Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của hội chứng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi và đề xuất biện pháp can thiệp dự phòng

Tuy nhiên, hiện chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ để từ đó chúng ta có thể xây dựng các chiến lược phòng tránh và kiểm soát các yếu tố ngu

BỆNH VIỆN LÃO KHOA TW

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

HỢP TÁC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN

PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG

CNĐT : PHẠM THẮNG

8283

HÀ NỘI - 2010

MỞ ĐẦU

Theo kết quả điều tra dân số của Tổng cục Thống kê, năm 1979 Việt nam

có 3,7 triệu người cao tuổi ( trên 60 tuổi), chiếm 7,06% tổng dân số Trong gần 30 năm qua, không những số người cao tuổi đang tăng lên nhanh chóng, 4,6 triệu (năm 1989), 6,2 triệu (1999) và 9,1 triệu (năm 2004) mà tỷ lệ người cao tuổi trong dân số cũng tăng lên, lần lượt là 7,10%, 8,12% và 8,95% Theo kết quả của cuộc tổng điều tra dân số năm 2009, dân số Việt Nam đang có xu hướng già hóa Theo dự báo, tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng gấp đôi, lên tới 16% (năm 2029)

Cùng với sự “già hoá dân số”, mô hình bệnh tật ở Việt nam cũng đang thay đổi rõ rệt, với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh thoái hoá, trong đó

sa sút trí tuệ thật sự là thảm họa đối với người cao tuổi, không những do tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi này, mà còn do bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bản thân người cao tuổi cũng như người thân Sa sút trí tuệ là nguyên nhân chính gây tàn phế, nhập viện và giảm tuổi thọ

Sa sút trí tuệ là bệnh thường gặp ở người cao tuổi Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều [3],[4] [168],[150],[92],[194] Tổng hợp nhiều nghiên cứu dịch tễ gần đây cho phép ước tính tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của sa sút trí tuệ tại các vùng khác nhau trên thế giới [92] Cứ sau mỗi khoảng 5 năm, tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của sa sút trí tuệ lại tăng lên gần gấp đôi, từ 1,5% ở độ tuổi 60-

69 lên 40% ở độ tuổi 90 [150] Một nhóm chuyên gia đã ước tính tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của sa sút trí tuệ ở những người từ 60 tuổi trở lên trên toàn thế giới là 3,9%, Châu Phi là 1,6%, Đông Âu là 3,9%, Trung Quốc 4,0%, Mỹ Latinh 4,6%, Tây Âu 5,4% và Bắc Mỹ 6,4% Hình ảnh tương tự cũng thấy với các nhóm nhỏ của sa sút trí tuệ, trong đó bệnh Alzheimer chiếm từ 50 đến

Tỷ lệ mắc mới hàng năm của sa sút trí tuệ vào khoảng 7,5 cho 1000 dân, không có sự khác nhau rõ rệt giữa các vùng, trừ Châu Phi có tỷ lệ thấp hơn các vùng khác [92],[194] Tỷ lệ mắc mới của sa sút trí tuệ cũng tăng theo hàm

số mũ theo tuổi, từ 1/1000 dân ở độ tuổi 60-64 lên 70/1000 dân ở độ tuổi 90[150] Tỷ lệ mắc mới của sa sút trí tuệ ở nhóm tuổi dưới 75 không có sự khác nhau giữa các vùng, nhưng ở nhóm tuổi cao hơn thì khác nhau Bảng sau đây so sánh tỷ lệ mắc mới SSTT của một phân tích tổng hợp tại chín nước Châu Âu (Jorm và Jolley, 1998), trong đó có hai nghiên cứu lớn gần đây là

Adult changes in thought ở Hoa Kỳ (Kukull và cs 2002) và Medical research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS) ở Anh

(Matthews và cs 2005)

Tỷ lệ mắc mới SSTT theo tuổi (khoảng tin cậy 95%), số trường hợp trên 1000 dân/ năm

Tuổi Phân tích tổng hợp 9 nghiên

cứu ở Châu Âu (Jorm và Jolley 1998)

Adult changes in thought (Kukull và cs 2002)

MRC CFAS) (Matthews và cs 2005) 65-69 9,1 (6,5-12,7) 5,4 (8,0-13,5) 9,3 (5,6-14,2) 70-74 17,6 (14,2-21,9) 9,7 (6,5-13,5) 14,1 (9,6-22,0) 75-79 33,3 (29,0-38,3) 13,5 (29,3-44,7) 23,7 (17,4-30,7) 80-84 59,9 (52,8-67,9) 38,0 (44,5-72,9) 43,3 (33,5-54,3) 85-89 104,1 (84,6-128,2) 58,6 (74,7-156,7) 91,3 (72,6-109,9) 90-94 179,8 (129-250,1) 89,4 (57,8-127,9)

Ghi chú MRC CFAS=Medical research Council Cognitive Function and Ageing Study

Theo ước tính [91] toàn thế giới có khoảng 24 triệu người mắc sa sút trí tuệ Với xu hướng già hoá dân số, cứ sau mỗi khoảng 20 năm số người mắc sa sút trí tuệ sẽ tăng gấp đôi Mặc dù tỷ lệ mắc mới của sa sút trí tuệ ở khu vực các nước phát triển cao hơn, nhưng đa số người bị sa sút trí tuệ đang sống ở các nước đang phát triển [91] Trung Quốc và các nước láng giềng Tây Thái Bình Dương có số người bị sa sút trí tuệ cao nhất (6 triệu người), tiếp theo là Cộng đồng chung Châu Âu (5 triệu), Hoa kỳ (2,9 triệu) và Ấn Độ (1,5 triệu)

Tỷ lệ tăng số bệnh nhân bị sa sút trí tuệ dao động rất nhiều theo vùng, ở các

nước đang phát triển 3-4 lần cao hơn các nước phát triển Hậu quả là, tỷ lệ người bị sa sút trí tuệ ở các nước đang phát triển sẽ tăng từ 61% (năm 2000) lên 65% (năm 2020), và 71% (năm 2040) [150] Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Viện Lão khoa được thực hiện năm 2005 tại Huyện Ba Vì, Hà Tây cũ, tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ của người Việt Nam là 4,6% [4]

Có nhiều nguyên nhân gây sa sút trí tuệ như : Bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ do mạch máu, sa sút trí tuệ thuỳ trán-thái dương, sa sút trí tuệ thể Lewy…Trong đó nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh Alzheimer, tiếp đến là sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu Bệnh Alzheimer là một bệnh thoái hóa thần kinh mắc phải, biểu hiện bằng giảm trí nhớ và những rối loạn nhận thức khác, kèm theo các thay đổi về hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội của bệnh nhân Bệnh tiến triển nặng dần và không hồi phục

Dưới góc độ kinh tế mà nói, thì sa sút trí tuệ là một trong những bệnh lý

mà chi phí tốn kém nhất, chỉ đứng sau các bệnh tim mạch và ung thư Một nghiên cứu gần đây ước tính chi phí trực tiếp cho sa sút trí tuệ năm 2003 là

đến các yếu tố nguy cơ mạch máu (vascular risk factor), các yếu tố nguy cơ

về tâm lý xã hội (psychosocial risk factor) và các yếu tố nguy cơ ở mức phân

tử Trong số các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được, những nghiên cứu mới

đây đã đưa ra hai giả thuyết chính về căn nguyên, ngụ ý đến khả năng dự

gợi ý rằng các yếu tố nguy cơ và bệnh mạch máu xảy ra trong suốt cuộc đời

có liên quan đến bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của sa sút trí tuệ và bệnh

Alzheimer [44],[82],[126],[184] Thứ hai, giả thuyết về tâm lý xã hội

(psychosocial hypothesis) ngụ ý rằng lối sống tích cực và gắn kết với xã hội ở tuổi trung niên và tuổi già có thể có tác dụng bảo vệ hoặc làm chậm sự khởi phát sa sút trí tuệ do làm tăng dự trữ chức năng và giảm các kích lực (stress) tâm lý và các tổn thương mạch máu [133],[161],[167]

Có rất nhiều công trình ở ngoài nước nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ [24],[84],[137],[159] Từ kết quả của các công trình này, nhiều chiến lược và chương trình phòng chống sa sút trí tuệ trên thế giới đã được tiến hành[56],[83],[106],[138] Ở Việt Nam hiện nay, vấn đề bệnh lý sa sút trí tuệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn Đã có một số công trình nghiên cứu về sa sút trí tuệ [2],[3],[4],[4],[11],[13],[10] Tuy nhiên, hiện chưa

có công trình nào đi sâu nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ để

từ đó chúng ta có thể xây dựng các chiến lược phòng tránh và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đó, nhằm giảm bớt những tác động xấu của bệnh lý sa sút trí tuệ tới đời sống của người dân Việt Nam Ngoài ra, trong quá trình tiến triển của bệnh, thành phần của thực phẩm được bệnh nhân sử dụng hàng ngày như đồng, chất béo không no, các chất bẫy gốc tự do, các vitamin và yếu tố vi lượng cũng đóng vai trò hết sức quan trọng Quan tâm đến vấn đề này cũng như bệnh lý sa sút trí tuệ, Khoa Sinh học phân tử, Trường đại học Padova, Cộng hòa Italia đã hợp tác với Bệnh viện Lão khoa Trung ương tiến hành

nghiên cứu đề tài: Hợp tác nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của hội

chứng sa sút trí tuệ ở người cao tuổinhằm mục tiêu: Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi Đề tài này nằm trong khuôn khổ hợp tác nghị định thư giữa hai nước Việt Nam và Italia

