BÀI GIẢNG RỐI LOẠN LIPID MÁU

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược HN MỤC TIÊU HỌC TẬP • Trình bày mối liên quan rối loạn lipid máu (RLLPM) nguy bệnh lý tim mạch • Đánh giá bệnh nhân RLLPM, từ lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân • Trình bày biện pháp điều trị RLLPM khơng dùng thuốc • Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM biện pháp giám sát sử dụng thuốc Tài liệu tham khảo • Khuyến cáo chẩn đốn điều trị rối loạn lipid máu - Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa • Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th Chapter 11 Hyperlipidemia • 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults • ESC/EAS 2011 Guidelines for the management of dyslipidaemias NỘI DUNG Nhắc lại lipid máu mối liên quan RLLPM bệnh tim mạch xơ vữa Đánh giá bệnh nhân RLLPM chiến lược quản lý bệnh nhân Điều trị RLLPM • Các biện pháp điều trị khơng dùng thuốc • Các thuốc dùng điều trị RLLPM Nhắc lại lipid máu mối liên quan RLLPM bệnh tim mạch xơ vữa - Các loại lipoprotein vai trò thể - Định nghĩa rối loạn lipid máu - Phân loại rối loạn lipid máu - Nguyên nhân rối loạn lipid máu - Liên quan RLLPM bệnh tim mạch xơ vữa Giả thuyết chế bệnh sinh Chứng lâm sàng NHẮC LẠI VỀ LIPID MÁU - Cholesterol Triglycerid hai thành phần lipid máu - Để tuần hồn mơi trường nước, Cholesterol kết hợp với Phospholipid Protein, gọi Lipoprotein Thành phần Protein phức hợp gọi Apoprotein - Chức Lipoprotein vận chuyển loại Lipid khắp thể Triglycerid sản xuất gan khỏi gan dạng VLDL để tới mô mỡ, sau trao phần lớn Triglycerid cho mơ mỡ tỷ trọng tăng lên biến thành IDL LDL, gồm đa số Cholesterol, Phospholipid Sau trao Cholesterol cho tế bào, LDL biến thành HDL - VLDL LDL vận chuyển Cholesterol vào tế bào, HDL chuyển Cholesterol từ tế bào tế bào Hệ thống lipoprotein với vai trò vận chuyển lipid thể From: Chapter 11 Hyperlipidemia Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e, 2014 Các loại Lipoprotein Thành phần (%) Lipoprotein Tỷ trọng (g/ml) Đường kính (nm) Protein Triglycerid Chol Tự Chol Ester Phospholipid Chylomicrons 0,94 75-1200 1-2 80-95 1-3 2-4 3-9 VLDL 0,94-1,006 30-80 6-10 55-80 4-8 16-22 10-20 LDL 1,0061,063 18-25 18-22 5-15 6-8 45-50 18-24 HDL 1,063-1,21 5-12 45-55 5-10 3-5 15-20 20-30 HDL cholesterol LDL cholesterol Các loại Apolipoprotein Apolipoprotein Lipoprotein A-I Chylomicrons, HDL Nồng độ gần huyết tương (mg/dL [g/L]) 120 (1.2) Trọng lượng phân tử gần (kDa) 28 A-II Chylomicrons, HDL 35 (0.35) 17 A-IV Chylomicrons, 1.21B 15 (0.15) 46 ApoLp(a) B-100 LDL, HDL VLDL, LDL, IDL 10 (0.10) 100 (1) 500 540 B-48 C-I Chylomicrons Chylomicrons, VLDL, HDL Trace (0.07) 264 6.6 C-II Chylomicrons, VLDL, HDL (0.04) 8.9 C-III Chylomicrons, VLDL, HDL 13 (0.13) 8.8 D E2-E4 HDL Chylomicrons, VLDL, HDL (0.06) (0.05) 32 34 Cấu trúc LDL, LDL receptor, gắn LDL với receptor qua apolipoprotein B-100 From: Chapter 11 Hyperlipidemia Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e, 2014 10 Khuyến cáo ACC-AHA/ATP IV Khuyến cáo Mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ: B Cần đánh giá điều trị triệu chứng bệnh lý BN dùng Statin theo chiến lược sau: -Để tránh việc phải dừng Statin khơng cần thiết, cần xác định tình trạng bệnh lý trước