Nghiên cứu rối loạn chức năng thất trái bằng siêu âm tim Doppler ở người cao tuổi có Shock nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Shock nhiễm khuẩn là bệnh lý cấp cứu thường gặp tại khoa HSCC, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy đa tạng nếu điều trị không kịp thời và hiệu quả, khi đó sẽ tăng nguy cơ tử vong [69]. Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới của các tác giả về cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị SNK, những hội thảo quốc tế về SNK nhằm đưa ra những hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí SNK, nhưng tỷ lệ tử vong của SNK vẫn còn cao từ 30% đến 50% [6], [25], [26], [34], [43], [73], [81]. SNK thực chất là tình trạng bệnh lý mà trong đó hệ tim mạch mất khả năng duy trì được khả năng cung cấp ôxy thỏa đáng cho tổ chức, từ đó gây nên rối loạn chức năng cơ quan và nhanh chóng dẫn đến tử vong. Các nghiên cứu đã chứng minh một cách rõ ràng rằng RLCN tim mạch ở BN SNK làm tăng tỉ lệ tử vong lên cao gấp nhiều lần so với nhóm BN SNK không có suy biến chức năng tim mạch [83], [84],[86]. Hướng dẫn về SNK luôn cập nhật mới từ 2004 là hướng dẫn đầu tiên và gần đây nhất vào năm 2016, các hướng dẫn này đều tập trung vào những cơ chế bệnh sinh, làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim [24], [25], [34]. Những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim trong SNK biểu hiện các triệu chứng như: mạch nhanh, HA giảm, tím, giảm oxy, tiểu ít, vô niệu, lactat máu tăng… Tình trạng shock sẽ tiến triển nặng lên nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời [25],[34],[72]. Trên lâm sàng, để phát hiện sớm và chính xác thì những kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập đã ứng dụng như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch theo dõi huyết áp trung bình, catheter Swan-Ganz đo áp lực mao mạch phổi bít và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn. Tuy nhiên, những thăm dò xâm lấn luôn có những khó khăn nhất định ở BN SNK như chi phí cao, khó khăn về kỹ thuật khi thực hiện trên BN shock nặng và các biến chứng của nó, ví dụ như ở BN rối loạn đông máu nặng, cũng như tình trạng huyết động của BN SNK luôn luôn thay đổi nên catheter Swan-Ganz hiện nay không còn được chỉ định thường quy để thăm dò huyết động ở BN shock, hoặc phân tuyến kỹ thuật điều trị ở các bệnh viện khác nhau [18],[20], [72],[79]. Trong khi đó các kỹ thuật không xâm nhập như siêu âm Doppler tim ngày càng có nhiều tiến bộ cho phép đánh giá chính xác và theo dõi chức năng cơ tim như phân suất tống máu, cung lượng tim...[18],[50]. Ở Việt Nam, cả hai kỹ thuật xâm nhập và không xâm nhập như siêu âm Doppler tim đã được ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi SNK, và đã có vài nghiên cứu về một vấn đề hay một kỹ thuật trong chẩn đoán hay điều trị SNK [1], [2], tuy nhiên những công trình này nghiên cứu ở mọi lứa tuổi và chưa nghiên cứu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến sự RLCN tim đó, trong khi nhóm BN cao tuổi sẽ đi kèm nhiều YTNC tim mạch hơn, và sự phát hiện sớm RLCN thất trái giúp bác sĩ lâm sàng có hướng điều trị dịch truyền và sử dụng vận mạch tăng co bóp cơ tim như Dobutamin góp phần nâng cao hiệu quả điều trị [11],[23],[61], [75], [86]. Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu rối loạn chức năng thất trái bằng siêu âm tim Doppler ở người cao tuổi có Shock nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái và một số thông số đánh giá chức năng tâm trương ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn qua siêu âm Doppler tim. 2. Tìm hiểu ảnh hưởng một số yếu tố đến rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI VĂN TÂM NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM DOPPLER Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ SHOCK NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm .3 1.2 Rối loạn chức quan SNK 1.3 Đánh giá độ nặng suy đa tạng SNK 18 1.4 Biểu lâm sang RLCN tim SNK 20 1.5 Đánh giá chức thất trái siêu âm Doppler tim 23 1.6 Các nghiên cứu chức tim BN SNK 30 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu .32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.3 Đạo đức nghiên cứu .44 2.4 Các thông số siêu âm tim nghiên cứu 45 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 46 2.6 Xử lý phân tích sơ liệu 46 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Thông tin chung 47 3.2 Kết chức thất trái SAT 49 3.3 Ảnh hưởng số lên RLCN thất trái BN SNK 54 CHƯƠNG BÀN LUẬN 69 4.1 Thông tin chung 69 4.2 RLCN thất trái BN SNK cao tuổi 73 4.3 Ảnh hưởng số YTNC lên RLCN thất trái 79 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO90 PHỤ LỤC100 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các chế làm tổn thương tế bào tim SNK .8 Bảng 1.2 Thang điểm tiên lượng SOFA .20 Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi 47 Bảng 3.2 Phân bố BN theo tiêu điểm nhiễm khuẩn .48 Bảng 3.3 Kết chung nghiên cứu 48 Bảng 3.4 Tương quan SOFA số sinh hóa với kết điều trị .49 Bảng 3.5 Kết chung SAT 49 Bảng 3.6 Phân bố BN bị RLCNTTh 50 Bảng 3.7 Tỉ lệ thông số tâm trương .50 Bảng 3.8 So sánh số chức tim hai nhóm hồi phục tử vong .51 Bảng 3.9 So sánh kích thước hai nhóm hồi phục tử vong 52 Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ tử vong qua thông số RLCNTr .53 Bảng 3.11 So sánh số hai nhóm có khơng có RLCNTh 54 Bảng 3.12 Ảnh hưởng tăng HA với RLCNTTh 54 Bảng 3.13 Ảnh hưởng mức đường với RLCNTTh 55 Bảng 3.14 So sánh RLCNTTh .56 Bảng 3.15 Ảnh hưởng thang điểm tiên lượng SOFA với RLCNTTh 56 Bảng 3.16 Ảnh hưởng mức tăng Lactat với RLCNTTh 57 Bảng 3.17 Ảnh hưởng IVC với RLCNTTh thất trái 58 Bảng 3.18 Ảnh hưởng tiêu điểm nhiễm khuẩn 59 Bảng 3.19 Ảnh hưởng HA đến thông số CNTTr .60 Bảng 3.20 Ảnh hưởng đái đường đến thông số CNTTr 61 Bảng 3.21 Ảnh hưởng Glucose máu thời điểm đến thông số CNTTr 62 Bảng 3.22 Ảnh hưởng thang điểm SOFA đến thông số CNTTr 63 Bảng 3.23 Ảnh hưởng Lactat đến thông số CNTTr 64 Bảng 3.24 Ảnh hưởng pH máu đến thông số CNTTr: 65 Bảng 3.25 Ảnh hưởng IVC-C đến thông số CNTTr .66 Bảng 3.26 Ảnh hưởng K+ máu đến thông số CNTTr: 67 Bảng 3.27 Tỷ suất chênh biến độc lập với tình trạng RLCNTTh thất trái mơ hình hồi quy đa biến 68 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh shock kháng trị 18 Hình 1.2 Các hệ quan chủ yếu theo dõi lâm sàng SNK 19 Hình 1.3 Phổ Doppler dịng chảy tâm trương qua