Khảo sát biến chứng tại mắt trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị

Khảo sát biến chứng tại mắt trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG TẠI MẮT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát biến chứng tại mắt trên dân số bệnh ĐTĐ đang điều trị tại

bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM

Phương pháp: Đây là nghiên cứu mô tả - cắt ngang, quan sát tiến cứu Mẫu gồm 512 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên từ dân số ĐTĐ đến khám tại phòng khám nội tiết bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM từ tháng 06/2007 đến tháng 03/2008 Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng kết giác mạc, mống mắt thể mi, thủy tinh thể, pha lê thể và khám võng mạc, gai thị bằng sinh hiển vi với kính Volk 90D, đồng tử giãn Ghi nhận các tổn thương tại phần trước nhãn cầu và tổn thương phần sau nhãn cầu gồm: võng mạc, hoàng điểm, gai thị Một số yếu tố nguy cơ được ghi nhận như: tuổi bệnh ĐTĐ, giới tính, tiền căn gia đình, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, để phân tích sự liên quan của các yếu tố này với biến chứng tại mắt trên bệnh nhân ĐTĐ

Kết quả: Tỉ lệ biến chứng tại mắt chung là 54,7%, trong đó, đục thủy tinh thể

38,5%, tổn thương giác mạc 0%, BVMĐTĐ 28,7%, phù hoàng điểm 3,3%, glaucoma tân mạch là 2,0%, bệnh lý thị thần kinh do ĐTĐ 0% và liệt dây thần kinh vận nhãn (III, IV, VI) là 0% Riêng với BVMĐTĐ, BVMĐTĐkts nhẹ chiếm 7,2%, BVMĐTĐkts trung bình 18,4%, BVMĐTĐkts nặng 2,9% và BVMĐTĐts chiếm 0,2% Ở nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán, biến chứng tại mắt chung chiếm 32,9%, trong đó có 30,8% là đục thủy tinh thể, 7,7% BVMĐTĐ Phân tích hồi qui đa biến cho thấy biến chứng tại mắt chung và BVMĐTĐ có liên quan với tuổi bệnh ĐTĐ, HbA1c, tăng huyết áp, giới tính và tiền căn gia đình Riêng đục thủy tinh thể có liên quan với tuổi bệnh ĐTĐ và HbA1c.Không thấy có sự liên quan giữa biến chứng tại mắt chung, đục thủy tinh thể và BVMĐTĐ với rối loạn lipid máu

Kết luận: Tỉ lệ biến chứng tại mắt chung trên bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên

cứu này tương đương với một số nghiên cứu tại Việt Nam và cao hơn ở các nước phát triển Riêng tỉ lệ đục thủy tinh thể cao hơn nghiên cứu trong nước và các nước phát triển, thấp hơn một số nước trong khu vực Và tỉ lệ BVMĐTĐ cũng tương đương một số bệnh viện trong nước và cao hơn một số nghiên cứu ở các nước phát triển

ABSTRACT

PREVALENCE OF EYE DISEASES IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS ATTENDING IN UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HCMC

Nguyen Thi Thu Thuy, Tran Anh Tuan, Diep Thanh Binh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 86 – 91

Purpose: To describe the screening, prevalence of eye diseases in diabetes in a

population of diabetes mellitus type 2 attending Medicine University hospital Ho Chi Minh City

Method: A based cross-sectional study 512 patients were randomized selected

from diabetes mellitus type 2 population attending in Medicine University hospital Ho Chi Minh city from 06/2007 to 03/2008 All the diabetics underwent test the eyesight, tonometry, eye examination by using slit-lamp biomicroscopy combined, to evaluate the conjunctiva, corneal, iris, ciliary body, lens, vitreous and retina with volk 90D, dilated pupils Eye diseases in diabetes and risk factors were recorded to analyze their association

Result: The prevalence of eye disease in diabetes was 54.7%, corneal

abnormalities 0%, Glaucoma 2.0%, NAION 0%, cataract 38.5%, macular edema 3.3%, DR 28.7% including: mild NPDR 7.2%, moderare 18.4%, severe NPDR 2.9%, PDR 0.2% and cranial nerve palsy (III, IV, VI) 0% Multipe

logistic regression analysis showed that DR and eye diseases in diabetes were significantly associated with duration of diabetes, HbA1c, hypertension, sex and history of diabetes And cataract in diabetes were significantly associated with duration of diabetes, HbA1c No assiociation was found between the presence of any eye disease in diabetes and blood lipids

Conclusions: This study shows that the prevalence of eye disease in diabetes

attending diabetic clinics in Viet Nam and higher than those in developing countries The prevalence of DR attending diabetic clinics in nationals in area and lower than those in developing countries Duration of diabetes, HbA1c, hypertension, sex and history of diabetes was risk factors of eye diseases in diabetes and DR

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ), một trong những biến chứng tại mắt của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở những nước công nghiệp phát triển, và là nguyên nhân gây mù phổ biến ở những nước có thu nhập trung bình(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Bên cạnh đó, những tổn thương ở kết giác mạc, glaucoma, đục thủy tinh thể, màng bồ đào, mạch máu, thần kinh thị và cơ vận nhãn do ĐTĐ cũng ảnh hưởng phần nào đến chức năng thị giác và chất lượng cuộc sống của người bệnh Tuy nhiên, những biến chứng này chưa được quan tâm một cách đúng mức

Trong vài thập niên gần đây, ở một số nước phát triển trên thế giới có nhiều chiến dịch phòng chống mù loà do ĐTĐ đã đưa ra chiến lược điều trị tốt, có thể dự phòng được 90% mất thị lực nghiêm trọng(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ cũng chưa thực sự quan tâm đến biến chứng mắt, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ không được khám mắt(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Một số nghiên cứu cho thấy những biến đổi đầu tiên của võng mạc có thể xuất hiện rất sớm, 15 – 30% bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm(Error! Reference source not found.) Và những bệnh lý như đục thể thủy tinh, nhiễm trùng, glaucoma trên bệnh nhân có ĐTĐ cũng cao hơn những bệnh nhân không có ĐTĐ Những bệnh lý xuất hiện đồng thời khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu có thể ảnh hưởng rõ rệt đến sự phát triển của những biến

chứng tại mắt và BVMĐTĐ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu dịch tễ học để nhận biết những biến chứng tại mắt trên bệnh nhân ĐTĐ trong dân số là cần thiết cho việc chăm sóc mắt ở bệnh nhân ĐTĐ

Ở Việt Nam, theo khảo sát của bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, có 47,7% bệnh nhân ĐTĐ có xuất hiện những biến chứng tại mắt chung, trong đó 30,2% là đục thủy tinh thể, 24,8% là BVMĐTĐ(Error! Reference source not found.) Đối với BVMĐTĐ, theo một khảo sát năm 1999, trên 250 bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ mắc BVMĐTĐ là 25,2%(Error! Reference source not found.), và năm 2003 trên 281 bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tỉ lệ này là 20,28%(Error! Reference source not found.) Trong hơn thập kỷ qua, tỉ lệ bệnh ĐTĐ nước ta có chiều hướng gia tăng nhanh, từ 0,96% (năm 1992) đến 4,6% (năm 2001), riêng thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ này gia tăng từ 2,5% (năm 1992) lên 4,75% (năm 2003)(Error! Reference source not found.) Trong những năm gần đây, đã có nhiều công trình như nghiên cứu về laser trị liệu, về chẩn đoán từ xa BVMĐTĐ(Error!

Reference source not found.)

…, do đó công cuộc phòng chống mù lòa do ĐTĐ cần nhiều thông tin hơn nữa về những biến chứng tại mắt, đặc biệt là BVMĐTĐ, trên bệnh nhân ĐTĐ trong dân số

Với mục tiêu như vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi cố gắng nêu được khái quát về những biến chứng tại mắt trên bệnh nhân ĐTĐ đang khám và điều trị

tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, và khảo sát mối liên quan với một số yếu tố dịch tễ như tuổi bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường máu và những

bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thông qua đề tài “Khảo sát biến chứng tại mắt trên bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Dược tp HCM”

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu gồm 512 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhân ĐTĐ đến khám tại phòng khám nội tiết bệnh viện ĐHYD tp HCM từ tháng 06/2007 đến tháng 03/2008 Để ước lượng tỉ lệ hiện mắc biến chứng tại mắt do ĐTĐ trong dân số bệnh ĐTĐ nói trên với khoảng tin cậy 95% không lớn hơn 10%, dựa vào tỉ lệ tham khảo trong một dân số ĐTĐ tương tự của một nghiên cứu trước là 47,3%

