- Bệnh nhõn từ 60 tuổi trở lờn
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu: 125 bệnh nhõn TBMMN
2.2.3. Quy trỡnh nghiờn cứu
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định TBMMN điều trị nôị trỳ tại khoa Tõm thần kinh Viện Lóo khoa Trung Ương. Tất cả cỏc bệnh nhõn được khỏm
và hỏi bệnh dạ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu dành riờng cho đề tài (xem phần phụ lục). Trong đú, cỏc tiờu chuẩn cụ thể cần quan tõm:
1. Tiờu chuẩn về chẩn đoỏn hỡnh ảnh học: Chẩn đoỏn CMN và NMN:
- Chụp cắt lớp vi tớnh nóo: Bằng mỏy somatom Spirit 2 dóy của hóng Simens, thực hiện tại Khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Lóo khoa Trung Ương.Cỏc bệnh nhõn đưa vào nhúm nghiờn cứu được chụp cắt lớp sọ nóo theo phương phỏp cắt ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai - đuụi mắt, lớp cắt 3mm dưới tiểu nóo, 10mm trờn lều tiểu nóo. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh do bỏc sỹ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc.
Hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh: CMN biểu hiện vựng tăng tư trọng thuần nhất, cú đậm độ Hounsfield từ 45 đến 90 đơn vị H (UH), cú thể giảm tư trọng vựng xung quanh do phự nóo, chốn ộp và cú mỏu trong nóo thất. NMN là vựng giảm tư trọng cú kớch thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất hiện sau 48h [60],[21].
- Chụp cộng hưởng từ: Bệnh nhõn được chụp cộng hưởng từ trờn mỏy Magnetom C 0.35 Tesla (Siemens) tại Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh Viện Lóo khoa Trung Ương. Kết quả do cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc.
Hỡnh ảnh học của TBMMN trờn chụp cộng hưởng từsọ nóo[97],[60]:
Hỡnh ảnh
Thể TBMMN Hỡnh ảnh ở T1W1 Hỡnh ảnh ở T2W2 Nhồi mỏu nóo Giảm tớn hiệu Tăng tớn hiệu Chảy mỏu nóo
(1-3 ngày) Khụng thay đổi Giảm tớn hiệu Chảy mỏu nóo
(3-14 ngày) Tăng tớn hiệu Giảm tớn hiệu Chảy mỏu nóo
* Chẩn đoỏn tăng huyết ỏp:
Định nghĩa tăng huyết ỏp theo WHO-ISH: Tăng huyết ỏp là kkhi huyết ỏp tõm thu > 140 và hoặc huyết ỏp tõm trương > 90mmHg.
Phõn lo i huy t ỏp theo JNC VII (2003) [67] ạ ế
Tăng huyết ỏp
Huyết ỏp (mmHg) Bỡnh thường
Tiền tăng
huyết ỏp Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Huyết ỏp tõm thu <120 120-139 140-159 ≥ 160 Huyết ỏp tõm trương <80 80-89 90-99 ≥100
* Chẩn đoỏn đỏi thỏo đường: Theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: - Đường huyết lỳc đúi ≥ 1,26g/l (7mmol/l) ớt nhất hai lần
- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm phỏp dung nạp đường huyết 2h ≥ 2g/l (11,1 mmol/l).
* Rối loạn lipid mỏu: Là khi cú một hoặc nhiều cỏc rối loạn sau:
- Tăng cholesterol mỏu: Khi cholesterol mỏu > 5,2 mmol/lit ( >200mg/dl) - Tăng LDL - C: Khi LDL - C > 3,4mmol/l ( >130mg/dl)
- Tăng Triglycerid trong mỏu: Khi Triglcerid > 1,88mmol/l ( >200mg/dl)
- Giảm HDL - C: Khi HDL - C mỏu <0.9mmol/l ( <35mg/dl) *Nghiện rượu:
Theo WHO (1993) Nghiện rượu là nhu cầu thốm muốn đũi hỏi thường xuyờn đồ uống cú cồn, hỡnh thành thúi quen, rối loạn nhõn cỏch, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ.