van dòng chảy qua tĩnh mạch phổi .28 Hình 1.4 Các giai đoạn rối loạn chức tâm trương thất trái 28 Hình 2.1 Siêu âm TM đo dường kính thất trái tâm thu, tâm trương 41 Hình 2.2 Đo đường kính IVC thở mũi tên xanh xẹp hít vào 42 Hình 2.3 Các thơng số đo đạt nhĩ trái siêu âm 2D 42 Hình 2.4 Dịng chảy tâm trương qua van hai 43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 47 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ RLCN thất trái SAT 51 Biểu đồ 3.3 So sánh tỉ lệ tử vong hai nhóm có khơng có RLCNTh .52 Biểu đồ 3.4 Ảnh hưởng ĐTĐ với RLCNTTh 55 Biểu đồ 3.5 Ảnh hưởng mức pH 57 Biểu đồ 3.6 Ảnh hưởng K+ 58 ĐẶT VẤN ĐỀ Shock nhiễm khuẩn bệnh lý cấp cứu thường gặp khoa HSCC, nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy đa tạng điều trị khơng kịp thời hiệu quả, tăng nguy tử vong [69] Mặc dù có nhiều cơng trình nghiên cứu giới tác giả chế bệnh sinh, chẩn đoán điều trị SNK, hội thảo quốc tế SNK nhằm đưa hướng dẫn chẩn đoán xử trí SNK, tỷ lệ tử vong SNK cao từ 30% đến 50% [6], [25], [26], [34], [43], [73], [81] SNK thực chất tình trạng bệnh lý mà hệ tim mạch khả trì khả cung cấp ơxy thỏa đáng cho tổ chức, từ gây nên rối loạn chức quan nhanh chóng dẫn đến tử vong Các nghiên cứu chứng minh cách rõ ràng RLCN tim mạch BN SNK làm tăng tỉ lệ tử vong lên cao gấp nhiều lần so với nhóm BN SNK khơng có suy biến chức tim mạch [83], [84],[86] Hướng dẫn SNK cập nhật từ 2004 hướng dẫn gần vào năm 2016, hướng dẫn tập trung vào chế bệnh sinh, làm để phát điều trị sớm rối loạn huyết động suy giảm chức tim [24], [25], [34] Những rối loạn huyết động suy giảm chức tim SNK biểu triệu chứng như: mạch nhanh, HA giảm, tím, giảm oxy, tiểu ít, vơ niệu, lactat máu tăng… Tình trạng shock tiến triển nặng lên khơng chẩn đốn xử trí kịp thời [25],[34],[72] Trên lâm sàng, để phát sớm xác kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập ứng dụng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch theo dõi huyết áp trung bình, catheter Swan-Ganz đo áp lực mao mạch phổi bít độ bão hịa oxy máu tĩnh mạch trộn Tuy nhiên, thăm dị xâm lấn ln có khó khăn định BN SNK chi phí cao, khó khăn kỹ thuật thực BN shock nặng biến chứng nó, ví dụ BN rối loạn đơng máu nặng, tình trạng huyết động BN SNK luôn thay đổi nên catheter Swan-Ganz không định thường quy để thăm dò huyết động BN shock, phân tuyến kỹ thuật điều trị bệnh viện khác [18],[20], [72],[79] Trong kỹ thuật khơng xâm nhập siêu âm Doppler tim ngày có nhiều tiến cho phép đánh giá xác theo dõi chức tim phân suất tống máu, cung lượng tim [18],[50] Ở Việt Nam, hai kỹ thuật xâm nhập không xâm nhập siêu âm Doppler tim ứng dụng chẩn đoán, theo dõi SNK, có vài nghiên cứu vấn đề hay kỹ thuật chẩn đoán hay điều trị SNK [1], [2], nhiên cơng trình nghiên cứu lứa tuổi chưa nghiên cứu rõ yếu tố ảnh hưởng đến RLCN tim đó, nhóm BN cao tuổi kèm nhiều YTNC tim mạch hơn, phát sớm RLCN thất trái giúp bác sĩ lâm sàng có hướng điều trị dịch truyền sử dụng vận mạch tăng co bóp tim Dobutamin góp phần nâng cao hiệu điều trị [11],[23],[61], [75], [86] Với lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu rối loạn chức thất trái siêu âm tim Doppler người cao tuổi có Shock nhiễm khuẩn bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” với mục tiêu sau: Đánh giá chức tâm thu thất trái số thông số đánh giá chức tâm trương bệnh nhân shock nhiễm khuẩn qua siêu âm Doppler tim Tìm hiểu ảnh hưởng số yếu tố đến rối loạn chức thất trái bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 CÁC KHÁI NIỆM ACCP (American College of Chest Physians) SCCM (Society of Critical Care Medicine) đưa định nghĩa [16]: - Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đặc trưng đáp ứng viêm chổ với vi sinh vật (vi trùng, siêu vi trùng, nấm, ký sinh trùng) xâm nhập vào mô vô khuẩn vi sinh vật - Vãng khuẩn huyết: diện vi khuẩn sống máu - Nhiễm khuẩn huyết: diện vi sinh vật độc tố máu - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS- Systemic inflammatory response syndrome): hậu điều hoà đáp ứng viêm thể khơng có nhiễm khuẩn Trên lâm sàng, ≥ 02 biểu hiện: (1) Sốt > 38° C hay < 36°C (2) Nhịp tim > 90 lần/p (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; PaCO2 < 32 mmHg (4) BC >12.000/mm3 hay < 4000 /mm3, dạng non > 10% Những bất thường có ý nghĩa xuất Thí dụ: BN rung nhĩ có đáp ứng thất 100 lần/phút phải có thêm tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS SIRS nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn (Bỏng, chấn thương, viêm tuỵ cấp…) - Nhiễm khuẩn huyết : SIRS + nhiễm khuẩn Năm 2001, Hội nghị quốc tế định nghĩa sepsis sửa đổi thêm định nghĩa xác huyết động SNK: - Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn + RLCN quan giảm tưới máu mô: Có 01 biểu sau: (1) Rối loạn vận mạch (da vân tím) (2) Thời gian phục hồi mao mạch chậm hay đổ đầy mao mạch ≥ 3” (3) Lượng nước tiểu < 0,5mL/Kg/giờ, có điều trị thay thận (4) Lactate máu > mmol/L (5) Thay đổi tâm thần đột ngột hay bất thường điện não đồ (6) Tăng Bilirubin máu (bilirubin máu tồn phần > 68 µmol/L) (7) Tiểu cầu < 100.000/mm3 (8) Rối loạn đông máu (INR > 1,5 APTT > 60 giây) hay đông máu nội mạch lan toả (DIC) (9) Tổn thương phổi cấp ARDS (PaO2/ FiO2 < 300) (10) RLCN tim qua siêu âm đo trực tiếp số tim - Shock nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn nặng + 01 biểu sau [1], [25]: + Tụt HA: HA tâm thu < 90 mmHg, HA tụt > 40mmHg so với trước, HA trung bình < 60 mmHg ( mà không đáp ứng với dịch vận mạch - RLCN đa quan (MODS): Rối loạn chức > quan cần can thiệp để trì định nội mơ Năm 2016, định nghĩa Sepsis-3 lập chuyên gia ESICM-SCCM định nghĩa lại sepsis Khuyến cáo gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện công nhận [51] Kết siêu âm tim: STT Thơng số Đơn vị Đường kính ngang nhĩ trái cuối tâm thu (NT) mm Đường kính thất phải (RV) mm Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) mm Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) mm Tỷ lệ phần trăm co ngắn sợi (%D) % Phân số tống máu thất trái (EF) % Vận tốc tối đa sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai (VE) cm/s Vận tốc tối đa sóng đổ đầy cuối tâm trương qua van hai lá(VA) cm/s Tỷ lệ E/A 10 Thời gian giảm tốc độ sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT) ms 11 Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) ms 12 Bề dày VLT tâm trương mm 13 Bề dày VLT tâm thu mm 14 Bề dày TSTT tâm trương mm 15 Bề dày