Nguyên nhân ho ra máu trên bệnh nhân lao phổi cũ

Trang 1

NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI CŨ

Kết quả: Các di chứng gây ho ra máu hay xảy ra trên bệnh nhân lao phổi cũ có tổn

thương nhiều và được điều trị lao trễ Găp ở nam nhiều hơn nữ và thường trong lứa tuổi lao động Với các xét nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện như: X quang phổi, CT Scan, huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm cấy đàm tìm sợi nấm Aspergillus thì nghiên cứu của chúng tôi có: 42 ca di chứng xơ hang cũ bội nhiễm (47,2%), 32 ca U nấm phổi Aspergillus (36%), 15 ca dãn phế quản (16,8%)

Kết luận: Ho ra máu có thể gặp ở người đã từng điều trị lao phổi ổn định Trong

nghiên cứu này ngoài những nguyên nhân do bội nhiễm trên nền lao cũ xơ hang, dãn phế quản …; chúng tôi có 36% trường hợp là U nấm phổi Aspergillus Vì vậy khi những bệnh nhân lao phổi cũ có ho ra máu tái đi tái lại, thì nên được khám để tìm nguyên nhân và có hướng điều trị thích hợp

Trang 2

ABSTRACT

Objective: To learn about the reasons of hemoptysis in patients with previous

pulmonary tuberculosis

Methods: Cross-sectional study 89 patients showed hemoptysis with previous

pulmonary tuberculosis who admitted to University Medical hospital and Pham Ngoc Thach hospital from 1.11.2006 to 31.10.2007

Results: Sequelae causing hemoptysis usually occurred in patients with previous

pulmonary tuberculosis, especially in who had many lesions on chest X-rays and had been treated too late We found those in men more than in women, and offten took place in the working age group After doing chest radiographs, Computed tomography (CT) scans of the chest, we offerred serous diagnosis test to detect anti-A fumigatus antibody, and sputum culture to detect A fumigatus…, As a result, there were 32 cases of pulmonary aspergilloma(36%); 42 cases of sequel pulmonary tuberculosis with co-infection (47.2%); and 15 cases of bronchiectasis (16.8%)

Conclusion: Hemoptysis may occure in patients with previous pulmonary

tuberculosis In this study, besides reasons of infection accompanying in sequel pulmonary tuberculosis or bronchiectasis… we also detected 36% cases of pulmonary aspergilloma So patients with previous pulmonary tuberculosis showing recurrent hemoptysis should be examined to detect causes and to receive appropriate treatment

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho ra máu trên bệnh nhân đã từng điều trị lao là 1 triệu chứng thường gặp, gây lo lắng cho bệnh nhân rất nhiều vì nghĩ rằng bệnh lao đang tái phát Phần lớn các trường hợp này là do các tổn thương sẹo xơ cũ có quá trình tăng sinh tạo nhiều mạch máu xung quanh, đồng thời có các yếu tố cơ học, thần kinh, nhiễm trùng … tạo ra các chất làm bào mòn thành mạch máu khiến cho mạch máu dễ vỡ(9,16,17) Đặc biệt đối với các trường hợp bệnh nhân có hang lao cũ là nơi có nhiệt độ, độ ẩm và nguồn oxy thích hợp cho vi nấm phát triển(3).Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu một số nguyên nhân gây ho ra máu ở người đã từng điều trị lao phổi để có hướng xử trí thích hợp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

Gồm 89 trường hợp bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược và nhập viện khoa cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/11/2006 đến 31/10/2007 vì ho ra máu trên bệnh nhân đã từng điều trị lao

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân ho ra máu dai dẳng

Bệnh nhân đã từng điều trị lao đủ thời gian trước đó

X quang phổi thấy tổn thương hang lao cũ và các tổn thương xơ sẹo khác Vi trùng lao trong đàm (-) ít nhất 3 lần

Trang 4

Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên phát hay di căn

KẾT QUẢ

Trong thời gian 12 tháng, chúng tôi có 89 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 56 nam và 33 nữ Tuổi nhỏ nhất là 27 tuổi và lớn nhất là 82 tuổi Thường gặp nhất ở lứa tuổi trung niên 40-59 tuổi (72%)

Cơ địa bệnh nhân

Chúng tôi đặc biệt chú ý đến các bệnh kèm theo hoặc các bệnh có trước kia, vì nó liên quan mật thiết đến nguyên nhân ho ra máu lần này:

Trang 5

Trên cùng 1 bệnh nhân có thể có nhiều cơ địa khác nhau, ví dụ 1 bệnh nhân vừa có lao phổi vừa hút thuốc lá và loét dạ dày Vì vậy tổng số các tỉ lệ phần trăm sẽ > 100% Trong 41 bệnh nhân hút thuốc có đến 38 bệnh nhân hút trên một gói một ngày kéo dài trên 10 năm