Tất cả các bệnh nhân sau khi thu thập các dữ kiện đối với từng bệnh nhân như: tuổi, giới tính, tiền căn gia đình, tuổi bệnh ĐTĐ, HbA1c, huyết áp, lipid máu, đều được đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi khảo sát và ghi nhận những tổn thương phần trước nhãn cầu Sau đó, đồng tử mỗi mắt được nhỏ giãn với tropicamide 0,5% và phenylephrine 0,5%, và khám đáy mắt với kính Volk 90D, quan sát 7 vùng của võng mạc, những triệu chứng tìm thấy được ghi lại cẩn thận Chẩn đoán là có BVMĐTĐ khi có sự hiện diện của bất cứ một trong các dấu chứng sau: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, chấm xơ bông (xuất

tiết mềm), bất thường vi mạch trong võng mạc, xuất tiết cứng, tĩnh mạch xâu chuỗi và tân mạch

Huyết áp ngồi được đo ở tay phải bệnh nhân, giá trị trung bình của hai lần đo huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương được ghi nhận Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp và đang được điều trị bởi bác sĩ nội khoa Mỗi bệnh nhân được lấy máu sau 8 giờ nhịn đói qua đêm để định lượng các thành phẩn lipid, glucose và glycated hemoglobin (HbA1c) bằng máy phân tích tự động Biolabo Diagnotic, dùng bộ kít do nhà sản xuất cung cấp Cholesterol toàn phần (mg/dl) ≥ 240, HDL – c (mg/dl) ≤ 40, triglycerides (mg/dl) ≥ 200 được coi là rối loạn chuyển hóa lipid Glycated hemoglobin (HbA1c) như là tiêu chuẩn đo lường tình trạng kiểm soát đường huyết được đo bằng kỹ thuật sắc kí lỏng với máy Bio-Rad Tình trạng kiểm soát đường huyết được chia làm 3 mức: tốt (HbA1c 4 – 6%), trung bình (6,1 – 7,5%), kém (> 7,5%)

Phương pháp thống kê: bảng phân phối tần suất, số trung bình và độ lệch chuẩn được dùng để mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu, mô tả đặc điểm các biến chứng tại mắt, đục thủy tinh thể, BVMĐTĐ Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ trong các nhóm Phân tích hồi qui đa biến để nhận biết các yếu

tố nguy cơ P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê Tất cả các phép tính được thực hiện trên máy vi tính với phần mềm SPSS 15.0

Tuổi, năm Trb ± ĐLC 53,6 ± 11,6

Nữ, n (%) 324 (63,3) Giới

bệnh ĐTĐ, n (%)

5 – 10 năm 92 (18,0)

Tỉ lệ và đặc điểm của biến chứng tại mắt:

Bảng 2 Tỉ lệ biến chứng tại mắt trong mẫu nghiên cứu

Tần số, tỉ lệ (%) biến chứng tại mắt

ở các nhóm

ĐTĐ mới

biết

Toàn dân số

Không 35 (67,3) 197(42,8) 232 (45,3)

Có 17 (32,7) 263 (57,2) 280 (54,7)

Tổng số

52 (100) 460 (100) 512 (100)

Bảng 3 Tỉ lệ, đặc điểm biến chứng tại mắt trong mẫu nghiên cứu

Biến chứng

Tần số

Tỷ lệ (%)

0 0

Liệt dây thần kinh vận nhãn

0 0

Tỉ lệ và đặc điểm của BVMĐTĐ

Bảng 4 Tỉ lệ, phân loại BVMĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

Tần số, tỉ lệ (%) BVMĐTĐ ở các nhóm Phân loại

mới

ĐTĐ đã biết

Toàn dân số

Không BVMĐTĐ

48 (92,3)

317(68,9) 365 (71,3)

BVMĐTĐkts nhẹ

1 (1,9) 36 (7,8) 37 (7,2)

BVMĐTĐkts tr.b

3 (5,8) 91 (19,8) 94 (18,4)

BVMĐTĐkts nặng

0 (0,0) 15 (3,3) 15 (2,9)

BVMĐTĐts 0 (0,0) 1 (0,2) 1 (0,2)

Tổng số 52 (100)

460 (100) 512 (100)

Bảng 5 Phân bố phù hoàng diểm và glaucoma tân mạch theo độ nặng của

BVMĐTĐ

Phù HĐ

Glaucoma

Không BVMĐTĐ

365 (71,3) 0 (0,0)

0 (0,0)

BVMĐTĐkts nhẹ

37 (7,2) 0 (0,0)

0 (0,0)

BVMĐTĐkts tb

94 (18,4) 7 (1,4)

