Bài giảng Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU

Nội dung của bài giảng Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU trình bày kiến thức chung về đông máu, chảy máu nhiều /truyền máu ồ ạt, đông máu nội quản rải rác (DIC), giảm tiểu cầu, bệnh lý thận và gan.

Rối loạn đông máu chảy máu ICU Joshua Solomon, M.D Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine National Jewish Health Denver, CO Những điểm • Kiến th c chung đơng máu • Chảy máu nhiều /Truyền máu ạt • Đông máu nội quản rải rác (DIC) • Giảm tiểu cầu • Bệnh lý thận gan Cơ chế cầm máu • Quá trình cầm máu gồm giai đoạn – – – – Co mạch Hình thành nút tiểu cầu Tổng hợp Fibrin Giáng hóa fibrin sửa chữa mạch máu compliments of University of Alberta Co mạch • Co mạch hai chế: – Đáp ng co trơn thành mạch chỗ – Nội mơ giải phóng Thromboxane A2 compliments of University of Alberta Sự hình thành nút tiểu cầu khơng n định • Tiêu cầu kết dính tiếp xúc v i l p d i nội mạc mạch máu • Tiểu cầu giải phóng ADP TxA2, lại làm hoạt hóa kết dính nhiều tiểu cầu khác compliments of University of Alberta Sự hoạt hóa kết dính tiểu cầu • Sự kết dính cần phải có yếu tố von Willebrand (vWf) t l p d i nội mạc mạch máu Sự gắn vWf lên receptor tiểu cầu giái phóng ADP thromboxane compliments of University of Alberta T ng hợp Fibrin • Trên bề mặt tiểu cầu đư kết tụ hình thành cục máu đơng thơng qua tổng hợp thrombin thối giáng fibrinogen compliments of University of Alberta n định nút tiểu cầu với fibrin • Những nút tiểu cầu ch a ổn định cần phải làm vững nh khung đỡ • Ch c cần phải có hỗ trợ c a l i fibrin compliments of University of Alberta Đơng máu • Tổng hợp Fibrin đ ợc hoạt hóa hai đ ng nội sinh ngoại sinh, dẫn đến đ ng chung • Đặc điểm hoạt hóa t ng b c loạt pro-enzyme Khi chuyển thành dạng hoạt động chúng gây phản ng liên tiếp kiểu bậc thang compliments of University of Alberta Vai trò Thrombin • Thrombin kích thích tiểu cầu giải phóng ADP tế bào nội mơ giải phóng PGI2 • Chỉ l ợng nhỏ thrombin đ ợc tổng hợp đ ng ngoại sinh, nh ng khuếch đại xuất thông qua đ ng nội sinh cách feedback ng ợc compliments of University of Alberta Sepsis • Gặp 50% • Chẩn đốn loại tr • Kết hợp giảm sản cuất tăng tiêu thụ • Có mối t ơng quan số l ợng tiểu cầu tỷ lệ tử vong Truyền tiểu cầu • • • • Bệnh nhâ ổn định 10,000 Không ổn định (MDS, aplastic) 5,000-10,000 Đang chảy máu 50,000 Phẫu thuật th n kinh nguy chảy máu não tăng100,000* Truy n đơn vị khối ti u c u có th tăng số lượng ti u c u 25,000 * Data lacking for this recommendation TruỔền ạt chế phẩm máu Định nghĩa • Thay đơn vị thể tích máu 24 gi tr c • Truyền >10 đơn vị khối hồng cầu/ 24 gi • Truyền > đơn vị khối hồng cầu gi dự đốn nhu cầu truyền máu tiếp tục • Thay >50% thể tích máu thể thể gi Thực tê • Tỷ lệ sống khoảng 60% bệnh nhân phải truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu 24 gi The Perfect Clot • Hồng c u • Ti u c u • Các yếu tố đơng máu • Fibrinogen “Bloody Vicious Cycle” Chế phẩm máu TruỔền máu