy xương Người bảo hiểm bị suy giảm khả tạo máu kéo dài khiến cho Người bảo hiểm bị thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu Người bảo hiểm cần điều trị phương pháp sau: a) Truyền thành phần máu; b) Sử dụng thuốc kích thích tủy xương; c) Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; d) Ghép tủy xương Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa huyết học 32 Ghép nội tạng Người bảo hiểm ghép nội tạng từ người khác để trì chức nội tạng bị tổn thương hồn tồn khơng thể hồi phục, bao gồm: a) Tim; b) Phổi; c) Gan; d) Thận; Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 36/44 e) Tụy Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp ghép nội tạng khác nội tạng nêu trên, ghép tế bào gốc, ghép tế bào tiểu đảo cấy ghép phần nội tạng 33 Bỏng nặng Bỏng độ ba (3) (bỏng hết lớp da) diện tích da tối thiểu 20% diện tích da tồn thể, tính theo Biểu đồ bề mặt thể Lund & Browder 34 Bệnh phổi giai đoạn cuối Bệnh phổi giai đoạn cuối gây suy hô hấp mạn tính Chẩn đốn xác định bệnh phải bao gồm tất điều kiện sau: a) Kết đo thể tích khí thở gắng sức giây đầu (FEV1) ln ln thấp (1) lít; b) Ln cần liệu pháp ơ-xy hỗ trợ tình trạng thiếu ơ-xy máu; c) Kết phân tích khí máu động mạch với áp lực ô-xy bán phần từ 55mmHg trở xuống (PaO2 ≤ 55mmHg); d) Khó thở nghỉ ngơi Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa hô hấp 35 Bệnh nặng giai đoạn cuối Khi Người Bảo hiểm chẩn đoán mắc bệnh chữa khỏi tiên lượng tử vong vòng mười hai (12) tháng Bệnh phải chẩn đoán Bác sĩ chuyên khoa Bác sĩ Công ty định xác nhận Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp bệnh có liên quan trực tiếp gián tiếp đến nhiễm HIV 36 Cấy ghép tủy xương Cấy ghép tế bào gốc tạo máu bình thường từ tủy xương người hiến tặng vào tủy xương Người bảo hiểm Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp cấy ghép loại tế bào gốc khác 37 Viêm đa khớp dạng thấp nặng Là tình trạng hủy hoại khớp lan rộng gây biến dạng lâm sàng nghiêm trọng ảnh hưởng đến tối thiểu ba (3) số nhóm khớp sau: - Các khớp bàn tay; - Các khớp khuỷu tay; - Các khớp cột sống cổ; Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 37/44 - Các khớp gối; - Các khớp cổ chân Chẩn đoán xác định bệnh phải bao gồm tất tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng; - Viêm khớp đối xứng; - Hiện diện nốt thấp (Rheumatoid nodules); - Các yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) tăng cao; - Hình ảnh khớp xương bị phá hủy phim X-quang Viêm khớp dạng thấp nặng khiến cho Người bảo hiểm khơng có khả thực ba (3) sáu (6) “chức sinh hoạt hàng ngày” khoảng thời gian liên tục sáu (6) tháng Chẩn đốn bệnh đánh giá mức độ nặng bệnh xác định việc kiểm tra y tế độc lập Bác sĩ chuyên khoa khớp Công ty định CÁC BỆNH ÁP DỤNG CHO TRẺ VỊ THÀNH NIÊN DƯỚI 18 TUỔI 38 Bệnh tiểu đường tuýp Là bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin Bệnh đặc trưng tình trạng tiểu nhiều, tăng thèm ăn, giảm cân, nồng độ insulin huyết tương thấp, nhiễm ceton acid phá hủy tế bào beta tuyến tụy qua trung gian miễn dịch Điều trị insulin điều chỉnh chế độ ăn uống cần thiết Phụ thuộc vào điều trị