ĐIỀU DƯỠNG RĂNG HÀM MẶT

ĐIỀU DƯỠNG RĂNG HÀM MẶT

BµI gi¶ng R¨ng hµm mÆt 2 Mục lục 1. Giải phẫu sinh lý và tổ chức học của răng3 2. Chăm sóc ngời bệnh sâu răng và dự phòng sâu răng 7 3. Chăm sóc ngời bệnh viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống.12 4. Chăm sóc ngời bệnh viêm quanh răng16 5. Chỉ định, chống chỉ định và chăm sóc ngời bệnh nhổ răng24 6. Cấp cứu răng miệng: giảm đau, cầm máu.29 7. Chăm sóc răng miệng ban đầu 35 8. Chăm sóc ngời bệnh chấn thơng vùng hàm mặt42 9. Viêm mô tế bào vùng hàm mặt.49 3 GiảI phẫu sinh lý và tổ chức học của răng Mục tiêu học tập: 1. Mô tả đợc số lợng, hình thể giải phẫu, cấu tạo và chức năng của răng. 2. Trình bày đợc tuổi mọc, tuổi thay, cách đọc và viết các ký hiệu của răng. Nội dung 1. Số lợng răng Răng sữa:Có 20 chiếc răng sữa gồm: 4 răng cửa giữa, 4 răng cửa bên, 4 răng nanh, 4 răng hàm nhỏ thứ nhất, 4 răng hàm nhỏ thứ hai. Răng vĩnh viễn: Có 32 chiếc răng vĩnh viễn gồm: 4 răng cửa giữa, 4 răng cửa bên, 4 răng nanh, 4 răng hàm nhỏ thứ nhất, 4 răng hàm nhỏ thứ hai, 4 răng hàm lớn thứ nhất, 4 răng hàm lớn thứ hai, 4 răng khôn. 2. Hình thể giải phẫu của răng Thân răng: là phần nhìn thấy trên cung hàm Cổ răng: nằm giữa thân và chân răng, có lợi ôm khít vào. Chân răng: nằm trong xơng hàm. 3. Cấu tạo tố chức học của răng 4 Men răng: - Nhẵn bóng, trong suốt và rất giòn. - Nằm ở ngoài cùng bao phủ toàn bộ thân răng. - Men răng là tổ chức cứng nhất cơ thể. - Có độ dày không đều ( mặt nhai: 2- 2,5 mm; cổ và rãnh: 1mm ). - Cấu tạo bởi các trụ men hình lăng trụ. - Thành phần của men răng gồm có 96% là chất vô cơ, 4% là chất hữu cơ và nớc. Ngà răng: - Nằm trong lớp men, vàng nhạt, không trong và bóng nh men răng. - Có ở thân, cổ và chân răng, bao bọc quanh buồng tuỷ. - Thành phần của ngà răng bao gồm 70% là chất vô cơ, 30% là chất hữu cơ và nớc. Tuỷ răng: - Nằm trong hốc nằm ở giữa răng, gồm các mạch máu, thần kinh có nhiệm vụ nuôi dỡng và tạo cảm giác cho răng. - Tuỷ răng có hình thể tơng ứng với hình thể ngoài của răng gồm: tuỷ buồng ở thân răng, tuỷ ống ở chân răng. 4. Cấu tạo vùng quanh răng. Lợi: gồm có lợi tự do ôm khít lấy cổ răng và lợi cố định dính chặt vào xơng hàm. Dây chằng: là phơng tiện để giữ răng với huyệt ổ răng. Gồm có dây chằng ngang, chéo và nan hoa. Xơng răng: là một dạng đặc biệt của xơng, đợc hình thành trong quá trình hình thành chân răng. Xơng hàm: chứa huyệt ổ răng. Phần cuối cùng của chân răng là cuống răng, ở đây có lỗ Apex là nơi mạch máu và thần kinh đi vào trong buồng tuỷ nuôi dỡng và cảm giác cho răng. 5. Cách gọi tên răng. 5.1. Cách gọi tên cung hàm: chia 2 hàm bằng 2 đờng thẳng vuông góc với nhau đợc 4 cung đợc qui ớc nh sau: Nếu là răng vĩnh viễn thì: cung hàm trên bên phải là cung 1; cung hàm trên bên trái là cung 2; cung hàm dới bên trái là cung 3; cung hàm dới bên phải là cung 4. Nếu là răng sữa: cung hàm trên bên phải là cung 5; cung hàm trên bên trái là cung 6; cung hàm dới bên trái là cung 7; cung hàm dới bên phải là cung 8. 