Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 16 liệu về vấn đề này. - Sự kháng thuốc kháng virus oseltamivir ở mức độ cao là do đột biến điểm dẫn đến thay thế một acid amin đơn trong neuraminidase N1 (His274Tyr). Những biến chủng này đã phát hiện thấy ở 16% trẻ nhiễm virus cúm A/H1N1 điều trị bằng oseltamivir. Không đáng ngạc nhiên là gần đây biến chủng kháng này đã được phát hiện thấy ở một số bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1 điều trị bằng oseltamivir. - Virus cúm A/H5N1 phân lập từ năm 2003 kháng mạnh với amantadine và rimantadine - Ribavirin ức chế cả virus cúm A và B và cho thấy có tác dụng kháng virus bổ sung với thuốc ức chế neuraminidase in vitro. Có thể coi ribavirin như một can thiệp điều trị bổ sung. Ribavirin dùng khí dung hoặc dùng đường uống liều cao cho thấy có lợi ích lâm sàng khi điều trị nhiễm cúm không biến chứng; Ribavirin dùng đường khí dung hoặc đường tĩnh mạch có thể có ích cho bệnh nhân bị cúm nặng. 7.2. Thuốc điều hòa miễn dịch - Corticosteroid thường được dùng điều trị bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1 nhưng chưa rõ hiệu quả và tác dụng gây hại. - Nồng độ interferon được ghi nhận là không có ở phổi bệnh nhân chết vì viêm phổi virus cúm tiên phát nhưng nồng độ IFN-α huyết tương tăng cao ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1. Interferon-alpha có cả tác dụng kháng virus cúm và điều hòa miễn dịch, qua đó có thể thấy là có lợi. Tuy nhiên, cần có thử nghiệm đối chứng thích hợp cho những can thiệp như thế này trước khi áp dụng một cách thường quy. - Trong một số trường hợp nặng sử dụng Gamma Globulin cho thấy có những hiệu quả nhất định. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 17 7.3. Kháng sinh - Mục đích của việc dùng thuốc kháng sinh là nhằm điều trị viêm phổi trong giai đoạn chưa khẳng định xét nghiệm virus, đồng thời chống bội nhiễm vi khuẩn. - Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng: + Doxycyclin + Gatifloxacin, Levofloxacin + Kết hợp nhóm macrolid và cephalosporin thế hệ II, III - Một số kháng sinh thường dùng điều trị những trường hợp nặng có nhiễm trùng bệnh viện: + Tazocin, Timentin + Sulperazone + Tienam + Amikacine 7.4. Hỗ trợ hô hấp - Hỗ trợ hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A/H5N1. Việc hỗ trợ hô hấp cũng được áp dụng tùy theo mức độ thiếu oxy máu của bệnh nhân: • Nhẹ: thở oxy qua kính mũi 1-5 l/ph hoặc không • Trung bình: thở oxy qua mask 6-10 l/ph • Nặng: thông khí không xâm nhập, nếu không hiệu quả thì đặt ống nội khí quản, rồi mở khí quản và thở máy xâm nhập. - Trong nhiều trường hợp, hỗ trợ hô hấp chỉ đơn giản cho thở oxy qua kính mũi là đủ. Tuy nhiên, nếu mức độ khó thở và thiếu oxy máu của bệnh nhân tăng dần thì cần quyết định cho thở oxy qua mask, thở máy BiPAP hoặc thậm Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 18 chí thở máy xâm nhập. - Khác với SARS là bệnh mà thở máy không xâm nhập tỏ rõ ưu thế và hiệu quả, trong viêm phổi virus Cúm A/H5N1, thở máy BiPAP có vẻ không hiệu quả, nói chung cần phải thở máy xâm nhập. - Như những trường hợp ARDS khác, trong viêm phổi virus cúm A/H5N1, việc hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn. Áp lực đường thở tăng cao, dễ xảy ra chấn thương áp lực và rối loạn thông khí nặng. Rất