1.5.1. Tỡnh hỡnh chung
TBMMN là nguyờn nhõn gõy tử vong và gõy tàn phế đứng hàng thứ hai trờn thế giới [86]. Mỗi năm cú khoảng 500.000 người mới mắc TBMMN và khoảng 200.000 người bị TBMMN tỏi phỏt. Theo nghiờn cứu của Strong Heart Study (SHS) ở Mỹ hằng năm, cứ mỗi 1000 người thỡ cú khoảng 6,1 nam giới và 6,6 nữ mới mắc TBMMN nóo và TBMMN tỏi phỏt. Cứ mỗi 45 giõy, ở Hoa Kỳ lại cú thờm 1 người mắc đột quỵ. Nếu xột riờng nguyờn nhõn gõy chết thỡ TBMMN đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư (theo số liệu tử vong của NCHS). Năm 2005, cú khoảng 5,7 triệu người chết do TBMMN và 87% tỉ lệ tử vong này thuộc về cỏc quốc gia cú thu nhập trung bỡnh và thấp. Cứ mỗi 3-4 phỳt lại cú 1 bệnh nhõn chết do TBMMN. Ước tớnh số tử vong do TBMMN tới năm 2015 là 6.5 triệu người và 2030 là 7,8 triệu người. Theo Arboix ở nhúm từ 45 – 64 tuổi, cú 8% đến 12% bệnh nhõn nhồi mỏu nóo và 38% bệnh nhõn xuất huyết nóo bị tử vong trong vũng 30 ngày sau bị TBMMN; tuổi trung bỡnh tử vong do TBMMN là 79,6 tuổi[73]..
Thể nhồi mỏu nóo chiếm 87%, cũn lại là xuất huyết nóo và chảy mỏu dưới nhện. Xuất huyết nóo chiếm gần 20% thể TBMM nóo ở cỏc nước phương Tõy [91]. Ở Việt Nam, nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Văn Đăng tỷ
lệ nhồi mỏu nóo gấp hai lần xuất huyết nóo[14], theo Nguyễn Văn Chương cho thấy nhồi mỏu nóo chiếm 75,94%, xuất huyết nóo là 24,06%[7].
Gỏnh nặng và tiờu tốn kinh tế cho TBMM nóo rất cao, theo kết quả thống kờ năm 2007, chi phớ tiờu tốn cho điều trị và chăm súc đột quỵ nóo lờn đến 62,7 tỷ đụ la. Nghiờn cứu trờn dõn số mắc TBMM nóo cho thấy trong 30 ngày chăm súc-điều trị chi phớ tiờu tốn trung bỡnh khoảng 13.019 đụ la cho đột quỵ mức độ vừa, chi phớ lờn đến 20.346 đụ la/bệnh nhõn khi bị TBMM nóo mức độ nặng [83].
1.5.2. Sơ lược cỏc nghiờn cứu về cỏc yếu tố nguy cơ tai biến mạchmỏu nóo: mỏu nóo:
1.5.2.1. Cỏc nghiờn cứu ở ngoài nước.
Nghiờn cứu của Goldstein về nguy cơ TBMMN trờn 400 người cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về giới; tuổi trung bỡnh mắc phải là 64,23 ± 13,29 tuổi. Nhúm tuổi mắc phải cao nhất ở nhúm 61-70 tuổi và 71-80 tuổi. Tỷ lệ cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN trong nghiờn cứu là tăng huyết ỏp chiếm 60,1%; bệnh tim thiếu mỏu cục bộ là 40,1%, hỳt thuốc lỏ 31,4%; tăng cholesterol mỏu 29,1%, đỏi thỏo đường 21,4%; lạm dụng rượu chiếm 11% cỏc yếu tố nguy cơ cũn lại là 1%. Trong đú, tăng huyết ỏp, đỏi đường, tăng cholesterol mỏu, hỳt thuốc là cỏc yếu tố nguy cơ quan trọng. Tăng huyết ỏp, cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua, hỳt thuốc, lạm dụng rượu chiếm phần lớn ở nam giới[83].
