Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi trở lên tại viện lão khoa

Luận văn thạc sỹ y học . Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự, cấp bách của y học đối với mọi quốc gia. Tai biến mạch máu não còn gọi là đột quỵ: gồm nhồi máu não và chảy máu não. Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm trên 50% các bệnh lý thần kinh và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng chủ yếu trong cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Tỉ lệ mắc TBMMN khác nhau tùy thuộc từng quốc gia, từng dân tộc...Ở các nước phương Tây, số trường hợp đột quỵ não thay đổi trong khoảng 20-184 /100.000 dân. Ở Châu Á, tỷ lệ này rất cao, chiếm khoảng 287 đến 1642 /100.000 dân. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ tử vong do đột quỵ trên toàn quốc, tuy nhiên theo một số thống kê của một số bệnh viện ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, có khoảng 6,6% đến 18% bệnh nhân đột quỵ bị tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh. Ngoài ra nhóm bệnh lý này để lại di chứng nặng nề làm suy giảm chất lượng cuộc sống, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [16], [22], [25], [83], [91], [101]Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMMN, trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về TBMMN ở cả hai miền và đặc biệt nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN như: Lê Quang Cường [9],[10], Nguyễn Đức Hồng [24], Mai Nhật Quang [45], Bùi Thị Lan Vi [65]... Việc xác định các yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMMN như: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, các bệnh tim mạch, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá… vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMMN là chính, là then chốt của mỗi cộng đồng và từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMMN.Tổ chức Y tế thế giới đã khẳng định: tai biến mạch máu não là một trong những bệnh có khả năng dự phòng hiệu quả. Ảnh hưởng tương đối của từng yếu tố nguy cơ trên TBMMN đã được khẳng định qua các nghiên cứu dịch tễ tiền cứu được thực hiện đa trung tâm và nhiều nước trên thế giới [83],[86], [91] và cùng với những thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát đã chứng minh tính hiệu quả của việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ trong phòng ngừa TBMMN[22], [21],[28],[52], [93], [95].Tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não. Nhưng các số liệu thu được của các tác giả không hoàn toàn giống nhau, điều này do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ của TBMN ở người Việt Nam trên 60 tuổi và xác định yếu tố nguy cơ nào là quan trọng nhất đối với mỗi thể của TBMMN (xuất huyết não và nhồi máu não), từ đó có hướng dự phòng thích hợp. Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi trở lên tại Viện Lão Khoa Trung Ương. Mục tiêu nghiên cứu:1. X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ ë bÖnh nh©n TBMMN tõ 60 tuæi trë lªn.2. T×m hiÓu mèi liªn quan gi÷a c¸c thÓ TBMMN víi mỗi yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân trên.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VIẾT THU NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TỪ 60 TUỔI TRỞ LÊN TẠI VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS. TS NGÔ ĐĂNG THỤC HÀ NỘI – 2011 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự, cấp bách của y học đối với mọi quốc gia. Tai biến mạch máu não còn gọi là đột quỵ: gồm nhồi máu não và chảy máu não. Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm trên 50% các bệnh lý thần kinh và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng chủ yếu trong cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Tỉ lệ mắc TBMMN khác nhau tùy thuộc từng quốc gia, từng dân tộc .Ở các nước phương Tây, số trường hợp đột quỵ não thay đổi trong khoảng 20-184 /100.000 dân. Ở Châu Á, tỷ lệ này rất cao, chiếm khoảng 287 đến 1642 /100.000 dân. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ tử vong do đột quỵ trên toàn quốc, tuy nhiên theo một số thống kê của một số bệnh viện ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, có khoảng 6,6% đến 18% bệnh nhân đột quỵ bị tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh. Ngoài ra nhóm bệnh lý này để lại di chứng nặng nề làm suy giảm chất lượng cuộc sống, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [16], [22], [25], [83], [91], [101] Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMMN, trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về TBMMN ở cả hai miền và đặc biệt nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN như: Lê Quang Cường [9],[10], Nguyễn Đức Hồng [24], Mai Nhật Quang [45], Bùi Thị Lan Vi [65] . Việc xác định các yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMMN