ĐIỀU TRỊ LÀM LẠNH TOÀN THÂN BỆNH NÃO THIẾU MÁU CỤC BỘ THIẾU OXY (HIE)

ĐIỀU TRỊ LÀM LẠNH TOÀN THÂN BỆNH NÃO THIẾU MÁU CỤC BỘ THIẾU OXY (HIE) Ruth Wootton CNS, BNurs, MNurs Neonatal Intensive Care Unit - John Hunter Children’s Hospital Bệnh não thiếu máu cục thiếu Oxy (HIE) ● HIE tình trạng bệnh lý nghiêm trọng có khả tử vong cao, tàn tật ● HIE gây giảm lưu lượng máu Oxy đến não ● Sanh ngạt gây 840.000 trường hợp tử vong sơ sinh toàn giới (23%) ● > 25% trẻ HIE có di chứng não (bại não, mù, chậm phát triển tăng nguy tử vong lúc 18 tháng) AVVRG 2018 HIE ● Tỉ suất mắc HIE nước phát triển cao sống sót ● Cứ trẻ bị HIE trung bình đến nặng điều trị hạ thân nhiệt có trẻ tử vong hay rối loạn phát triển thần kinh nặng ● Khó xác định xác gánh nặng chính, y tế, xã hội trẻ HIE dự đoán gánh nặng đáng kể AVVRG 2018 Tổn thương não Tổn thương não xảy qua giai đoạn GĐ đầu : Thiếu hụt Oxy gây chết tế bào GĐ trễ : sau tái tưới máu, chuyển hóa hiếu khí pH tế bào hồi phục tạm thời (kéo dài khoảng giờ) GĐ thứ phát (chết tế bào thần kinh trì hỗn):kéo dài nhiều ngày AVVRG 2018 giai đoạn HIE Giai đoạn 1- nhẹ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân sâu, bú kém, kích thích, quấy khóc hay ngủ li bì Ngày 3-4 sau sanh, triệu chứng lâm sàng thần kinh trung ương bình thường AVVRG 2018 5 Giai đoạn HIE Giai đoạn – trung bình Li bì, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân sâu, giảm phản xạ Moro phản xạ bú Các giai đoạn ngưng thở co giật xảy vịng 24 sau sanh Phục hồi hồn tồn xảy vịng 1-2 tuần, có dự hậu lâu dài tốt AVVRG 2018 Giai đoạn HIE Giai đoạn – NẶNG Hôn mê, khơng đáp ứng với kích thích, thở khơng đều, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân sâu, phản xạ Moro, phản xạ bú cầm nắm Cử động mắt bất thường, phản xạ ánh sáng kém, co giật kháng trị , rối loạn nhịp tim thóp phồng AVVRG 2018 Các nghiên cứu: ● Westin et al (mid 1950’s) ghi nhận hiệu bảo vệ hạ thân nhiệt trẻ sinh ngạt Điều ủng hộ báo cáo nạn nhân đuối nước điều trị hạ thân nhiệt với cải thiện thần kinh cách bất ngờ ● Bằng chứng từ nghiên cứu chất lượng cao cho thấy làm lạnh chủ động trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai với HIE trung bình đến nặng, vịng sau sanh làm giảm tử vong tàn tật AVVRG 2018 Các nghiên cứu: (continued) AVVRG 2018 9 Cửa sổ hội: Cửa sổ hội để cứu neuron thần kinh khoảng thời gian sau hồi sức tích cực phải trước giai đoạn xảy AVVRG 2018 10 Tiêu chuẩn làm lạnh (1) ≥ 35 tuần tuổi thai (2) < sau sanh (3) chứng ngạt - Apgar 10 phút < hay tiếp tục hồi sức sau 10 phút - Tiền sử sản khoa (vd: bong non, sa dây rốn) - KMDM: pH < 7.0 hay BE ≤ -12 vịng 60 phút sau sanh (4) HIE trung bình hay nặng– vd: co giật AVVRG 2018 11 Tiêu chuẩn loại trừ ● Nhu cầu Oxy> 80% ● Dị tật bẩm sinh nặng ● Rối loạn đông máu nặng không kiểm sốt (giảm tiểu cầu &/hay rối loạn đơngmáu khơng đáp ứng điều trị ) ● Trẻ không khả sống AVVRG 2018 12 Điều trị – bước ổn định ban đầu Thông đường thở hỗ trợ hô hấp Đánh giá làm lạnh chủ động bắt đầu làm lạnh thụ động Dịch truyền (10% dextrose) Theo dõi (ECG, nhịp thở, Sp02, nhiệt độ & huyêt áp) Chuẩn bị làm lạnh chủ động AVVRG 2018 13 Làm lạnh thụ động Nếu trẻ đủ tiêu chuẩn làm lạnh chuyển lên bv tuyến trên, bắt đầu làm lạnh thụ động ● Không nằm lồng ấp ● Mở thống: khơng sử dụng nón hay chăn ● Để tã thống ● Theo dõi hơ hấp, tim mạch AVVRG 2018 14 Làm lạnh thụ động (tiếp theo) ● Nếu dùng oxy lều khơng cần làm ấm làm ẩm khơng khí ● Nếu thở máy dùng bình làm ấm ẩm khơng khí bình thường ● Ghi nhận thời gian bắt đầu làm lạnh thụ động kiểm tra nhiệt độ 30 phút ● Nếu nhiệt độ < 33.5°C, điều chỉnh tăng từ từ để trì nhiêt độ hậu mơn nách 33°C - 34°C AVVRG 2018 15 Làm lạnh chủ động – dụng cụ Nếu trẻ đủ tiêu chuẩn làm lạnh, bước đầu ổn định lâm sàng, chuẩn bị làm lạnh toàn thân ● túi lạnh(được làm lạnh trữ ngăn đá) ● Áo đệm Cotton ● nhiệt kế điện tử ● Đầu đọc nhiệt độ da, hậu môn AVVRG 2018 16 Điều trị hạ thân nhiệt ● Bắt đầu làm lạnh vòng sau sanh, trước pha tái tưới máu thứ phát/ tổn thương bắt đầu ● Làm lạnh liên tục 72 ● Đạt nhiệt độ trung tâm 33° – 34° sau làm lạnh ● Sử dụng thiết bị làm lạnh/làm ấm thiết bị theo dõi điện não đồ có AVVRG 2018 17 Vai trò điều dưỡng (continued) ● Đảm bảo nhiệt kế đo da vị trí ● Không để túi lạnh tiếp xúc trực tiếp da (bọc với vải cotton) ● Kiểm tra da ghi nhận tổn thương / vị trí tì đè để đề phòng chảy máu hay bầm ● Đặt gối sau cổ thân AVVRG 2018 18 Vai trò điều dưỡng ● Ghi nhận thời gian bắt đầu làm lạnh ● Theo dõi nhiệt độ nách 30 phút đến nhiệt độ đạt 33° - 34°, sau ● Nhiệt kế đo hậu môn - đặt sâu 5cm & cố định mặt đùi - Theo dõi vị trí đầu đọc - Kiểm tra nhiệt độ hậu môn 30 phút đến đạt nhiệt độ đích - Cài hệ thống báo động AVVRG 2018 19 Vai trò điều dưỡng (tiếp theo) ● Túi làm lạnh khơng nên làm đơng (có thể làm hoại tử mô mỡ da) ● Ngưng ăn đường ruột tăng nguy viêm ruột hoại tử ● Trẻ thở máy phải nhận khí làm nóng ẩm, khơng tắt thiết bị làm ấm khơng khí dụng cụ hỗ trợ thở AVVRG 2018 20 10 Vai trò điều dưỡng Thiếu Oxy dẫn đến giảm cung lượng tim giảm tưới máu mô = thiếu máu quan quan trọng (Não, phổi, tim, thận, gan, đường tiêu hóa rối loạn chuyển hóa)  Ghi nhận: - co giật (lâm sàng điện não đồ) - xuất huyết - tăng nhu cầu Oxy - Chậm nhịp xoang/ hạ áp - Cung lượng nước tiểu (tiểu máu, vô niệu, thiểu niệu) - thiếu máu ruột (chướng bụng/dịch dày bất thường) AVVRG 2018 21 Chỉ định ngưng làm lạnh trước 72 ● Rối loạn đơng máu đe dọa tính mạng ● Tăng áp phổi khơng kiểm sốt ● Rối loạn nhịp tim (loại trừ chậm nhịp xoang) ● Tình trạng bệnh nhi suy sụp cần can thiệp AVVRG 2018 22 11 Sau 72 - làm ấm ● Sau 72 làm lạnh, làm ấm 0.5° ● theo dõi nhiệt độ 30 phút đến đạt nhiệt độ hậu môn 37°C ● 12 - 16 làm ấm AVVRG 2018 23 Làm ấm (tiếp theo) ● Nhiệt kế hậu mơn ngưng sử dụng nhiệt kế đo nách 37 độ C vòng ● Đề phòng tăng thân nhiệt (gây tổn hại HIE trung bình/nặng) ● Theo dõi liên tục điện não đồ sử dụng vịng 96 giai đoạn làm ấm có nguy cao bị co giật tái phát AVVRG 2018 24 12 Tư vấn cho cha mẹ ● Cha mẹ phải chịu đựng căng thẳng tình trạng bệnh nặng trẻ khó khăn việc cung cấp thơng tin tiên lượng xác ngày đầu sau sanh ● Thảo luận thường xuyên với nhân viên y tế cần thiết để hỗ trợ gia đình ● Báo cho cha mẹ biết cảm thấy trẻ lạnh sờ vào can thiệp thuốc để điều trị vài triệu chứng trẻ AVVRG 2018 25 Quan ngại thách thức điều dưỡng Các điều dưỡng Việt Nam làm việc chăm có tỉ lệ bệnh nhân cao nhiều so với điều dưỡng Úc, q trình làm lạnh chắn gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên, xác định bé HIE cho phép bắt đầu điều trị làm lạnh mà cải thiện dự hậu lâu dài trẻ gia đình AVVRG 2018 26 13 Cảm ơn AVVRG 2018 27 Tài liệu tham khảo Azzopardi, D Clinical aagement of the baby with hypoxic ischaemic encephalopathy Early Hum Dev 2010: 86 (6) : 345 -350 Jacobs, S E., Berg, M., Hunt, R., Tarnow-Mordi W.O., Inder, T.E., Davis, P.G Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy Cochrane Database of Systemic Reviews 2013: Issue Art No :CD003311:DOI:10.1002/14651858.CD003311.pb:CD003311 JHCH NICU Guideline Moderate systemic hypothermia for the treatment of neonatal hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) NSW Health PD2009_049 Whole body cooling – Neonates- Suspected moderate or severe Hypoxic Ischaemic Encephalopathy Papile L-U Clinical Report, American Academy of Pediatrics Pediatrics (2014) June, Vol 133 (6) Queensland Clinical Guidelines Queensland Government (Queensland Health) 2016 Hypoxicischaemic encephalopathy (HIE) World Health Organization Thermal protection of the newborn: a practical guide Geneva: WHO; 1997 Zanelli S A emedicine.medscape.com (article/973501), 2015 > accessed 13.10.16 AVVRG 2018 28 14