5.2. Cách gọi tên răng. Cách gọi tên răng đợc qui ớc nh sau:răng cửa giữa là răng số 1; răng cửa bên là răng số 2; răng nanh là răng số 3; răng hàm nhỏ thứ nhất là răng số 4; răng hàm nhỏ thứ hai là răng số 5; răng hàm lớn thứ nhất là răng số 6; răng hàm lớn thứ hai là răng số 7; răng khôn là răng số 8. ( cung 1 ) ( cung2 ) 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 ( cung 4) ( cung 3 ) 5.3. Cách gọi tên răng trên cung hàm: theo qui ớc thì gọi tên thứ tự cung hàm trớc, thứ tự răng sau. Ví dụ:răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bên phải đợc gọi là răng 16 6. Tuổi mọc và thay răng: 5 Tuổi mọc răng sữa: Tên răng mọc Tháng mọc 2 răng cửa giữa hàm dới Tháng thứ 4-6 2 răng cửa giữa hàm trên Tháng thứ 6-8 2 răng cửa bên hàm dới Tháng thứ 8-10 2 răng cửa bên hàm trên Tháng thứ 10-12 4 răng hàm nhỏ thứ nhất Tháng thứ 14-18 4 răng nanh Tháng thứ 18-22 4 răng hàm nhỏ thứ hai Tháng thứ 22-26 Thời gian mọc răng sữa có thể sai số: n 2 ( n: số tháng ) Tuổi thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn: Tên răng thay và mọc Tuổi mọc 2 răng cửa giữa hàm dới thay 6 tuổi 4 răng hàm lớn thứ nhất mọc 6 tuổi 2 răng cửa giữa hàm trên thay 7 tuổi 4 răng cửa bên thay 8 tuổi 4 răng hàm nhỏ thứ nhất thay 9 tuổi 4 răng nanh thay 10 tuổi 4 răng hàm nhỏ thứ hai thay 11 tuổi 4 răng hàm lớn thứ hai mọc 12 tuổi 4 răng khôn mọc 18 - 25 tuổi Thời gian thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể sai số: n 1 ( n: số năm ) Các yếu tố ảnh hởng tới sự mọc răng vĩnh viễn: - Di truyền. - Bệnh lý: còi xơng, suy dinh dỡng, bệnh nội tiết. - Nhổ răng sữa sớm. - Điều kiện kinh tế xã hội. Câu hỏi lợng giá * Trả lời ngắn gọn các câu từ 1 đến 4 bằng cách điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào chỗ trống: Câu 1. Hình thể ngoài của răng gồm 3 phần: A B C Câu 2. Cấu tạo tổ chức học của răng gồm 3 thành phần: A 6 B C Câu 3. Kể thêm cho đủ 4 yếu tố ảnh hởng tới sự mọc răng: A B C D. Điều kiện kinh tế xã hội. Câu 4. Kể 3 đặc điểm của ngà răng: A B C * Phân biệt đúng sai bằng cách đánh đấu vào câu A cho câu đúng và cột B cho câu sai. TT Nội dung A B 5 Men răng là tổ chức cứng nhất của cơ thể 6 Ngà răng có mầu trong suốt, mầu trắng và nằm ngoài men răng 7 Cách gọi tên răng là theo thứ tự gọi tên cung hàm trớc, gọi tên răng sau 8 Tuỷ răng bao gồm mạch máu và dây thần kinh để nuôi dỡng và cảm giác cho răng. * Chọn câu trả lời đúng nhất cho câu 9 và câu 10 bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu: Câu 9. Qui ớc cách gọi tên cung hàm đối với răng vĩnh viễn nh sau: A. Cung hàm trên bên phải là cung 1. B. Cung hàm trên bên trái là cung 1. C. Cung hàm dới bên phải là cung 1. D. Cung hàm dới bên trái là cung 1. Câu 10. Qui ớc cách gọi tên cung hàm đối với răng sữa nh sau: A. Cung hàm trên bên phải là cung 5. B. Cung hàm trên bên trái là cung 5. C. Cung hàm dới bên phải là cung 5. D. Cung hàm dới bên trái là cung 5. 