1 (0,2)

BVMĐTĐkts nặng

15 (2,9) 9 (1,8)

8 (1,6)

BVMĐTĐts 1 (0,2) 1 (0,2)

1 (0,2)

Tổng số 512 (100) 17 (3,3)

10 (2,0)

Các yếu tố nguy cơ

Bảng 6 Liên quan giữa biến chứng tại mắt và các yếu tố nguy cơ qua phân tích

hồi qui logistic

Biến chứng tại mắt

(KTC 95%)

Giá trịp

Tuổi bệnh ĐTĐ (năm)

(Mới; <1;1-5; 10; >10)

1,64 (1,51 –

3,63)

0,012

Giới tính 1,08 (0,88 –0,044

Biến chứng tại mắt

(KTC 95%)

Giá trịp

(nữ / nam) 2,95)

Rối loạn HDL – c (Có / không)

1,94 (0,21 –18,42)

0,565

triglyceride (Có / không)

1,74 (0,26 –11,66)

0,570

cholesterol (Có / không)

2,14 (0,88 –9,27)

0,357

Kết quả cho thấy, các yếu tố dự đoán liên quan có ý nghĩa với sự hiện diện của biến chứng tại mắt chung là: tuổi bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, giới tính và tiền căn gia đình Rối loạn chuyển hóa lipid máu (HDL – c, cholesterol, triglyceride) được xem xét trong nghiên cứu này không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với sự hiện diện của biến chứng tại mắt

Bảng 7 Liên quan giữa BVMĐTĐ và các yếu tố nguy cơ qua phân tích hồi qui

logistic

BVMĐTĐ chung các loại

Tỉ số chênh (KTC 95%)

Giá trịp

Tuổi bệnh ĐTĐ (năm)

(Mới; <1;1-5; 5-10; >10)

2,56 (1,77 –3,96)

0,023

Kiểm soát đường huyết (kém / tốt)

1,86 (1,49 –2,33)

0,000

Tăng huyết áp 2,13 (1,75 –0,001

(có / không) 4,41)

Giới tính (nữ / nam)

1,77 (1,08 –2,88)

0,031

Rối loạn HDL –c

(Có / không)

0,62 (0,27 –0,77)

0,198

Rối loạn triglyceride (Có / không)

0,69 (0,42 –1,14)

0,154

Rối loạn cholesterol (Có / không)

1,82 (0,87 –3,81)

0,113

Theo đó, các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với BVMĐTĐ là: tuổi bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, giới tính và tiền căn gia đình Kết qủa trong nghiên cứu này cón cho thấy rối loạn chuyển hóa lipid máu không có sự liên quan có ý nghĩa thống kế với sự hiện diện của BVMĐTĐ

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu này, đặc điểm về tuổi trung bình, tuổi bệnh ĐTĐ, tỉ lệ tăng huyết áp cũng như sự phân bố giới tính của mẫu 512 bệnh nhân ĐTĐ có nhiều điểm tương đồng với các dân số ĐTĐ của những nghiên cứu tại những bệnh viện trong nước, như bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Hoàn Mỹ TP HCM

Theo nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, cho kết quả: tỉ lệ biến chứng tại mắt chung là 47,3%, trong đó có 30,2% là đục thủy tinh thể, 24,8% là BVMĐTĐ(2) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng tại mắt chung cao hơn, là 54,7% (38,5% đục thủy tinh thể, 28,7% BVMĐTĐ, 2,0% glaucoma tân mạch và 3,3% phù hoàng điểm) Xét riêng về tỉ lệ hiện mắc của BVMĐTĐ, tỉ lệ trong nghiên cứu này cao hơn trong nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1999 (25,5%)(Error! Reference source not found.), và nghiên cứu tại viện Nội Tiết Trung Ương năm 2003 (20,28%)(Error! Reference source

not found.)

Sự gia tăng này có thể do sự gia tăng tần số mắc bệnh ĐTĐ trong những năm gần đây Tỉ lệ bệnh ĐTĐ nước ta có chiều hướng gia tăng nhanh, từ 0,96% (năm 1992) đến 4,6% (năm 2001), riêng thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ này gia tăng từ 2,5% (năm 1992) lên 4,75% (năm 2003)(Error! Reference source not

Một nghiên cứu tại Washington về bệnh mắt trên 429,918 cựu chiến binh bị ĐTĐ (1998), cho kết quả biến chứng tại mắt là 34,4%, trong đó có 17,8% đục