1.4 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong chẩn đoán hội chứng sa sút trí tuệ: sa sút trí tuệ:
1.4.1. Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát
Được sử dụng nhiều nhất trong sàng lọc SSTT là Thang điểm đánh giá SSTT (DRS / Dementia Rating Scale; Mattis, 1988) và Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu gọn [187] (MMSE / Mini Mental State Examination ; Folstein, 1975). Nhìn chung các thang điểm này có thể phân biệt được bệnh nhân bị SSTT và người bình thường (Van Grop và cộng sự, 1999) [85], nhưng do quá ngắn gọn nên nó hạn chế và ít nhạy cảm với một số loại SSTT cũng như hai thái cực về mức độ của SSTT: Suy giảm nhận thức (SGNT) nhẹ
và SSTT nặng. Những trắc nghiệm này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, học vấn, chủng tộc, do đó cần phân tích thận trọng và sử dụng các hằng số
thích hợp.
Một công cụ sàng lọc chi tiết hơn là Bộ Trắc nghiệm của Liên Hiệp Đăng ký Bệnh Alzheimer (CERAD/Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease; Morris và cộng sự, 1989) đánh giá các chức năng trí nhớ, ngôn ngữ và vẽ hình, với mức độ phức tạp đủđểđánh giá suy giảm nhận thức từ nhẹ đến tương đối nặng. Thời gian làm trắc nghiệm mất khoảng 30
đến 45 phút. Bộ Trắc nghiệm của Liên Hiệp Đăng ký Bệnh Alzheimer gồm nhiều trắc nghiệm nhỏđánh giá từng lĩnh vực nhận thức khác nhau như
- Chức năng nhận thức tổng quát: dùng trắc nghiệm Folstein - Khả năng tiếp thu thông tin mới: học danh sách 10 từ.
- Ngôn ngữ: Dùng trắc nghiệm nói lưu loát các từ theo nhóm, trắc nghiệm gọi tên Boston phiên bản 15 từ.
- Vẽ hình: Vẽđồng hồ.
1.4.2. Đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ
Đó là các khả năng như tổ chức, lên kế hoạch và theo dõi các hành vi giải quyết vấn đề. Để đánh giá các khả năng này, người ta thường dùng các trắc nghiệm về kỹ năng giải quyết vấn đề. Được sử dụng nhiều nhất là Trắc nghiệm xếp quân bài của Wisconsin (Heaton, 1981) [35], Trắc nghiệm nhóm từ(Reitan và Wolfson 1985) [35] và gần đây là Trắc nghiệm chức năng thực hiện nhiệm vụ của Delis – Kaplan (Delis – Kaplan, 2001) [35]. Các trắc nghiệm này đòi hỏi bệnh nhân tạo ra và kiểm tra các giả thuyết trong khi sử
dụng những phản hồi (feedback) đúng-sai để làm thay đổi một cách linh hoạt những câu trả lời với sự thay đổi nhu cầu nhiệm vụ.
Một số trắc nghiệm khác như Nói lưu loát từ hoặc Trắc nghiệm nối các điểm phần B (Reitan và Wolfson, 1985)[85] cũng thường được sử dụng trong
đánh giá SSTT.
1.4.3. Đánh giá sự chú ý và sự tập trung
Trong SSTT thường có mất sự cân bằng giữa khả năng nhận biết những kích thích mới và tập trung vào những kích thích có liên quan. Sự chú ý có chọn lọc bị suy giảm làm cho bệnh nhân hoặc xao lãng hoặc tập trung quá mức, do vậy bỏ sót những tín hiệu xung quanh. Ngoài ra, bệnh nhân cũng thường có giảm khả năng duy trì hoặc phân chia sự chú ý (Butters và cộng sự, 1987; Lines và Alzheimer, 1991)[35], cho dù sự chú ý giản đơn về cơ bản vẫn tốt.
Đểđánh giá sự chú ý giản đơn, có thể yêu cầu bệnh nhân đọc lại một dãy số(Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số).