Dựa theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thế giới [4]. Bệnh nhõn cú 3 trong 6 biểu hiện sau:
1. Thốm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khú khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thỳc uống cũng
nh mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống thỡ xuất hiện trạng thỏi cai, bệnh nhõn uống rượu trở lại để nộ trỏnh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
4. Cú bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lờn.
5. Sao nhóng những thỳ vui trước đõy, dành nhiều thời gian tỡm kiếm và uống rượu.
6. Vẫn tiếp tục uống dự biết trước tỏc hại. 7. *Phõn loại BMI :
Dựa vào bảng phõn độ bộo gầy của Hiệp hội cỏc Quốc gia Đụng Nam Á (ASEAN) [4] Phõn loại BMI (kg/m2) Gầy <18,5 Bỡnh thường 18,5-22,9 Tăng cõn ≥ 23 – 24.9 Bộo phỡ ≥ 25
* Siờu õm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bờn:
Để phỏt hiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa. Kết quả siờu õm được bỏc sỹ chuyờn khoa siờu õm đọc.
* Siờu õm Doppler tim :
Để phỏt hiện bất thường van tim. Thay đổi kớch thước cỏc buồng tim. Huyết khối trong bụng tim. Kết quả siờu õm được bỏc sỹ chuyờn khoa siờu õm đọc.
* Điện tõm đồ :
Được làm thường quy để tỡm cỏc rối loạn nhịp, cỏc nhồi mỏu cơ tim, suy tim..
* Ngừng thở khi ngủ:
Ngừng thở khi ngủ là một rối loạn giấc ngủ mà người bệnh cú những cơn ngừng thở hoàn toàn trong ớt nhất 10 giõy và ớt nhất 5 lần trong 1 giờ ngủ [103]. Bệnh nhõn được chẩn đoỏn hội chứng ngừng thở khi ngủ theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Walter T. McNicholas, 2008 [104].
Làm điện nóo đồ giấc ngủ cho cỏc bệnh nhõn cú cỏc triệu chứng ban đờm: ngỏy to, thức giấc đờm vỡ cảm giỏc ngạt thở, khụ cổ khi thức giấc và cỏc triệu chứng ban ngày: Buồn ngủ quỏ nhiều ban ngày, mệt mỏi ban ngày, nhức đầu buổi sỏng.
2.3. Xử lý số liệu:
+ Số liệu được xử lý dựa vào phần mềm SPSS 16.0.
+ Phõn tớch đơn biến để đỏnh giỏ yếu tố nguy cơ của TBMN.
+ Phõn tớch thống kờ đơn biến cỏc biến số phõn hạng bằng tớnh tần số xuất hiện (frequency), tư lệ phần trăm xuất hiện (percentage) và vẽ biểu đồ hỡnh cột (bar) hoặc biểu đồ hỡnh trũn (pie).
+ Phõn tớch thống kờ đơn biến cỏc biến số liờn tục thỡ tớnh giỏ trị trung bỡnh (mean), khoảng tin cậy 95% của giỏ trị trung bỡnh (95% CI – Confidence Interval).
+ Kiểm định mối liờn quan giữa cỏc thể TBMN với cỏc yếu tố nguy cơ bằng kiểm định χ2.
+ T – test để kiểm định với biến định lượng
+ Tớnh tư suất chờnh (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI) bằng two – way ANOVA để xỏc định yếu tố nguy cơ quan trọng đối với mỗi thể TBMN.
+ p < 0,05 được xem là cú ý nghĩa thống kờ.
2.4. Khớa cạnh đạo đức:
- Nghiờn cứu được hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội cho phộp nghiờn cứu để đảm bảo tớnh khoa học và khả thi của nghiờn cứu.
- Tất cả bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu một cỏch tự nguyện.
- Cỏc số lệu được thu thập trung thực, cỏc kết quả được xử lý và phõn tớch khoa học.
CHƯƠNG 3
KếT QUả NGHIấN CứU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu.
3.1.1.Sự phõn bố hai thể lõm sàng chớnh của nhúm nghiờn cứu.
