Nghiên cứu điều trị gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới

Nghiên cứu điều trị gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY SÀN HỐC MẮTCÓ TỔN THƯƠNG CƠ TRỰC DƯỚI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lót sàn kết hợp can thiệp vào cơ trực dưới để điều trị các trường hợp gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương

Phương pháp: nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu trên 90 bệnh nhân gãy sàn hốc mắt có tổn thương cơ trực dưới được tiến hành phẫu thuật lót sàn hốc mắt kết hợp can thiệp phục hồi chức năng cơ trực dưới

Kết quả: Tỷ lệ hồi phục tương đối tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng đối với mắt thụt là 100%, 100%, 97,6%, 92,2%, 92,0% và 94,5%; đối với mắt thấp là 100%, 100%, 98,7%, 96,9%, 96,0% và 94,6%; đối với song thị là 75,3%, 86,6%, 87,7%, 88,0%, 92,1% và 85,7%; đối với lé đứng lên là 96,7%, 98,8%, 98,8%, 100% và 100%; đối với hạn chế vận nhãn lên là 81,1%, 89,3%, 90,1%, 90,6%, 90,0% và 89,2%; đối với hạn chế vận nhãn xuống là 88,9%, 94,0%, 93,7%, 95,3%, 98,0% và 97,3% Tỷ lệ hồi phục tuyệt đối tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng đối với mắt thụt là 76,7%, 67,9%, 48,8%, 34,4%, 34,0% và

32,4%; đối với mắt thấp là 82,2%, 84,5%, 83,7%, 76,6%, 76,0% và 73,0%; đối với song thị là 20,0%, 44,8%, 46,2%, 54,0%, 63,2% và 60,7%; đối với lé đứng là 95,6%, 96,5%, 97,6%, 96,8%, 98,1% và 97,7%; đối với hạn chế vận nhãn lên là 43,3%, 56,0%, 56,3%, 64,1%, 64,0% và 62,2%; đối với hạn chế vận nhãn xuống là 48,9%, 66,7%, 67,4%, 67,2%, 72,9% và 73,0% Biến chứng gặp phải sau mổ thường không trầm trọng và hồi phục sau sau 1 tuần đến 3 tháng bao gồm tụ máu mí mắt (25,5%), xuất huyết kết mạc (23,3%), chấn thương dây V2 (7,7%), tụ máu hốc mắt (5,5%), nhãn cầu cao hơn bình thường (5,5%), tụ máu xoang hàm (4,4%) xệ mí dưới (3,3%), dính mép mổ (3,3%) và nhiễm trùng vết khâu (3,3%)

Kết luận: Phẫu thuật lót sàn kết hợp can thiệp cơ trực dưới đã mang lại hiệu quả điều trị hạn chế vận nhãn khả quan hơn phẫu thuật lót sàn đơn thuần ABSTRACT

OUTCOMES OF ORBITAL FLOOR RECONSTRUCION WITH SURGICAL REPAIR OF INJURED INFERIOR RECTUS MUSCLE

Tran Ke To, Le Minh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 123 – 129

Purpose: To evaluate the outcomes of orbital floor reconstrucion with surgical repair of injured inferior rectus muscle

Method: A clinical trial study was realized on the 90 cases with a reconstruction of orbital foor fracture and surgical repair of injured inferior rectus muscle

Results: The relative outcomes at 1 week, 1 month, 3 month, 6 month, 9 month and 1 year after surgery for enophthalmos were 100%, 100%, 97.6%, 92.2%, 92%, 94.5%; for hypoglobus were 100%, 100%, 98.7%, 96.9%, 96%, 94.6%; for diplopia were 75.3%, 86.6%, 87.7%, 88%, 92.1%, 85.7%; for vertical deviation were 96.7%, 98.8%, 98.8%, 100%, 100%; for upgaze restriction were 81.1%, 89.3%, 90.1%, 90.6%, 90%, 89.2%; and for downgaze restriction were 88.9%, 94%, 93.7%, 95.3%, 98 %, 97.3% The absolute outcomes at 1 week, 1 month, 3 month, 6 month, 9 month and 1 year after surgery for enophthalmos were 76.7%, 67.9%, 48.8%, 34.4%, 34%, 32.4%; for hypoglobus were 82.2%, 84.5%, 83.7%, 76.6%, 76.0%, 73.0%; for diplopia were 20%, 44.8%, 46.2%, 54%, 63.2%, 60.7%; for vertical deviation were 95.6%, 96.5%, 97.6%, 96.8%, 98.1%, 97.7%; for upgaze restriction were 43.3%, 56%, 56.3%, 64.1%, 64%, 62.2%; and for downgaze restriction were 48.9%, 66.7%, 67.4%, 67.2%, 72.9%, 73% The postoperative complications were not severe and disappeared gradually after 1 week to 3 months including palpebral hematome (25.5%), subconjunctival

hemorrhagy (23.3%), injury of infraorbital nerf (7.7%), orbital hematome (5.5%), hyperglobus (5.5%), hematome of maxillary sinus (4.4%), adhession between the conjunctival incision and inferior palpebral conjunctiva (3.3%) và infection of the incision (3.3%)

Conclusion: The orbital floor reconstrucion with surgical repair of injured inferior rectus muscle had better outcomes of up and down gaze than the simple orbital floor plasty

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy sàn hốc mắt sau chấn thương thường gây ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ qua biểu hiện mắt thụt, mắt thấp và ảnh hưởng về mặt chức năng thị giác qua rối loạn vận nhãn và lé Việc điều trị trước đây chủ yếu tập trung vào chất liệu mảnh lót sàn để phục hồi lại phần diện tích sàn gãy Nếu hạn chế vận nhãn còn tồn tại sẽ được can thiệp muộn sau vài tháng với hy vọng chức năng cơ tự hồi phục sau khi tách dính đơn thuần khi lót sàn Thực tế cho thấy tỷ lệ hồi phục này thấp, tỷ lệ điều trị hết song thị sau mổ chỉ đạt 48,8%(8) Nghiên cứu của Ludwig(8,10) trên 14 trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương cho thấy cơ trực dưới có thể bị tổn thương đồng thời với gãy sàn và việc điều trị phục hồi chức năng cơ cùng lúc với phẫu thuật lót sàn sẽ cho kết quả khả quan hơn khi can thiệp muộn thì hai Đây là cơ sở

khoa học để tiến hành nghiên cứu điều trị phục hồi chức năng cơ trực dưới kết hợp với phẫu thuật lót sàn

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn thương có kèm theo hạn chế vận nhãn xuống và hoặc hạn chế vận nhãn lên với thử nghiệm cưỡng bức cơ dương tính

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng nào đáp ứng một trong các tiêu chí trên; bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật như viêm túi lệ kinh niên, nhiễm trùng xoang, bệnh lý toàn thân nặng; liệt dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI và các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp phẫu thuật

Tiêm tê cạnh cầu gần khe dưới hốc, tê dưới hốc và dưới kết mạc mí dưới bằng lidocaine 2% Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 1 Mở kết mạc cùng đồ dưới để bộc lộ chỗ bám và cân cơ trực dưới Đánh giá hình thái tổn thương cơ trực dưới và lựa chọn phương pháp phục hồi cơ Nếu chỉ dính bao cơ đơn thuần vào mô bên dưới thì bóc tách và khâu lại bao cơ Nếu thân cơ bị kẹt chặt vào lỗ gãy thị tách dính giải phóng cơ và khâu lại bao cơ Nếu

cơ thu hẹp hoặc mỏng đi thì bóc tách tìm phần cơ bị mất để khâu lại Nếu cơ bị mất toàn bộ thì tiến hành di thực một phần cơ trực trong và cơ trực ngoài xuống chỗ bám cơ trực dưới Việc đặt chỉ điều chỉnh để lùi cơ trực trên chỉ thực hiện khi nhãn cầu không về được vị trí cân bằng Kiểm tra sự dính của mô bằng nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 2 Tiến hành cắt kết mạc và mạc bao mí khỏi bờ dưới sụn mí Bóc tách đến bờ dưới xương hốc mắt Rạch và tách màng xương ra khỏi bờ dưới xương hốc mắt Giải phóng mô hốc mắt bị kẹt ra khỏi lỗ gãy và xác định kích thước lỗ gãy Đặt mảnh lót có kích thước phù hợp để gài chặt vào lỗ gãy Kiểm tra độ vững của mảnh lót và so sánh độ cân bằng của hai nhãn cầu Thực hiện nghiệm pháp kéo cơ cưỡng bức lần 3 Khâu lại màng xương bờ dưới hốc mắt, kết mạc cùng với mạc bao mí vào bờ dưới sụn mí dưới và kết mạc cùng đồ Kiểm tra lại thử nghiệm kéo cơ, độ cao của mí dưới và mức độ cân bằng của 2 nhãn cầu Theo dõi bệnh nhân

Ngày trước phẫu thuật

Bệnh nhân được thăm khám và ghi nhận các dữ kiện có liên quan đến kết quả điều trị vào bảng thu thập số liệu bao gồm họ tên, mã số nhập viện, tuổi, giới, bên mắt bị chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương đến khi nhập viện, tình huống chấn thương, bờ dưới hốc mắt, can thiệp răng hàm mặt, dấu hiệu mắt thụt, mắt thấp, tê dưới hố, song thị, độ lé và mức độ vận nhãn theo

9 hướng, kích thước lỗ gãy trên Ctscan, thử nghiệm cưỡng bức và thử nghiệm đẩy cơ

Ngày phẫu thuật

Ghi nhận các hình thái tổn thương cơ, phương pháp can thiệp và tai biến trong khi tiến hành phẫu thuật

Các biến số nghiên cứu

Song thị được phân thành 5 mức độ dựa trên bảng thị vực: Độ 0 là không có song thị khi liếc tối đa 600, độ 1 là song thị chỉ có khi nhìn trong phạm vi 30 - 600, độ 2 là song thị chỉ khi nhìn trong phạm vi 30 - 450, độ 3 là song thị khi nhìn 15 - 300, độ 4 là song thị xuất hiện khi nhìn trong phạm vi 0 - 150, độ 5 là song thị luôn tồn tại ngay khi nhìn thẳng và trong phạm vi -15 đến 00

Hạn chế vận nhãn được phân thành 5 mức độ dựa vào hoạt trường qua bảng thị vực khi thị lực > ĐNT1m và thử nghiệm Hirchberg khi thị lực < ĐNT 1m: độ 0 là hoạt trường 100%, độ 1 là hoạt trường 75 - 100%, độ 2 là hoạt trường 50 - 75%, độ 3 khi hoạt trường 25 - 50%, độ 4 khi hoạt trường 0 - 25% và độ 5 khi hoạt trường <0%

Mức độ mắt thấp được xác định bằng thước đo qua tâm hai đồng tử Mức độ mắt thụt được đo bằng thước Hertel

Độ lé được tính theo ánh phản quang trên giác mạc

Kết quả được phân thành 3 mức độ tốt, trung bình và xấu Kết quả tốt được xem như là thành công tuyệt đối, kết quả trung bình là thành công tương đối, kết quả xấu được xem là thất bại

Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với mắt thụt là khi độ thụt sau mổ lần lượt là 0, trên 0 đến 2mm, và trên 2mm

Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với mắt thấp là khi độ thấp sau mổ lần lượt là 0, trên 0 đến 2mm, và nhiều hơn 2mm

Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với song thị là khi song thị sau mổ lần lượt là 0, trên 0 đến độ 2mm, và nhiều hơn độ 2

Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với lé là khi độ lé sau mổ lần lượt là 0, trên 0 đến 50, và nhiều hơn 50