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 1.1.1.Tình hình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ trên thế giới

1.1.1.1 Các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được

a) Tuổi

- Tuổi là một yếu tố nguy cơ được khẳng định trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về sa sút trí tuệ [150] Theo kết quả của một số nghiên cứu [53], [59], [61], [93] sau 65 tuổi, tỷ lệ sa sút trí tuệ sẽ tăng lên gấp đôi sau mỗi khoảng năm năm, từ 1,5% ở độ tuổi 60-69 lên đến 40% ở độ tuổi 90 Điều này có thể phản ánh sự tích lũy của các tổn thương bệnh lý như mảng lão hóa hoặc đám rối tơ thần kinh theo thời gian [93] Bệnh nhân càng sống lâu, số lượng tổn thương trên mô bệnh học càng nhiều và khả năng bệnh nhân bộc lộ bệnh cảnh sa sút trí tuệ trên lâm sàng càng cao Hơn nữa, trong quá trình lão hóa, bộ não phải tiếp xúc với rất nhiều sự thay đổi trong cuộc sống Các tổn thương nhỏ đối với não như các kích lực (stress) oxy hóa, chấn thương, các tổn thương tế bào, các phản ứng viêm, các bệnh lý của chất trắng do tắc các mạch máu nhỏ sẽ tích lũy dần theo thời gian và sẽ bộc lộ bệnh cảnh lâm sàng khi đạt đến một ngưỡng nhất định Do vậy, các tổn thương não tích lũy kiểu này thường có xu hướng gây nên các biểu hiện rối loạn nhận thức ở người cao tuổi

b) Giới

Trong hầu hết các nghiên cứu, phụ nữ thường có nguy cơ bị sa sút trí tuệ

do bệnh Alzheimer cao hơn nam giới [150], trong khi nam giới có nguy cơ bị

sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu nhiều hơn [118] Kết quả này rất rõ

là do cơ sở di truyền, sự khác biệt về hóc môn giới tính, hoặc các yếu tố tác động của môi trường kinh tế xã hội thì cần nhiều nghiên cứu để chứng minh Một lý lẽ để giải thích cho sự khác biệt trên là nam giới được chẩn đoán tai biến mạch não nhiều hơn và do vậy nam giới bị sa sút trí tuệ thuộc nguyên nhân mạch máu nhiều hơn, và tất nhiên khi đó tỷ lệ nữ giới bị sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer sẽ nhiều hơn nam giới

c) Tiền sử gia đình và chủng tộc

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ đối với sa sút trí tuệ, nhất là bệnh Alzheimer, và thường hay xảy ra đối với những người thân ở thế hệ thứ nhất (cha mẹ-con cái) Số liệu từ nghiên cứu EURODEM cho thấy nguy cơ bị bệnh Alzheimer của những người con bệnh nhân Alzheimer là 3,5% (CI 95%, 2,6-4,6) [72],[127] Nguy cơ cao nhất rơi vào độ tuổi từ 60 đến 69, nhưng ở độ tuổi cao hơn cũng tăng đáng kể Những người có cả cha và mẹ bị sa sút trí tuệ thì nguy cơ thậm chí còn cao hơn nữa (gấp 7,5 lần, CI 95%, 3,3-8,7) Trong nghiên cứu của Breitner và cộng sự trên

379 người thân thế hệ thứ nhất của 79 bệnh nhân Alzheimer, các tác giả thấy

tỷ lệ mới mắc tích lũy của những người thân tăng lên rất nhiều theo tuổi, có thể tới 50% ở độ tuổi ngoài 80 trong khi tỷ lệ này ở nhóm chứng chỉ chiếm khoảng 10% [127] Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa những người thân của các bệnh nhân Alzheimer khởi phát sớm (trước tuổi 65) và các bệnh nhân khởi phát muộn (sau 65 tuổi) Điều này gợi ý sự tồn tại của những yếu tố nguy cơ di truyền khá giống nhau giữa hai nhóm bệnh nhân trên Farrer và cộng sự [127] nghiên cứu 70 gia đình có từ một người mắc bệnh Alzheimer trở lên đã phát hiện một số điểm khác biệt trong mô hình di truyền giữa hai nhóm bệnh nhân Alzheimer khởi phát sớm (trước 58 tuổi) và nhóm khởi phát muộn (sau 58 tuổi) Theo nghiên cứu này, con cháu của các bệnh nhân Alzheimer có nguy cơ tích lũy cả đời bằng 58% (đối với nhóm khởi phát sớm) và 86% (đối với nhóm khởi phát muộn) Kết quả nghiên cứu này ủng hộ

cho giả thuyết di truyền trội trong nhóm bệnh Alzheimer khởi phát sớm, còn nhóm khởi phát muộn thì phương thức di truyền không thuần nhất, có thể do

sự phối hợp giữa các yếu tố di truyền và môi trường Theo nghiên cứu MIRAGE (Multi-Institutional Research in Alzheimer Genetic Epidemiology) trên số liệu lớn hơn cũng đã khẳng định các kết quả của những nghiên cứu trước đây Trong nghiên cứu này, các tác giả nhận thấy rằng con của các bệnh nhân da đen bị sa sút trí tuệ có nguy cơ tích lũy bị sa sút trí tuệ cao hơn con của những bệnh nhân da trắng bị sa sút trí tuệ [72]

d) Cơ sở di truyền

Hiện nay, người ta đã tìm thấy bốn gen chắc chắn gắn với bệnh Alzheimer Các đột biến gen chỉ huy tổng hợp APP, Presenilin 1(PS1) và Presenilin 2 (PS2) gây nên sự khởi phát sớm của bệnh Alzheimer Trong đó, hay gặp nhất là đột biến của gen chỉ huy tổng hợp PS1 Các nghiên cứu trên phân tử của ba loại đột biến gen đều gắn với việc tăng sản xuất loại amyloid

Aβ 42 Điều này cung cấp bằng chứng ủng hộ cho sơ đồ các giai đoạn bệnh lý của bệnh Alzheimer Apolipoprotein E(ApoE), một chất tham gia vào quá trình vận chuyển cholesterol trong não, là một yếu tố nguy cơ không chắc chắn vì nó không đủ để gây được bệnh Alzheimer và trong bệnh Alzheimer cũng không nhất thiết phải có mặt sản phẩm này Có ba loại ApoE: ε 2, ε 3, ε

4 Nhiều nghiên cứu lớn về giải phẫu bệnh thần kinh đã được thực hiện để đánh giá vai trò của ApoE Các nghiên cứu này cho thấy sự hiện diện của ApoE ε 4 làm tăng độ chính xác của chẩn đoán bệnh Alzheimer lên thêm 4% Ngược lại, nếu không có ApoE ε 4 thì độ chính xác của chẩn đoán nguyên nhân khác gây sa sút trí tuệ tăng thêm 8% Nhiều nghiên cứu mới đây cũng đã cho thấy, những cá thể mang allele ApoE ε 4 thường có nguy cơ bị sa sút trí tuệ cao hơn những người khác ở lứa tuổi từ 40 đến 80 với đỉnh ở độ tuổi 60 đến 65 Yếu tố này tương tác với giới tính để tạo nên tác dụng cộng hưởng

sút trí tuệ cao hơn nam giới mang sản phẩm này, đặc biệt ở độ tuổi 55 đến 85 [145] Do không đặc hiệu nên allele ε 4 không được dùng để sàng lọc các bệnh nhân sa sút trí tuệ Tuy nhiên, đây cũng là một yếu tố nguy cơ thuộc cơ

sở di truyền, chiếm 7 đến 17% biến thể về tuổi khởi phát của bệnh Alzheimer, chiếm tới 50% nguy cơ di truyền của sa sút trí tuệ ở Hoa Kỳ Có một số gen liên quan đến bệnh Alzheimer đã được phát hiện nằm trên các nhiễm sắc thể 9,

10, 12, 19

1.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được

a) Về các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mạch máu

+ Huyết áp: Nhiều nghiên cứu cho thấy huyết áp tăng cao ở tuổi trung niên phối hợp với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ, thậm chí bệnh Alzheimer [54],[152],[154] Tăng huyết áp có liên quan đến các dấu ấn (marker) thoái hoá thần kinh trong não, gợi ý rằng tăng huyết áp (THA) mạn tính có thể

có vai trò trong bệnh sinh của bệnh Alzheimer, liên quan đến quá trình thoái hoá thần kinh hoặc gây teo não Ở nhóm tuổi rất già, tác dụng có hại của tăng huyết áp là không rõ, trong khi huyết áp hạ thấp dường như lại báo trước khả năng bị sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer Tuy nhiên, một số nghiên cứu dọc, theo dõi hơn sáu năm [206], lại khẳng định sự phối hợp như vậy, gợi ý rằng sự tham gia của huyết áp thấp ở tuổi già và giảm tưới máu não trong sự phát triển của sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer Những

dữ kiện này gợi ý rằng mối liên quan giữa huyết áp và sa sút trí tuệ có thể phụ thuộc vào tuổi