ạt- khuỔến cáo • Chuẩn bị protocol – – – – When to initiate a protocol Xét nghiệm (PT, aPTT, fibrinogen, Khí máu, Cơng th c máu, điện giải đồ) Chuẩn bị sẵn cung cấp chế phẩm máu Những vấn đề khác (Hệ thống làm ấm máu, chăm sóc c a điều d ỡng) • Sử dụng sản phẩm máu s m không đ ợc chậm trễ (v i dung dịch tinh thể/ dịch keo) • Truyền v i tỷ lệ 1:1:1 (Khối hồng cầu, plasma, tiểu cầu) • Theo dõi đông máu – H ng dẫn chung – Phát theo chăm socsd BN Hb> 10g/dl, tiểu cầu >50 nghìn/ul, INR < 1.5 Những BN truy n chế ph m máu với tỷ lệ 1:1:1 có nguy chảy máu c m máu tốt thời m 24 Đông máu bệnh lý gan • Thrombopoietin hầu hết protein đông máu đ ợc sản xuất gan • Những yếu tố thay đổi th ng phụ thuộc vào bệnh lý gan (cấp, mạn EtOH, mật) nh ng th ng có th i gian đơng máu kéo dài (PT, PTT) • TH NG giảm yếu tố tiền đơng đơng máu th ng bình th ng (th i gian thrombin bình th ng) • Không cần điều trị bất th ng xét nghiệm TR KHI có chảy máu • Nếu nh điều trị, điều trị dựa vào xét nghiệm – Số l ợng tiểu cầu, PT, aPTT, thrombin time, fibrinogen • L u ý đến chiến l ợc điều trị tối thiểu cho BN có bệnh lý gan v chảy máu tiêu hóa (truyền KHC Hb < 7g/dl) Villanueva et al NEJM 2013; 368: 11-21 Hunt BJ NEJM 2014; 370: Đơng máu bệnh lý thận • Th ng gây suy giảm ch c tiểu cầu nguyên nhân (rối loạn ch c vWF, giảm thromboxane, tăng ure huyết…) • Thiếu máu EPO tăng phá h y hồng cầu • Khơng có xét nghiệm đánh giá đ ợc ch c tiểu cầu (th i gian chảy máu xét nghiệm đánh giá ch c tiểu cầu) • Điều trị: chạy thận nhân tạo • EPO, cryoprecipitate, conjugated estrogens, desmopressin, tranexamic acid citrate thận nhân tạo có ảnh h ởng lên q trình đơng máu Tại bệnh nhân chảỔ máu? Giá trị xét nghiệm bệnh cảnh loạn đông máu ICU Bảng Kết Xét nghiệm tiểu cầu bilan đông máu ICU tiêu máu Bệnh lý PT aPTT Fibinogen D-DImer TG chảy máu Tiểu cầu Thiếu Vit K kháng Vit K Kéo dài ┴ kéo dài Bình thường Khơng ảnh hưởng Khơng ảnh hưởng Không ảnh hưởng Aspirin Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Kéo dài Không ảnh hưởng Suy gan GĐ sớm Kéo dài Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng GĐ muộn Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Giảm Tăng Ure máu Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Kéo dài Không ảnh hưởng DIC Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Giảm Mảnh vỡ hồng c u TTP Ko ảnh hưởng Ko ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Kéo dài R t th p Mảnh vỡ hồng c u Hyper fibrinolysis Kéo dài Kéo dài Th p R t cao Có th kéo dài Không ảnh hưởng Rối loạn đông máu ICU – Kết luận • Do nhiều nguyên nhân; phải dựa vào tình lâm sàng xét nghiệm để chẩn đốn rối loạn đơng máu • Chỉ định truyền chế phẩm máu, tiểu cầu, khối hồng cầu dựa vào h ng dẫn dựa ch ng • Nếu bạn làm đơn vị chấn th ơng, cần xây dựng protocol truyền máu ạt ... điểm • Kiến th c chung đơng máu • Chảy máu nhiều /Truyền máu ạt • Đơng máu nội quản rải rác (DIC) • Giảm tiểu cầu • Bệnh lý thận gan Cơ chế cầm máu • Q trình cầm máu gồm giai đoạn – – – – Co...