Cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu về TBMMN ở Việt Nam khỏ nhiều, điển hỡnh như của tỏc giả Nguyễn Văn Đăng, Lờ Đức Hinh, Lờ Văn Thớnh, Hồng Khỏnh, Phạm Gia Khải, Ngụ Đăng Thục, Vũ Anh Nhị … đó đem lại cỏi nhỡn khỏ bao quỏt về tỡnh hỡnh dịch tễ TBMMN ở Việt Nam núi chung và cỏc vựng miền núi riờng. Tiếp sau đú, cú nhiều nghiờn cứu về cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN cũng đó được thực hiện ở nhiều bệnh viện tỉnh thành trong cả nước như của tỏc giả Lờ Quang Cường [9]; Nguyễn Đức Hồng (2004)[25]; Vi Quốc Hồng (2001) [26]; Lờ Ngọc Trọng (2003) [61]; Bựi Thị Lan Vi [65]. Trong đú, tỷ lệ % cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN của tỏc giả cú thể kể đến như tuổi trung bỡnh của TBMMN theo Hồng Khỏnh là 62 ± 13 tuổi[34]; theo Vũ Anh Nhị tuổi trung bỡnh TBMMN là 62.3 tuổi[43]. Cỏc nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chương (2004)[7], Lờ Quang Cường [9], [12]; Nguyễn Văn Đăng [14]; Lờ Đức Hinh [20], [22]; Hồ Hữu Lương [40]; Mai Thị Phương [44]; Trần Thuý Ngần (2004) [41]; Đặng Quang Tõm [46]; tỏc giả Trần Văn Tuấn cho nhận xột giống nhau là nam giới mắc TBMMN nhiều hơn nữ[59]. Tỷ lệ nhồi mỏu nóo so với xuất huyết nóo theo Nguyễn Văn Đăng là 2.0[16]; theo Nguyễn Văn Chương là 3.1[7]. Yếu tố tăng huyết ỏp của TBMMN theo cỏc nghiờn cứu của Nguyễn Văn Đăng là 76.3%[16]; của Nguyễn Văn Chương là 86%[7]. Bệnh nhõn TBMMN cú tiền sử nghiện rượu theo Nguyễn Văn Đăng là 19.6%[16]; theo Đặng Quang Tõm là 31.1% [46]
Cỏc tỏc giả khỏc như Phan Thị Hường (2004) nghiờn cứu yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi mỏu nóo cho thấy tuổi trung bỡnh mắc phải là 70.83 ± 6.38; trong đú cú 64.6% cú tăng huyết ỏp; 65.8% bị rối loạn lipid mỏu; 6.2% bị đỏi thỏo đường trước đú[27]. Xột về hai yếu tố nguy cơ gặp cao nhất 73.8% cú tăng huyết ỏp kốm đỏi thỏo đường. Nghiờn cứu của tỏc giả Đặng Quang Tõm
về dịch tễ học của TBMMN ở Cần Thơ nhận thấy người bị tăng huyết ỏp dễ mắc TBMMN gấp 48 lần so với người bỡnh thường; người uống rượu cú nguy cơ mắc TBMMN gấp 2.7 lần người khụng uống rượu; cú 43.2% bệnh nhõn TBMMN cú rối loạn lipid tăng LDL-C[46]. Nghiờn cứu của tỏc giả Trịnh Tiến Lực nghiờn cứu triệu chứng khởi phỏt và nguy cơ TBMMN cho kết quả cú 47.6% bệnh nhõn đang bị tăng huyết ỏp trước đú và thời điểm đến viện của bệnh nhõn đột quỵ nóo thường là muộn, gúp phần khú khăn trong cụng tỏc cấp cứu và điều trị[39].
Nghiờn cứu của Đinh Văn Thắng (2007) tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội cho kết quả loại đột quỵ nhồi mỏu nóo chiếm tỉ lệ cao 80,3%; tuổi trung bỡnh mắc phải là 66.36 ± 12.34; tỷ lệ nam nữ trong xuất huyết nóo là 1.96, nam giới cú nguy cơ xuất huyết nóo gấp 1.88 lần nữ giới; tỷ lệ nam nữ trong nhồi mỏu nóo là 1.08; Tỷ lệ TBMMN cú tiền sử tăng huyết ỏp chiếm tới 90.7%, trong đú sự khỏc biệt giữa nhúm TBMMN cú tăng huyết ỏp giai đoạn 2 cú khỏc biệt ý nghĩa thống kờ với nhúm TBMMN kốm tăng huyết ỏp giai đoạn 1; rối loạn lipid mỏu chiếm 43.6%; tiền sử TBMMN cũ chiếm 23.5%; tiền sử đỏi thỏo đường trong nhúm nghiờn cứu cú tỷ lệ 21.9%[49].