insulin phải kéo dài sáu (6) tháng Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa nhi nội tiết Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp bệnh tiểu đường tuýp 39 Bệnh Kawasaki với biến chứng tim mạch Đây bệnh lý cấp tính, sốt cao ảnh hưởng đến đa quan trẻ em, đặc trưng viêm hạch cổ không mủ, tổn thương da niêm mạc Bệnh phải chẩn đoán xác định Bác sĩ chuyên khoa nhi, chuyên khoa tim mạch chuyên khoa thấp khớp, với kết siêu âm tim có hình ảnh giãn nở phình động mạch vành mm, kéo dài mười hai (12) tháng sau đợt cấp ban đầu 40 Phẫu thuật tim Người bảo hiểm phải trải qua phẫu thuật tim hở để điều trị bệnh tim mắc phải theo tư vấn Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: a) Phẫu thuật xâm lấn; Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 38/44 b) Phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh; 41 Bệnh Still (bao gồm Viêm khớp dạng thấp trẻ vị thành niên) Một dạng viêm khớp mạn tính trẻ vị thành niên, chẩn đoán phải bao gồm tất điều kiện sau : a) Hủy hoại khớp lan rộng gây biến dạng lâm sàng nghiêm trọng ảnh hưởng đến tối thiểu ba (3) số nhóm khớp sau: khớp bàn tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu tay, khớp gối, khớp hông, khớp cổ chân, khớp bàn chân khớp cột sống cổ; b) Tình trạng tồn tối thiểu sáu (6) tháng liên tục Chẩn đoán phải hỗ trợ các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp chẩn đốn xác định phải thực Bác sĩ chuyên khoa nhi chuyên khoa thấp khớp trẻ em Trong phụ lục này, sáu (6) chức sinh hoạt hàng ngày bao gồm : a) Tắm rửa - có khả tự tắm rửa bồn tắm, buồng tắm đứng hình thức khác, bao gồm việc vào bồn tắm buồng tắm đứng; b) Mặc quần áo – có khả mặc cởi quần áo, thắt tháo dây đai, trang phục, niềng răng, chân tay giả dụng cụ chỉnh hình khác; c) Dịch chuyển – có khả dịch chuyển lên xuống giường, ghế xe lăn; d) Di động – Khả chuyển từ nơi qua nơi khác nhà bề mặt phẳng; e) Vệ sinh – có khả sử dụng nhà vệ sinh, kiểm soát chức đại tiện tiểu tiện, trì vệ sinh cá nhân mức độ hợp lý khơng thể kiểm sốt chức đại tiện tiểu tiện hai chức này; f) Ăn uống – có khả tự đưa thức ăn làm sẵn từ bát, đĩa vào miệng Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 39/44 QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BỔ SUNG - HỖ TRỢ ĐĨNG PHÍ (Ban hành kèm theo Công văn số 13651/BTC-QLBH ngày 14/10/2013 Bộ Tài chính) Tất thuật ngữ sử dụng Quy tắc Điều khoản hiểu thuật ngữ Hợp đồng bảo hiểm Quy tắc Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm áp dụng cho sản phẩm bổ sung Trong trường hợp có mâu thuẫn sản phẩm sản phẩm bổ sung, điều khoản sản phẩm bổ sung áp dụng CHƯƠNG I – ĐỊNH NGHĨA Điều 1: Định nghĩa 1.1 “Người bảo hiểm” (các) cá nhân cư trú Việt Nam Công ty chấp thuận bảo hiểm theo Quy tắc Điều khoản sản phẩm bổ sung Người bảo hiểm phải Bên mua bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Tuổi Người bảo hiểm tối thiểu 18 tuổi tối đa 65 tuổi kết thúc Thời hạn bảo hiểm Trong số trường hợp ngoại lệ, Cơng ty xem xét phát hành hợp đồng độ tuổi quy định, tùy thuộc vào kết thẩm định chấp thuận tái bảo hiểm 1.2 “Số tiền bảo hiểm” sản phẩm bổ sung là: (i) tổng Phí bảo hiểm sản phẩm (các) sản phẩm bổ sung đính kèm (nếu có), Hợp đồng bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm truyền thống; (ii) khoản thu nhập định kì mà Bên mua bảo hiểm lựa chọn để đóng vào tài khoản Liên kết chung theo quy định Điều 3.2, Hợp đồng bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm Liên kết chung Khoản thu nhập định kì tối thiểu với Phí bảo hiểm tối thiểu tối đa năm (05) lần Phí bảo hiểm sản phẩm 1.3 “Thương tật tồn vĩnh viễn” có nghĩa tình trạng mơ tả tình trạng tàn tật phải kéo dài sáu (06) tháng liên tục: (i) Người bảo hiểm Bác sỹ quan y tế có thẩm quyền chẩn đốn bị liệt hồn tồn khơng thể phục hồi chức của: - Hai mắt; - Hai tay; - Hai chân; - Một mắt tay; - Một mắt chân; - Một tay chân Trong khái niệm này, tay tính từ cổ tay trở lên, chân tính từ mắt cá chân trở lên Mất hồn tồn khơng thể phục hồi chức mắt hiểu mắt mù hoàn toàn Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 40/44 (ii) Người bảo hiểm xác nhận có tỷ lệ thương tật sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 1.4 “Bác sỹ”: người Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng người thân Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm Người thụ hưởng (trừ trường hợp Công ty chấp thuận trước văn bản) là: - người đăng ký hành nghề y hợp pháp Bác sỹ phẫu thuật có đăng ký hợp lệ theo Luật khám, chữa bệnh nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam; - người cho phép quyền hành nghề tây y quốc gia khác theo pháp luật quốc gia Cơng ty chấp nhận Điều 2: Thời hạn bảo hiểm Thời hạn đóng phí Thời hạn bảo hiểm sản phẩm bổ sung nằm khoảng thời hạn từ đến 47 năm, không vượt Thời hạn hợp đồng sản phẩm mà sản phẩm bổ sung đính kèm Thời hạn đóng phí tùy thuộc vào quy định đóng phí sản phẩm mà sản phẩm bổ sung đính kèm Thời hạn đóng phí với thời hạn bảo hiểm bổ sung CHƯƠNG II – QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Điều 3: Quyền lợi hỗ trợ đóng phí bảo hiểm 3.1 Khi hợp đồng bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm truyền thống: Nếu Người bảo hiểm tử vong bị Thương tật toàn vĩnh viễn thời hạn bảo hiểm bổ sung, Cơng ty tiếp tục đóng phí bảo hiểm cho sản phẩm (các) sản phẩm bổ sung (nếu có) với số tiền Số tiền bảo hiểm sản phẩm bổ sung này, quy định Điều 1.2 Phí bảo hiểm đóng hàng năm việc đóng phí bảo hiểm kết thúc vào ngày sau, tùy thuộc vào kiện xảy trước: - ngày chấm dứt hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm chính; - ngày chấm dứt hiệu lực bảo hiểm bổ sung theo quy định Điều 7; - ngày kỷ niệm hợp đồng sau Người bảo hiểm sản phẩm đạt 65 tuổi 3.2 Khi hợp đồng bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm Liên kết chung: Nếu Người bảo hiểm tử vong bị Thương tật toàn vĩnh viễn thời hạn bảo hiểm bổ sung, Cơng ty tiếp tục đóng vào tài khoản Liên kết chung Bên mua bảo hiểm khoản thu nhập định kỳ với Số tiền bảo hiểm sản phẩm bổ sung này, quy định Điều 1.2 Việc đóng phí bảo hiểm vào tài khoản kết thúc vào ngày sau, tùy thuộc vào kiện xảy trước: - ngày chấm dứt hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm chính; Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 