7 Sâu răng và dự phòng sâu răng Mục tiêu học tập: 1. Kể đợc các nguyên nhân gây sâu răng. 2. Trình bày đợc diễn biến của quá trình sâu răng. 3. Kể đợc các biện pháp dự phòng sâu răng. Nội dung 1. Đại cơng Sâu răng là bệnh rất phổ biến ở nớc ta cũng nh các nớc trên thế giới. Nó không phải là một bệnh riêng của con ngời mà còn của nhiều loài vật. Không những các thầy thuốc chuyên khoa mà cả các thầy thuốc chung đều phải biết, vì sâu răng: - Là một bệnh rất phổ biến đang trở thành một gánh nặng cho xã hội. - Là nguyên nhân của các cơn đau đôi khi rất dữ dội, có khi bị chẩn đoán nhầm nên càng tai hại, vì nếu biết ngay lúc đầu thì có thể dễ dàng điều trị nhanh chóng và triệt để. - Có thể đa ra các biến chứng nguy hiểm dẫn tới tử vong. - Có những mối liên quan qua lại giữa sâu răng và trạng thái chung của cơ thể, cũng nh bệnh sâu răng và điều kiện ăn uống sinh hoạt. - Là một bệnh cần đợc điều trị có hiệu quả và tìm cách đề phòng một cách tích cực. Vậy sâu răng là gì? Sâu răng là quá trình bệnh lý ở tổ chức cứng của răng, bệnh làm phá huỷ dần lớp men và ngà răng để tạo thành lỗ sâu, lỗ sâu không có khả năng tự tái tạo và hồi phục. 2. Nguyên nhân gây sâu răng. Sâu răng đợc hình thành do sự tác động qua lại của nhiều yếu tố trong đó có 3 nguyên nhân chính và 1 nguyên nhân phụ. 2.1. Nguyên nhân chính. - Do vi khuẩn tập trung trong mảng bám răng. Mảng bám răng là các mảnh vụn thức ăn không đợc vệ sinh làm sạch sau 24 giờ liên kết lại tạo thành mảng bám răng. Mảng bám răng không đợc làm sạch thì sau 14 ngày tạo thành cao răng. Sau khi mảng bám răng hình thành vi khuẩn sẽ biến chất đa đờng thành chất tựa hữu cơ nhờ men của vi khuẩn qua 1 thời gian làm tiêu tổ chức cứng của răng tạo thành lỗ sâu. - Do thức ăn có chứa nhiều đờng và tinh bột. - Do tổ chức cứng của răng: là men răng răng và ngà răng. Chất lợng của men và ngà răng phụ thuộc hàm lợng các chất vô cơ và hữu cơ trong nó đặc biệt là Fluor. 2.2. Nguyên nhân phụ. Thời gian cần thiết để hình thành lỗ sâu là từ 6- 12 tháng. Sơ đồ Keys biểu diễn nguyên nhân gây sâu răng: 8 Sâu răng Thời gian Lên Phá huỷ + Men Men răng 3. Quá trình diễn biến của sâu răng 3.1. Sâu men ( S 1 ) - Triệu chứng cơ năng: ê buốt thoáng qua hoặc không cảm thấy gì nên giai đoạn này dễ bỏ qua. - Triệu chứng thực thể: trên bề mặt răng có điểm đổi mầu men răng: trắng đục nh nớc vo gạo, vàng nâu, khám bằng thám châm bị mắc tại điểm đổi mầu. 3.2. Sâu ngà nông ( S 2 ). - Triệu chứng cơ năng: ê buốt khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt nhng khi hết kích thích thì hết ê buốt ngay. - Triệu chứng thực thể: có lỗ sâu mầu vàng nâu đen, đáy có nhiều ngà mủn, độ sâu của lỗ sâu < 2mm. Nếu đáy cứng là lỗ sâu ổn định ( phát triển rất chậm ), nếu đáy mền là lỗ sâu đang tiến triển ( phát triển nhanh ). 