Nghiờn cứu của Bựi Thị Lan Vi (2004) tại khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả tỷ lệ nhồi mỏu và xuất huyết nóo gần bằng nhau; khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa giữa hai giới; tuổi trung bỡnh mắc phải là 62.3 tuổi và nhúm tuổi mắc TBMMN nhiều nhất từ 71-80 tuổi; yếu tố nguy cơ tăng huyết ỏp của nhúm nhồi mỏu nóo là 72.3%; của nhúm xuất huyết nóo là 75%. Trong đú ở cả 2 thể TBMMN, tăng huyết ỏp giai đoạn 2 theo JNC VII chiếm xấp xỉ 50%; nhúm NMN cú phỡ đại thất trỏi trờn ECG là 31.1% và ở nhúm XHN là 50%; Rối loạn lipid mỏu ghi nhận chủ yếu là tăng Cholesterol toàn phần ở nhúm NMN là 74.8%, ở nhúm xuất huyết nóo là 68.1%; cú 58.1% bệnh nhõn NMN cú hỳt thuốc trong đú tỉ lệ cao nhất là
nhúm hỳt >10 điếu/ngày (33.3%); ở nhúm xuất huyết nóo cú hỳt thuốc lỏ là 51.9% và cú sự tương quan giữa hỳt thuốc lỏ và TBMMN, mối tương quan thể hiện mạnh ở nhúm hỳt thuốc nhồi mỏu nóo (p=0,001). Về tiền căn TIA và tiền căn TBMMN cú 28,9% bị đột quỵ NMN tỏi phỏt và 7.8% tỏi phỏt lần thứ ba; ở nhúm XHN theo thứ tự là 14.6% và 2.1% và sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thụng kờ (p=0.018); nhận thấy tỷ lệ tỏi phỏt cao nhất ở nhúm 71-80 tuổi[65].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
Cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là TBMMN, đang điều trị nội trỳ tại khoa Tõm Thần kinh Bệnh viờn Lóo khoa Trung ương, trong thời gian từ thỏng 3 đến thỏng 11 năm 2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn từ 60 tuổi trở lờn
- Dựa vào định nghĩa tai biến mạch mỏu nóo của Tổ chức Y Tế Thế giới - Dựa vào tớnh chất lõm sàng theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y Tế Thế giới: khởi phỏt đột ngột với cỏc biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh khu trỳ hoặc toàn thể của nóo kộo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà khụng cú nguyờn nhõn nào rừ ràng ngoài tổn thương mạch mỏu nóo.
- Hỡnh ảnh học: CT scanner sọ nóo cú hỡnh ảnh nhồi mỏu nóo hoặc xuất huyết nóo, cỏc trường hợp bệnh khú chẩn đoỏn phải chụp cộng hưởng từ.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Tai biến mạch mỏu nóo do chấn thương. - Cỏc trường hợp xuất huyết ở bệnh nhõn u nóo
- Bệnh nhõn khụng được khảo sỏt hỡnh ảnh học cận lõm sàng đầy đủ. - Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: sử dụng phương phỏp tiến cứu mụ tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu: 125 bệnh nhõn TBMMN
2.2.3. Quy trỡnh nghiờn cứu
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định TBMMN điều trị nôị trỳ tại khoa Tõm thần kinh Viện Lóo khoa Trung Ương. Tất cả cỏc bệnh nhõn được khỏm
và hỏi bệnh dạ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu dành riờng cho đề tài (xem phần phụ lục). Trong đú, cỏc tiờu chuẩn cụ thể cần quan tõm:
1. Tiờu chuẩn về chẩn đoỏn hỡnh ảnh học: Chẩn đoỏn CMN và NMN:
- Chụp cắt lớp vi tớnh nóo: Bằng mỏy somatom Spirit 2 dóy của hóng Simens, thực hiện tại Khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Lóo khoa Trung Ương.Cỏc bệnh nhõn đưa vào nhúm nghiờn cứu được chụp cắt lớp sọ nóo theo phương phỏp cắt ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai - đuụi mắt, lớp cắt 3mm dưới tiểu nóo, 10mm trờn lều tiểu nóo. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh do bỏc sỹ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc.
Hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh: CMN biểu hiện vựng tăng tư trọng thuần nhất, cú đậm độ Hounsfield từ 45 đến 90 đơn vị H (UH), cú thể giảm tư trọng vựng xung quanh do phự nóo, chốn ộp và cú mỏu trong nóo thất. NMN là vựng giảm tư trọng cú kớch thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất hiện sau 48h [60],[21].
- Chụp cộng hưởng từ: Bệnh nhõn được chụp cộng hưởng từ trờn mỏy Magnetom C 0.35 Tesla (Siemens) tại Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh Viện Lóo khoa Trung Ương. Kết quả do cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc.
Hỡnh ảnh học của TBMMN trờn chụp cộng hưởng từsọ nóo[97],[60]:
Hỡnh ảnh
Thể TBMMN Hỡnh ảnh ở T1W1 Hỡnh ảnh ở T2W2 Nhồi mỏu nóo Giảm tớn hiệu Tăng tớn hiệu Chảy mỏu nóo
(1-3 ngày) Khụng thay đổi Giảm tớn hiệu Chảy mỏu nóo
(3-14 ngày) Tăng tớn hiệu Giảm tớn hiệu Chảy mỏu nóo (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Chẩn đoỏn tăng huyết ỏp:
Định nghĩa tăng huyết ỏp theo WHO-ISH: Tăng huyết ỏp là kkhi huyết ỏp tõm thu > 140 và hoặc huyết ỏp tõm trương > 90mmHg.
Phõn lo i huy t ỏp theo JNC VII (2003) [67] ạ ế
Tăng huyết ỏp
Huyết ỏp (mmHg) Bỡnh thường
Tiền tăng
huyết ỏp Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Huyết ỏp tõm thu <120 120-139 140-159 ≥ 160 Huyết ỏp tõm trương <80 80-89 90-99 ≥100
* Chẩn đoỏn đỏi thỏo đường: Theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: - Đường huyết lỳc đúi ≥ 1,26g/l (7mmol/l) ớt nhất hai lần
- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm phỏp dung nạp đường huyết 2h ≥ 2g/l (11,1 mmol/l).
* Rối loạn lipid mỏu: Là khi cú một hoặc nhiều cỏc rối loạn sau:
- Tăng cholesterol mỏu: Khi cholesterol mỏu > 5,2 mmol/lit ( >200mg/dl) - Tăng LDL - C: Khi LDL - C > 3,4mmol/l ( >130mg/dl)
- Tăng Triglycerid trong mỏu: Khi Triglcerid > 1,88mmol/l ( >200mg/dl)
- Giảm HDL - C: Khi HDL - C mỏu <0.9mmol/l ( <35mg/dl) *Nghiện rượu:
Theo WHO (1993) Nghiện rượu là nhu cầu thốm muốn đũi hỏi thường xuyờn đồ uống cú cồn, hỡnh thành thúi quen, rối loạn nhõn cỏch, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ.
Dựa theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thế giới [4]. Bệnh nhõn cú 3 trong 6 biểu hiện sau:
1. Thốm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khú khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thỳc uống cũng
nh mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống thỡ xuất hiện trạng thỏi cai, bệnh nhõn uống rượu trở lại để nộ trỏnh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
4. Cú bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lờn.
5. Sao nhóng những thỳ vui trước đõy, dành nhiều thời gian tỡm kiếm và uống rượu.
6. Vẫn tiếp tục uống dự biết trước tỏc hại. 7. *Phõn loại BMI :
Dựa vào bảng phõn độ bộo gầy của Hiệp hội cỏc Quốc gia Đụng Nam Á (ASEAN) [4] Phõn loại BMI (kg/m2) Gầy <18,5 Bỡnh thường 18,5-22,9 Tăng cõn ≥ 23 – 24.9 Bộo phỡ ≥ 25
* Siờu õm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bờn:
Để phỏt hiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa. Kết quả siờu õm được bỏc sỹ chuyờn khoa siờu õm đọc.