+ Béo phì: Tương tự tăng huyết áp, những nghiên cứu gần đây gợi ý có mối liên quan giữa béo phì và sa sút trí tuệ [108] Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao

ở tuổi trung niên có liên quan đến tăng nguy cơ mắc sa sút trí tuệ khi về già [179] Người ta cũng phát hiện giảm chỉ số khối cơ thể khoảng mười năm trước khi khởi phát sa sút trí tuệ, gợi ý có mối liên quan giữa giảm

mạnh BMI với sự phát triển bệnh Alzheimer sau này [86],[110] Chỉ số khối cơ thể thấp ở tuổi già có thể liên quan đến tăng nguy cơ bị bệnh Alzheimer, nhưng chỉ số khối cơ thể thấp và giảm cân nặng có thể được phân tích như một dấu ấn (marker) về bệnh Alzheimer tiền lâm sàng, đặc biệt khi đo dưới mười năm trước chẩn đoán lâm sàng

+ Đái tháo đường: Nhiều nghiên cứu dọc cho thấy bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có tăng nguy cơ cả sa sút trí tuệ do mạch máu lẫn do thoái hoá [99] Điều này cũng được khẳng định qua một phân tích tổng hợp mới đây [32] ĐTĐ giới hạn và giảm dung nạp glucose cũng phối hợp với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer [27] Sự phối hợp này có thể phản ánh tác dụng trực tiếp của tăng đường huyết lên những thay đổi thoái hoá trong não, hoặc tác dụng của tăng insulin máu, hoặc do các bệnh kèm theo ĐTĐ như THA, rối loạn lipid máu

+ Bệnh tim: Bệnh tim mạch phối hợp với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer, đặc biệt ở những người có bệnh mạch ngoại vi [151], gợi ý rằng vữa xơ động mạch ngoại vi lan toả là một yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ [44] Ngoài ra, suy tim và rung nhĩ có thể có mối liên quan độc lập với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ Ví dụ trong dự án Kungsholmen, suy tim làm tăng 80% nguy cơ bị sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer, nhưng việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp có thể bù lại một phần sự tăng nguy cơ này [138]

+ Bệnh mạch não: Nhồi máu não nhiều ổ, cơn đột quỵ não tái phát và đột quỵ não ở vị trí chiến lược là những yếu tố nguy cơ chính gây sa sút trí tuệ sau đột quỵ não [79] Cơn đột quỵ não thầm lặng và các tổn thương chất trắng thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính não phối hợp với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức Cục thuyên tắc (emboli) não tự phát có

báo cáo về sự phối hợp của đột quỵ não với bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức [133] Những tổn thương mạch máu não có thể tác động qua lại với những tổn thương thoái hoá thần kinh để gây nên hội chứng SSTT ở những người mà những tổn thương này không đủ để biểu hiện thành sa sút trí tuệ [146],[157]

+ Tăng lipid máu: Một số nghiên cứu [184] gợi ý về sự phối hợp giữa tăng cholesterol máu ở tuổi trung niên với bệnh Alzheimer khi về già Một nghiên cứu của Pháp cho thấy có sự phối hợp giữa tăng lipid máu với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ, đặc biệt là thể không Alzheimer, trong khi một số nghiên cứu thuần tập không thấy sự phối hợp này, thậm chí thấy có mối liên quan ngược giữa cholesterol toàn phần với nguy cơ SSTT [136] Nghiên cứu mới đây cho thấy có sự giảm về cholesterol toàn phần ít nhất mười lăm năm trước khi khởi phát sa sút trí tuệ Ngoài ra, một số nghiên cứu quan sát gợi ý vai trò của statin trong việc làm giảm nguy cơ sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer, nhưng điều này chưa được khẳng định qua các thử nghiệm lâm sàng

+ Uống rượu: Uống rượu quá mức có thể gây sa sút trí tuệ do rượu và có thể làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ do mạch máu Nghiện rượu nặng ở tuổi trung niên phối hợp với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ khi về già, đặc biệt ở những người có mang apolipoprotein E4 [18] Ngược lại, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy uống rượu mức độ ít và trung bình phối hợp với giảm nguy cơ bị SSTT và suy giảm nhận thức, hiệu quả tương tự như với bệnh tim mạch [190]

+ Hút thuốc lá: Trước kia một số tác giả cho rằng hút thuốc làm giảm nguy

cơ sa sút trí tuệ, nhưng thật ra là liên quan đến vấn đề sống sót, vì tác dụng bảo vệ của thuốc lá không thấy khi nghiên cứu trên những trường hợp mắc mới Ngược lại, một số nghiên cứu tiến cứu thấy có tăng nguy cơ bị bệnh

Alzheimer ở người hút thuốc [20] Vấn đề tranh cãi về hiệu quả bảo vệ của hút thuốc lá đối với SSTT hiện nay đã bị bị bác bỏ, nhờ các nghiên cứu tiến cứu gần đây thấy hoặc là không có hiệu quả (Doll và cs 2000 [127]; Yip và cs 2006 [127]) hoặc ngược lại, hút thuốc làm tăng nguy cơ SSTT

và suy giảm nhận thức (Launer và cs 1999 [20]; Ott và cs 2004[97]) Do vậy, hút thuốc lá có thể là một yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ [107]

Chế độ ăn và các yếu tố về dinh dưỡng: Acid béo có thể tác động lên sự

phát triển của bệnh Alzheimer qua nhiều cơ chế khác nhau như vữa xơ động mạch và viêm Một số nghiên cứu gợi ý có sự phối hợp giữa chế độ ăn nhiều

mỡ bão hoà với tăng nguy cơ bị bệnh Alzheimer [40],[128] trong khi ăn nhiều

cá và acid béo không bão hoà làm giảm nguy cơ bị bệnh Alzheimer Tuy nhiên, nghiên cứu Rotterdam [92] không thấy các mối liên quan trên Một số nghiên cứu dọc cho thấy giảm nguy cơ bị bệnh Alzheimer liên quan đến chế

độ ăn có bổ sung các chất chống oxy hóa như vitamin E và C [50] Những

người ăn “chế độ Địa Trung Hải” (nhiều cá, hoa quả và rau giầu chất chống

oxy hóa) có giảm nguy cơ bị bệnh Alzheimer, độc lập với yếu tố mạch máu [114],[141],[186] Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng về chế độ ăn bổ sung vitamin E lại không thấy bất cứ tác dụng nào lên sự suy giảm nhận thức Nhiều nghiên cứu thuần tập [100],[134], cho thấy nồng độ homocystein huyết thanh tăng cao phối hợp với tăng nguy cơ sa sút trí tuệ, nhưng các thử nghiệm lâm sàng không ủng hộ chắc chắn cho tác dụng của việc hạ homocystein bằng các vitamin B lên chức năng nhận thức Vai trò của các yếu tố vi lượng đặc biệt là đồng (Cu) hữu cơ có ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh Alzheimer

và sa sút trí tuệ [36],[144] Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới đã khẳng định điều này vì đồng (Cu) hữu cơ có vai trò quan trọng gắn kết với protein (cytochrom) tham gia vào hoạt động của chuỗi hô hấp tế bào và thiếu

sự xuất hiện bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ Vai trò của các ion kim loại đồng, magiê, sắt, kẽm đối với các bệnh thoái hoá thần kinh như Parkinson, Alzheimer được quan tâm nghiên cứu nhiều Những kim loại này đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các phản ứng sinh học của cơ thể Tuy nhiên, nếu các các kim loại này được tích luỹ quá nhiều trong mô sẽ gây độc cho tế bào (Bush Al, 2000 [127]) Hàm lượng đồng (Cu) trong não nhiều thứ hai trong

cơ thể, chủ yếu tập trung ở chất xám (60-110 µM), cao hơn ở chất trắng

(25-79 µM) Sự cân bằng nội bào các ion sắt, kẽm, đồng và các protein liên kết tương ứng của chúng biến đổi đáng kể ở não bệnh nhân Alzheimer Nồng độ