3.3. Sâu ngà sâu ( S 3 ). - Triệu chứng cơ năng: ê buốt, khó chịu khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt nhng khi hết kích thích thì ê buốt vẫn kéo dài 30 giây đến 1 phút. - Triệu chứng thực thể: lỗ sâu có nhiều ngà mủn, khi thăm khám lỗ sâu thấy ê buốt, độ sâu của lỗ sâu từ 2- 4 mm. 4. Chăm sóc ngời bệnh sâu răng. - Vệ sinh răng miệng. - Rửa sạch lỗ sâu bằng nớc muối sinh lý, nớc oxy già. - Hớng dẫn ngời bệnh không ăn các chất kích thích đối với răng. 5. Điều trị sâu răng. - Đối với sâu men và sâu ngà nông thì hàn vĩnh viễn 1 lần bằng ciment, amangam, composite. - Đối với sâu ngà sâu thì phải hàn làm 2 bớc để tránh kích thích tuỷ răng: Bớc 1: Hàn theo dõi bằng eugienate, sau 3- 6 tháng không phản ứng gì thì hàn vĩnh viễn. Bớc 2: hàn vĩnh viễn sau khi đã lấy làm sạch và lấy bớt chất hàn tạm ở lỗ sâu bằng ciment, amangam, composite 6. Các biện pháp dự phòng sâu răng. - Loại trừ mảng bám răng: sau mỗi bữa ăn phải vệ sinh răng miệng sạch sẽ bằng cách chải răng đủ thời gian từ 3- 5 phút và đúng phơng pháp. Chọn bàn chải có lông mềm vừa phải để có thể làm sạch răng nhng không gây tổn thơng lợi, đầu hơn thuôn nhỏ và có kích thớc phù hợp. Thuốc đánh răng có chứa Fluor. Đặt lông bàn chải nghiêng 1 góc 45 so với trục của răng sao cho lông bàn chải len vào kẽ lợi, rung nhẹ Đờng Vi khuẩn Axit Sâu răng 9 theo chiều ngang tại chỗ, làm nhiều lần nh vậy ở cả mặt trong, mặt ngoài. Riêng mặt nhai phải chải nhẹ nhàng động tác tới lui. Nên thay bàn chải 3 tháng/ lần hoặc bàn chải bị toè, mòn. Ngoài ra nên dùng chỉ tơ nhà khoa để làm sạch vùng mặt bên của răng. - Giáo dục hạn chế ăn đờng: hớng dẫn chế độ dinh dỡng cân bằng hợp lý, chọn những thực phẩm không chứa nhiều đờng, không ăn vặt, nên ăn thức ăn thô và ăn nhiều hoa quả. - Tăng cờng độ cứng chắc của răng bằng dung dịch có chứa Fluor 0,2%. Do Fluor có tác dụng làm cho men răng cứng hơn, ít bị axit phá huỷ hơn và cản trở sự hình thành mảng bám. - Khám định kỳ để phát hiện sớm các tổn thơng khoảng 6 tháng đến 1 năm một lần. Ngoài ra cần: - Xây dựng các khuẩu phần ăn thích hợp đối với phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ em để tăng cờng độ cứng chắc của răng. - Hạn chế các nguy cơ nhiễm hoá chất do kỹ thuật công nghiệp của các nhà máy, xí nghiệp bằng cách khuyên công nhân đeo khẩu trang khi làm việc hoặc xúc miệng bằng dung dịch kiềm sau mỗi buổi làm việc. Câu hỏi lợng giá * Trả lời ngắn gọn các câu từ 1 đến 8 bằng cách điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào chỗ trống: 1. Kể 3 nguyên nhân chính dẫn đến sâu răng. A B C 2. Kể 3 giai đoạn của sâu răng: A B C 3. Nêu 3 triệu chứng thực thể trong giai đoạn sâu ngà nông: A B C 4. Nêu 3 triệu chứng thực thể trong giai đoạn sâu ngà sâu: A B C 5. Kể 3 bớc chăm sóc ngời bệnh sâu răng: A B C 6. Kể 3 nguyên nhân chính dẫn đến việc cần thiết phải dự phòng sâu răng: A B C 7. Kể 2 giai