BÀI GIẢNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu điều trị bệnh loét dày tá tràng Trình bày xét nghiệm tìm chứng H.Pylori: nguyên lý, độ nhạy, ưu nhược điểm phương pháp Trình bày phác đồ điều trị dùng thuốc lưu ý lựa chọn thuốc điều trị loét dày tá tràng H.Pylori NSAID Trình bày liệu pháp điều trị biến chứng cho BN xuất huyết tiêu hóa trên-khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa TÀI LIỆU THAM KHẢO Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e > Chapter 20 Peptic Ulcer Disease Uptodate.com World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2010, “Helicobacter pylori in developing countries” Chey, W D., et al (2007) "American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection." Am J Gastroenterol 102(8) Lanza, F L., et al (2009) "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol 104(3): 728-738 Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; Hướng dẫn chẩn đốn XHTH trên-khơng tăng áp lực TMC, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam (2009) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa, BV Bạch mai KHÁI NIỆM Loét dày tá tràng (PUD): đặc trưng tổn thương niêm mạc dày – tá tràng, lan sâu xuống tới lớp mạc • ≠ viêm dày, trợt (tổn thương dạng lan rộng bề mặt) • Tiên lượng: dao động - Có thể tự khỏi (khơng cần can thiệp) – Cũng dẫn tới biến chứng nghiêm trọng (xuất huyết thủng đường tiêu hóa)/ Đe dọa tính mạng bệnh nhân • Gánh nặng kinh tế ước tính: 5.65 tỷ USD/năm Mỹ Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e > Chapter 20 Peptic Ulcer Disease Uptodate.com: Epidemiology and etiology of peptic ulcer disease KHÁI NIỆM Đặc điểm Loét H.pylori Loét NSAiD Loét stress (SRMD) Tình trạng Mạn tính Mạn tính Cấp tính Vị trí tổn thương Tá tràng>Dạ dày Dạ dày>Tá tràng Dạ dày>Tá tràng pH dịc dày Phụ thuộc nhiều Ít phụ thuộc Ít phụ thuộc Triệu chứng Thường đau thượng vị Thường khơng có triệu chứng Khơng có triệu chứng Dạn tổn thương Bề mặt Sâu Đa phần tổn thương bề mặt Xuất huyết tiêu hóa Ít nghiêm trọng, gây mạch máu Nghiêm trọng hơn, gây Nghiêm trọng hơn, mạch máu mao mạch niêm mạc Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e > Chapter 20 Peptic Ulcer Disease DỊCH TỄ • • • • • • 10% dân số giới bị loét DD-TT Mỹ: chiếm 5-10% dân số; Anh: chiếm 5-9% dân số Việt nam: 2-3 % dân số Việt nam; Trước: nam gặp nhiều nữ (2:1), Ngày nay: nam/nữ tương đương; Thường gặp tuổi: 30-50 tuổi World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2010, “Helicobacter pylori in developing countries”, p5 Uptodate.com: Epidemiology and etiology of peptic ulcer disease CƠ CHẾ BỆNH SINH – NGUYÊN NHÂN • Cơ chế bệnh sinh: Mất cân yếu tố phá hủy yếu tố bảo vệ • Yếu tố phá hủy: HCL, pepsin, H.pylori, Nsaids… • Yếu tố bảo vệ: Lớp màng nhầy, tế bào niêm mạc dày – tá tràng • Nguyên nhân: ngun nhân • Nhiễm H.pylori • Phơi nhiễm thuốc chống viêm Nsaids • Các ngun nhân khác có khả gây loét Dạ dày - Tá tràng World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2010, “Helicobacter pylori in developing countries”, p5 Uptodate.com: Epidemiology and etiology of peptic ulcer disease CƠ CHẾ BỆNH SINH – NGUYÊN NHÂN • Một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, Stress tâm lý, Chế độ ăn H.pylori • Tần suất lưu hành: khu vực địa lý, điều kiện kinh tế, yếu tố chủng tộc, độ tuổi • Trung bình khoảng > 50% • Khác biệt có ý nghĩa quốc gia: USA, Canada- 30%, Asia (Japan, Hàn Quốc, Đài loan): 50-80% • Tăng dần nhẹ theo độ tuổi • Khuynh hướng tiếp tục giảm mạnh theo thời gian World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2010, “Helicobacter pylori in developing countries”, p5 Uptodate.com: Epidemiology and etiology of peptic ulcer disease H.pylori • Được phát vào năm 1983: Marshall Warren • Xoắn khuẩn gram âm, sống lớp màng nhầy niêm mạc dày • Tồn dai dẳng: hình thành chế thích nghi, tránh hệ miễn dịch/cơ thể • Gây viêm dày thầm lặng, mạn tính • Phần lớn khơng triệu chứng 10-20% loét dày – tá tràng, 1-2% ung thư dày • Lây truyền qua đường tiêu hóa, có yếu tố tiền sử gia đình • Thường liên quan nhiều đến loét tá tràng (80%) > loét dày (60%) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e > Chapter 20 Peptic Ulcer Disease Long D, Fauci A, Kasper D, et al Harrison’s