TSTT tâm thu mm 16 Áp lực ĐMP 17 V nhĩ trái buồng cm2 18 V nhĩ trái buồng cm2 19 Đường kính dọc nhĩ trái cm 20 TMCD tối đa (IVC max) mm 21 TMCD tối thiểu (IVC min) mm mmHg BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÁNH : Họ tên : Nguyễn Văn T Tuổi : 72 Giới Nam Cân nặng : …43 kg chiều cao : 150… cm Địa : Nam tường 1- Nhơn Tân- An Nhơn Mã số bệnh án : 19 – 086172 Mã y tế : 19289236 Tiền Tăng huyết áp : Có Tiền đái đường : Có Khơng Khơng Tiêu điểm NK : TIẾT NIỆU Thời gian điều trị :…9…ngày Kết điều trị : Hồi phục : … Nặng xin vàTử vong: X II KẾT QUẢ THU THẬP : Kết XN : - Glasgow : Total = 12 - KMĐM : pH: 7.37… PaO2 / FiO2 :…137 - CTM : Số lượng tiểu cầu ( PLT) : 88 - Bilirubin Toàn phần : 28 - Creatinin : …188… - Nồng độ Lactat : 3.7……… - Glucose máu : …6.58…… - Điện giải đồ : K+ :5.2… - Vận mạch : Dopamin : µg/kg/phút NorA : 0.19 µg/kg/phút Dobu : ……0…… Kết siêu âm tim : STT Thông số Đơn vị Đường kính ngang nhĩ trái cuối tâm thu (NT) 33mm Đường kính thất phải (RV) 24mm Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) 37mm Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) 23mm Tỷ lệ phần trăm co ngắn sợi (%D) 37% Phân số tống máu thất trái (EF) 68 % Vận tốc tối đa sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai (VE) 1cm/s Vận tốc tối đa sóng đổ đầy cuối tâm trương qua van hai lá(VA) 0.74 cm/s Tỷ lệ E/A 10 Thời gian giảm tốc độ sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT) 11 Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) 94ms 12 Bề dày VLT tâm trương 9mm 13 Bề dày VLT tâm thu 14 Bề dày TSTT tâm trương 15 Bề dày TSTT tâm thu 16 Áp lực ĐMP 45mmHg 17 V nhĩ trái buồng 19.74cm2 18 V nhĩ trái buồng 17.61cm2 19 Đường kính dọc nhĩ trái 20 TMCD tối đa ( IVC max) 18.4mm 21 TMCD tối thiểu ( IVC min) 9.0 mm 174ms 11mm 9mm 13mm 5.8cm ĐẠI HỌC HUẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Độc lập - Tự - Hạnh phúc Thừa Thiên Huế, ngày 23 tháng 12 năm 2020 GIẤY XÁC NHẬN Về việc sửa chữa luận văn sau bảo vệ cấp trường Xác nhận học viên: BÙI VĂN TÂM Lớp: Chuyên khoa II Nội Khoa Khóa: 2018 - 2020 Tên đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức thất trái siêu âm tim Doppler người cao tuổi có Shock nhiễm khuẩn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Cán hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN ANH VŨ Ngày bảo vệ: 22/12/2020 Sau bảo vệ, học viên sửa chữa theo kết luận Hội đồng chấm luận văn Giáo viên hướng dẫn (Ký tên) PGS.TS NGUYỄN ANH VŨ Thư ký Hội đồng Chủ tịch Hội đồng (Ký tên) (Ký tên) PGS.TS HOÀNG ANH TIẾN GS.TS HUỲNH VĂN MINH ... Shock nhiễm khuẩn bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định? ?? với mục tiêu sau: Đánh giá chức tâm thu thất trái số thông số đánh giá chức tâm trương bệnh nhân shock nhiễm khuẩn qua siêu âm Doppler tim Tìm... bóp tim Dobutamin góp phần nâng cao hiệu điều trị [11],[23],[61], [75], [86] Với lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu rối loạn chức thất trái siêu âm tim Doppler người cao tuổi có Shock. .. 1.2 Rối loạn chức quan SNK 1.3 Đánh giá độ nặng suy đa tạng SNK 18 1.4 Biểu lâm sang RLCN tim SNK 20 1.5 Đánh giá chức thất trái siêu âm Doppler tim 23 1.6 Các nghiên cứu chức tim