1 - < 6 Tháng

½ - < 1 năm

1-2 năm

> 2năm

Số TT

Triệu chứng Số ca Tỉ lệ %

Trang 6

Số TT

Các hình ảnh trên X.quang phổi

Số ca Tỉ lệ %

1 Hình ảnh hang và xơ 89 100%

2 Dầy dính màng phổi+ hang cũ

Trang 7

Số TT

Các hình ảnh trên X.quang phổi

Số ca Tỉ lệ %

Các hình ảnh trên CT Scan

Số ca

Tỉ lệ %

Trang 8

thấy rõ hơn so với X.quang phổi thẳng Rất nhiều hình ảnh xơ hang, co kéo và vôi hóa trên cùng một phim CT Scan

Soi tươi đàm tìm nấm Aspergillus

Thực hiện được 25 ca / 32 ca chẩn đoán U nấm phổi và chỉ tìm được sợi nấm Aspergillus 16 ca chiếm tỉ lệ: 64%

Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm

Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm chỉ thực hiện được ở Bộ môn Ký sinh Đại học Y dược Tp HCM Vì vậy số ca thực hiện được rất hạn chế chỉ có 9 ca và đều dương tính cả 9 ca

Trang 9

nước đang phát triển, khoảng 75% bệnh nhân mắc lao phổi ở độ tuổi lao động Nghiên cứu của chúng tôi: Trên một bệnh nhân có thể xuất hiện cùng lúc nhiều triệu chứng lâm sàng, ngoài ho ra máu chiếm tỉ lệ 100%, nhiều bệnh nhân có ho khạc đàm (85,4%) và sốt (89,9%) chứng tỏ có bội nhiễm thêm Các di chứng lao phổi cũ gây ho ra máu(5) theo thứ tự thường gặp là: xơ phổi, xẹp phổi, hang có hình lục lạc, dãn phế quản Trong nghiên cứu này: các hình ảnh xơ hang chiếm tỉ lệ 100%, ngoài ra còn phối hợp với các hình ảnh khác như xơ phổi v nốt vôi hoá (87,9%), xẹp phổi (34,8%), dãn phế quản (16,8%)…

- Xơ phổi và nốt vôi hoá là di chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, gần 50% trên X.quang phổi thẳng và 87,9% trên CT-scan ngực Nghiên cứu của Al-Hajjaj(1) chỉ chiếm 28,1% Tổn thương xơ làm phổi bị co kéo, dễ gây rách, vỡ mạch dẫn đến HRM ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Di chứng này về sau có thể gây giãn phế quản và cũng là nguyên nhân gây HRM tái phát nhiều lần

- Hình ảnh xẹp phổi trên CT và X-quang đều phát hiện giống nhau là 31 trường hợp, trong đó gần 50% các trường hợp (15/31) có xẹp toàn bộ một phổi Tuỳ theo mức độ bị xẹp sẽ gây co kéo rốn phổi, trung thất về phía tổn thương, tăng thông khí bù trừ ở phần không bị xẹp, 100% các trường hợp xẹp phổi đều có kèm theo tổn thương xơ Xơ xẹp phổi sẽ gây ra hội chứng hạn chế, đặc biệt rõ rệt trên những bệnh nhân xẹp toàn bộ một phổi và có thể có hội chứng tắc nghẽn kèm theo Các tổn thương xơ xẹp làm tăng thông khí bù trừ những phần phổi còn lại gây khí phế thủng, dãn phế quản làm cho người bệnh có những đợt HRM tái phát

Trang 10

- Hang có hình lục lạc gợi ý u nấm được ghi nhận trong 36% (32/89) các trường hợp trên CT-scan ngực, trong khi đó trên X-quang phổi thẳng chỉ phát hiện được 27% (24/89) Sự khác biệt được giải thích là do trên X-quang phổi thẳng hang có hình lục lạc lẫn vào đám xơ phổi hoặc vào chỗ có giãn phế quản làm cho khó phát hiện ra Mặt khác, trong nghiên cứu này, các tổn thương hang không phát hiện được trên X-quang phổi thẳng thường có kích thước nhỏ trên CT-scan ngực Hình ảnh “lục lạc” là điển

hình của U nấm phổi Aspergillus: một khối tròn đặc, nằm tự do trong một hang, hình

cầu hoặc hình bầu dục, gọi là quả cầu nấm: gồm có tế bào viêm, sợi nấm, fibrin và những mãnh mô hoại tử Quả cầu nấm hoàn toàn cách biệt vách thành hang, cùng với một liềm khí l khoảng không khí có kích thước và hình dạng thay đổi Khi thay đổi tư thế củ a bệnh nhn sẽ thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của hang Theo Daly(6) chụp CT Scan cho phép nhận ra hình ảnh bọt khí trong vùng đặc của khối nấm, khi quả cầu nấm phát triển bít đầy hang không còn liềm khí sáng trên phim X.quang Chúng tôi thực hiện được 58 trường hợp CT Scan và có 32 ca giúp thấy rõ hơn liềm hơi trên quả cầu nấm kèm theo các hình ảnh xơ hóa và vôi hóa