như: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, các bệnh tim mạch, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá… vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMMN là chính, là then chốt của mỗi cộng đồng và từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMMN. Tổ chức Y tế thế giới đã khẳng định: tai biến mạch máu não là một trong những bệnh có khả năng dự phòng hiệu quả. Ảnh hưởng tương đối của từng 3 yu t nguy c trờn TBMMN ó c khng nh qua cỏc nghiờn cu dch t tin cu c thc hin a trung tõm v nhiu nc trờn th gii [83],[86], [91] v cựng vi nhng th nghim lõm sng cú kim soỏt ó chng minh tớnh hiu qu ca vic iu chnh yu t nguy c trong phũng nga TBMMN[22], [21],[28],[52], [93], [95]. Tuy ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v cỏc yu t nguy c ca tai bin mch mỏu nóo. Nhng cỏc s liu thu c ca cỏc tỏc gi khụng hon ton ging nhau, iu ny do i tng nghiờn cu khỏc nhau. hiu rừ hn cỏc yu t nguy c ca TBMN ngi Vit Nam trờn 60 tui v xỏc nh yu t nguy c no l quan trng nht i vi mi th ca TBMMN (xut huyt nóo v nhi mỏu nóo), t ú cú hng d phũng thớch hp. Xut phỏt t iu ú, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: Nghiờn cu mt s yu t nguy c bnh nhõn tai bin mch mỏu nóo t 60 tui tr lờn ti Vin Lóo Khoa Trung ng. Mc tiờu nghiờn cu: 1. Xác định các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN từ 60 tuổi trở lên. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các thể TBMMN với mi yu t nguy c nhúm bnh nhõn trờn. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý mạch máu não: Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ động mạch thân - nền ở phía sau. Hai hệ nối với nhau ở nền não bởi vòng Willis. Hình 1.1. Đa giác willis 1.1.1. Hệ tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong)  Đoạn ngoài sọ Động mạch cảnh trong bắt đầu từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, ở phía bên của cổ, gần chỗ dưới góc hàm đi lên nền sọ, dọc theo bờ trước của cơ ức - đìn - chũm. Động mạch cảnh trong ở đoạn cổ ngoài sọ không có ngành bên. 5  Đoạn trong sọ Động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đỏ tới xoang hang, vào khoang dưới nhện tách ra động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu và tận cùng bởi bốn nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau. Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ chia ra ba đoạn (C 1, C 2, C 3 ) có thể thăm dò bằng siêu âm Doppler xuyên sọ: đoạn C 3 đi trong xoang hang; đoạn C 2 sau khi ra khỏi xoang hang đến chỗ tách ra động mạch mắt; đoạn C 1 từ sau chỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng động mạch nóo trước và động mạch não giữa. 1.1.1.1. Động mạch não trước: Đi ra phía trước trong, tới mặt trong của thùy trán. Hai động mạch não trước lúc đú rất gần nhau và được nối bằng một ống ngang, đú là động mạch thông trước. Sau đú động mạch não trước đi lên mặt trong của bán cầu, làm thành một đường cong lõm hướng ra sau, lượn theo thể chai, tới một phần ba sau của thể chai thì động mạch đi vào rãnh chai-viền và tới bờ trên của não. Động mạch não trước được chia ra hai đoạn A 1 và A 2 : đoạn A 1 tính từ chỗ xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạch thông trước; đoạn A 2 tính từ sau chỗ nối của động mạch thông trước. Siêu âm Doppler xuyên sọ thăm dò được đoạn A 1 qua cửa sổ thái dương. Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực vỏ, dưới vỏ gồm: - Mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh - Bờ trên và một giải mỏng của mặt ngoài các bán cầu. - Phần trong của mặt dưới thùy trán. - 4/5 trước của thể chai, vách trong suốt, mép trắng trước. 6 Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực sâu qua động mạch Heubner, chi phối các vùng: - Đầu của nhân đuôi. - Phần trước của bèo nhạt. - Nửa dưới cánh tay trước của bao trong. - Vùng dưới đồi phía trước 1.1.1.2. Động mạch não giữa: Đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán - thái dương, tới cực ngoài của thùy đảo. Tiếp sau đó đi lên, vùi sâu vào rãnh Sylvius. Động mạch não giữa được chia ra hai đoạn M 1 và M 2: đoạn M 1 tính từ chỗ xuất phát của động mạch não giữa đến chỗ tách ra ngành đầu tiên; đoạn M 2 tính từ sau chỗ xuất phát của ngành bên đầu tiên ra xa. Trên siêu âm Doppler xuyên sọ thăm dò được đoạn M 1 và M 2 qua cửa sổ thái dương. - Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực vỏ, dưới vỏ, gồm: + Phần lớn mặt ngoài bán cầu, trừ cực trước và bờ trên (thuộc động mạch não trước) cực sau hồi thái dương ba và các hồi tiếp sau (thuộc động mạch não sau). + Phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo + Chất trắng lân cận nhất là một phần của tia thị giác. - Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực sâu, bao gồm: phần lớn các nhân thể vân (bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi); bao trong (phần trên của cánh tay trước và sau bao trong), bao ngoài và vách trong tường. 