Cu, Fe, Zn tăng cao trong não bệnh nhân Alzheimer, có nhiều ở các mảng amyloid (nồng độ Cu là 0.4 mM ; Fe và Zn là 1 mM) (Lovell MA và cộng sự [127], 1998; Atwood CS và cộng sự, 1999 [127]) Nghiên cứu của Cherny RA

và cộng sự (1999) [127] cho thấy, Cu/Zn làm tăng khả năng hoà tan của peptid β Amyloid trong mô não bệnh nhân Alzheimer và não chuột chuyển gen Điều này gợi ý rằng, những ion kim loại này có thể đóng vai trò trong việc hình thành các mảng amyloid Đồng (Cu) có thể không phải là nhân tố khởi đầu gây bệnh Alzheimer nhưng sự tương tác của đồng (Cu) với protein tiền thân Amyloid (APP) hoặc các phân đoạn của nó có thể liên quan đến quá trình phát triển của bệnh Trên phân tử APP có vị trí gắn ion Cu2+ để khử thành ion Cu+ Phản ứng oxy hoá khử này sẽ tạo thành liên kết disulfide (các nhóm SH tự do của APP) Sự vận chuyển điện tử trong phản ứng khử ion

Cu2+ thành ion Cu+ làm tăng các gốc tự do hydroxyl, một trong những gốc có độc tính cao, tấn công các phân tử sinh học lân cận, và giữ vai trò quan trọng trong bệnh lý Alzheimer (Gerd Multhaup và cộng sự, 1996)[127]

+ Tình trạng viêm: Người ta đã biết hiện tượng viêm có tham gia vào quá

trình xơ vữa động mạch Do vậy, các dấu ấn (marker) viêm trong huyết thanh

có thể phối hợp với sa sút trí tuệ Để ủng hộ cho giả thuyết này, một số nghiên cứu thuần tập thấy có sự phối hợp giữa các dấu ấn (marker) viêm với tăng

nguy cơ sa sút trí tuệ [66], và protein phản ứng C có thể là một dấu ấn (marker) hứa hẹn nhất để dự đoán nguy cơ như vậy Ngoài ra, các thuốc chống viêm được thấy là phối hợp với giảm nguy có bệnh Alzheimer, càng ủng hộ cho sự liên quan của quá trình viêm trong bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ [21],[55],[160] Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc chống viêm để dự phòng bệnh Alzheimer đã phải dừng vì thuốc làm tăng các biến cố tim mạch [175]

+ Tổng hợp các yếu tố nguy cơ mạch: Các yếu tố nguy cơ mạch thường cùng tồn tại ở người già và có thể có vai trò tương tác làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh Alzheimer tăng theo số lượng các yếu tố nguy cơ [201] Người ta đã đưa ra các bảng điểm nguy cơ mạch để định lượng nguy cơ mắc sa sút trí tuệ, nhưng việc sử dụng những thang điểm như vậy còn hạn chế vì giá trị dự đoán thấp

b) Các yếu tố tâm lý xã hội và lối sống

Các nghiên cứu dịch tễ đã gợi ý rằng một số yếu tố tâm lý xã hội như học vấn, hoạt động xã hội, hoạt động giải trí và hoạt động thể lực có vai trò nhất định trong việc phát triển sa sút trí tuệ

+ Học vấn : Có bằng chứng rõ rệt gợi ý rằng mù chữ và học vấn thấp có nguy cơ mắc sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer cao hơn [115] Người ta đã

đưa ra giả thuyết dự trữ nhận thức (cognitive reserve hypothesis) : Giáo

dục có thể kích thích các cơ chế bù trừ về chức năng nhận thức [181] Những người có dự trữ cao cần có nhiều tổn thương thể Alzheimer hoặc những thay đổi mạch máu để có thể biểu hiện thành hội chứng sa sút trí tuệ Tuy nhiên, học vấn có thể đóng những vai trò khác nhau trong sa sút trí tuệ

và có thể có nhiều vai trò cùng phối hợp [84],[87],[178]; học vấn không chỉ là một yếu tố chỉ điểm của kích thích nhận thức, mà còn phản ánh chỉ

người có học vấn thấp sẽ dễ được chẩn đoán lâm sàng là sa sút trí tuệ hơn

là những người có học vấn cao[191]

+ Hoạt động xã hội : Các nghiên cứu dọc cho thấy mạng lưới tổ chức xã hội kém hoặc cách ly xã hội có liên quan đến suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ [167] Nguy cơ sa sút trí tuệ tăng lên ở những người già bị cô lập về mặt xã hội, ít tiếp xúc với người thân và bạn bè [161] Các tổ chức xã hội cung cấp sự hỗ trợ xã hội tốt hơn, kích thích tinh thần và trí thông minh do vậy có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ thông qua con đường hành vi, tâm lý

và sinh lý [80],[133]

+ Hoạt động giải trí: Các nghiên cứu quan sát cho thấy những người càng tham gia tích cực các hoạt động kích thích tâm trí càng ít bị sa sút trí tuệ [109],[116],[131],[196] Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá chức năng nhận thức tại thời điểm đánh giá hoạt động, chỉ có một số là đánh giá hoạt động hơn năm năm trước khi chẩn đoán sa sút trí tuệ Những người ít tham gia hoạt động xã hội khi về già và giảm tham gia hoạt động xã hội từ tuổi trung niên đến tuổi già có nguy cơ bị sa sút trí tuệ cao gấp đôi [166] Do sự khác nhau về văn hoá và sở thích cá nhân về các hoạt động, có thể sử dụng thang điểm để tổng hợp các hoạt động khác nhau Trong dự án Kungsholmen, các nhà nghiên cứu đã xây dựng một thang điểm bốn cấp

để xác định các yếu tố tinh thần, xã hội và thể lực của mỗi hoạt động và thử nghiệm ở người già Kết quả cho thấy điểm cao ở hai trong ba thành phần này phối hợp với giảm rõ rệt nguy cơ sa sút trí tuệ [138]

+ Hoạt động thể lực: Một tổng hợp phân tích gần đây cho thấy sáu trong số chín nghiên cứu dọc nhận thấy hoạt động thể lực có liên quan đến giảm nguy cơ sa sút trí tuệ [116],[120] Luyện tập đều đặn, ngay cả các hoạt động thể lực có cường độ thấp như đi bộ cũng phối hợp với giảm nguy cơ

sa sút trí tuệ và suy giảm nhận thức Tác dụng bảo vệ rõ rệt của của luyện

tập thể lực đều đặn chống lại sa sút trí tuệ cũng đã được báo cáo, đặc biệt ở những người mang APOE4 Lợi ích của các chương trình luyện tập thể lực ngắn hạn lên chức năng nhận thức vẫn chưa được khẳng định rõ Thời gian luyện tập ngắn có thể không có lợi ích rõ rệt lên nhận thức tổng thể, nhưng

có thể có ích với một vài lĩnh vực nhận thức

c) Các yếu tố nguy cơ ở mức phân tử

+ Cơ chế bệnh học của bệnh Alzheimer dựa trên giả thuyết ”bậc thang amyloid” Giả thuyết này cho rằng amyloid-β42 (Aβ42) là dẫn xuất thủy phân của phân tử protein xuyên màng tiền thân amyloid (APP), đóng vai trò quan trọng trong tất cả các trường hợp mắc bệnh Alzheimer [33],[42] Bình thường protein amyloid-β được tổng hợp trong suốt cuộc đời từ một phân tử protein tiền thân amyloid-β có trọng lượng phân tử rất lớn thông qua sự thủy phân của enzym γ- và β- secretase Khởi đầu của ”bậc thang amyloid”, Aβ42 kết tụ gây ra hiện tượng mất tế bào thần kinh và sa sút trí tuệ Mặc dù Aβ42 được tạo ra thường xuyên, song trong một thời gian dài, người ta cho rằng Aβ chỉ có thể lắng đọng tạo thành các mảng thần kinh còn amyloid mới là yếu tố độc cho thần kinh Hiện nay các nhà khoa học đều cho rằng sự hình thành các thể ngưng kết là giai đoạn đầu tiên của quá trình bệnh lý và nhiều nhóm nghiên cứu hiện đang đi sâu nghiên cứu cơ chế bệnh học của quá trình này Chẩn đoán lâm sàng bệnh Alzheimer thường được khẳng định bằng việc phát hiện các mảng protein amyloid và các bó xoắn tơ thần kinh ở vùng hải mã (hippocampus), nhân amiđan và

vỏ não Các mảng protein ở khoang gian bào gồm hai phân đoạn của protein amyloid-β là phân đoạn protein 42 và 40 trong khi đó, các bó tơ thần kinh (trong tế bào thần kinh) thì lại là các dạng biến đổi của các

protein của cấu trúc ống siêu vi và protein tau Tuy nhiên việc sinh thiết để

hồi cứu Các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy protein tau và các phân đoạn protein amyloid còn xuất hiện trong dịch não - tủy (DNT) và thậm chí lưu hành trong máu Chính vì vậy việc nghiên cứu triển khai các kỹ thuật xét nghiệm mới để khẳng định sự có mặt của các loại hình protein này trong DNT và máu là một hướng nghiên cứu hết sức quan trọng góp phần chẩn đoán sớm, theo dõi và tiên lượng bệnh [57]

