BÀI GIẢNG VIÊM PHỔI DƯỢC HÀ NỘI

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BM Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày phân biệt số đặc điểm viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) viêm phổi bệnh viện (NP): định nghĩa, ngun nhân gây bệnh Trình bày mơ hình dự đốn mức độ nặng CAP ứng dụng lâm sàng Trình bày yếu tố nguy mắc NP vi khuẩn đa kháng thuốc Trình bày nguyên tắc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị CAP NP: lựa chọn, đường dùng, đánh giá đáp ứng điều trị TÀI LIỆU HỌC TẬP & THAM KHẢO Slide giảng Bộ Y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th Chapter 85 Lower Respiratory Tract Infections British Thoracic Society (2009): Guidelines for management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society, IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in adults 2007 American Thoracic Society (2005), Guidelines for the management of Adults with Hospital – Acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia HỆ HƠ HẤP NK hơ hấp Viêm mũi – xoang Viêm họng Viêm tai NK hô hấp Viêm phổi Viêm phế quản Viêm tiểu phế quản Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi VIÊM PHỔI (Pneumonia) ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ tiểu phế quản tận) kèm theo tăng tiết dịch phế nang gây đông đặc nhu mô phổi Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi DỊCH TẾ WHO 2004:  400 triệu người mắc VP/năm  Tỷ lệ mắc bệnh dân số trưởng thành khoảng -11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong 7,1%, Tại Mỹ: > triệu người/ năm, 75000 người tử vong, chi phí $10 tỷ, Tại Việt Nam 2008 - tỷ lệ mắc VP: 409,12/100.000 dân - tỷ lệ TV: 2,34/100.000 dân đứng thứ sau CTSN NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP •Vi khuẩn •Virus •Nấm •Ký sinh trùng: Amip, sán phổi, giun sán (hội chứng Lưffler ) •Tác nhân vật lý, hóa học, dị nguyên Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU HÓA LIỆU PHÁP KHÁNG SINH Đối với bệnh nhân HAP VAP mức độ nặng, kháng sinh theo kinh nghiệm cần phải sử dụng mức liều tối ưu, để đảm bảo hiệu tối đa KS nên bắt đầu đường tĩnh mạch, cân nhắc chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt có chức hệ tiêu hóa bình thường Các hoạt chất có sinh khả dụng cao, quinolon linezolid dễ dàng chuyển sang đường uống (level II) Những kháng sinh đường hít chưa chứng minh có hiệu điều trị VAP (level I) Tuy nhiên, xem xét điều trị hỗ trợ bệnh nhân mắc MDR gram – không đáp ứng với đường toàn thân (level III) Phác đồ phối hợp nên sử dụng bệnh nhân có khả mắc MDR (level II) Các liệu có không cho thấy ưu điểm vượt trội phác đồ phối hợp so với phác đồ đơn độc, ngoại trừ làm tăng khả phù hợp phác đồ khinh nghiệm khởi đầu (level I) American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP TỐI ƯU HÓA LIỆU PHÁP KHÁNG SINH Nếu bệnh nhân điều trị phác đồ phối hợp với aminoglycosid, ngừng thuốc sau – ngày đáp ứng (level III) Phác đồ đơn độc sử dụng cho bệnh nhân HAP VAP trường hợp ko nghi ngờ MRD (level I) Bệnh nhân nhóm nguy nên bắt đầu với phác đồ phối hợp biết kết NCVK xác định kháng sinh đơn độc nên sử dụng (level II) Với bệnh nhân nhận chế độ KS ban đầu phù hợp, cần cố gắng rút ngắn thời gian điều trị xuống khoảng ngày, xác định vi khuẩn gây bệnh ko phải P aeruginosa bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng dấu hiệu nhiễm khuẩn cải thiện (level I) American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP Điều chỉnh chế độ KS theo kinh nghiệm Ks theo kinh nghiệm phải thay đổi sau có kết ni cấy VK Sự thay đổi cần thiết trường hợp VK kháng/ vi khuẩn nghi ngờ bệnh nhân không đáp ứng Để thay thế, liệu pháp xuống thang làm hẹp phổ sử dụng vi khuẩn dự đốn (P.aeruginosa Acinetobacter baumannii) khơng phủ VK phân lập nhạy cảm với kháng sinh phổ hẹp so với KS sử dụng phác đồ ban đầu American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Cải thiện lâm sàng: dựa phân loại kết cục lâm sàng: khỏi, cải thiện, cải thiện chậm, không thay đổi, nặng hơn, tử vong Các cải thiện lâm sàng thường xuất sau 48 – 72 giờ, phác đồ kháng sinh lựa chọn khơng nên thay đổi thời gian (trừ diễn biến nặng hơn) Cải thiện vi sinh: dựa xét nghiệm tìm vi khuẩn Xquang ngực: có giá trị hạn chế việc xác định cải thiện lâm sàng Sự cải thiện XQ thường chậm so với thông số lâm sàng khác, đặc biệt người già người có bệnh mắc kèm (COPD) Các thơng số cận lâm sàng khác như: Bạch cầu, oxy, nhiệt độ sử dụng vài nghiên cứu để xác định cải thiện HAP American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CPIS (Clinical Pulmonary Infection Scores) ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CPIS (Clinical Pulmonary Infection Scores) Sử dụng để đánh giá mức độ cải thiện VAP Sự cải thiện điểm số CPIS ngày đầu điều trị phác đồ kinh nghiệm có mối liên quan đến tỉ lệ sống sót đó, CPIS ko cải thiện cho phép dự đốn tử vong Việc khơng cải thiện CPIS cho thấy có mối liên quan với việc sử dụng KS không phù hợp, cụ thể với thông số oxy động mạch American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP ĐÁNH ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ GIÁ ĐÁP ỨNG Các nguyên nhân không đáp ứng điều trị/nặng SAI TÁC NHÂN Các tác nhân kháng thuốc (vi khuẩn, virus, nấm) KS khơng phù hợp SAI CHẨN ĐỐN BIẾN CHỨNG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SAI CHẨN ĐỐN HAP bị chẩn đốn nhầm với tình trạng: - Xẹp phổi - Phù phổi (trên bệnh nhân suy tim) - Thuyên tắc phổi - Dập phổi (trên bệnh nhân chấn thương) - Viêm phổi tác nhân hóa học ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SAI TÁC NHÂN GÂY BỆNH Các vi khuẩn gây bệnh kháng với KS lựa chọn ban đầu, chí kháng lại q trình điều trị (đặc biệt P aeruginosa điều trị với PĐ đơn độc) Một số vi khuẩn khó bị tiêu diệt với KS hiệu lực VP gây tác nhân khác (nấm, trực khuẩn lao, virus) vi khuẩn gặp không nằm phổ tác dụng PĐ khởi đầu ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG VÀ BỆNH MẮC KÈM Có nguồn gây sốt đồng thời, viêm xoang, nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch, viêm ruột kết màng giả nhiễm khuẩn tiết niệu Biến chứng viêm phổi: áp-xe phổi viêm mủ màng phổi Các bệnh lý khác ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CÁC KHUYẾN CÁO Nên áp dụng nhiều biện pháp đánh giá dựa thông số lâm sàng để xác định đáp ứng bệnh nhân với phác đồ kinh nghiệm khởi đầu (level II) Việc thay đổi phác đồ ban đầu nên dựa thông tin phối hợp với liệu vi sinh (level III) Tiến triển lâm sàng thường diễn sau 48 – 72 giờ, khơng nên thay đổi phác đồ thời gian trừ có diễn biến nặng thêm (level III) Tình trạng khơng đáp ứng thường xác định vào ngày thứ 3, cách đánh giá thông số lâm sàng (level II) BN không đáp ứng cần đánh giá lại nguyên nhân xảy (VP khơng vi khuẩn, VK khơng phù hợp, NK ngồi phổi, biến chứng điều trị v.v) Các xét nghiệm chẩn đoán cần hướng đến nguyên nhân xảy (level III) XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ... hấp Viêm mũi – xoang Viêm họng Viêm tai NK hô hấp Viêm phổi Viêm phế quản Viêm tiểu phế quản Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi VIÊM PHỔI (Pneumonia) ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi tượng nhiễm trùng nhu mô phổi. .. sàng PHÂN LOẠI Viêm phổi Pneumonia Viêm phổi mắc phải cộng đồng Community – Acquired Pneumonia (CAP) Viêm phổi thở máy (VAP) Viêm phổi bệnh viện Nosocomial Pneumonia (NP) Viêm phổi mắc phải bệnh... (NP) Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (Community – Acquired Pneumonia – CAP) VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (Community –