đoạn hàn trong điều trị sâu răng ( theo thứ tự ) 10 A B 8. Kể thêm cho đủ 4 biện pháp chính để dự phòng sâu răng: A B C D. Khám định kỳ 6 tháng đến 1 năm/ lần. * Phân biệt đúng sai bằng cách đánh đấu vào câu A cho câu đúng và cột B cho câu sai TT Nội dung A B 9 Thời gian cần thiết để hình thành lỗ sâu là từ 1-2 tháng 10 Sâu ngà nông thì bị ê buốt khi có kích thích, khi hết kích thích thì hết ê buốt ngay 11 Giai đoạn sâu ngà nông khám thực thể thấy đáy cứng là lỗ sâu đang tiến triển 12 Điều trị sâu ngà sâu là hàn 3-6 ngày nếu không có phản ứng gì thì hàn vĩnh viễn 13 Dự phòng sâu răng cho mỗi cá nhân, không nên ăn nhiều hoa quả ngọt vì có nhiều đờng 14 Tăng cờng độ cứng chắc của răng bằng cách cho xúc miệng bằng dung dịch Fluor 0,2% 15 Sâu răng là bệnh không thể phòng đợc 16 Một trong những biện pháp dự phòng sâu răng là khám định kỳ 6 tháng/ lần * Chọn câu trả lời đúng nhất cho câu 17 và câu 20 bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu: Câu 17: Giai đoạn sâu ngà nông độ sâu của lỗ sâu là: A:< 2mm. B: 2-4 mm. C: 3-5 mm D: 4-5 mm. E: 4-6 mm. Câu 18: Giai đoạn sâu ngà sâu độ sâu của lỗ sâu là: A:< 2mm. B: 2-4 mm. C: 3-5 mm D: 4-5 mm. E: 4-6 mm. Câu 19: Sâu ngà sâu sau khi ngừng kích thích thì ê buốt vẫn kéo dài : A. 30 giây-1 phút B. 1-2 phút C. 2-3 phút D. 3-4 phút. Câu 20: Mảng bám răng hình thành sau: A. 2 giờ B. 8 giờ [...]... nguồn gốc của sự phát ttriển viêm ở một số hàm răng lệch lạc thấy lợi bị phá huỷ do cơ học Răng mọc lệch lạc dẫn đến quá tải ở một số răng hoặc nhóm rămg, nếu như đồng thời có viêm thì ở những răng đó có tiêu xương ổ răng nhanh - Mất răng không được điều trị làm răng giả sẽ làm cho các răng bên cạnh xô vào vùng răng mất, dẫn tới răng vùng đó bị sau dẫn tới cả hàm răng bị lệch lạc nên dễ gây lắng đọng thức... chất khác 2 Chỉ định nhổ răng 2.1 Đối với răng sữa - Răng lung lay đến tuổi thay - Răng sâu có biến chứng điều trị nhiều lần không có kết quả - Nhổ những răng sữa mà những răng này cản trở đến việc mọc răng vĩnh viễn 2.2 Đối với răng vĩnh viễn - Răng không còn chức năng ăn nhai Ví dụ: răng vỡ 2/3 thân, chỉ còn chân, răng bị lung lay quá nhiều - Răng bị viêm nhiễm mạn tính, đã điều trị nhiều lần (bằng... lợi, chảy máu ổ răng và chấn thương hàm mặt NộI DUNG 1 Đại cương Các cấp cứu răng miệng hay gặp là đau răng do viêm tuỷ, gãy vỡ hay lung lay, rụng răng ra ngoài, sưng tấy lợi hay vùng miệng hàm do biến chứng của răng Chảy máu lợi, ổ răng và các sơ cứu ban đầu các chấn thương Các vấn đề đã được giảng trong viêm tuỷ, viêm nhiễm vùng hàm mặt, tai biến do nhổ răng và chấn thương vùng hàm mặt nên chúng ta... bao phủ lớp ngoài chân răng Được hình thành trong quá trình hình thành chân răng, là một dạng đặc biệt của xương Xương răng chân răng dày nhất ở vùng cuống răng và mỏng nhất ở vùng cổ răng Về mặt chức phận, xương răng tham gia vào sự hình thành hệ thống cơ học nối liền răng