+ Có thể nói Thụy Điển là quốc gia tiên phong trong việc nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật định lượng protein tau và amyloid trong chẩn đoán và tiên lượng sa sút trí tuệ Nghiên cứu của Andersen C và CS [26] cho thấy nồng độ amyloid β protein (Aβ40) tăng song song với mức độ tiến triển của bệnh lý sa sút trí tuệ thùy trán Trong khi đó protein tau tăng nhẹ trong dịch não tủy ở bệnh nhân SSTT Mortter và CS [127] cho rằng ở dịch não-tủy của bệnh nhân Alzheimer, protein amyloid tổng số không thay đổi, trong khi Aβ42 giảm [26],[118] Trong khi đó, một nghiên cứu khác của Jensen M và CS [72] lại cho thấy nồng độ Aβ42 tăng nhưng Aβ40 lại giảm ở bệnh nhân bị bệnh Alzheimer so với nồng độ các protein này ở dịch não-tủy của người khỏe mạnh Một nghiên cứu song song của Andersen và CS (2000) đã chứng minh rằng nồng độ protein tau tăng nhẹ

ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ so với nhóm chứng Nhóm tác giả này đưa ra giả thiết rằng sự tăng của protein tau trong dịch não-tủy đặc hiệu đối với một số thể sa sút trí tuệ khác hơn là bệnh Alzheimer Những kết quả của nghiên cứu này đã khích lệ một số nhóm trên thế giới ứng dụng kỹ thuật này vào lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng một số bệnh thoái hóa thần kinh

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu chuyên sâu về sa sút trí tuệ còn ít Năm 2005, Viện Lão khoa Quốc gia (nay là Bệnh Viện Lão

khoa Trung ương) thành lập Đơn vị nghiên cứu về trí nhớ và sa sút trí tuệ, tập

hợp các chuyên gia về lão khoa, thần kinh, tâm thần và sinh học phân tử, với

nhiệm vụ trọng tâm là nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm

sàng và các biện pháp điều trị và quản lý bệnh sa sút trí tuệ ở Việt Nam

Trong hai năm qua, hàng chục nghiên cứu về sa sút trí tuệ đã được thực hiện

tại Đơn vị nghiên cứu về trí nhớ và sa sút trí tuệ Chỉ trong vài năm trở lại đây,

nhiều nghiên cứu về sa sút trí tuệ đã được tiến hành tại Đơn vị nghiên cứu về

trí nhớ và sa sút trí tuệ của Viện Lão khoa như:

- Phạm Thắng “Đánh giá hiệu quả của Galantamine trong điều trị sa sút

trí tuệ” (2010) Y học Việt Nam 370(1):39-42

- Phạm Thắng “Đánh giá sự thay đổi nồng độ Homocysteine huyết

tương ở bệnh nhân SSTT” (2010) Y học thực hành, 716(5): 163-167

- Phạm Thắng “Đánh giá một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý liên quan

đến chức năng nhận thức ở người bình thường trên 60 tuổi” (2010) Tạp

chí sinh lý học Việt Nam 14(2):1-7

- Phạm Thắng, “Nghiên cứu rối loạn nhận thức ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 từ 60 tuổi trở lên” (2010) Tạp chí Y Dược học quân sự,

35(5):106-110

- Phạm Thắng, “Nghiên cứu rối loạn nhận thức ở bệnh nhân mắc bệnh

Parkinson” (2010) Tạp chí nghiên cứu Y học, Phụ trương 67(2):

264-269

- Phạm Thắng, “Nghiên cứu ảnh hưởng của hoạt động giải trí, luyện tập

thể lực và học vấn đối với sa sút trí tuệ ở người cao tuổi” (2010) Tạp

chí nghiên cứu Y học, phụ trương 67 (2): 193-198

- Phạm Thắng, Lương Chí Thành, “Nghiên cứu dịch tễ về sa sút trí tuệ ở

người cao tuổi tại cộng đồng” (2010) Y học thực hành, 715(5):53-59

Bệnh viện Lão khoa Trung ương” (2010) Y học thực hành,

717(5):77-83

- Nguyễn Thanh Bình, Phạm Thắng, “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và trắc nghiệm thần kinh tâm lý của bệnh Alzheimer” (2010) Tạp chí nghiên cứu Y học 68(3):91-96

- Trần Viết Lực, Phạm Thắng “Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố nguy

cơ mạch máu của hội chứng SSTT trên bệnh nhân Alzheimer” (2010) Tạp chí nghiên cứu Y học, 68(3):51-57

- Trần Viết Lực, Phạm Thắng, Nguyễn Trọng Hưng, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn văn Hướng, Nguyễn Bích Ngọc, Tạ Thành Văn, “Bước đầu đánh giá vai trò của các marker sinh học trong chẩn đoán sa sút trí tuệ” (2008) Tạp chí Nghiên cứu Y học, 56(4):87-91

- Nguyễn Thanh Vân, Phạm Thắng, “Ứng dụng test 5 từ trong sàng lọc suy giảm nhận thức ở người cao tuổi” (2005) Y Học Thực Hành, 510(4):32-34

- Nguyễn Thanh Vân, Phạm Thắng, Lê Quang Cường, Tạ Thành Văn,

“Đánh giá bước đầu về đặc điểm lâm sàng suy giảm chức năng trí tuệ ở bệnh nhân sau nhồi máu não trên 60 tuổi” (2007) Tạp chí nghiên cứu

Y học, 47(2):79-85

- Nguyễn Thanh Vân, Phạm Thắng, Lê Quang Cường, Tạ Thành Văn,

“Sa sút trí tuệ sau nhồi máu não và một số yếu tố nguy cơ” (2009) Tạp chí Y học thực hành, 641+642(1):86-90

- Nguyễn Thanh Vân, Phạm Thắng, Lê Quang Cường, Tạ Thành Văn (2008), “Ứng dụng một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý trong chẩn đoán sa sút trí tuệ sau nhồi máu não ở bệnh nhân trên 60 tuổi” Tạp chí nghiên cứu Y học 54(2):56-63

- Nguyễn Thanh Vân, Phạm Thắng, Lê Quang Cường, Tạ Thành Văn (2008), “Liên quan giữa tổn thương hình ảnh học của não và tình trạng

rối loạn nhận thức sau nhồi máu não” Tạp chí Y học Việt Nam, 350(1):22-27

Những nghiên cứu trên đã bước đầu xác định được tỷ lệ mắc của suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) và sa sút trí tuệ của người cao tuổi tại cộng đồng, chuẩn hóa các bộ trắc nghiệm thần kinh tâm lý trong sàng lọc và chẩn đoán SSTT, xác định đặc điểm lâm sàng và suy giảm nhận thức ở một số thể sa sút trí tuệ

1.2 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng[9]

Biểu hiện đầu tiên làm cho bệnh nhân và người nhà chú ý đến là giảm trí nhớ Đây là triệu chứng đặc trưng nhất của bệnh Trong giai đoạn đầu chủ yếu giảm trí nhớ gần (không còn khả năng ghi nhớ các thông tin mới) Khi bệnh tiến triển nặng hơn, bệnh nhân quên cả những thông tin đã được học từ trước,

kể cả quên tên người thân Ngoài giảm trí nhớ, bệnh nhân còn có một số biểu hiện như:

+ Mất ngôn ngữ (aphasia): bệnh nhân diễn đạt ý nghĩ của mình ngày càng khó khăn, ngôn ngữ nghèo nàn Rối loạn này làm bệnh nhân mặc cảm, gây hạn chế nhiều trong giao tiếp

+ Mất sử dụng động tác (apraxia): bệnh nhân gặp khó khăn trong các công việc đơn giản như: mặc quần áo, giữ gìn vệ sinh cá nhân, ăn uống…

+ Mất nhận biết đồ vật, mất khả năng tổng hợp suy luận và rối loạn chức năng thực hiện Bệnh nhân không thể lên kế hoạch để thực hiện các công việc đơn giản như đi chợ, nấu ăn, quản lý chi tiêu và tài chính Bệnh nhân khó xác định

vị trí trong không gian, không thể xem được bản đồ Do vậy, bệnh nhân dễ bị lạc ngay cả khi đang ở những nơi quen thuộc

Các triệu chứng rối loạn nhận thức trên gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động hằng ngày của bệnh nhân Những thay đổi về hành vi cảm xúc rất hay gặp bao gồm thay đổi nhân cách, dễ cáu kỉnh, lo âu hoặc trầm cảm Trong giai đoạn muộn có thể gặp các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, kích động và đi lang thang Bệnh nhân có thể bị tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp

và cơn động kinh toàn thể Trên lâm sàng, để đánh giá sự tiến triển của bệnh, người ta chia ra làm ba giai đoạn : nhẹ (sớm), trung bình và nặng (muộn) Qua các giai đoạn đó, trí nhớ và các chức năng nhận thức khác giảm dần liên tục trong thời gian từ hai cho đến mười năm:

Giai đoạn nhẹ: giảm trí nhớ gần (short-term memory) cũng như chức

năng ngôn ngữ, đặc biệt là khả năng tìm từ, hoặc thậm chí thất ngôn (aphasia), mất nhận biết (agnosia) mặc dù chức năng giác quan bình thường và mất khả năng sử dụng động tác (apraxia) mặc dù chức năng vận động bình thường, tính khí thất thường, dễ bị kích động Bệnh nhân Alzheimer nhẹ thường có thể

tự bù trừ khá tốt, khó khăn thường xuất hiện khi có sự thay đổi môi trường sống ở xung quanh hay thay đổi các thói quen trong sinh hoạt hàng ngày