Kết quả điều trị tốt, trung bình và xấu đối với hạn chế vận nhãn lên và vận nhãn xuống là khi mức độ hạn chế vận nhãn sau mổ lần lượt là 0, trên 0 đến -2, và nhiều hơn -2

Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 với mức ý nghĩa thống kê p< 0,05

9 tháng

12 tháng Mắt thụt

2,86

01,60

Mắt thụt

Mắt thấp

Song thị Tốt

Xấu 1 tuần

24,7 1 tháng

32,4

Lé đứng

Vận nhãn lên

Vận nhãn xuống Tốt

Xấu 1 tuần

11,1 1 tháng

97,7

Biến chứng chấn thương dây V2 gây tê dưới hố sau mổ gặp trong 8% Biến chứng này thường do thao tác khi bóc tách màng xương làm tổn thương dây thần kinh dưới hố đoạn di chuyển trong hốc mắt Ở giai đoạn đầu thường gây khó chịu cho bệnh nhân Sau thời điểm 9 tháng thì không còn trường hợp nào

Biến chứng xệ mí dưới (3%) chủ yếu là do việc khâu quá chặt mạc bao mí vào bờ dưới sụn mí gây kéo mí dưới xuống Biến chứng này không nghiêm trọng và thường hồi phục sau 1 tháng Tuy nhiên có thể phòng ngừa xệ mí dưới qua việc khâu mép mổ cẩn thận và kiểm tra độ cao mí dưới ngay khi kết thúc phẫu thuật

Biến chứng kẹt mô cơ vào mảnh lót sẽ gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật Tuy nhiên biến chứng này có thể phòng ngừa hoàn toàn bằng các thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức trong khi mổ Thực hiện lần 1 ngay trước khi thám sát cơ rồi so sánh với những lần kéo cơ sau khi bóc tách cơ xong, sau khi bóc tách bộc lộ chỗ gãy sàn, sau khi đặt mảnh lót và sau khi khâu kết mạc kết thúc phẫu thuật

Biến chứng nhiễm trùng và dính mép mổ gặp với tỷ lệ 1% có thể được giải thích là do kết mạc có nhiều mạch máu và vết khâu thường được mí mắt che kín nên ít bị nhiễm trùng 1 trường hợp trong lô nghiên cứu có biểu hiện tụ mủ theo mép vết mổ và hở mép do tuột chỉ khâu Bệnh nhân được cho uống ciprofloxacine 1g/ ngày và nhỏ Ofloxacine tại chỗ trong 1 tuần thì hết dấu hiệu nhiễm trùng

Biến chứng dính mép vết mổ gặp trong 1 trường hợp hở mép do tuột chỉ khâu Vết dính xuất hiện tại phần kết mạc sụn gần bờ mí dưới và mép vết rạch kết mạc nhãn cầu nơi bóc tách bộc lộ cơ trực dưới Biến chứng này có

thể phòng ngừa hoàn toàn bằng việc khâu cẩn thận kết mạc, tra thuốc mỡ kháng sinh, tái khám và tập liếc mắt sớm 1 ngày sau mổ

BÀN LUẬN

Đánh giá sự ảnh hưởng của các đặc điểm dịch tể với kết quả điều trị

Lập bảng tần số và kết quả phân tích thống kê cho thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa các đặc điểm dịch tể với kết quả điều trị hạn chế vận nhãn lên và hạn chế vận nhãn xuống

Đánh giá kết quả điều trị qua từng cặp thời điểm nghiên cứu

Kết quả điều trị mắt thụt, mắt thấp, song thị, lé, hạn chế vận nhãn lên và hạn chế vận nhãn xuống qua từng cặp thời điểm nghiên cứu được trình bày qua bảng 5

