Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 6 Bảng: Số tích lũy ca nhiễm và tử vong tính đến 14/11/2005 (WHO) Thời gian Indonesia Việt Nam Thái Lan Cam-pu-chia Tổng số S ố ca Ch ết S ố ca Ch ết S ố ca Ch ết S ố ca Ch ết S ố ca Ch ết 26.12.03- 10.03.04 0 0 23 16 12 8 0 0 35 24 19.07.04- 08.10.04 0 0 4 4 5 4 0 0 9 8 16.12.04- tới nay 9 5 65 22 4 1 4 4 82 32 Tổng số 9 5 92 42 21 13 4 4 126 64 3.2. Nguồn bệnh - Virus cúm A (H5N1) gặp chủ yếu trên các loại gia cầm và chim. Các loài chim di cư là vật trung chuyển virus giữa các khu vực địa lý khác nhau. Không chỉ gia cầm bệnh mà các gia cầm lành cũng có thể gặp virus. - Chất thải gia cầm nuôi tập trung hoặc nuôi thả cũng có thể có virus. - Một số loài động vật khác cũng đã nhiễm virus này như hổ, báo, voọc - Người bệnh nhiễm virus cúm A (H5N1) cũng thấy được virus ở trong bệnh phẩm đường hô hấp và trong phân. - Miền Bắc Việt Nam có 3 trường hợp nhiễm không triệu chứng có RT-PCR dương tính nhưng chưa có điều kiện khẳng định bằng huyết thanh học, đồng thời những nghiên cứu huyết thanh học năm 1997 đã phát hiện được những trường hợp nhiễm không có biểu hiện lâm sàng. 3.3. Lây truyền - Nhiễm cúm ở người do: + Hít phải các giọt nhỏ và các hạt nhân giọt nhỏ gây nhiễm (qua không khí) + Tiếp xúc trực tiếp và có thể có tiếp xúc gián tiếp trong đó người nhiễm tự tiếp nhận virus vào đường hô hấp trên hoặc kết mạc mắt - Chưa xác định được hiệu quả tương đối giữa các đường lây truyền khác Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 7 nhau của virus Cúm A/H5N1. - Đã có bằng chứng lây truyền chim-người, có thể từ môi trường sang người nhưng cho đến nay, lây truyền người- người thì bằng chứng còn hạn chế và không chắc chắn. - Đường phơi nhiễm và liều nhiễm ảnh hưởng ra sao đến giai đoạn ủ bệnh và các biểu hiện lâm sàng vẫn còn chưa được xác định. - Cho đến nay, dây chuyền lây truyền vẫn còn chưa chắc chắn. - Viện YHLSCBNĐ đã tiếp nhận điều trị 41 trường hợp, trong đó tử vong 8 trường hợp. Qua những trường hợp này, một số nhận định về tính chất lây truyền đã được khái quát như sau: + Bệnh xuất hiện khắp các khu vực nhưng có tính chất lẻ tẻ. + Mặc dù bệnh xảy ra song hành với dịch cúm gia cầm nhưng có những trường hợp vẫn không phát hiện được yếu tố phơi nhiễm đáng kể. + Có những nhóm bệnh nhân cùng trong hộ gia đình cùng mắc bệnh. Điều đáng quan tâm là những người này luôn có quan hệ huyết thống (mẹ con, anh chị em ruột ) chứ không chỉ riêng quan hệ tiếp xúc gần gũi trong hộ gia đình. + Chưa có điều kiện khẳng định song cũng chưa thể bác bỏ được khả năng lây truyền trực tiếp người-người. Có một nhóm các trường hợp nhiễm virus cúm A/H5N1 xảy ra trong môi trường bệnh viện, trong đó có những bệnh nhân đã nằm viện điều trị nội trú trên 1 tháng. Ngoài yếu tố nguy cơ duy nhất là sự tiếp xúc với người bệnh bị nhiễm virus nhưng chưa được phát hiện ra cũng đang điều trị nội trú trong bệnh phòng thì những bệnh nhân này không phát hiện thấy bất cứ phơi nhiễm nào. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 8 3.4. Tính cảm nhiễm - Cho đến nay trên thế giới mới chỉ phát hiện được hơn 100 trường hợp nhiễm ở người trong khi số lượng người phơi nhiễm nguồn bệnh là rất lớn. Điều đó cho thấy người bị nhiễm và phát bệnh phải có những yếu tố cơ địa đặc biệt thuận lợi cho việc cảm nhiễm virus. - Những người có sẵn bệnh lý nền trầm trọng hoặc có cơ địa suy giảm miễn dịch cũng dễ dàng mắc bệnh. Những tình trạng bệnh lý có sẵn này còn làm cho bộ mặt lâm sàng của bệnh có những thay đổi nhất định, nhiều trường hợp khiến cho việc chẩn đoán khó khăn, dễ sai lạc. IV. Sinh bệnh học 4.1. Đáp ứng miễn dịch của vật chủ - Tần suất bệnh tương đối thấp ở người cho dù có phơi nhiễm rộng rãi với gia cầm bị nhiễm chỉ ra rằng hàng rào loài ngăn cản việc mắc phải virus chim này là rất lớn. - Những nhóm trường hợp bệnh trong các thành viên gia đình có thể do cùng nguồn phơi nhiễm cho dù có thể có khả năng yếu tố di truyền tác động đến khả năng cảm nhiễm và/hoặc phát bệnh. - Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với virus cúm A/H5N1 chỉ mới biết được một phần nhưng những phát hiện hiện có gợi ý rằng các chất trung gian tiền viêm góp phần vào sinh bệnh học của bệnh. Năm 1997, ở các bệnh nhân đã quan sát thấy tăng nồng độ trong máu của IL-6, TNF-α, IFN- và sIL-2R ở những bệnh nhân riêng rẽ; và năm 2003 thấy tăng nồng độ các chemokine IP-10, MCP-1 và MIG vào ngày 3-8 sau khởi phát bệnh. Tăng biểu lộ TNF-α được ghi nhận ở phế bào typ 2 trên một bệnh nhân. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tăng nồng độ trong huyết tương của các cytokine và chemokine ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1; một số trong số đó (IL-6, IL-8, IL-1, MCP- 1) ở những trường hợp tử vong có xu hướng cao hơn những trường hợp không Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 9 tử vong). Nồng độ trung bình IFN-α huyết tương cao gấp 3 lần nhóm chứng khỏe mạnh. Những đáp ứng có thể góp phần gây ra ARDS, hội chứng nhiễm trùng và suy đa tạng quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân cho dù thiếu oxy máu và tụt huyết áp ở một số bệnh nhân cũng liên quan đến một số trường hợp suy đa tạng. - Ở những người còn sống, đáp ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu với virus cúm A/H5N1 phát hiện được bằng phản ứng trung hòa 10-14 ngày sau phát bệnh và hiệu giá tăng cao trong vòng vài tuần. Sử dụng corticosteroid có thể làm chậm hoặc lu mờ đáp ứng này. 4.2. Giải phẫu bệnh - Phân tích sau tử vong ghi nhận tổn thương phổi nặng với thay đổi mô bệnh học của tổn thương phế nang lan tỏa, phù hợp với các báo cáo khác về viêm phổi virus cúm ở người. Những thay đổi bao gồm thoát dịch fibrin và xuất huyết lấp đầy khoang phế nang, hình thành màng hyaline, sung huyết mạch máu, thâm nhiễm lympho bào vào khoảng kẽ và tăng sinh nguyên bào xơ phản ứng ở một số vùng. - Sinh thiết tủy xương lúc chưa tử vong cho thấy có tăng mô bào phản ứng với thực bào tế bào máu ở một vài bệnh nhân. - Tử thiết thấy suy giảm dòng lympho và các lympho bào không điển hình ở lách và các mô lympho. - Hoại tử gan trung tâm tiểu thùy và hoại tử ống thận cấp đã được ghi nhận trong một vài trường hợp. V. Lâm sàng và xét nghiệm Phổ bệnh lâm sàng của bệnh do virus Cúm A/H5N1 vẫn chủ yếu dựa vào những mô tả các bệnh nhân nội trú, chủ yếu là các trường hợp nặng. Tần suất thể bệnh dạng cúm thông thường, thể nhiễm không có biểu hiện lâm sàng và các thể không điển hình (như viêm não, viêm dạ dày ruột) vẫn chưa xác định Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 10 được tuy đã có những báo cáo về các thể này. Phần lớn các trường hợp bệnh xảy ra trên những người trước đây khỏe mạnh. 5.1. Ủ bệnh - Có thể dài hơn cúm thông thường (cúm thông thường ủ bệnh 1-3 ngày) - Hồng Kông 1997: 2-4 ngày sau phơi nhiễm rõ ràng - Gần đây ở Thái Lan, Việt Nam: tương đương, nhưng có thể kéo dài tới 8 ngày - Nhóm trường hợp bệnh trong cùng hộ gia đình: thời gian khởi phát bệnh nói chung cách nhau 2-5 ngày nhưng dao động 8-17 ngày 5.2. Triệu chứng: - Phần lớn bệnh nhân có + Triệu chứng ban đầu là sốt cao, điển hình là > 38 0 C + Tình trạng toàn thân giống như cúm thông thường + Triệu chứng đường hô hấp dưới kèm theo + Triệu chứng đường hô hấp trên không hằng định - Sớm thấy triệu chứng vùng bụng (ỉa chảy, nôn và đau bụng), đau kiểu màng phổi trong một số trường hợp. - Ỉa chảy phân nhiều nước không nhầy máu. Triệu chứng tiêu hóa có thể có trước biểu hiện hô hấp tới 1 tuần. Ỉa chảy dường như gần đây hay thấy hơn và có lẽ liên quan đến tình trạng bệnh nặng hơn. Có báo cáo 2 trường hợp viêm não và ỉa chảy mà không thấy viêm phổi hay các triệu chứng hô hấp. 5.3. Diễn biến lâm sàng - Triệu chứng đường hô hấp dưới xuất hiện sớm và thường thấy khi bệnh nhân nhập viện. - Có nghiên cứu cho thấy thời gian khởi phát khó thở trung bình sau khi khởi . 65 22 4 1 4 4 82 32 Tổng số 9 5 92 42 21 13 4 4 126 64 3 .2. Nguồn bệnh - Virus cúm A (H5N1) gặp chủ yếu trên các loại gia cầm và chim. Các loài chim di cư là vật trung chuyển virus gi a các. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 6 Bảng: Số tích lũy ca nhiễm và tử vong tính đến 14/11 /20 05 (WHO) Thời gian Indonesia Việt Nam Thái Lan Cam-pu-chia Tổng. hoặc kết mạc mắt - Ch a xác định được hiệu quả tương đối gi a các đường lây truyền khác Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 7 nhau c a virus Cúm A/ H5N1. - Đã có bằng