Nghiờn cứu của Jehangir Khan và cộng sự năm 2006 cho thấy tỷ lệ đột quỵ nóo ở nam 71,42%, nữ là 28,57% (Nam:nữ = 2,5:1). Tỷ lệ mắc phải ở nam cao hơn do kết hợp yếu tố đỏi thỏo đường, hỳt thuốc và nhúm bệnh nhõn này phần lớn ở nhúm cao tuổi. Nhúm tuổi mắc cao nhất từ 61 – 70 tuổi ở nam và từ 51-60 tuổi ở nữ. Trong đú, nhận xột kết quả từ CT scan thấy nhồi mỏu nóo chiếm 71,42%; chảy mỏu nóo chiếm 28,57%. Yếu tố nguy cơ tăng huyết
ỏp chiếm hàng đầu với 51,04%. Trong nhúm bị cao huyết ỏp, nhồi mỏu nóo chiếm 70,6% và chảy mỏu nóo là 29,4%. Yếu tố nguy cơ đỏi thỏo đường chiếm 33%; hỳt thuốc chiếm 27,5%; bệnh lý tim mạch 13,2%; rối loạn mỡ mỏu chiếm 9,9%[87].
Nghiờn cứu của Wendel và cộng sự khảo sỏt trờn nhúm tuổi từ 40-74 ghi nhận ở nhúm bệnh nhõn cú tăng huyết ỏp cú nguy cơ TBMMN nóo gấp 1,8 lần và nguy cơ sẽ tăng ớt nhiều cũn tựy thuộc với tuổi cao và giới tớnh; và bỏo cỏo khẳng định tăng huyết ỏp là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới xuất hiện đột quỵ. Khi bệnh nhõn cú đỏi thỏo đường thỡ nguy cơ đột quỵ nóo tăng gấp 2,2 lần; loạn nhịp tim núi chung tăng nguy cơ TBMMN nhiều nhất, gấp 3,5 lần; riờng đối với bệnh nhồi mỏu cơ tim trước đú, tỷ lệ mắc TBMMN gấp 2,9 lần; cỏc bệnh lý tim mạch khỏc tăng nguy cơ TBMMN lờn 2,1 lần; cú tiền sử cú cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5,2 lần; bộo phỡ thừa cõn nõng nguy cơ lờn 1,7 lần và mối liờn quan giữa hoạt động thể lực thường xuyờn với giảm nguy cơ TBMMN cú ý nghĩa thống kờ (p=0,01). Mặt khỏc, nghiờn cứu chưa tỡm thấy mối tương quan rừ ràng giữa số lượng điếu thuốc hỳt/ngày với nguy cơ TBMMN[105].
Chương trỡnh “The Brain and Ageing program” của Hiệp hội nghiờn cứu TBMMN nóo Sydney cho kết quả cỏc yếu tố nguy cơ tương quan đặc biệt cao đến mắc TBMMN là tiền sử mắc TBMMN, TIA trước đõy (p<0,001); Rung nhĩ (p<0,001); tăng Homocystein mỏu (p<0,001); Tăng huyết ỏp (p=0,0015); đỏi thỏo đường (p=0,006). Yếu tố tăng cholesterol (p=0,047); cỏc yếu tố cũn lại như đau thắt ngực, hỳt thuốc lỏ khụng cú ý nghĩa thống kờ[96].
Một nghiờn cứu nhận xột trờn 37.000 phụ nữ từ 45 tuổi trở lờn kết luận khi cú lối sống khỏe như khụng hỳt thuốc lỏ, uống rượu vừa phải, tập thể thao
thường xuyờn và ăn uống khỏe mạnh sẽ làm giảm tất cả cỏc yếu tố nguy cơ NMN nhưng khụng cú sự liờn quan với giảm nguy cơ xuất huyết núo [89]