Bảng 5: Kết quả điều trị mắt thụt và mắt thấp theo từng thời điểm nghiên cứu

Mắt thụt

P

Mắt thấp

3,24

0,000

0,26

0,23

1,60

-1,09

-0,96 1 tuần

-1,09

0,000

-0,96

0,000 1 tháng

0,79

0,000

0,24

0,007

1,16

0,38

0,84

-0,69

-0,55 6 tháng

-0,55

1,000 9 tháng

1,16

1,000

1,19

0,51

Đối với song thị, các số liệu thống kê cho thấy mức độ song thị giảm dần dần từ 1 tuần sau mổ đến 3 tháng sau mổ (p< 0,05) Điều này cho thấy song thị thường chỉ ổn định sau phẫu thuật 3 tháng

Về mức độ lé thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) vì độ lé trung bình trước mổ và sau mổ tại các thời điểm nghiên cứu đều nhỏ < 10 Nhận xét về kết quả điều trị hạn chế vận nhãn lên, bảng 5 cho thấy có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p= 0,000) giữa 2 thời điểm trước mổ và sau mổ 1 tuần cho thấy việc điều trị hạn chế vận nhãn lên mang lại kết quả

khả quan Vận nhãn lên tiếp tục cải thiện cho đến thời điểm 3 tháng sau mổ thì ổn định

Bảng 5 cũng cho thấy hạn chế vận nhãn dưới thường không cải thiện ở thời điểm 1 tuần sau mổ Tại thời điểm 1 tháng sau mổ thì vận nhãn xuống hồi phục rõ rệt (p= 0,000) Điều này có thể được giải thích là do ở giai đoạn 1 tuần đầu sau mổ, cơ trực dưới bị chấn thương phù nề nên bị giảm hoạt Khi hiện tượng viêm sau mổ giảm đi thì cơ sẽ dần dần hồi phục chức năng

Những nhận xét nêu trên cho thấy việc tập liếc mắt lên xuống sau phẫu thuật chỉ nên kéo dài 1 tháng khi còn hạn chế vận nhãn xuống và 3 tháng khi còn hạn chế vận nhãn lên Việc tập liếc mắt sau khoảng thời gian này thường không giúp cải thiện mức độ vận nhãn

So sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác

Nghiên cứu của Lê Minh Thông và cộng sự(8) trong 3 năm 2005 - 2008 trên 136 trường hợp lót sàn hốc mắt đơn thuần có tính đồng nhất về các yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn đánh giá kết quả và vật liệu sử dụng Do đó chúng tôi chọn để so sánh kết quả điều trị (bảng 6)

Bảng 6 So sánh kết quả điều trị song thị, vận nhãn lên và vận nhãn xuống Thời điểm

Tỉ lệ khỏi song thị

Vận nhãn lên

Vận nhãn xuống Lê Minh Thông

17/129 (13,1%)

30/65 (46,2%)

-1,00

-0,79

-1,53

-0,58 6 tháng

-0,55 9 tháng

Bảng 6 cũng cho thấy trị số trung bình của mức độ hạn chế vận nhãn lên và hạn chế vận nhãn xuống khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Điều này

cho thấy việc can thiệp vào cơ trực dưới khi phẫu thuật lót sàn đã phục hồi vận nhãn sau mổ tốt hơn phẫu thuật lót sàn đơn thuần Mức độ cải thiện hạn chế vận nhãn xuống nhiều và rõ rệt hơn mức độ cải thiện hạn chế vận nhãn lên chứng tỏ cơ trực dưới đã phục hồi được chức năng vận nhãn

KẾT LUẬN

Phẫu thuật lót sàn kết hợp can thiệp cơ trực dưới đã mang lại hiệu quả điều trị hạn chế vận nhãn khả quan hơn phẫu thuật lót sàn đơn thuần Thời điểm để kết quả phẫu thuật ổn định đối với mắt thụt và mắt thấp thường là 6 tháng sau mổ, đối với song thị và hạn chế vận nhãn lên là 3 tháng và đối với hạn chế vận nhãn xuống là 1 tháng Việc tập luyện liếc mắt lên xuống nên kéo dài 3 tháng sau mổ