bắt đầu điều trị -Nếu triệu chứng nghiêm trọng mệt mỏi không rõ nguyên nhân phát triển điều trị statin, dừng statin xác định xem có khả tiêu vân thông qua đánh giá CK, creatinin, phân tích nước tiểu cho myoglobin niệu -Nếu triệu chứng từ nhẹ đến trung bình phát triển thời gian điều trị statin: • Ngừng statin triệu chứng đánh giá • Đánh giá bệnh nhân tình trạng khác làm tăng nguy triệu chứng (ví dụ suy giáp, giảm chức gan thận hoặc, bệnh khớp đau đa thấp khớp, bệnh steroid, thiếu vitamin D, bệnh nguyên phát) 66 Khuyến cáo ACC-AHA/ATP IV Khuyến cáo Mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ: B Nếu triệu chứng từ nhẹ đến trung bình phát triển thời gian điều trị statin: (tiếp) • Nếu giải triệu chứng cơ, khơng có chống định, cho bệnh nhân tiếp tục liều thấp statin để thiết lập mối quan hệ nhân triệu chứng điều trị statin • Nếu có quan hệ nhân quả, ngừng statin ban đầu Khi giải triệu chứng cơ, sử dụng statin khác liều thấp • Khi liều thấp statin dung nạp, tăng liều • Nếu sau tháng dừng không điều trị statin, triệu chứng mức độ CK cao khơng giải hồn tồn, cần tìm ngun nhân khác triệu chứng • Nếu triệu chứng tồn dai dẳng xác định phát sinh từ tình trạng khơng liên quan đến điều trị statin, tiếp tục điều trị statin liều ban đầu 67 Khuyến cáo ACC-AHA/ATP IV Khuyến cáo 3a Mức khuyến cáo I, mức chứng cứ: B Nên đo ALT trước bắt đầu điều trị Statin Khuyến cáo 3b Mức khuyến cáo IIa, mức chứng cứ: C Trong điều trị Statin, nên giám sát chức gan có triệu chứng gợi ý độc tính gan gia tăng (mệt mỏi bất thường, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu, vàng mắt, vàng da…) 68 Thuốc nhóm Statin – tính an tồn Câu hỏi Đánh giá lợi ích statin với nguy thuốc gây khởi phát đái tháo đường? 69 Khuyến cáo ACC-AHA/ATP IV Khuyến cáo Mức khuyến cáo I, mức chứng cứ: B BN dùng Statin cần giám sát khởi phát đái tháo đường – có ĐTĐ cần khuyến khích BN tuân thủ chế độ ăn, tập luyện, trì cân nặng mức bình thường, cai thuốc, tiếp tục dùng statin để giảm nguy BTMXV 70 Thuốc nhóm Statin – tính an tồn Câu hỏi Đánh giá nguy gây suy giảm nhận thức statin? 71 Khuyến cáo ACC-AHA/ATP IV Khuyến cáo Mức khuyến cáo IIb, mức chứng cứ: C Đối với BN suy giảm nhận thức tình trạng lẫn lộn điều trị statin, cần đánh giá bệnh nhân để tìm nguyên nhân statin, chẳng hạn BN dùng loại thuốc khác, có ngun nhân tồn thân tâm thần kinh, với việc đánh giá ADR Statin 72 73 Thuốc nhóm Fibrat Cơ chế tác dụng: Ở mức độ tế bào, Fibrate chất đồng vận cho yếu tố chuyển nhân (hoạt hóa làm tăng sinh thụ thể alpha peroxisome) làm kích thích tổng hợp men oxid hóa acid béo Sự oxid hóa acid béo làm giảm TG Tác dụng: - Làm giảm TG: 20 - 50% - Tăng HDL: 10 - 20% -Làm giảm nhẹ LDL-C Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, mẩn đỏ, sỏi mật, tiêu chảy Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam - 2008 74 Thuốc nhóm nhựa gắn acid mật Cơ chế tác dụng: Cholesterol tiền chất acid mật Thuốc kết hợp acid mật tạo phức hợp khơng hịa tan thải qua phân Làm tăng acid mật gây tăng oxy hóa cholesterol thành acid mật Tác dụng: - Làm giảm LDL-C: 15 - 30% - Không ảnh hưởng lên TG (hoặc tăng , thường thống qua) - Tăng HDL-C: - 5% Tác dụng phụ: Táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nơn, đau thượng vị Chú