* Siờu õm Doppler tim :
Để phỏt hiện bất thường van tim. Thay đổi kớch thước cỏc buồng tim. Huyết khối trong bụng tim. Kết quả siờu õm được bỏc sỹ chuyờn khoa siờu õm đọc.
* Điện tõm đồ :
Được làm thường quy để tỡm cỏc rối loạn nhịp, cỏc nhồi mỏu cơ tim, suy tim..
* Ngừng thở khi ngủ: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ngừng thở khi ngủ là một rối loạn giấc ngủ mà người bệnh cú những cơn ngừng thở hoàn toàn trong ớt nhất 10 giõy và ớt nhất 5 lần trong 1 giờ ngủ [103]. Bệnh nhõn được chẩn đoỏn hội chứng ngừng thở khi ngủ theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Walter T. McNicholas, 2008 [104].
Làm điện nóo đồ giấc ngủ cho cỏc bệnh nhõn cú cỏc triệu chứng ban đờm: ngỏy to, thức giấc đờm vỡ cảm giỏc ngạt thở, khụ cổ khi thức giấc và cỏc triệu chứng ban ngày: Buồn ngủ quỏ nhiều ban ngày, mệt mỏi ban ngày, nhức đầu buổi sỏng.
2.3. Xử lý số liệu:
+ Số liệu được xử lý dựa vào phần mềm SPSS 16.0.
+ Phõn tớch đơn biến để đỏnh giỏ yếu tố nguy cơ của TBMN.
+ Phõn tớch thống kờ đơn biến cỏc biến số phõn hạng bằng tớnh tần số xuất hiện (frequency), tư lệ phần trăm xuất hiện (percentage) và vẽ biểu đồ hỡnh cột (bar) hoặc biểu đồ hỡnh trũn (pie).
+ Phõn tớch thống kờ đơn biến cỏc biến số liờn tục thỡ tớnh giỏ trị trung bỡnh (mean), khoảng tin cậy 95% của giỏ trị trung bỡnh (95% CI – Confidence Interval).
+ Kiểm định mối liờn quan giữa cỏc thể TBMN với cỏc yếu tố nguy cơ bằng kiểm định χ2.
+ T – test để kiểm định với biến định lượng
+ Tớnh tư suất chờnh (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI) bằng two – way ANOVA để xỏc định yếu tố nguy cơ quan trọng đối với mỗi thể TBMN.
+ p < 0,05 được xem là cú ý nghĩa thống kờ.
2.4. Khớa cạnh đạo đức:
- Nghiờn cứu được hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội cho phộp nghiờn cứu để đảm bảo tớnh khoa học và khả thi của nghiờn cứu.
- Tất cả bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu một cỏch tự nguyện.
- Cỏc số lệu được thu thập trung thực, cỏc kết quả được xử lý và phõn tớch khoa học.
CHƯƠNG 3
KếT QUả NGHIấN CứU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu.
3.1.1.Sự phõn bố hai thể lõm sàng chớnh của nhúm nghiờn cứu.
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhồi mỏu nóo và xuất huyết nóo
Thể TBMMN Số lưọng BN Tỷ lệ % Xuất huyết nóo 28 22.4%
Nhồi mỏu nóo 97 77.6% TBMM chung 125 100.0%
Biểu đồ 1: Tỷ lệ hai thể của TBMMN (n=125)
Nhận xột:
- Mẫu nghiờn cứu gồm 125 bệnh nhõn TBMMN
- Nhồi mỏu nóo chiếm tỷ lệ 77.6% với 97 bệnh nhõn. Xuất huyết nóo chiếm 22.4% với 28 bệnh nhõn.
22.4%
77.6%
Xuất huyết nóo
Nhồi mỏu nóo (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.2. Đặc điểm về giới tớnh và tuổi của TBMMN trong nghiờn cứu.
Bảng 3.2. Tuổi trung bỡnh của 2 thể TBMMN chớnh.
Thể bệnh Tuổi trung bỡnh Độ lệch chuẩn Tuổi trẻ nhất Tuổi lớn nhất P Nhồi mỏu nóo 72.52 8.197 60 95
0.588 Xuất huyết nóo 70.82 7.394 60 84
TBMMN chung 72.14 8.027 60 95
Biểu đồ 2: Phõn bố tuổi của nhúm nghiờn cứu (n=125).