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhồi mỏu nóo và xuất huyết nóo
Thể TBMMN Số lưọng BN Tỷ lệ % Xuất huyết nóo 28 22.4%
Nhồi mỏu nóo 97 77.6% TBMM chung 125 100.0%
Biểu đồ 1: Tỷ lệ hai thể của TBMMN (n=125)
Nhận xột:
- Mẫu nghiờn cứu gồm 125 bệnh nhõn TBMMN
- Nhồi mỏu nóo chiếm tỷ lệ 77.6% với 97 bệnh nhõn. Xuất huyết nóo chiếm 22.4% với 28 bệnh nhõn.
22.4%
77.6%
Xuất huyết nóo
Nhồi mỏu nóo
3.1.2. Đặc điểm về giới tớnh và tuổi của TBMMN trong nghiờn cứu.
Bảng 3.2. Tuổi trung bỡnh của 2 thể TBMMN chớnh.
Thể bệnh Tuổi trung bỡnh Độ lệch chuẩn Tuổi trẻ nhất Tuổi lớn nhất P Nhồi mỏu nóo 72.52 8.197 60 95
0.588 Xuất huyết nóo 70.82 7.394 60 84
TBMMN chung 72.14 8.027 60 95
Biểu đồ 2: Phõn bố tuổi của nhúm nghiờn cứu (n=125).
Nhận xột:
- Độ tuổi trung bỡnh của mẫu nghiờn cứu là 72.14 ± 8.027 tuổi. Trẻ nhất là 60 tuổi, cao tuổi nhất là 95 tuổi.
-Tuổi trung bỡnh của nhồi mỏu nóo là 72.52 ± 8.197 cao hơn so với tuổi trung bỡnh của xuất huyết nóo (70.82 ± 7.394). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ p < 0.05 (p = 0.588)
Bảng 3.3. Phõn bố tỷ lệ bệnh nhõn theo tuổi ở 2 thể TBMMN.
Nhúm tuổi
Thể TBMMN 60 -70 71 - 80 > 80 Tổng p Xuất huyết nóo Số lượng 14 11 3 28
0.78 Tỷ lệ % 50.0% 39.3% 10.7% 100.0%
Nhồi mỏu nóo Số lượng 43 39 15 97 Tỷ lệ % 44.3% 40.2% 15.5% 100.0%
TBMMN chung Số lượngTỷ lệ % 57 50 18 125 45.6% 40.0% 14.4% 100.0%
Biểu đồ 3: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi ở 2 thể TBMMN (n = 125)
Nhận xột:
- Nhúm 60 – 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 45.6%, nhúm 71 – 80 tuổi chiếm 40.0%, nhúm trờn 80 tuổi chỉ chiếm 14.4% (n = 125)
- Nhúm 60 – 70 tuổi ở thể xuất huyết nóo chiếm 50.0% cao hơn ở thể nhồi mỏu nóo. 2 nhúm tuổi cũn lại, ở thể nhồi mỏu nóo cao hơn ở thể xuất huyết nóo. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.05
Giới Thể bệnh Nam Nữ Tổng P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ Xuất huyết nóo 20 71.4% 8 28.6% 28 22.4%
0.062 Nhồi mỏu nóo 50 51.5% 47 48.5% 97 77.6%
Tổng 70 56.0 55 44.0% 125 100%
Biểu đồ 4: Tỷ lệ giới tớnh của mỗi thể TBMMN
Nhận xột:
- Bệnh nhõn nam chiếm 56% mẫu nghiờn cứu, bệnh nhõn nữ chiếm 44%. Tỷ lệ nam/nữ = 1.27.
- Bệnh nhõn nam ở thể xuất huyết nóo chiếm 71.4% cao hơn ở thể nhồi mỏu nóo (51.5%). Bệnh nhõn nữ ở thể xuất huyết nóo (28.6%) thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (48.5%). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.05.
Bảng 3.6. Cỏc yếu tố nguy cơ thưũng gặp theo thể TBMMN.