ý: - Có thể làm giảm hấp thu nhiều thuốc khác, nên dùng thuốc khác trước hay sau Tương tác quan trọng với amiodarone, digoxin, warfarin, statin - Có thể làm hấp thu vitamin tan dầu (A, D, E, K) Có thể tăng khuynh hướng chảy máu - Thuốc hàng đầu có ích cho bệnh nhân tăng LDL nhẹ - Có thể kết hợp thuốc hạ lipid máu khác - Viên không cắt, nhai hay nghiền nát - Cho nước vào dạng bột trước uống - Thận trọng có mức TG > 200 mg%, chống định TG > 400mg% Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam - 2008 75 Nicotinic Acid (Niacin) Cơ chế tác dụng: chưa biết hoàn toàn (Ức chế ly giải mỡ mơ mỡ Giảm ester hóa TG gan Tăng hoạt hóa lipoprotein lipase) Tác dụng: - Làm tăng HDL (tác dụng rõ nhóm này): 15 - 35% - Làm giảm LDL-C: - 25% - Giảm TG: 20 - 50% Kết nghiên cứu lâm sàng: Giảm biến cố mạch vành, giảm tỷ lệ tử vong chung Tác dụng phụ: - Đỏ bừng da: ấm, ngứa, nhột phần thể nhức đầu xảy với liều khởi đầu - Có thể cải thiện tác dụng cách cho 325mg aspirin nửa trước dùng cách khởi đầu liều thấp định chuẩn liều tăng lên - Rối loạn tiêu hóa - Độc gan, tăng đường huyết, tăng acid uric huyết Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam - 2008 76 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol: EZETIMIB Cơ chế tác dụng: Ezetimib làm gián đoạn hấp thu cholesterol cách chọn lọc ruột non Ezetimibe định vị bờ bàn chải tế bào ruột non ức chế hấp thu cholesterol, từ gây giảm dịng cholesterol đến gan Thuốc hỗ trợ tốt cho statins Tác dụng: - Giảm LDL-C: 18% - Giảm nhẹ TG tăng nhẹ HDL-C - Dùng chung với statins làm giảm LDL-C tốt Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam - 2008 77 PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Phối hợp statins với fibrat - Sự phối hợp statin fibrat, mặt lý thuyết, mang lại lợi ích cho bệnh nhân vừa tăng LDL-C vừa tăng TG Tuy nhiên, cần lưu ý điểm: (1) chưa có nghiên cứu lớn áp dụng cách điều trị phối hợp thuốc vậy; (2) nguy xuất bệnh (myopathy) tăng lên - Lưu ý riêng với gemfibrozil: gemfibrozil có chế tương tác thuốc phức tạp (thuốc ức chế CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP1A2 UGTA1, UGTA3), chống định phối hợp với simvastatin tránh phối hợp với statin khác 78 PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Phối hợp statins vớp nicotinic acid Sự phối hợp làm giảm LDL-C tốt Tuy nhiên, tác dụng phụ phía nicotinic acid xấu có nguy làm tăng bệnh Phối hợp statins với ezetimib: Dễ dàng thực thị trường có loại viên phối hợp 79 SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Một số trường hợp đặc biệt Tự đọc HỎI - ĐÁP 80 ... Nhắc lại lipid máu mối liên quan RLLPM bệnh tim mạch xơ vữa - Các loại lipoprotein vai trò thể - Định nghĩa rối loạn lipid máu - Phân loại rối loạn lipid máu - Nguyên nhân rối loạn lipid máu - Liên... apolipoprotein B-100 From: Chapter 11 Hyperlipidemia Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e, 2014 10 ĐỊNH NGHĨA RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLM) Rối loạn lipid máu định nghĩa tăng cholesterol toàn... lipoprotein(a) máu gia đình Apo B ABCG5/ABCG8 Apo (a) Lipoprotein tồn lưu Rối loạn betalipoprotein type III Thiếu lipase gan Apo E HL 14 NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN LIPID MÁU RLLPM nguyên phát (tiếp) Rối loạn