Nhận xột:
- Độ tuổi trung bỡnh của mẫu nghiờn cứu là 72.14 ± 8.027 tuổi. Trẻ nhất là 60 tuổi, cao tuổi nhất là 95 tuổi.
-Tuổi trung bỡnh của nhồi mỏu nóo là 72.52 ± 8.197 cao hơn so với tuổi trung bỡnh của xuất huyết nóo (70.82 ± 7.394). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ p < 0.05 (p = 0.588)
Bảng 3.3. Phõn bố tỷ lệ bệnh nhõn theo tuổi ở 2 thể TBMMN.
Nhúm tuổi
Thể TBMMN 60 -70 71 - 80 > 80 Tổng p Xuất huyết nóo Số lượng 14 11 3 28
0.78 Tỷ lệ % 50.0% 39.3% 10.7% 100.0%
Nhồi mỏu nóo Số lượng 43 39 15 97 Tỷ lệ % 44.3% 40.2% 15.5% 100.0%
TBMMN chung Số lượngTỷ lệ % 57 50 18 125 45.6% 40.0% 14.4% 100.0%
Biểu đồ 3: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi ở 2 thể TBMMN (n = 125)
Nhận xột:
- Nhúm 60 – 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 45.6%, nhúm 71 – 80 tuổi chiếm 40.0%, nhúm trờn 80 tuổi chỉ chiếm 14.4% (n = 125)
- Nhúm 60 – 70 tuổi ở thể xuất huyết nóo chiếm 50.0% cao hơn ở thể nhồi mỏu nóo. 2 nhúm tuổi cũn lại, ở thể nhồi mỏu nóo cao hơn ở thể xuất huyết nóo. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.05
Giới Thể bệnh Nam Nữ Tổng P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ Xuất huyết nóo 20 71.4% 8 28.6% 28 22.4%
0.062 Nhồi mỏu nóo 50 51.5% 47 48.5% 97 77.6%
Tổng 70 56.0 55 44.0% 125 100%
Biểu đồ 4: Tỷ lệ giới tớnh của mỗi thể TBMMN
Nhận xột:
- Bệnh nhõn nam chiếm 56% mẫu nghiờn cứu, bệnh nhõn nữ chiếm 44%. Tỷ lệ nam/nữ = 1.27.
- Bệnh nhõn nam ở thể xuất huyết nóo chiếm 71.4% cao hơn ở thể nhồi mỏu nóo (51.5%). Bệnh nhõn nữ ở thể xuất huyết nóo (28.6%) thấp hơn ở thể nhồi mỏu nóo (48.5%). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.05.
Bảng 3.6. Cỏc yếu tố nguy cơ thưũng gặp theo thể TBMMN.
TT Cỏc yếu tố nguy cơ
Xuất huyết nóo Nhồi mỏu nóo TBMMN chung p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 1 Tăng huyết ỏp CúKhụng 24 85.7% 83 85.6% 107 85.6% 0.613 4 14.3% 14 14.4% 18 14.4%
3 Đỏi thỏo đường CúKhụng 4 14.3% 33 34.0% 37 29.6% 0.033 24 83.7% 64 68.0% 88 72.0% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4 Tăng HbA1c CúKhụng 4 14.3% 29 29.9% 33 26.4% 0.099 24 83.7% 68 70.1% 92 73.6%
7 Rối loạn lipid mỏu Cú 13 46.4% 74 76.3% 87 69.6% 0.002 Khụng 15 53.6% 23 23.7% 38 30.4% 8 Bộo phỡ Cú 5 17.9% 33 34.0% 38 30.4% 0.04 Khụng 23 82.1% 64 66.0% 87 69.6% 5 Rung nhĩ CúKhụng 0 0% 7 7.2% 7 5.6% 0.143 28 100% 90 92.8% 118 94.4% 6 Bệnh tim CúKhụng 4 14.3% 20 20.6% 24 19.2% 0.326 24 85.7% 88 79.4% 115 80.8% 9 Xơ vữa động mạch cảnh CúKhụng 8 28.6% 51 52.6% 59 47.2% 0.02