Đểđánh giá trí nhớ chọn lọc, có thể sử dụng Trắc nghiệm đọc ngược dãy số và thực hiện một số phép tính nhẩm trong WAIS-III. Các trắc nghiệm này
đòi hỏi trí nhớ phải làm việc và sự chú ý chọn lọc cao hơn. Trí nhớ chọn lọc cũng có thểđược đánh giá thông qua khả năng phân biệt những kích thích thị
giác trong trắc nghiệm nhận thức cạnh tranh.
Để đánh giá khả năng duy trì sự chú ý, có thể yêu cầu bệnh nhân phát hiện sự nhận lại của một số nào đó khi cho đọc nghe hoặc đọc một dãy số dài (Leweis và Rennick, 1997)[85]. Một trắc nghiệm khác là Trắc nghiệm chú ý chuỗi từ(Malhurin và Cooke, 1997) [85] cho phép đánh giá sự tập trung giản
đơn hoặc chọn lọc, sử dụng các phiên bản trắc nghiệm ngắn gọn, có thể nhắc lại như dưới trắc nghiệm kiểm soát tâm thần của thang điểm trí nhớ của Wechsler xuất bản lần thứ ba (WMS-III, Wechsler, 1997)[85] và các phiên bản trước đó.
Để đánh giá khả năng phân chia trí nhớ, có thể yêu cầu bệnh nhân thực hiện đồng thời hai nhiệm vụ (Paulman và Kennelly, 1984)[35] hoặc trả lời luân phiên trắc nghiệm dãy chữ số.
Những bệnh nhân SSTT nhẹ thường không giảm hoặc chỉ giảm ít về sự
chú ý giản đơn và chọn lọc, mặc dù họ không có khả năng phân chia hoặc luân phiên sự tập trung chú ý. Ngược lại, những bệnh nhân có suy giảm nhận thức vừa hoặc nặng thì giảm tất cả các mức của quá trình chú ý
1.4.4. Đánh giá trí nhớ
Suy giảm trí nhớ là biểu hiện phải có trong SSTT. Tuy nhiên, những phàn nàn về trí nhớ cũng có thể gặp ở bệnh nhân trầm cảm hoặc người già khoẻ mạnh. Do vậy, thầy thuốc phải xác định vấn đề trí nhớ của bệnh nhân là do bệnh lý thần kinh, rối loạn tâm thần hay là trạng thái bình thường.
Khi đánh giá trí nhớ cần phân biệt khái niệm nhớ lại (recall) và nhận biết (recognition). Để đánh giá sự nhớ lại, người ta yêu cầu bệnh nhân nhắc lại những thông tin đã được giới thiệu trước đó. Để đánh giá trí nhớ nhận biết, ta sử dụng các trắc nghiệm chọn khả năng đúng trong số nhiều khả năng. Suy giảm trí nhớ nhận biết thường liên quan đến sai sót trong khâu tìm lại hơn là khâu ghi nhận thông tin. Bệnh nhân SSTT vỏ não như bệnh Alzheimer thường khó khăn trong ghi nhận thông tin, nhớ tự do và trí nhớ nhận biết, trong khi bệnh nhân trầm cảm và những rối loạn dưới vỏ thường chỉ giảm nhớ
tự do, trong khi trí nhớ nhận biết còn tương đối tốt
Độ chính xác của các trắc nghiệm trí nhớ phụ thuộc vào bản chất và tính phức tạp của các trắc nghiệm. Ví dụ: Trắc nghiệm nhớ lại ba từ trong trắc nghiệm Folstein có thể phân biệt nhóm lớn bệnh nhân SSTT với những người không bị SSTT, tuy nhiên kết quả thay đổi khá nhiều trong quần thể người bình thường cũng như ở từng bệnh nhân (Cullum và cộng sự, 1993)[35]. Có nhiều yếu tố có thểảnh hưởng đến kết quả như hướng dẫn kỹ càng hay không, các từ phức tạp hay đơn giản, có gợi ý hay không và số các mẩu thông tin cần nhớ….Không có trắc nghiệm đơn giản nào có khả năng đánh giá tất cả các khía cạnh của trí nhớ, hầu hết chỉ đánh giá được một phần. Mặc dù có những hạn chế, nhưng các trắc nghiệm, đặc biệt là trắc nghiệm đánh giá sự nhớ lại lời nói sau một thời gian, là những công cụ hữu hiệu nhất cho phép phân biệt bệnh nhân SSTT với người bình thường (Welsh và cộng sự, 1991) [35].