TT Cỏc yếu tố nguy cơ
Xuất huyết nóo Nhồi mỏu nóo TBMMN chung p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 1 Tăng huyết ỏp CúKhụng 24 85.7% 83 85.6% 107 85.6% 0.613 4 14.3% 14 14.4% 18 14.4%
3 Đỏi thỏo đường CúKhụng 4 14.3% 33 34.0% 37 29.6% 0.033 24 83.7% 64 68.0% 88 72.0%
4 Tăng HbA1c CúKhụng 4 14.3% 29 29.9% 33 26.4% 0.099 24 83.7% 68 70.1% 92 73.6%
7 Rối loạn lipid mỏu Cú 13 46.4% 74 76.3% 87 69.6% 0.002 Khụng 15 53.6% 23 23.7% 38 30.4% 8 Bộo phỡ Cú 5 17.9% 33 34.0% 38 30.4% 0.04 Khụng 23 82.1% 64 66.0% 87 69.6% 5 Rung nhĩ CúKhụng 0 0% 7 7.2% 7 5.6% 0.143 28 100% 90 92.8% 118 94.4% 6 Bệnh tim CúKhụng 4 14.3% 20 20.6% 24 19.2% 0.326 24 85.7% 88 79.4% 115 80.8% 9 Xơ vữa động mạch cảnh CúKhụng 8 28.6% 51 52.6% 59 47.2% 0.02 20 71.4% 46 47.4% 66 52.8% 10 Hẹp động mạch cảnh Cú 4 14.3% 37 38.1% 41 32.8% 0.018 Khụng 24 85.7% 60 61.9% 84 67.2% 2 Hỳt thuốc lỏ Cú 8 28.6% 33 34.0% 41 32.8% 0.588 Khụng 20 71.4% 64 66.0% 84 67.2% 11 Nghiện rượu CúKhụng 7 25% 9 9.3% 16 12.8% 0.028 21 75% 88 90.7% 109 87.2%
12 Cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua CúKhụng 2 7.1% 28 28.9% 30 24.0% 0.018 26 92.9% 69 71.1% 95 76.0% 13 TBMMN cũ CúKhụng 5 17.9% 35 36.1% 40 32.0% 0.056 23 82.1% 62 63.9% 85 68.0% 15 Ngừng thở khi ngủ Cú 1 3.6% 11 11.3% 12 9.6% 0.219 Khụng 27 96.4% 86 88.7% 113 90.4% Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử tăng huyết ỏp là 85.6% (107/125 bệnh nhõn). Tỷ lệ mắc tăng huyết ỏp ở thể xuất huyết nóo là 85.7% cao hơn ở thể nhồi mỏu nóo (85.6%). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.05 (p = 0.613)
- Bệnh nhõn mắc đỏi thỏo đường chiếm 29.6% (37/125 BN). Tỷ lệ mắc đỏi thỏo đường ở thể xuất huyết nóo là 14.3% thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo(34%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0.05 (p=0.048)
- Bệnh nhõn cú rối loạn lipid mỏu chiếm 63.2% (79/125 BN). Tỷ lệ bệnh nhõn cú rối loạn lipid mỏu ở thể xuất huyết nóo là 35.7% thấp hơn thể nhồi mỏu nóo (71.1%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0.05 (p=0.001).
- Bệnh nhõn bộo phỡ chiếm 30.4% (38/125 BN). Tỷ lệ mắc bộo phỡ ở thể xuất huyết nóo là 17.9% (5/28 BN) thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (30.4%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0.05 (p=0.04)
-Tỷ lệ bệnh nhõn bị xơ vữa động mạch cảnh chiếm 47.2% (59/125 BN), ở nhúm nhồi mỏu nóo là 52.6% cao hơn ở nhúm xuất huyết nóo (28.6%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05 (p = 0.02)
- Bệnh nhõn cú hẹp động mạch cảnh chiếm 32.8% (41/125 BN), ở thể xuất huyết nóo là 14.3 % thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (38.1%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0.05 (p=0.018)
- Bệnh nhõn nghiện rượu chiếm 12,8% (16/125 BN). Ở thể xuất huyết nóo cú 25% cao hơn thể nhồi mỏu nóo (9.3%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.05 (p = 0.028)
- Bệnh nhõn cú tiền sử bị thiếu mỏu nóo cục bộ thoỏng qua chiếm 24.0% (30/125 BN). Ở thể xuất huyết nóo bệnh nhõn cú 7.1% thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (28.9%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0.05 (p=0.018)
- Bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh bị TBMMN chiếm 37.6% (47/125 BN). Ở thể xuất huyết nóo bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh bị TBMMN là 21.4% thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (42.3%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0.05 (p=0.035)
- Tỷ lệ bệnh nhõn mắc bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ 8.0% (10/125 BN). Bệnh nhõn mắc bệnh tim mạch ở thể xuất huyết nóo 3.6% thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (9.3%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.01
- Cú 7 bệnh nhõn bị rung nhĩ chiếm 5.6% đối tượng nghiờn cứu; cú 41 bệnh nhõn nghiện thuốc lỏ chiếm 32.8%; 40 bệnh nhõn cú tiền sử bị TBMMN chiếm 32%. Cú 12 bệnh nhõn mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ chiếm 9.6%. Cỏc yếu tố nguy cơ khỏc cú tỷ lệ thấp, khụng cú ý nghĩa thống kờ.