7 1.1.1.3. Động mạch mạch mạc trước: Là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vòng quanh cuống nóo đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài. Nó tưới máu cho: - Giải thị giác, thể gối ngoài. - Phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh nhân. - Phần trước của vỏ hồi hải mã lân cận. - Cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong. - Một số nhánh đi tới đám rối mạch mạc, một số nhánh (không thường xuyên) tới cuống não. 1.1.1.4. Động mạch thông sau: Rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau. Động mạch thông sau cho các nhánh tới: - Đồi não, vùng dưới đồi (vùng phễu - củ). - Đùi sau của bao trong, thể Lyus và chân cuống não. 1.1.2. Hệ tuần hoàn phía sau (hệ động mạch đốt sống - thân nền) Bao gồm hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch thân - nền và từ đú cho ra các động mạch não sau. 1.1.2.1. Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống tách ra từ động mạch dưới đòn chui vào lỗ mỏm ngang (Foramen transversum) đốt sống cổ VI và lỗ mỏm ngang 6 đốt sống cổ trên. Động mạch vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt sống cổ I, sau đó đi lên trên ra phía trước và vào trong, chui qua màng đội chẩm và qua lỗ lớn của xương chẩm vào hộp sọ, hợp với động mạch đốt sống bên đối diện ở phía dưới cầu não tạo nên động mạch thân - nền. 8 Các nhánh của hai động mạch đốt sống, động mạch thân - nền cấp máu cho tuỷ sống, hành tuỷ, cầu não, trung não, tiểu não, phần sau của đồi thị, thuỳ chẩm và mặt dưới trong của thuỳ thái dương 1.1.2.2. Động mạch thân nền Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch thân -nền, động mạch thân- nền tiếp tục chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác. Động mạch thân - nền cho ra nhiều ngành bên như động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dưới cấp máu nuôi tiểu não. Các ngành khác thuộc động mạch thân- nền là động mạch tai trong, động mạch mạch mạc sau và các nhánh cấp máu cho hành tủy, cầu não và cuống não. Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch thân nền tạo nên thành phần của đa giác Willis vòng nối giữa hệ tuần hoàn phía trước và phía sau của não. Động mạch não sau chia ra hai đoạn (đoạn P 1 và P 2 ): đoạn P 1 tính từ chỗ tách ra của động mạch thân- nền tới chỗ tiếp giáp với động mạch thông sau, đoạn P 2 tính từ chỗ nối của động mạch thông sau ra ngoại vi. Trên siêu âm Doppler xuyên sọ thăm dò được đoạn P 1 và đoạn P 2 qua cửa sổ thái dương. 1.1.3. Các vòng nối động mạch: Các vòng nối động mạch được chia thành ba mức khác nhau: + Mức thứ nhất: vòng nối giữa động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài. + Mức thứ hai (đa giác Willis): là hệ thống độc đáo duy nhất của cơ thể. Nó nối các động mạch não lớn với nhau qua các động mạch thông ở nền não, động mạch thông trước nối hai động mạch não trước (nhánh tận của động mạch cảnh trong phải và trái). 9 + Mức thứ ba: hệ thống nối ở vỏ não. Tất cả các mạch máu não đều có hai ngành nông và ngành sâu. Ngành nông tưới máu cho vỏ não, ngành sâu tưới máu cho nhân xám nền sọ. Vùng giáp ranh giữa hai khu vực rất nghèo máu, nên khi có tắc mạch lớn thì vùng này bị ảnh hưởng trước. 1.1.4. Lưu lượng máu não: Là lưu lượng máu qua não trong đơn vị thời gian một phút. Bình thường lưu lượng máu não là 750 ml, gần bằng 14% lưu lượng máu qua tim. Lưu lượng tuần hoàn não trung bình (cho cả chất xám và chất trắng) là 49,8 ml/100gam/phút. Lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám là 79,7 ml/100gam/phút, lưu lượng tuần hoàn não cho chất trắng là 20,9 ml/100gam/phút. Lưu lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm. Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não lớn hơn ở người lớn. Khi lớn lên lưu lượng máu não hạ dần, đến 15 tuổi bằng lưu lượng tuần hoàn ở người lớn, tuổi càng cao lượng máu não càng giảm, người trên 60 tuổi lưu lượng máu não chỉ còn 36 ml/100gam/phút. 1.1.4.1. Cơ chế tự điều hồ lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss): Ở người bình thường lưu lượng máu não luôn luôn cố định. Lưu lượng này sẽ không biến đổi theo lưu lượng tim. Khi có huyết áp cao máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và ngược lại khi huyết áp hạ các mạch lại giãn ra để máu lên não đủ hơn. Cơ chế điều chỉnh này sinh ra từ cơ trơn thành mạch tuỳ thuộc vào huyết áp trong lòng mạch, cơ chế này mất tác dụng sẽ xảy ra tai biến khi có sự đột biến của huyết áp. Thành mạch bị tổn thương ảnh hưởng đến sự vận mạch (xơ cứng mạch, thói hoá thành mạch, dị dạng mạch…). Các nghiên cứu cho rằng nếu chỉ có huyết áp tăng cao nhưng thành mạch còn tốt cũng không gây được tai biến. 10