41/44 - ngày chấm dứt hiệu lực bảo hiểm bổ sung theo quy định Điều 7; Ngày kỷ niệm hợp đồng sau Người bảo hiểm sản phẩm đạt 55 60 tuổi, tùy theo lựa chọn Bên mua bảo hiểm Điều 4: Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm 4.1 Quyền lợi bảo hiểm hỗ trợ đóng phí khơng chi trả ngun nhân tử vong Người bảo hiểm trực tiếp gián tiếp liên quan đến việc: 5) Người bảo hiểm tự tử, dù có ý thức ý thức, vịng năm kể từ (a) Ngày có hiệu lực hợp đồng (b) ngày gần Hợp đồng bảo hiểm khôi phục hiệu lực, Hợp đồng bảo hiểm khôi phục hiệu lực, tùy thuộc vào kiện xảy sau; 6) Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người thụ hưởng phạm tội mưu toan phạm tội Trong trường hợp có Người thụ hưởng, người cố ý gây hành vi phạm tội Người bảo hiểm, Công ty trả quyền lợi bảo hiểm cho Người thụ hưởng khác theo tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ mà Bên mua bảo hiểm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm 7) Người bảo hiểm chịu án tử hình theo định tịa án; 8) Nhiễm HIV; bị AIDS; bệnh liên quan đến HIV/AIDS 4.2 Quyền lợi bảo hiểm hỗ trợ đóng phí khơng chi trả ngun nhân Thương tật toàn vĩnh viễn Người bảo hiểm trực tiếp gián tiếp liên quan đến việc: 10) tự gây thương tích; 11) Người bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm Người thụ hưởng phạm tội mưu toan phạm tội Trong trường hợp có Người thụ hưởng, người cố ý gây hành vi phạm tội Người bảo hiểm, Công ty trả quyền lợi bảo hiểm cho Người thụ hưởng khác theo tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ mà Bên mua bảo hiểm định Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm 12) bạo động, dân biến, nội chiến hành động thù địch lực lượng có vũ trang, dù Người bảo hiểm có thực tham gia vào kiện hay khơng; 13) bị thương tật bị tai nạn trước (a) Bên mua bảo hiểm yêu cầu phát hành Hợp đồng bảo hiểm, (b) ngày gần Hợp đồng bảo hiểm khôi phục hiệu lực, Hợp đồng bảo hiểm khôi phục hiệu lực; 14) Người bảo hiểm tham gia lực lượng hải quân, quân đội không quân, hoạt động nhiệm vụ chiến đấu với lực lượng vũ trang quốc gia, vùng lãnh thổ tổ chức quốc tế nào; 15) Người bảo hiểm tham gia loại hình thể thao hoạt động mạo hiểm, bao gồm khơng giới hạn loại hình hoạt động nước liên quan đến thiết bị hỗ trợ thở, loại hình hoạt động liên quan đến độ cao cho dù có hay khơng có thiết bị hỗ trợ, môn thể thao liên quan đến võ, đấm bốc, hoạt động liên quan đến chất nổ nổ, lái xe đua xe loại hình đua nào, tất loại hình thể Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 42/44 thao chuyên nghiệp loại trừ cờ vua, cờ tướng; 16) Người bảo hiểm bay thực hoạt động hàng không khác trừ hành khách máy bay có trả cước phí hãng hàng khơng cấp phép công nhận hợp lệ; 17) Người bảo hiểm sử dụng trái phép thức uống có cồn chất kích thích, chất gây nghiện, thuốc ngủ, thuốc, thuốc an thần chất độc nào; 18) nổ phóng xạ từ loại vũ khí hạt nhân, nguyên tử hóa học việc nhiễm độc phóng xạ từ sở hạt nhân nguyên tử Nếu nguyên nhân tử vong Thương tật toàn vĩnh viễn Người bảo hiểm thuộc điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm nêu trên, Công ty trả