Giai đoạn trung bình: khả năng thực hiện các hoạt động thường ngày

như tắm rửa, mặc quần áo, đi vệ sinh bị suy giảm Bệnh nhân không thể ghi nhớ các thông tin mới, mất định hướng về không gian và thời gian, những thay đổi về tính tình cũng nặng hơn, có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác Loại hoang tưởng thường gặp nhất là cho rằng

bị người khác ăn cắp đồ vật của mình Bệnh nhân thường hay nhầm lẫn người này với người kia, có thể rối loạn hành vi thường đi lang thang, giấc ngủ thường bị đảo lộn

Giai đoạn nặng : Bệnh nhân không thể thực hiện các động tác cơ bản

nhất trong cuộc sống hàng ngày như ăn uống hay đi lại và hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, mất hoàn toàn trí nhớ gần và trí nhớ xa, và không có

khả năng nhận biết những người thân trong gia đình Bệnh nhân hoàn toàn trở nên câm lặng, chân tay co quắp do tăng trương lực kiểu ngoại tháp Ở giai đoạn này bệnh nhân hay bị suy kiệt cơ thể do ăn uống kém, nằm bất động dài ngày dễ bội nhiễm phổi, loét, nhiễm khuẩn da, cuối cùng là hôn mê và tử vong.

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ

1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Bảng phân loại quốc tế các bệnh tật lần thứ 10 (ICD-X)

- Có bằng chứng suy giảm cả trí nhớ và tư duy đủ để gây cản trở cuộc sống

hàng ngày của cá nhân Sự suy giảm trí nhớ điển hình trong ghi nhận, bảo tồn

và tái hiện thông tin mới, nhưng những tư liệu quen thuộc thu nhận trước kia cũng có thể mất đi, đặc biệt ở giai đoạn sau Mất trí nhớ nhiều hơn loạn nhớ

Có sự suy yếu về tư duy và năng lực suy luận, giảm sút dòng tư duy Quá trình tiếp thu thông tin bị suy yếu, khó khăn hơn khi phải tiếp thu nhiều kích thích cùng một lúc, khi phải trò chuyện với nhiều người và khi chuyển sự tập trung chú ý từ chủ đề này sang chủ đề khác Ý thức bệnh nhân tỉnh táo Bệnh nhân không bị mê sảng Các triệu chứng trên phải rõ ràng trong vòng ít nhất 6 tháng để có một chẩn đoán lâm sàng tin cậy

1.2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM-IV-TR

A Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau của nhận thức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:

1 Giảm trí nhớ (giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại những thông tin cũ), kèm theo

2 Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:

a Mất ngôn ngữ: (aphasia)

b Mất khả năng sử dụng động tác (apraxia): không có khả năng thực hiện các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường:

c Mất nhận biết đồ vật (agnosia): không có khả năng nhận ra và xác định những đồ vật mặc dù các giác quan bình thường

d Rối loạn khả năng thực hiện nhiệm vụ (excutive dysfunction): (ví dụ: lên kế hoạch, tổ chức, phối hợp, trừu tượng hoá)

B Sự suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 làm giảm đáng kể chức năng nghề nghiệp và xã hội và giảm rõ rệt so với trước

C Các rối loạn trên không chỉ xảy ra trong cơn sảng

D Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt)

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số nguyên nhân gây sa sút trí tuệ

1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh Alzheimer

a).Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD- X)

1.Suy giảm trí nhớ ngắn hạn (gần) và trí nhớ dài hạn (xa)

2 Có ít nhất một trong các bất thường sau :

+ Suy giảm tư duy trừu tượng

+ Suy giảm khả năng phán đoán nhận xét

+ Các rối loạn khác của chức năng thần kinh cao cấp

+ Biến đổi nhân cách

3 Suy giảm quan hệ xã hội và nghề nghiệp do các rối loạn về trí nhớ và trí tuệ ở trên gây ra

4 Không xuất hiện trong bối cảnh mê sảng

5 Có sự hiện diện của các yếu tố sau đây:

+ Có bằng chứng về bất thường thực thể đã gây ra những suy giảm về trí tuệ và suy giảm chức năng trí tuệ

+ Các suy giảm về trí nhớ và chức năng trí tuệ không là hệ quả của một bệnh tâm thần khác

b) Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo DSM-IV-TR[16]

A Giảm nhận thức, biểu hiện bằng:

1 Giảm trí nhớ (giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại những thông tin cũ), kèm theo

2 Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:

C Khởi phát từ từ và suy giảm nhận thức nặng dần

D Suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 không do các nguyên nhân sau:

1 Các bệnh lý của hệ thần kinh trung ương có thể gây thiếu hụt trí nhớ

Huntington, máu tụ ngoài màng cứng, tràn dịch não áp lực bình thường, U não)

2 Các bệnh toàn thân có thể gây sa sút trí tuệ (thiểu năng giáp, thiếu vitamin B12, hoặc acid folic, tăng calci máu, giang mai thần kinh)

3 Những tình trạng do thuốc gây ra

E Các rối loạn trên không chỉ xảy ra trong cơn mê sảng

F Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt)

c) Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NINCDS-ADRDA [97]

*.Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ Alzheimer (probable AD)

+ Sa sút trí tuệ được chẩn đoán dựa trên các thăm khám lâm sàng và thang

điểm Đánh giá tình trạng tâm trí thu gọn (Mini-Mental State Examination), hoặc các thăm khám tương tự được khẳng định bởi các trắc nghiệm thần kinh tâm lý

+ Rối loạn từ hai chức năng nhận thức trở lên

+ Suy giảm trí nhớ và các chức năng nhận thức tăng dần

+ Không có rối loạn ý thức

+ Tuổi khởi phát nằm trong khoảng 40-90 và thường là sau 65 tuổi

+ Không bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác của não có thể ảnh hưởng đến SSTT

** Chẩn đoán nghi ngờ Alzheimer được bổ trợ bởi các biểu hiện:

+ Suy giảm tăng dần các chức năng nhận thức như chức năng ngôn ngữ, khả

năng sử dụng động tác và chức năng nhận thức

+ Rối loạn các hoạt động hàng ngày và thay đổi hành vi

+ Các rối loạn trên có tiền sử gia đình và đặc biệt được khẳng định qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý thần kinh

+ Kết quả xét nghiệm:

- Dịch não- tủy bình thường khi đánh giá bằng các kỹ thuật tiêu chuẩn

- Điện não đồ bình thường hoặc có những thay đổi không đặc hiệu như tăng

+ Cơn động kinh xuất hiện trong giai đoạn muộn của bệnh

+ Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường theo tuổi

**** Các biểu hiện làm cho việc chẩn đoán nghi ngờ Alzheimer không được chắc chắn

d) So sánh các điểm tương đồng và khác biệt giữa ba tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer

Đặc trưng ICD – 10 DSM IV TR NINCDS-ARDA

(Probable AD)

Thất ngôn, thất dụng, mất nhận biết, rối loạn

chức năng thực hiện

Rối loạn ít nhất một chức năng của trí tuệ

không liên quan đến trí nhớ

nghiệm của những nguyên nhân gây SSTT

khác

Khởi phát không đột ngột + - + Không có dấu hiệu thần kinh khu trú + - + Không có lạm dụng chất - + -

Các rối loạn không do mê sảng + + + Không có rối loạn tâm thần nặng khác - + -

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu theo DSM IV TR[16]:

a Bệnh nhân có suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức biểu hiện trong cả: (1) suy giảm trí nhớ và (2) giảm một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức khác: mất ngôn ngữ (aphasia), mất sử dụng động tác (apraxia), mất nhận biết đồ vật (agnosia),

và rối loạn chức năng thực hiện (executive functioning)

b Những suy giảm nhận thức trên gây giảm đáng kể các hoạt động xã hội và hoạt động chức năng so với trước

c Có các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú hoặc có bằng chứng bệnh mạch máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính, được cho là có liên quan về mặt căn nguyên với SSTT

d Các suy giảm nhận thức trên không chỉ xảy ra trong cơn sảng

1.2.3.3 Thang điểm nhồi máu não Hachinski[149]

Khởi phát đột ngột 2

Tến triển nặng lên theo từng bước 1

Quá trình diễn biến bệnh dao động 2

Lú lẫn ban đêm 1 Nhân cách còn được duy trì tương đối 1

Trầm cảm 1 Các triệu chứng về cơ thể 1

Cảm xúc khó kiềm chế 1

Tiền sử bị đột quỵ 2

Tổng số

Điểm của thang Hachinski 4: theo dõi bệnh Alzheimer, từ 4 đến 7: sa sút trí

tuệ hỗn hợp; trên7: sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu

1.3 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán sa sút trí tuệ

do bệnh Alzheimer

Bên cạnh các xét nghiệm về máu, dịch não tuỷ và tổn thương trên giải

phẫu bệnh, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp

cộng hưởng từ, Chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát xạ

điện tử dương (PET), chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) đã giúp cho việc

phát hiện các thay đổi về cấu trúc giải phẫu và chức năng của tổ chức não ở

những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ, nhất là trong bệnh Alzheimer Ngoài việc

góp phần chẩn đoán bệnh, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn góp phần

tiên lượng, theo dõi sự tiến triển của các tổn thương trên não ở bệnh nhân bị

sa sút trí tuệ

1.4 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong chẩn đoán hội chứng

sa sút trí tuệ:

1.4.1 Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát

Được sử dụng nhiều nhất trong sàng lọc SSTT là Thang điểm đánh giá

SSTT (DRS / Dementia Rating Scale; Mattis, 1988) và Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu gọn [187] (MMSE / Mini Mental State Examination ;

Folstein, 1975) Nhìn chung các thang điểm này có thể phân biệt được bệnh nhân bị SSTT và người bình thường (Van Grop và cộng sự, 1999) [85], nhưng do quá ngắn gọn nên nó hạn chế và ít nhạy cảm với một số loại SSTT cũng như hai thái cực về mức độ của SSTT : Suy giảm nhận thức (SGNT) nhẹ

và SSTT nặng Những trắc nghiệm này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, học vấn, chủng tộc, do đó cần phân tích thận trọng và sử dụng các hằng số thích hợp

Một công cụ sàng lọc chi tiết hơn là Bộ Trắc nghiệm của Liên Hiệp

Đăng ký Bệnh Alzheimer (CERAD/Consortium to Establish a Registry for

Alzheimer’s Disease; Morris và cộng sự, 1989) đánh giá các chức năng trí nhớ, ngôn ngữ và vẽ hình, với mức độ phức tạp đủ để đánh giá suy giảm nhận thức từ nhẹ đến tương đối nặng Thời gian làm trắc nghiệm mất khoảng 30 đến 45 phút Bộ Trắc nghiệm của Liên Hiệp Đăng ký Bệnh Alzheimer gồm nhiều trắc nghiệm nhỏ đánh giá từng lĩnh vực nhận thức khác nhau như

- Chức năng nhận thức tổng quát: dùng trắc nghiệm Folstein

- Khả năng tiếp thu thông tin mới: học danh sách 10 từ

- Trí nhớ: Dùng trắc nghiệm nhớ từ muộn, nhận biết từ, nhớ các hình vẽ

- Ngôn ngữ: Dùng trắc nghiệm nói lưu loát các từ theo nhóm, trắc nghiệm gọi tên Boston phiên bản 15 từ

- Vẽ hình: Vẽ đồng hồ

1.4.2 Đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ

Đó là các khả năng như tổ chức, lên kế hoạch và theo dõi các hành vi giải quyết vấn đề Để đánh giá các khả năng này, người ta thường dùng các

trắc nghiệm về kỹ năng giải quyết vấn đề Được sử dụng nhiều nhất là Trắc

nghiệm xếp quân bài của Wisconsin (Heaton, 1981) [35], Trắc nghiệm nhóm

từ (Reitan và Wolfson 1985) [35] và gần đây là Trắc nghiệm chức năng thực hiện nhiệm vụ của Delis – Kaplan (Delis – Kaplan, 2001) [35] Các trắc

nghiệm này đòi hỏi bệnh nhân tạo ra và kiểm tra các giả thuyết trong khi sử dụng những phản hồi (feedback) đúng-sai để làm thay đổi một cách linh hoạt những câu trả lời với sự thay đổi nhu cầu nhiệm vụ

Một số trắc nghiệm khác như Nói lưu loát từ hoặc Trắc nghiệm nối các

điểm phần B (Reitan và Wolfson, 1985)[85] cũng thường được sử dụng trong

đánh giá SSTT

1.4.3 Đánh giá sự chú ý và sự tập trung

Trong SSTT thường có mất sự cân bằng giữa khả năng nhận biết những kích thích mới và tập trung vào những kích thích có liên quan Sự chú ý có chọn lọc bị suy giảm làm cho bệnh nhân hoặc xao lãng hoặc tập trung quá mức, do vậy bỏ sót những tín hiệu xung quanh Ngoài ra, bệnh nhân cũng thường có giảm khả năng duy trì hoặc phân chia sự chú ý (Butters và cộng sự, 1987; Lines và Alzheimer, 1991)[35], cho dù sự chú ý giản đơn về cơ bản vẫn tốt

Để đánh giá sự chú ý giản đơn, có thể yêu cầu bệnh nhân đọc lại một dãy

số (Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số)

Để đánh giá trí nhớ chọn lọc, có thể sử dụng Trắc nghiệm đọc ngược dãy

số và thực hiện một số phép tính nhẩm trong WAIS-III Các trắc nghiệm này

đòi hỏi trí nhớ phải làm việc và sự chú ý chọn lọc cao hơn Trí nhớ chọn lọc cũng có thể được đánh giá thông qua khả năng phân biệt những kích thích thị giác trong trắc nghiệm nhận thức cạnh tranh

Để đánh giá khả năng duy trì sự chú ý, có thể yêu cầu bệnh nhân phát hiện sự nhận lại của một số nào đó khi cho đọc nghe hoặc đọc một dãy số dài

(Leweis và Rennick, 1997)[85] Một trắc nghiệm khác là Trắc nghiệm chú ý

chuỗi từ (Malhurin và Cooke, 1997) [85] cho phép đánh giá sự tập trung giản

đơn hoặc chọn lọc, sử dụng các phiên bản trắc nghiệm ngắn gọn, có thể nhắc lại như dưới trắc nghiệm kiểm soát tâm thần của thang điểm trí nhớ của Wechsler xuất bản lần thứ ba (WMS-III, Wechsler, 1997)[85] và các phiên bản trước đó

Để đánh giá khả năng phân chia trí nhớ, có thể yêu cầu bệnh nhân thực hiện đồng thời hai nhiệm vụ (Paulman và Kennelly, 1984)[35] hoặc trả lời luân phiên trắc nghiệm dãy chữ số

Những bệnh nhân SSTT nhẹ thường không giảm hoặc chỉ giảm ít về sự chú ý giản đơn và chọn lọc, mặc dù họ không có khả năng phân chia hoặc luân phiên sự tập trung chú ý Ngược lại, những bệnh nhân có suy giảm nhận thức vừa hoặc nặng thì giảm tất cả các mức của quá trình chú ý

1.4.4 Đánh giá trí nhớ

Suy giảm trí nhớ là biểu hiện phải có trong SSTT Tuy nhiên, những phàn nàn về trí nhớ cũng có thể gặp ở bệnh nhân trầm cảm hoặc người già khoẻ mạnh Do vậy, thầy thuốc phải xác định vấn đề trí nhớ của bệnh nhân là

do bệnh lý thần kinh, rối loạn tâm thần hay là trạng thái bình thường

Khi đánh giá trí nhớ cần phân biệt khái niệm nhớ lại (recall) và nhận biết (recognition) Để đánh giá sự nhớ lại, người ta yêu cầu bệnh nhân nhắc lại những thông tin đã được giới thiệu trước đó Để đánh giá trí nhớ nhận biết, ta

sử dụng các trắc nghiệm chọn khả năng đúng trong số nhiều khả năng Suy giảm trí nhớ nhận biết thường liên quan đến sai sót trong khâu tìm lại hơn là khâu ghi nhận thông tin Bệnh nhân SSTT vỏ não như bệnh Alzheimer thường khó khăn trong ghi nhận thông tin, nhớ tự do và trí nhớ nhận biết, trong khi bệnh nhân trầm cảm và những rối loạn dưới vỏ thường chỉ giảm nhớ

tự do, trong khi trí nhớ nhận biết còn tương đối tốt

Độ chính xác của các trắc nghiệm trí nhớ phụ thuộc vào bản chất và tính

phức tạp của các trắc nghiệm Ví dụ: Trắc nghiệm nhớ lại ba từ trong trắc

nghiệm Folstein có thể phân biệt nhóm lớn bệnh nhân SSTT với những người không bị SSTT, tuy nhiên kết quả thay đổi khá nhiều trong quần thể người bình thường cũng như ở từng bệnh nhân (Cullum và cộng sự, 1993)[35] Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả như hướng dẫn kỹ càng hay không, các từ phức tạp hay đơn giản, có gợi ý hay không và số các mẩu thông tin cần nhớ….Không có trắc nghiệm đơn giản nào có khả năng đánh giá tất cả các khía cạnh của trí nhớ, hầu hết chỉ đánh giá được một phần Mặc dù có những hạn chế, nhưng các trắc nghiệm, đặc biệt là trắc nghiệm đánh giá sự nhớ lại lời nói sau một thời gian, là những công cụ hữu hiệu nhất cho phép phân biệt bệnh nhân SSTT với người bình thường (Welsh và cộng sự, 1991) [35]