Một số trắc nghiệm nhớ lời nói thường được sử dụng trong đánh giá nhận thức bao gồm Trắc nghiệm học từ của California, Trắc nghiệm học từ của Rey, Trắc nghiệm học từ của Hopkins…. Những trắc nghiệm này có ưu
điểm là gồm nhiều bài tập học từ mới, độ dài thích hợp để có thểđánh giá trí nhớ thứ phát (dài hạn), bài tập nhớ lại muộn và bài tập nhận biết từ.
Ngoài các trắc nghiệm học danh từ ở trên, người ta còn sử dụng Trắc nghiệm trí nhớ logic của thang điểm trí nhớ Wechsler (WMS-III, 1997)[35], trong đó đánh giá sự nhớ lại một đoạn thông tin dài. Đọc cho bệnh nhân nghe hai câu chuyện, mỗi lần một câu chuyện. Sau khi đọc xong yêu cầu bệnh nhân nhớ lại càng nhiều thông tin càng tốt. Người ta cũng đánh giá khả năng nhớ
lại sau 30 phút để xem những thông tin đã được học ban đầu được nhớ lại như
thế nào.
Trí nhớ thị giác thường được đánh giá bằng trắc nghiệm nhưphân nhóm trắc nghiệmmô phỏng thị giác của WMS-III và Trắc nghiệm vẽ hình phức tạp của Rey-Osterreitht (Visser, 1985)[85]. Trong trắc nghiệm này, bệnh nhân
được xem những hình học in sẵn với mức độ phức tạp khác nhau, sau đó cất hình đi và đề nghị bệnh nhân vẽ lại theo trí nhớ. Người ta cũng đánh giá khả
năng nhớ lại sau 15 đến 30 phút.
1.4.5. Đánh giá ngôn ngữ
Bệnh nhân SSTT thường có rối loạn về ngôn ngữ, cả ngôn ngữ tiếp nhận lẫn ngôn ngữ biểu đạt. Có một số trắc nghiệm đánh giá khả năng hiểu ngôn ngữ có thể đánh giá khả năng này thông qua phỏng vấn và xem đáp ứng của bệnh nhân khi thực hiện những lời hướng dẫn.
Những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể vẫn mô tả được cách sử
dụng một vật nhưng không thể gọi tên được vật đó. Có thể kiểm tra ngay tại giường bằng cách yêu cầu bệnh nhân gọi tên những đồ vật quen thuộc nhưng muốn chính xác phải sử dụng các trắc nghiệm chuẩn nhưTrắc nghiệm gọi tên của Boston và các biến thể của nó (Lansing và cộng sự, 1999; Morris và cộng sự, 1989)[85].
Các Trắc nghiệm nói lưu loát từhay dùng nhất bao gồm nói lưu loát các từ bắt đầu bằng một chữ cái (nói lưu loát từ theo âm tiết) hoặc nói lưu loát từ
theo nhóm từ hoặc nghĩa ví như nói tên các con vật hay các loại quả. Một số
nghiên cứu gợi ý rằng bệnh nhân SSTT thường giảm khả năng nói lưu loát từ
theo nhóm hơn là âm tiết (Monsch và cộng sự, 1994) [127]. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân Alzheimer đều như vậy (Epker và cộng sự, 1999; Sherman và Massman, 1999)[127]. Nói lưu loát theo âm tiết liên quan đến chức năng thùy trán, trong khi đó nói lưu loát từ theo nhóm lại liên quan nhiều hơn đến hoạt động của thùy thái dương (Moscovitch, 1994)[127].
Ngoài ra, phân tích ngôn ngữ các bài phát biểu cũng giúp ích cho việc
đánh giá Suy giảm nhận thức (Joanette và Brownell, 1990)[85].