với xương răng, cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà răng và tham gia sửa chữa... với trục của răng chải miết xuống phía mặt thân răng và day vào các kẽ răng, chải đều tịnh tiến từ sau ra trước, chải các mặt trong ngoài và mặt nhai, thời gian chải từ 3- 5 phút 6.2.2 Toàn thân - Kháng sinh, giảm đau, giảm viêm - Gửi lên chuyên khoa răng hàm mặt để điều trị tiếp Bệnh viêm quanh răng điều trị không khỏi hẳn mà chỉ ổn định hết giai đoạn viêm cấp Người bệnh phải đi khám và điều trị định... quanh răng Nội dung 1 Đại cương Bệnh quanh răng là bệnh rất thường gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh sâu răng, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh răng hàm mặt Theo các tác giả Châu âu thì bệnh quanh răng chiếm 35% dân số tuổi từ 18 trở lên Nếu như tuổi thanh niên và trưởng thành bị mất răng do sâu thì tuổi từ 35 trở lên mất răng chủ yếu do viêm quanh răng Bệnh quanh răng là bệnh của các tổ chức giữ răng trong... Bệnh nhân viêm quanh răng nếu không điều trị sẽ mất răng 9 hàng loạt Viêm quanh răng ở thời kỳ toàn phát thì lợi co hở cổ và chân 10 răng, răng bị di chuyển nhiều 11 Viêm quanh răng có thể điều trị khỏi hẳn và không tái phát Viêm quanh răng chỉ cần điều trị kháng sinh và thuốc giảm 12 viêm là khỏi hoàn toàn 13 Bệnh viêm quanh răng là bệnh không thể phòng được 14 Đã viêm quanh răng thì chắc chắn là... hợp tổn thương ngà chân răng 2.4 Xương ổ răng Là một bộ phận của xương hàm gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng Lá xương thành trong mỏng, trên bề mặt có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào và có nhiều lỗ để bó mạch và thần kinh đi từ xương hàm tới dinh dưỡng cho răng và vùng quanh răng Tổ chức xương chống đỡ xung quanh ổ răng phía ngách lợi,... xương ổ răng để lấy chân răng 6.5.2 Làm lung lay răng bên cạnh Nguyên nhân: do dùng kìm bẩy không đúng phương pháp Xử trí: - Nếu răng lung lay còn nằm ở trong ổ răng, thì có thể cố định răng này bằng chỉ thép với các răng bên cạnh Khuyên bệnh nhân tránh ăn nhai vào vùng răng bị tổn thương và theo dõi tuỷ răng còn sống hay chết để điều trị kịp thời - Nếu răng rơi ra khỏi ổ thì cần phải cắm lại răng vào... rồi cố định bằng chỉ thép với các răng bên cạnh rồi điều trị tuỷ răng 6.5.3 Nhổ nhầm răng Nguyên nhân: do thầy thuốc không cẩn thận hoặc tìm không đúng răng bệnh lý 24 Xử trí: Cần nói cho bệnh nhân làm thủ thuật cấy lại răng vào ổ rồi cố định bằng chỉ thép với các răng bên cạnh rồi điều trị tuỷ răng nếu có các điều kiện sau: - Răng nhổ ra còn nguyên vẹn - Xương ổ răng không bị vỡ, tổ chức phần mềm . tên răng đợc qui ớc nh sau :răng cửa giữa là răng số 1; răng cửa bên là răng số 2; răng nanh là răng số 3; răng hàm nhỏ thứ nhất là răng số 4; răng hàm. cửa giữa, 4 răng cửa bên, 4 răng nanh, 4 răng hàm nhỏ thứ nhất, 4 răng hàm nhỏ thứ hai, 4 răng hàm lớn thứ nhất, 4 răng hàm lớn thứ hai, 4 răng khôn.