lại Bên mua bảo hiểm tồn Phí bảo hiểm đóng sau trừ Khoản nợ (nếu có) CHƯƠNG III – GIẢI QUYẾT YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Để yêu cầu bồi thường, người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm phải liên hệ với Công ty theo thông tin liên lạc quy định Trang hợp đồng Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm phải điền đầy đủ thông tin yêu cầu đơn yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm Công ty cung cấp Người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm phải chịu chi phí (nếu có) liên quan đến việc cung cấp thông tin, chứng hợp lý mà Công ty yêu cầu để đáp ứng cho việc giải yêu cầu bồi thường theo quy định hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm nêu quy tắc, điều khoản Điều 5: Trường hợp Người bảo hiểm tử vong Trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày Người bảo hiểm tử vong, người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm phải thơng báo cho Cơng ty sau cung cấp cho Công ty đầy đủ giấy tờ sau thời gian sớm có thể: - Đơn yêu cầu chi trả Quyền lợi bảo hiểm theo mẫu Công ty quy định điền đầy đủ xác; - Bản gốc Hợp đồng, thỏa thuận sửa đổi, bổ sung tài liệu đính kèm khác (nếu có); - Bằng chứng kiện tử vong giấy khai tử, giấy chứng tử Người bảo hiểm quan có thẩm quyền cấp; - Bằng chứng quyền nhận quyền lợi bảo hiểm giấy ủy quyền, chứng minh nhân dân giấy tờ xác nhận hợp pháp khác, trường hợp người nhận quyền lợi bảo hiểm người thừa kế người ủy quyền hợp pháp Người thụ hưởng Điều 6: Trường hợp Người bảo hiểm bị Thương tật toàn vĩnh viễn Trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày Người bảo hiểm bắt đầu bị Thương tật toàn vĩnh viễn, người yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm phải thông báo cho Công ty sau cung cấp cho Cơng ty đầy đủ giấy tờ sau thời gian sớm có thể: - Đơn yêu cầu chi trả Quyền lợi bảo hiểm theo mẫu Công ty quy định điền đầy đủ xác; Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 43/44 - Bản gốc Hợp đồng, thỏa thuận sửa đổi, bổ sung tài liệu đính kèm khác (nếu có); Giấy xác nhận y tế tình trạng bị Thương tật toàn vĩnh viễn Người bảo hiểm quan có thẩm quyền cấp; Bằng chứng quyền nhận quyền lợi bảo hiểm giấy ủy quyền, chứng minh nhân dân giấy tờ xác nhận hợp pháp khác, trường hợp người nhận quyền lợi bảo hiểm người thừa kế người ủy quyền hợp pháp Người bảo hiểm CHƯƠNG IV – ĐIỀU KHOẢN KHÁC Điều 7: Chấm dứt bảo hiểm bổ sung Bảo hiểm bổ sung chấm dứt hiệu lực vào ngày sau, tùy thuộc vào kiện xảy trước: - ngày kết thúc thời hạn bảo hiểm sản phẩm bổ sung; - ngày Công ty bắt đầu chi trả quyền lợi bảo hiểm sản phẩm bổ sung theo quy định Điều 3; - ngày Bên mua bảo hiểm yêu cầu chấm dứt bảo hiểm bổ sung; - ngày kết thúc thời hạn gia hạn đóng phí, tùy thuộc vào quy định đóng phí sản phẩm mà sản phẩm bổ sung đính kèm, Bên mua bảo hiểm khơng hồn tất việc đóng khoản Phí bảo hiểm đến hạn cho bảo hiểm bổ sung này; - ngày Hợp đồng bảo hiểm chuyển đổi thành Hợp đồng có số tiền bảo hiểm giảm; - ngày Hợp đồng bảo hiểm đáo hạn hay chấm dứt hiệu lực lý Quy tắc Điều khoản sản phẩm Bảo An Sinh Trang 44/44