khó khống chế áp lực đường thở dù thiết lập chế độ thở theo ARDSnetwork khuyến cáo. Bên cạnh đó, bội nhiễm phổi càng làm bệnh trầm trọng thêm. 7.5. Các điều trị hỗ trợ khác: - Hỗ trợ tuần hoàn trong những trường hợp trụy mạch, tụt huyết áp. Truyền dịch và dùng thuốc lợi tiểu trong những trường hợp suy thận cấp - Dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng. Ngoài việc cho bệnh nhân nặng ăn qua ống thông dạ dày còn cần bổ sung khối hồng cầu, plasma, dung dịch đạm, và albumin. - Do bệnh nhân cách ly nên cần triển khai chăm sóc toàn diện. - Giải thích bệnh tình và động viên người bệnh cũng như người nhà an tâm và tin tưởng điều trị và tuân thủ tốt yêu cầu cách ly. 7.6. Tiêu chuẩn ra viện: • Không sốt trong vòng ít nhất 7 ngày • X quang phổi ổn định hoặc hết tổn thương • Ổn định về mặt lâm sàng • Xét nghiệm virus âm tính Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 19 VIII. Phòng bệnh 8.1. Vac-xin - Phương tiện hàng đầu để giảm nguy cơ nhiễm virus cúm A/H5N1 là tiêm vac-xin đặc hiệu chủng virus cho quần thể phơi nhiễm. - Vac-xin cho gia cầm hiện đang được triển khai trên toàn quốc. - Vac-xin cho người hiện đang được nghiên cứu, hứa hẹn những kết quả rất khả quan. 8.2. Kiểm soát nhiễm trùng trong bệnh viện 8.2.1. Cách ly bệnh nhân - Cần cách ly những ca bệnh nghi ngờ: + Sốt > 380C + Triệu chứng hô hấp (ho, tức ngực, khó thở) + X quang phổi: viêm phổi không điển hình + Bạch cầu máu: giảm hoặc bình thường + Có yếu tố phơi nhiễm với virus - Cách ly tuyệt đối các ca bệnh xác định: + Ca bệnh nghi ngờ cộng với + Xét nghiệm virus Cúm A/H5 dương tính với phản ứng RT-PCR 8.2.2. Các biện pháp phòng hộ cá nhân - Trang bị phòng hộ: găng tay, khẩu trang, kính, mũ, áo choàng, bốt - Đeo khẩu trang: + Áp dụng bắt buộc với tất cả các đối tượng có khả năng phơi nhiễm + Ưu tiên sử dụng các loại khẩu trang N95. Nếu không có thì có thể dùng khẩu trang phẫu thuật Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 20 - Rửa tay + Thực hiện trước và sau mỗi lần thăm khám, chăm sóc bệnh nhân + Thực hiện quy trình rửa tay truyền thống với xà phòng hoặc rửa tay nhanh bằng cồn sát khuẩn 8.2.3. Buồng và khu vực cách ly - Bố trí: + Khu vực tương đối cách biệt xung quanh + Không gian thoáng mát - Cấu trúc: + Lí tưởng: buồng áp lực âm, có hệ thống buồng đệm + Vệ sinh khép kín, tự động xử lí nước thải + Có chậu rửa và bình xịt rửa tay nhanh + Có nơi tập trung rác thải nguy hiểm - Quản lí: + Nhân sự: quản lí chặt chẽ người ra vào KHU VỰC TIẾP CẬN CHUNG BUỒNG ĐỆM NGUYÊN TẮC CHUNG phòng CÁCH LY PHÒNG CÁCH LY áp lực âm Khu vệ sinh Bệ khử khuẩn Nơi để trang bị phòng hộ cá nhân Túi đựng rác thải Bình đựng cồn sát khuẩn nhanh gắn trên tường Cửa sổ mở ra ngoài . bệnh nhân nhiễm virus cúm A/ H5N1 điều trị bằng oseltamivir. - Virus cúm A/ H5N1 phân lập từ năm 2003 kháng mạnh với amantadine và rimantadine - Ribavirin ức chế cả virus cúm A và B và cho thấy. YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 20 - R a tay + Thực hiện trước và sau mỗi lần thăm khám, chăm sóc bệnh nhân + Thực hiện quy trình r a tay truyền thống với xà phòng hoặc r a tay nhanh bằng. bệnh viện: + Tazocin, Timentin + Sulperazone + Tienam + Amikacine 7 .4. Hỗ trợ hô hấp - Hỗ trợ hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A/ H5N1. Việc hỗ