Một số trắc nghiệm nhớ lời nói thường được sử dụng trong đánh giá

nhận thức bao gồm Trắc nghiệm học từ của California, Trắc nghiệm học từ

của Rey, Trắc nghiệm học từ của Hopkins… Những trắc nghiệm này có ưu

điểm là gồm nhiều bài tập học từ mới, độ dài thích hợp để có thể đánh giá trí nhớ thứ phát (dài hạn), bài tập nhớ lại muộn và bài tập nhận biết từ

Ngoài các trắc nghiệm học danh từ ở trên, người ta còn sử dụng Trắc

nghiệm trí nhớ logic của thang điểm trí nhớ Wechsler (WMS-III, 1997)[35],

trong đó đánh giá sự nhớ lại một đoạn thông tin dài Đọc cho bệnh nhân nghe hai câu chuyện, mỗi lần một câu chuyện Sau khi đọc xong yêu cầu bệnh nhân nhớ lại càng nhiều thông tin càng tốt Người ta cũng đánh giá khả năng nhớ lại sau 30 phút để xem những thông tin đã được học ban đầu được nhớ lại như thế nào

Trí nhớ thị giác thường được đánh giá bằng trắc nghiệm như phân nhóm

trắc nghiệm mô phỏng thị giác của WMS-III và Trắc nghiệm vẽ hình phức tạp của Rey-Osterreitht (Visser, 1985)[85] Trong trắc nghiệm này, bệnh nhân

được xem những hình học in sẵn với mức độ phức tạp khác nhau, sau đó cất hình đi và đề nghị bệnh nhân vẽ lại theo trí nhớ Người ta cũng đánh giá khả năng nhớ lại sau 15 đến 30 phút

1.4.5 Đánh giá ngôn ngữ

Bệnh nhân SSTT thường có rối loạn về ngôn ngữ, cả ngôn ngữ tiếp nhận lẫn ngôn ngữ biểu đạt Có một số trắc nghiệm đánh giá khả năng hiểu ngôn ngữ có thể đánh giá khả năng này thông qua phỏng vấn và xem đáp ứng của bệnh nhân khi thực hiện những lời hướng dẫn

Những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể vẫn mô tả được cách sử dụng một vật nhưng không thể gọi tên được vật đó Có thể kiểm tra ngay tại giường bằng cách yêu cầu bệnh nhân gọi tên những đồ vật quen thuộc nhưng

muốn chính xác phải sử dụng các trắc nghiệm chuẩn như Trắc nghiệm gọi tên

của Boston và các biến thể của nó (Lansing và cộng sự, 1999; Morris và cộng

sự, 1989)[85]

Các Trắc nghiệm nói lưu loát từ hay dùng nhất bao gồm nói lưu loát các

theo nhóm từ hoặc nghĩa ví như nói tên các con vật hay các loại quả Một số nghiên cứu gợi ý rằng bệnh nhân SSTT thường giảm khả năng nói lưu loát từ theo nhóm hơn là âm tiết (Monsch và cộng sự, 1994) [127] Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân Alzheimer đều như vậy (Epker và cộng sự, 1999; Sherman và Massman, 1999)[127] Nói lưu loát theo âm tiết liên quan đến chức năng thùy trán, trong khi đó nói lưu loát từ theo nhóm lại liên quan nhiều hơn đến hoạt động của thùy thái dương (Moscovitch, 1994)[127]

Ngoài ra, phân tích ngôn ngữ các bài phát biểu cũng giúp ích cho việc đánh giá Suy giảm nhận thức (Joanette và Brownell, 1990)[85]

1.4.6 Đánh giá chức năng kiến tạo thị giác

Chức năng kiến tạo thị giác thường được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân vẽ lại những hình vẽ chuẩn hoặc sắp xếp các khối lập phương theo

hình mẫu Một số trắc nghiệm hay dùng là Trắc nghiệm vẽ đồng hồ, vẽ hình

chữ thập, hình khối vuông, các đường và hình giao nhau… (Freedman và

cộng sự, 1994; Kozora và Cullum, 1994) [85] Một trắc nghiệm khác là Trắc

nghiệm vẽ hình phức tạp của Rey-Osterreith, trong đó bệnh nhân phải vẽ

những hình rất phức tạp Trắc nghiệm này dùng để đánh giá trí nhớ thị giác

tay, đánh răng….cũng có thể người khám làm động tác mẫu để bệnh nhân làm

theo, thường hay dùng Trắc nghiệm gõ ngón tay

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu

Tỷ xuất chênh mong đợi là 2.5 ở mức khác biệt có ý nghĩa thống kê

Tỷ lệ trường hợp bệnh / trường hợp đối chứng là 1/1

Tra bảng cho số lượng cá nhân tham gia nghiên cứu là :

Số bệnh nhân Alzheimer là: 72 và số bệnh nhân sa sút trí tuệ do mạch máu là

- Nhóm bị SSTT do nguyên nhân mạch máu: gồm 72 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán bị SSTT do nguyên nhân mạch máu tại Bệnh viện Lão Khoa Trung ương từ tháng 1năm 2008 đến tháng 1năm 2010

2.1.2.2 Nhóm chứng:

- Nhóm chứng: gồm 72 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên không bị sa sút trí tuệ, cùng trình độ học vấn, bị một số bệnh không ảnh hưởng đến hoạt động nhận thức như: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đau nửa đầu, hội chứng tiền đình, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hoặc bị chèn ép tủy cổ, viêm nhiều dây thần kinh, viêm nhiều rễ thần kinh cấp tính, mạn tính Những bệnh nhân bị các bệnh cấp tính làm rối loạn ý thức như tai biến mạch não giai đoạn cấp cứu, viêm não, áp xe não, viêm màng não cấp, rối loạn chuyển hóa, chấn thương sọ não giai đoạn cấp cứu sẽ không được đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu không bị các tật giác quan và không mù chữ

- Tất cả các bệnh nhân hoặc người đại diện trong nghiên cứu đều tự nguyện

ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu Quy trình nghiên cứu của đề tài đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viện thông qua

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp: nghiên cứu theo phương pháp Bệnh – Chứng

(case-control study)

2.2.2 Quy trình nghiên cứu:

Tất cả mọi đối tượng trong nghiên cứu được:

- Khám lâm sàng thần kinh, tâm thần và nội khoa

- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng bụng, vòng hông

- Đo huyết áp

- Trắc nghiệm thần kinh tâm thần : Đánh giá các lĩnh vực nhận thức khác

o Sàng lọc : Bộ trắc nghiệm đánh giá tình trạng tâm trí thu gọn (Mini Mental State Examination (MMSE)

o Chú ý : Đọc xuôi dẫy số (Digit Span Forward), đọc ngược dẫy số (Digit Span Backward)

o Ngôn ngữ: Định danh của Boston sửa đổi (Modified Boston Naming); Nói lưu loát từ (Verbal Fluency)

o Nhớ lời nói : Đọc danh sách từ (Word List Recall); Kể lại câu chuyện (Story Recall)

o Nhớ hình ảnh : Nhớ lại hình ảnh (Picture Recall)

o Chức năng thực hiện nhiệm vụ (excutive functions): Bộ trắc nghiệm thùy trán (Frontal Assessment Battery)

o Kiến tạo thị giác: Trắc nghiệm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test)

o Tốc độ vận động thị giác: Trắc nghiệm gạch số (Digit

Cancellation Tast)

o Trầm cảm: Thang trầm cảm lão khoa (Geriatric Depression

Scale) để loại trừ trầm cảm

o Hoạt động hàng ngày: trắc nghiệm đánh giá hoạt động hàng ngày

có hoặc không có dụng cụ (ADL và IADL)

o Đánh giá trạng thái tâm thần bằng thang điểm đánh giá trạng thái tâm- thần kinh (Neuropsychiatry Inventory (NPI)) (loại trừ mê sảng)

- Sinh hoá máu :

+ Đường máu đói, HbA1C

+ T3,T4, TSH (để loại trừ suy giáp trạng)

+ Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C (để đánh giá rối loạn lipid máu)

+ Protein phản ứng C (CRP) (để đánh giá tình trạng viêm)

+ Đồng huyết thanh

+ Homocystein

1 Microalbumin niệu

2 Siêu âm Doppler tim (để đánh giá khối cơ thất trái và chức năng tim)

3 Siêu âm Doppler mạch (để đánh giá tổn thương vữa xơ động mạch và chức năng tim)

+ Đánh giá tình trạng chức năng thất trái

+ Đo bề dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh (được xem là một dấu ấn (marker) của vữa xơ động mạch)

+ Đo chỉ số áp lực cổ chân - cánh tay (ABI)

4 Chọc dịch não tủy (để đánh giá các dấu ấn (marker) sinh học) :

5 Cộng hưởng từ nhằm phát hiện tổn thương (được thực hiện trên máy Siemens, 0,3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Lão Khoa Trung ương Phim cộng hưởng từ được thực hiện trên các chuỗi xung : T1, T2, FLAIR, Diffusion)

+ Nhồi máu não nhiều ổ

+ Nhồi máu não một ổ ở vị trí chiến lược

+ Hội chứng ổ khuyết (lacune)