3.3. Một số yếu tố nguy cơ thường gặp theo thể TBMMN. 3.3.1. Huyết ỏp.
Bảng 3.6. Mối liờn quan giữa cỏc thể TBMMN với tăng huyết ỏp và tuổi.
Thể TBMMN Tăng huyết ỏpCú khụng Tổng p Xuất huyết nóo PL tuổi 60-70 Số lượng BN 11 3 14 0.515 Tỷ lệ % 78.6% 21.4% 100.0% 71-80 Số lượng BN 10 1 11 Tỷ lệ % 90.9% 9.1% 100.0% >80 Số lượng BN 3 0 3 Tỷ lệ % 100.0% .0% 100.0% Tổng Số lượng BN 24 4 28 Tỷ lệ % 85.7% 14.3% 100.0% Tuổi trung bỡnh 71.08 ± 7.533 68.67 ± 7.024 70.82 ± 7.394 0.327 PL tuổi 60-70 Số lượng BN 36 7 43 0.644 Tỷ lệ % 83.7% 16.3% 100.0%
Nhồi mỏu nóo 71-80 Số lượng BN 33 6 39 Tỷ lệ % 84.6% 15.4% 100.0% >80 Số lượng BN 14 1 15 Tỷ lệ % 93.3% 6.7% 100.0% Tổng Số lượng BN 83 14 97 Tỷ lệ % 85.6% 14.4% 100.0% Tuổi trung bỡnh 72.70 ± 8.445 71.43 ± 6.699 72.52 ± 8.197 0.327 Nhận xột:
- Thể xuất huyết nóo cú 85.7% số bệnh nhõn mắc tăng huyết ỏp (24/28 bệnh nhõn), thể nhồi mỏu nóo cú 85.6% số bệnh nhõn mắc tăng huyết ỏp (83/97 bệnh nhõn).
- Ở cả hai thể TBMMN tỷ lệ mắc tăng huyết ỏp tăng dần theo tuổi. Sự khỏc biệt đú khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.05.
- Tuổi trung bỡnh mắc tăng huyết ỏp ở thể xuất huyết nóo là 71.08 ± 7.533 thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo(72.70 ± 8.445). Khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0.05
Bảng 3.7. Mối liờn quan giữa mức độ tăng huyết ỏp và thể TBMMN.
Mức HA
Thể TBMMN
HA bỡnh thường Tăng HA gđ I Tăng HA gđ II
Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Xuất huyết nóo 4 14.3% 11 39.3% 13 46.4% 28 Nhồi mỏu nóo 14 14.4% 36 37.1% 47 48.5% 97 Tổng 18 14.4% 4 37.6% 60 48.0% 125
Biểu đồ 5: Mức huyết ỏp với từng thể của TBMMN
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn tăng theo mức huyết ỏp. Huyết ỏp bỡnh thường chỉ chiếm 14.4%. Tăng huyết ỏp giai đoạn I chiếm 37.6%. Tăng huyết ỏp giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao nhất với 48%.
- Sự phõn bố bệnh nhõn theo mức huyết ỏp ở 2 thể TBMMN là như nhau với p>0.05 (p=0.977)
Bảng 3.8. Mối liờn quan giữa cỏc thể TBMMN với việc điều trị tăng huyết ỏp
Điều trị HA Thể bệnh Điều trị thường xuyờn Khụng thường xuyờn Khụng điều trị Tổng p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Xuất huyết nóo 4 16.7% 13 54.1% 7 29.2% 24