1.4.6. Đánh giá chức năng kiến tạo thị giác
Chức năng kiến tạo thị giác thường được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân vẽ lại những hình vẽ chuẩn hoặc sắp xếp các khối lập phương theo hình mẫu. Một số trắc nghiệm hay dùng là Trắc nghiệm vẽ đồng hồ, vẽ hình chữ thập, hình khối vuông, các đường và hình giao nhau…. (Freedman và cộng sự, 1994; Kozora và Cullum, 1994) [85]. Một trắc nghiệm khác là Trắc nghiệm vẽ hình phức tạp của Rey-Osterreith, trong đó bệnh nhân phải vẽ
những hình rất phức tạp. Trắc nghiệm này dùng đểđánh giá trí nhớ thị giác.
1.4.7. Đánh giá khả năng vận động
Khả năng vận động bao gồm các vận động cơ bản đến những động tác
đòi hỏi các kỹ năng phức tạp. Suy giảm các động tác đòi hỏi kỹ năng phức tạp mà không phải do khó khăn vận động cơ bản gọi là mất sử dụng động tác (apraxia). Bệnh nhân có thể không thực hiện được động tác theo yêu cầu mà bình thường có thể thực hiện dễ dàng một cách tự phát, hoặc không thực hiện
được một chuỗi động tác cho một mục đích đặc biệt. Để đánh giá mất thực hiện động tác ta yêu cầu bệnh nhân làm các động tác thông thường như vẫy
tay, đánh răng….cũng có thể người khám làm động tác mẫu để bệnh nhân làm theo, thường hay dùng Trắc nghiệm gõ ngón tay .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tính cỡ mẫu
Công thức tính: n = (Z α 2pq + Z1-β p1q1+ p2q2)2/(p1-p2)2
Tham khảo yếu tố tăng lipid máu để tính cỡ mẫu Giảđịnh:
Sai sốα = 0.05,
Sai sốβ = 0.20 (Để lực mẫu đạt 80%)
Tham khảo tỷ lệ hiện mắc tăng lipid máu ở các cụ trên 60 không mắc Alzheimer là 45%
Tỷ xuất chênh mong đợi là 2.5 ở mức khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ trường hợp bệnh / trường hợp đối chứng là 1/1
Tra bảng cho số lượng cá nhân tham gia nghiên cứu là :
Số bệnh nhân Alzheimer là: 72 và số bệnh nhân sa sút trí tuệ do mạch máu là 72. Số trường hợp đối chứng là 72
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:
2.1.2.1 Nhóm bệnh:
- Nhóm bị bệnh Alzheimer: gồm 72 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn
đoán mắc bệnh Alzheimer theo tiêu chuẩn của Cuốn Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Các Rối loạn Tâm Thần lần thứ tư sửa đổi (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, DSM- IV- TR) của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (như đã trình bày trong phần tổng quan) tại Bệnh viện Lão Khoa Trung ương từ tháng 1năm 2008 đến tháng 1 năm 2010
- Nhóm bị SSTT do nguyên nhân mạch máu: gồm 72 bệnh nhân từ 60 tuổi trở
lên được chẩn đoán bị SSTT do nguyên nhân mạch máu tại Bệnh viện Lão Khoa Trung ương từ tháng 1năm 2008 đến tháng 1năm 2010
2.1.2.2 Nhóm chứng:
- Nhóm chứng: gồm 72 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên không bị sa sút trí tuệ, cùng trình độ học vấn, bị một số bệnh không ảnh hưởng đến hoạt động nhận thức như: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đau nửa đầu, hội chứng tiền
đình, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hoặc bị chèn ép tủy cổ, viêm nhiều dây thần kinh, viêm nhiều rễ thần kinh cấp tính, mạn tính. Những bệnh nhân bị
các bệnh cấp tính làm rối loạn ý thức như tai biến mạch não giai đoạn cấp cứu, viêm não, áp xe não, viêm màng não cấp, rối loạn chuyển hóa, chấn thương sọ
não giai đoạn cấp cứu sẽ không được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu không bị các tật giác quan và không mù chữ.
- Tất cả các bệnh nhân hoặc người đại diện trong nghiên cứu đều tự nguyện ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu của đề tài đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viện thông qua.