1.5.2.2. Cỏc nghiờn cứu ở Việt Nam.
Cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu về TBMMN ở Việt Nam khỏ nhiều, điển hỡnh như của tỏc giả Nguyễn Văn Đăng, Lờ Đức Hinh, Lờ Văn Thớnh, Hồng Khỏnh, Phạm Gia Khải, Ngụ Đăng Thục, Vũ Anh Nhị … đó đem lại cỏi nhỡn khỏ bao quỏt về tỡnh hỡnh dịch tễ TBMMN ở Việt Nam núi chung và cỏc vựng miền núi riờng. Tiếp sau đú, cú nhiều nghiờn cứu về cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN cũng đó được thực hiện ở nhiều bệnh viện tỉnh thành trong cả nước như của tỏc giả Lờ Quang Cường [9]; Nguyễn Đức Hồng (2004)[25]; Vi Quốc Hồng (2001) [26]; Lờ Ngọc Trọng (2003) [61]; Bựi Thị Lan Vi [65]. Trong đú, tỷ lệ % cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN của tỏc giả cú thể kể đến như tuổi trung bỡnh của TBMMN theo Hồng Khỏnh là 62 ± 13 tuổi[34]; theo Vũ Anh Nhị tuổi trung bỡnh TBMMN là 62.3 tuổi[43]. Cỏc nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chương (2004)[7], Lờ Quang Cường [9], [12]; Nguyễn Văn Đăng [14]; Lờ Đức Hinh [20], [22]; Hồ Hữu Lương [40]; Mai Thị Phương [44]; Trần Thuý Ngần (2004) [41]; Đặng Quang Tõm [46]; tỏc giả Trần Văn Tuấn cho nhận xột giống nhau là nam giới mắc TBMMN nhiều hơn nữ[59]. Tỷ lệ nhồi mỏu nóo so với xuất huyết nóo theo Nguyễn Văn Đăng là 2.0[16]; theo Nguyễn Văn Chương là 3.1[7]. Yếu tố tăng huyết ỏp của TBMMN theo cỏc nghiờn cứu của Nguyễn Văn Đăng là 76.3%[16]; của Nguyễn Văn Chương là 86%[7]. Bệnh nhõn TBMMN cú tiền sử nghiện rượu theo Nguyễn Văn Đăng là 19.6%[16]; theo Đặng Quang Tõm là 31.1% [46]
Cỏc tỏc giả khỏc như Phan Thị Hường (2004) nghiờn cứu yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi mỏu nóo cho thấy tuổi trung bỡnh mắc phải là 70.83 ± 6.38; trong đú cú 64.6% cú tăng huyết ỏp; 65.8% bị rối loạn lipid mỏu; 6.2% bị đỏi thỏo đường trước đú[27]. Xột về hai yếu tố nguy cơ gặp cao nhất 73.8% cú tăng huyết ỏp kốm đỏi thỏo đường. Nghiờn cứu của tỏc giả Đặng Quang Tõm
về dịch tễ học của TBMMN ở Cần Thơ nhận thấy người bị tăng huyết ỏp dễ mắc TBMMN gấp 48 lần so với người bỡnh thường; người uống rượu cú nguy cơ mắc TBMMN gấp 2.7 lần người khụng uống rượu; cú 43.2% bệnh nhõn TBMMN cú rối loạn lipid tăng LDL-C[46]. Nghiờn cứu của tỏc giả Trịnh Tiến Lực nghiờn cứu triệu chứng khởi phỏt và nguy cơ TBMMN cho kết quả cú 47.6% bệnh nhõn đang bị tăng huyết ỏp trước đú và thời điểm đến viện của bệnh nhõn đột quỵ nóo thường là muộn, gúp phần khú khăn trong cụng tỏc cấp cứu và điều trị[39].
Nghiờn cứu của Đinh Văn Thắng (2007) tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội cho kết quả loại đột quỵ nhồi mỏu nóo chiếm tỉ lệ cao 80,3%; tuổi trung bỡnh mắc phải là 66.36 ± 12.34; tỷ lệ nam nữ trong xuất huyết nóo là 1.96, nam giới cú nguy cơ xuất huyết nóo gấp 1.88 lần nữ giới; tỷ lệ nam nữ trong nhồi mỏu nóo là 1.08; Tỷ lệ TBMMN cú tiền sử tăng huyết ỏp chiếm tới 90.7%, trong đú sự khỏc biệt giữa nhúm TBMMN cú tăng huyết ỏp giai đoạn 2 cú khỏc biệt ý nghĩa thống kờ với nhúm TBMMN kốm tăng huyết ỏp giai đoạn 1; rối loạn lipid mỏu chiếm 43.6%; tiền sử TBMMN cũ chiếm 23.5%; tiền sử đỏi thỏo đường trong nhúm nghiờn cứu cú tỷ lệ 21.9%[49].
Nghiờn cứu của Bựi Thị Lan Vi (2004) tại khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả tỷ lệ nhồi mỏu và xuất huyết nóo gần bằng nhau; khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa giữa hai giới; tuổi trung bỡnh mắc phải là 62.3 tuổi và nhúm tuổi mắc TBMMN nhiều nhất từ 71-80 tuổi; yếu tố nguy cơ tăng huyết ỏp của nhúm nhồi mỏu nóo là 72.3%; của nhúm xuất huyết nóo là 75%. Trong đú ở cả 2 thể TBMMN, tăng huyết ỏp giai đoạn 2 theo JNC VII chiếm xấp xỉ 50%; nhúm NMN cú phỡ đại thất trỏi trờn ECG là 31.1% và ở nhúm XHN là 50%; Rối loạn lipid mỏu ghi nhận chủ yếu là tăng Cholesterol toàn phần ở nhúm NMN là 74.8%, ở nhúm xuất huyết nóo là 68.1%; cú 58.1% bệnh nhõn NMN cú hỳt thuốc trong đú tỉ lệ cao nhất là
nhúm hỳt >10 điếu/ngày (33.3%); ở nhúm xuất huyết nóo cú hỳt thuốc lỏ là 51.9% và cú sự tương quan giữa hỳt thuốc lỏ và TBMMN, mối tương quan thể hiện mạnh ở nhúm hỳt thuốc nhồi mỏu nóo (p=0,001). Về tiền căn TIA và tiền căn TBMMN cú 28,9% bị đột quỵ NMN tỏi phỏt và 7.8% tỏi phỏt lần thứ ba; ở nhúm XHN theo thứ tự là 14.6% và 2.1% và sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thụng kờ (p=0.018); nhận thấy tỷ lệ tỏi phỏt cao nhất ở nhúm 71-80 tuổi[65].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
Cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là TBMMN, đang điều trị nội trỳ tại khoa Tõm Thần kinh Bệnh viờn Lóo khoa Trung ương, trong thời gian từ thỏng 3 đến thỏng 11 năm 2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn từ 60 tuổi trở lờn
- Dựa vào định nghĩa tai biến mạch mỏu nóo của Tổ chức Y Tế Thế giới - Dựa vào tớnh chất lõm sàng theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y Tế Thế giới: khởi phỏt đột ngột với cỏc biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh khu trỳ hoặc toàn thể của nóo kộo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà khụng cú nguyờn nhõn nào rừ ràng ngoài tổn thương mạch mỏu nóo.
- Hỡnh ảnh học: CT scanner sọ nóo cú hỡnh ảnh nhồi mỏu nóo hoặc xuất huyết nóo, cỏc trường hợp bệnh khú chẩn đoỏn phải chụp cộng hưởng từ.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Tai biến mạch mỏu nóo do chấn thương. - Cỏc trường hợp xuất huyết ở bệnh nhõn u nóo
- Bệnh nhõn khụng được khảo sỏt hỡnh ảnh học cận lõm sàng đầy đủ. - Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: sử dụng phương phỏp tiến cứu mụ tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu: 125 bệnh nhõn TBMMN
2.2.3. Quy trỡnh nghiờn cứu
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định TBMMN điều trị nôị trỳ tại khoa Tõm thần kinh Viện Lóo khoa Trung Ương. Tất cả cỏc bệnh nhõn được khỏm
và hỏi bệnh dạ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu dành riờng cho đề tài (xem phần phụ lục). Trong đú, cỏc tiờu chuẩn cụ thể cần quan tõm:
1. Tiờu chuẩn về chẩn đoỏn hỡnh ảnh học: Chẩn đoỏn CMN và NMN:
- Chụp cắt lớp vi tớnh nóo: Bằng mỏy somatom Spirit 2 dóy của hóng Simens, thực hiện tại Khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Lóo khoa Trung Ương.Cỏc bệnh nhõn đưa vào nhúm nghiờn cứu được chụp cắt lớp sọ nóo theo phương phỏp cắt ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai - đuụi mắt, lớp cắt 3mm dưới tiểu nóo, 10mm trờn lều tiểu nóo. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh do bỏc sỹ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc.
Hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh: CMN biểu hiện vựng tăng tư trọng thuần nhất, cú đậm độ Hounsfield từ 45 đến 90 đơn vị H (UH), cú thể giảm tư trọng vựng xung quanh do phự nóo, chốn ộp và cú mỏu trong nóo thất. NMN là vựng giảm tư trọng cú kớch thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất hiện sau 48h [60],[21].
- Chụp cộng hưởng từ: Bệnh nhõn được chụp cộng hưởng từ trờn mỏy Magnetom C 0.35 Tesla (Siemens) tại Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh Viện Lóo khoa Trung Ương. Kết quả do cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc.
Hỡnh ảnh học của TBMMN trờn chụp cộng hưởng từsọ nóo[97],[60]:
Hỡnh ảnh
Thể TBMMN Hỡnh ảnh ở T1W1 Hỡnh ảnh ở T2W2 Nhồi mỏu nóo Giảm tớn hiệu Tăng tớn hiệu Chảy mỏu nóo
(1-3 ngày) Khụng thay đổi Giảm tớn hiệu Chảy mỏu nóo
(3-14 ngày) Tăng tớn hiệu Giảm tớn hiệu Chảy mỏu nóo
* Chẩn đoỏn tăng huyết ỏp:
Định nghĩa tăng huyết ỏp theo WHO-ISH: Tăng huyết ỏp là kkhi huyết ỏp tõm thu > 140 và hoặc huyết ỏp tõm trương > 90mmHg.
Phõn lo i huy t ỏp theo JNC VII (2003) [67] ạ ế
Tăng huyết ỏp
Huyết ỏp (mmHg) Bỡnh thường
Tiền tăng
huyết ỏp Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Huyết ỏp tõm thu <120 120-139 140-159 ≥ 160 Huyết ỏp tõm trương <80 80-89 90-99 ≥100
* Chẩn đoỏn đỏi thỏo đường: Theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: - Đường huyết lỳc đúi ≥ 1,26g/l (7mmol/l) ớt nhất hai lần
- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm phỏp dung nạp đường huyết 2h ≥ 2g/l (11,1 mmol/l).
* Rối loạn lipid mỏu: Là khi cú một hoặc nhiều cỏc rối loạn sau:
- Tăng cholesterol mỏu: Khi cholesterol mỏu > 5,2 mmol/lit ( >200mg/dl) - Tăng LDL - C: Khi LDL - C > 3,4mmol/l ( >130mg/dl)
- Tăng Triglycerid trong mỏu: Khi Triglcerid > 1,88mmol/l ( >200mg/dl)
- Giảm HDL - C: Khi HDL - C mỏu <0.9mmol/l ( <35mg/dl) *Nghiện rượu:
Theo WHO (1993) Nghiện rượu là nhu cầu thốm muốn đũi hỏi thường xuyờn đồ uống cú cồn, hỡnh thành thúi quen, rối loạn nhõn cỏch, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ.
Dựa theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thế giới [4]. Bệnh nhõn cú 3 trong 6 biểu hiện sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Thốm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khú khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thỳc uống cũng
nh mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống thỡ xuất hiện trạng thỏi cai, bệnh nhõn uống rượu trở lại để nộ trỏnh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
4. Cú bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lờn.
5. Sao nhóng những thỳ vui trước đõy, dành nhiều thời gian tỡm kiếm và uống rượu.
6. Vẫn tiếp tục uống dự biết trước tỏc hại. 7. *Phõn loại BMI :
Dựa vào bảng phõn độ bộo gầy của Hiệp hội cỏc Quốc gia Đụng Nam Á (ASEAN) [4] Phõn loại BMI (kg/m2) Gầy <18,5 Bỡnh thường 18,5-22,9 Tăng cõn ≥ 23 – 24.9 Bộo phỡ ≥ 25
* Siờu õm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bờn:
Để phỏt hiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa. Kết quả siờu õm được bỏc sỹ chuyờn khoa siờu õm đọc.
* Siờu õm Doppler tim :
Để phỏt hiện bất thường van tim. Thay đổi kớch thước cỏc buồng tim. Huyết khối trong bụng tim. Kết quả siờu õm được bỏc sỹ chuyờn khoa siờu õm đọc.
* Điện tõm đồ :
Được làm thường quy để tỡm cỏc rối loạn nhịp, cỏc nhồi mỏu cơ tim, suy tim..
* Ngừng thở khi ngủ:
Ngừng thở khi ngủ là một rối loạn giấc ngủ mà người bệnh cú những cơn ngừng thở hoàn toàn trong ớt nhất 10 giõy và ớt nhất 5 lần trong 1 giờ ngủ [103]. Bệnh nhõn được chẩn đoỏn hội chứng ngừng thở khi ngủ theo tiờu