Theo kết quả nghiên cứu của Hyae Young Kim(10) thì 25-55% u nấm nằm trong hang cũ Theo nghiên cứu của Knott-Craig(12) thì trong những bệnh nhân bị nấm phổi có đến 58% là bệnh nhân có tiền sử lao HRM là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của u nấm, chiếm từ 50-90%, có thể dẫn đến tử vong do HRM lượng nhiều, can thiệp duy nhất để điều trị u nấm là phẫu thuật cắt bỏ u nấm, nếu chức năng hô hấp kém không cho phép phẫu thuật, có thể điều trị thuốc kháng nấm nhưng hiệu quả của nó còn bàn cãi (2,8,10).

Trang 11

Bệnh nhân bị nấm phế quản - phổi gần đây đang gia tăng Trong số các nguyên nhân có thể kể đến việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng (gây rối loạn hệ thống vi sinh đường ruột) và các bệnh gây tổn thương hệ miễn dịch (như bệnh AIDS) Theo nghiên cứu của Beaumont(3)thì bệnh u nấm phổi thường liên quan đến một bệnh phổi mãn tính như: lao, bệnh sarcoid, histoplasmosis, dãn phế quản, nang phế quản, kén phổi bẩm sinh, abcès phổi mạn tính hoặc ung thư phế quản tạo hang Chúng tôi đã ghi nhận được 32 trường hợp u nấm phổi do di chứng lao phổi, nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ trong vòng 2 năm (2005 – 2006) tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch phát hiện được 73 bệnh nhân bị u nấm, trong đó 95% bệnh nhân có tiền căn lao phổi Nghiên cứu của Al-Hajjaj(1) là 15,67%, nghiên cứu của N’Drik(14) là 27,57% Soi tươi bệnh phẩm thường là đàm nếu tìm thấy sợi nấm cũng không thể kết luận chắc chắn Vì vậy tuy

chúng tôi có 64% tìm được sợi nấm Aspergillus nhưng đây chỉ là yếu tố góp phần

chẩn đoán mà thôi Tuy nhiên nếu chọc hút được bằng kim xuyên vào hang nấm hoặc

tìm thấy Aspergillus tại mô phổi cắt ra sau phẫu thuật thì có thể chẩn đoán xác định

Theo Broderick(4) huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm thường cho kết quả dương tính cao (93-100%) Chúng tôi chỉ thực hiện được 9/32 trường hợp nhưng tỉ lệ dương tính là 100% Bệnh U nấm phổi theo Clausen(7) có triệu chứng ho dai dẳng, nổi bật nhất là ho ra máu, chiếm 50-95 % các trường hợp, có thể từ lượng ít đến lượng nhiều, tái đi tái lại, trong đó có 10-20 % ho ra máu lượng nhiều và có thể gây tử vong

- Dãn phế quản là nguyên nhân gây HRM nhiều lần, dai dẳng(11), do sự ăn mòn đường dẫn khí, do viêm nhiễm Chúng tôi sử dụng CT-scan ngực để chẩn đoán các

Trang 12

trường hợp dãn phế quản vì chẩn đoán dãn phế quản trên X-quang phổi thường khó và dễ bỏ sót Trong nghiên cứu của Prasad M.(15) thì 20% bệnh nhân bị dãn phế quản có X-quang phổi bình thường, theo nghiên cứu của Millar(13) và cộng sự thì 50% bệnh nhân HRM có X-quang phổi và soi phế quản bình thường Số bệnh nhân dãn phế quản trong nghiên cứu của chúng tôi là15 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,8% Theo Prasad M.(15) tỷ lệ dãn phế quản sau điều trị lao là 32%, trong khi đó theo báo cáo của Hyae Young Kim(10) thì có đến 71-86% hình ảnh dãn phế quản được phát hiện trên CT –scan ngực ở bệnh nhân sau điều trị lao ổn

KẾT LUẬN

Ho ra máu trên bệnh nhân lao phổi cũ đã được điều trị lao ổn định, rất hay thường gặp, do di chứng của lao phổi cĩ tổn thương nhiều và được điều trị lao trễ Găp ở nam nhiều hơn nữ và thường trong lứa tuổi lao động Các di chứng dễ gây ho ra máu trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 42 ca di chứng xơ hang cũ bội nhiễm (47,2%), 32 ca U nấm phổi Aspergillus (36%), 15 ca dãn phế quản (16,8%) Vì vậy khi những bệnh nhân này có ho ra máu tái đi tái lại, thì nên được khám và làm một số các xét nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện như: X quang phổi, CT Scan, huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm, cấy đàm tìm sợi nấm Aspergillus… để tìm nguyên nhân và có hướng điều trị thích hợp