Principles of Internal Medicine New York City: McGraw Hill Companies; 2012 BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Thang điểm Glasgow-Blatchford Urê (mg/dL) Điểm Hb (g/dL) 39-48 Nam 49-60 12-12,9 61-150 >150 Điểm HA tâm thu (mmHg) Điểm Khác Điểm 100-109 Nhịp tim > 100 1 90-99 Máu/phân 10-11,9 60 tuổi • 8-9g/dl: bệnh lý tim, tuổi, sau phẫu thuật, bệnh lý tim mạch, hội chứng nhiễm trùng nặng … • 7g/dl: trường hợp khác Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Uptodate: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Thuốc PPI: cho tất bệnh nhân, trước sau nội soi - Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009: Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch: Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày - Tuy nhiên: - Các phân tích meta gần khơng cho thấy hiệu vượt trội chế độ liều truyền tĩnh mạch liên tục so với truyền ngắt quãng (40 mg, 2x/ngày) [2] - Dù PPI đường tiêm coi phác đồ chuẩn: Các nghiên cứu cho thấy chế độ liều cao PPIs (omeprazole 40 mg, 2x/ngày) , đường uống thu hiệu tương tự PPIs đường tiêm [2]=> chuyển sang đường uống có thể;  bệnh nhân khơng có tình trạng xuất huyết hữu? - Các thuốc kháng H2: Dường có hiệu bệnh nhân xuất huyết/lt dày, khơng có hiệu quả/ lt tá tràng Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA pH dày Bolus iv 40 mg omeprazol Bolus iv 80 mg omeprazol, sau truyền liên tục với tốc độ mg/h Laterre et al, Crit Care Med, 2001 BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Thuốc Thuốc với mục đích tháo rỗng dày(prokinetic): • Cải thiện khả nhìn/ nội soi • Nếu khơng nhìn rõ tồn nội soi lần đầu: • 50% nguy tái xuất huyết • Đòi hỏi nội soi lần • Nguy truyền máu, phẫu thuật, thời gian nằm viện, tử vong • Erythromycine iv 250 mg 5-30 phút trước nội soi Uptodate: Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; quiz 361 BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Xử trí qua nội soi  Nội soi sớm 24 đầu: chẩn đoán, đánh giá nguy tái xuất huyết cho phép cầm máu qua nội soi  Ở bệnh nhân có biểu nặng/lâm sàng (loạn nhịp, hạ huyết áp tư thế, …): sớm/12 giờ cải thiện tốt kết quả/lâm sàng Tiến hành cầm máu qua nội soi: Forrest I, IIA, IIB Adrenaline Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; quiz 361 Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Xử trí qua nội soi Argon plasma Dùng nhiệt Tác dụng làm bốc hơi/ đơng máu Ít hiệu chảy máu động mạch Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; quiz 361 Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Xử trí qua nội soi Dùng nhiệt Các loại đầu dò: Đơn cực, đa cực Tiếp xúc trực tiếp ngưng chảy máu Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; quiz 361 Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Xử trí qua nội soi Cơ học: kẹp, clip Thích hợp/chảy máu mạch máu lớn Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; quiz 361 Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Quản lý-Xử trí: Xử trí qua nội soi  Nên phối hợp tiêm adrenalin với biện pháp cầm máu nội soi khác  Dị dạng mạch (telangiectasia gastric antrum vascular ectasia- GAVE ) nên lựa chọn Argon plasma  Nội soi lần vịng 24 giờ: khơng khuyến cáo, với mục đích đánh giá chảy máu tái phát  Chỉ nên nội soi lần có chứng tái xuất huyết lâm sàng  Nếu sau xử trí lần qua nội soi thấy xuất huyết: Phẫu thuật can thiệp mạch (transcatheter arterial emblization) Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Laine, L and D M Jensen (2012) "Management of patients with ulcer bleeding." Am J Gastroenterol 107(3): 345-360; quiz 361 Pr Th De Ronde, CHU Mont-Godinne, « Hémorragies digestives hautes » CÁM ƠN!!! ... KHÁI NIỆM Đặc điểm Loét H.pylori Loét NSAiD Lt stress (SRMD) Tình trạng Mạn tính Mạn tính Cấp tính Vị trí tổn thương Tá tràng >Dạ dày Dạ dày> Tá tràng Dạ dày> Tá tràng pH dịc dày Phụ thuộc nhiều... thương đường tiêu hóa, loét dày tá tràng • Độ nhạy phụ thuộc vào: vị trí ổ loét, kinh nghiệm nhân viên nội soi, • Phân biệt loét dày tá tràng với ung thư dày • Theo dõi ung thư dày Nội soi lần đầu... bệnh lý loét DD-TT • 2-4% số bệnh nhân loét, liên quan đến Nsaid phát triển biến chứng xuất huyết thủng dày • • • • Chủ yếu liên quan đến loét dày > loét tá tràng Khả gây loét + biến chứng loét: