NHIỄM HIVAIDS________________________________________ Ts Nguyễn Lô Bộ Môn Truyền Nhiễm, Trường Đại Học Y Dược HuếI.ĐỊNH NGHĨA Nhiễm HIV là tình trạng có virus HIV trong cơ thể. Tuy chậm, nhưng chúng ngày càng tấn công một số cơ quan và chức năng của cơ thể, như hệ thần kinh trung ương, và đặc biệt hệ miễn dịch, làm cơ thể mất dần khả năng miễn dịch và cuối cùng tử vong do nhiễm trùng hay do chính virus HIV.Đến nay, là một bệnh chưa có thuốc điều trị thật sự, chỉ kìm hãm được tiến triển của bệnh, và tử vong chắc chắn khi không có thuốc hay sự kìm hãm mất hiệu quả do nhiều nguyên nhân khác nhau.II.SƠ LƯỢC LỊCH SỬ Những trường hợp nhiễm trùng cơ hội hay u Kaposi do suy giảm miễn dịch đầu tiên được ghi nhận chính thức tại Hoa kỳ năm 1981. Năm 1983, Luc Montagnier (Pháp) phân lập được HIV 1, năm sau 1984, tìm được HIV2.Bệnh được nhanh chóng lan truyền và phát hiện lần lượt trên thế giới một cách nhanh chóng, đặc biệt các nước châu Phi, Mỹ và châu Âu trong cuối thập niên 1980, lan đến châu Á muộn hơn, nhưng hiện nay có nguy cơ tăng nhanh hơn các châu lục khác, sau châu Phi.Trên lâm sàng, nhiều phương thức để cố gắng hệ thống hóa biểu hiện hết sức đa dạng của căn bệnh nầy. Những cách xếp lọai của hội nghị Bangui (1985), của Walter Reed (1986), của CDC (1987), của WHO rồi của CDC cải tiến (1993) với những ưu và khuyết điểm riêng, lần lượt ra đời để giúp cho các nhà lâm sàng, dịch tễ và miễn dịch, thống nhất quan điểm, phân lọai và theo dõi bệnh nhân.Về điều trị, cũng có những tiến bộ vượt bậc. Thuốc kháng HIV đầu tiên (AZT) được thử nghiệm (1985) rồi nhanh chóng áp dụng (1987). Tiếp theo các nhóm thuốc kháng HIV khác lần lượt phát hiện. Kể từ 1995, liệu pháp kết hợp 3 thuốc kháng HIV đã đem lại nhiều hiệu quả trong việc chận đứng tiến triển của bệnh, thậm chí có hy vọng biến nhiễm HIV thành một bệnh mạn tính suốt đời. Tuy nhiên do giá thành quá đắt, tác dụng phụ và sự xuất hiện virus kháng thuốc khi dùng lâu dài làm cho hiệu quả áp dụng thực tế trên thế giới còn rất nhiều hạn chế.
NHIỄM HIV/AIDS Ts Nguyễn Lô Bộ Môn Truyền Nhiễm, Trường Đại Học Y Dược Huế I.ĐỊNH NGHĨA Nhiễm HIV tình trạng có virus HIV thể Tuy chậm, chúng ngày công số quan chức thể, hệ thần kinh trung ương, đặc biệt hệ miễn dịch, làm thể dần khả miễn dịch cuối tử vong nhiễm trùng hay virus HIV Đến nay, bệnh chưa có thuốc điều trị thật sự, kìm hãm tiến triển bệnh, tử vong chắn khơng có thuốc hay kìm hãm hiệu nhiều nguyên nhân khác II.SƠ LƯỢC LỊCH SỬ Những trường hợp nhiễm trùng hội hay u Kaposi suy giảm miễn dịch ghi nhận thức Hoa kỳ năm 1981 Năm 1983, Luc Montagnier (Pháp) phân lập HIV 1, năm sau 1984, tìm HIV2 Bệnh nhanh chóng lan truyền phát giới cách nhanh chóng, đặc biệt nước châu Phi, Mỹ châu Âu cuối thập niên 1980, lan đến châu Á muộn hơn, có nguy tăng nhanh châu lục khác, sau châu Phi Trên lâm sàng, nhiều phương thức để cố gắng hệ thống hóa biểu đa dạng bệnh nầy Những cách xếp lọai hội nghị Bangui (1985), Walter Reed (1986), CDC (1987), WHO CDC cải tiến (1993) với ưu khuyết điểm riêng, đời để giúp cho nhà lâm sàng, dịch tễ miễn dịch, thống quan điểm, phân lọai theo dõi bệnh nhân Về điều trị, có tiến vượt bậc Thuốc kháng HIV (AZT) thử nghiệm (1985) nhanh chóng áp dụng (1987) Tiếp theo nhóm thuốc kháng HIV khác phát Kể từ 1995, liệu pháp kết hợp thuốc kháng HIV đem lại nhiều hiệu việc chận đứng tiến triển bệnh, chí có hy vọng biến nhiễm HIV thành bệnh mạn tính suốt đời Tuy nhiên giá thành đắt, tác dụng phụ xuất virus kháng thuốc dùng lâu dài làm cho hiệu áp dụng thực tế giới nhiều hạn chế III.TÁC NHÂN GÂY BỆNH SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG Virus HIV phát có lọai HIV HIV2, khác nhiều số kháng nguyên Tuy nhiên chế gây bệnh diễn tiến lâm sàng không khác Nhiễm HIV2 có tiến triển đến giai đọan AIDS chậm HIV1 Cả hai lọai Retrovirus, với acid nhân RNA, chúng có khả tổng hợp thành DNA từ mã di truyền RNA nhờ vào men đặc biệt gọi men mã ngược (reverse transcriptase, viết tắt RT) Sự mã ngược nầy thường khơng hịan chỉnh, hay có sai sót so với nguyên ban đầu Điều nầy, giúp cho virus thay đổi kháng nguyên, tạo nên nhiều biến chủng khác nhau, giúp cho virus thóat khỏi tìm diệt hệ miễn dịch thể Virus bọc lớp vỏ ngòai, gồm glycoprotein 120 glycoprotein 41, có khả nhận diện receptor nhóm CD4 coreceptor khác Hai coreceptor tiếng virus HIV thụ thể chemokine, có cấu trúc dạng –CCR5, có cấu trúc –CXCR4 Một số người (thường thuộc chủng tộc Cacause, da trắng), khơng có thụ thể CCR5, nên miễn dịch phần với virus HIV, điều nầy giải thích trường hợp nhiễm HIV tiễn triển kéo dài đến 15-16 năm Một nhóm men quan trọng virus men tiêu proteine (các protease) Các men nầy giúp thành phần virus vừa tổng hợp, nhóm lại thành virus hịan chỉnh phá vỡ tế bào vật chủ để phóng thích virus hệ sau bên ngòai, tiếp tục cơng tế bào đích khác Ức chế nhóm men nầy ức chế nhân lên virus Virus HIV khơng có khả tồn lâu ngọai cảnh Chúng bị diệt nhiệt độ > 56 độ C, với cồn, với chất tẩy diệt trùng thông thường dung dịch cloramin, nước Javel, nước nóng Tuy nhiên thể người nhiễm, virus bị tiêu diệt Chúng công tế bào có mang phân tử CD4 với phân tử có tính với chemokin tế bào lympho T giúp đỡ (được gọi tế bào CD4 +), tế bào Langerhans da, tế bào đệm (glial cell) hệ thần kinh, đại thực bào, tế bào mono tế bào lympho vùng mầm hạch bạch huyết Chúng ẩn hạch bạch huyết giai đọan đầu, khả thay đổi kháng nguyên thường xuyên giúp chúng tránh kháng thể tế bào giết tìm cách diệt chúng Sau đó, nhờ vào chức trình diện kháng nguyên đại thực bào, chúng tiếp cận với tế bào có receptor thích hợp, đặc biệt tế bào T CD4+, xâm nhập phá hủy tế bào nầy Tế bào T CD4+ tế bào quan trọng điều hòa miễn dịch hai hệ miễn dịch thể dịch miễn dịch trung gian tế bào Sự giảm dần số lượng T CD4 + làm thể khả miễn dịch với ngọai cảnh, dẫn đến nhiễm trùng dễ dàng tử vong Bản thân virus HIV cơng số quan có nhiều tế bào mang receptor CD4 tế bào đệm thần kinh, gây nên biến chứng thần kinh quan trọng IV.DỊCH TỄ HỌC Từ phát năm 1981 Hoa kỳ, bệnh nhanh chóng lan truyền khắp giới theo chân nghiện chích ma túy dâm.Từ lan đến cho người phối trẻ em đời từ người mẹ HIV (+) Một số trường hợp lây qua đường truyền máu chế phẩm máu, đường nầy ngày hạn chế biện pháp phát HIV trước cho máu ngày tốt xử dụng bắt buộc Báo cáo WHO vào cuối thiên niên kỷ qua cho thấy: Số người nhiễm HIV phân bố theo châu lục sau : Châu Mỹ : 580.000 Châu Âu : 880.000 Châu Phi vùng hạ sa mac Sahara : 23.000.000 Bắc Phi Trung Đông : 220.000 Châu Úc : 12.000 Châu Á : chủ yếu Nam Á ĐNA : 6.000.000 Tuy nhiên, số người nhiễm nước phát triển Tây Âu Bắc Mỹ ngày giảm, tăng nhanh nước Đơng Âu Đông Nam Á Vùng biển Caribe châu Phi vùng hạ sa mạc Sahara giữ mức độ cao Ở Việt Nam, báo cáo Ủy ban phòng chống HIV/AIDS quốc gia tính đến 31/10/2001: số nhiễm HIV tích lũy : 41.220 Chuyển qua AIDS : 6.125 Ðã chết : 3.338 Các tỉnh thành phố có số lượng nhiễm HIV cao : TP HCM, Hà nội, An giang, Hải phòng, Quảng ninh, Vũng tàu, Khánh hòa Nguồn lây : Hiện HIV có vật chủ người Các virus tương tự (như SIV), gây bệnh cho số khỉ, lại không gây bệnh cho người Ngược lại, HIV1 HIV2 không gây bệnh cho động vật khác, kể lọai khỉ Tuy nhiên, mơ hình mắc bệnh khỉ tương tự nhiễm HIV người mơ hình tốt để nghiên cứu HIV người Đường lây truyền: Hiện nay, HIV lây qua ba đường Đường máu Máu, huyết tương, dịch thể người nhiễm HIV đưa trực tiếp vào máu hay qua da niêm mạc bị xây xát lây bệnh Tuy nhiên, mức độ lây tùy thuộc vào nồng độ virus Nồng độ nầy thay đổi tùy theo giai đọan bệnh nhân, tùy theo lọai dịch Các dịch ngọai tiết mồ hơi, nước bọt, đàm, nước tiểu, phân có mật độ virus thấp Chỉ lây có hội tiêp xúc lâu nhiều lần nơi tiếp xúc da hay niêm mạc bị xây xát Dịch sinh dục dịch kín thể (dịch não tủy, dịch khớp, máu, huyết tương ) có mật độ virus cao Nhưng trừ quan hệ tình dục, đa số lây qua dịch nầy tai nạn nghề nghiệp ngành y tế Trong thực tế, lây truyền qua đường máu chủ yếu xẩy người nghiện chích ma túy dùng chung bơm kim tiêm Lây nhiễm từ truyền máu hay chế phẩm máu ngày ít, khơng triệt tiêu hẳn phát nhiễm HIV thời kỳ cửa sổ Các xây xát qua da niêm mạc dùng chung dụng cụ dao cạo râu, dụng cụ cắt móng tay, dụng cụ y tế khơng trùng kỹ đường lây cần lưu ý Ðường tình dục Là đường lây truyền phổ biến khó ngăn cản thiếu hiếu biết Nguy lây lan tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Nguy lớn giao hợp qua đường trực tràng, sang chấn giao hợp, có bệnh hoa liễu khác phận sinh dục Nam thường gây nhiễm cho nữ nhiều Lây từ mẹ qua Có thể lây giai đọan thai kỳ, thời gian chu sinh cho bú mật độ virus sữa mẹ thấp V CÁC GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV Giai đọan sơ nhiễm Giaiđọan nầy tính từ lúc virus HIV xâm nhập vào đến lúc thể có kháng thể chống lại HIV (chuyển đổi huyết thanh) Thường kéo dài 4-6 tuần Trong giai đọan nầy, mật độ virus cao, nên dễ lây nhiễm Số lượng tế bào T CD4+ giảm thấp Giai đọan nầy, bệnh nhân có số biểu lâm sàng nhiễm virus chung chung sốt, đau cơ, nhức đầu, đau khớp, hạch Có biểu viêm phổi, rối lọan tiêu hóa, chí triệu chứng thần kinh Những biểu sơ nhiễm có giá trị tiên lượng thời gian tiến đến AIDS Biểu nặng, nhanh tiến đến giai đọan cuối Trong giai đọan nầy, xét nghiệm tìm kháng thể âm tính thể chưa sản xuất Chỉ phát virus (phương pháp PCR) hay sản phẩm HIV (gp 20, gp40 ) Ở nước ta, xét nghiệm nầy chưa phổ biến Cuối giai đọan sơ nhiễm, lượng virus máu giảm, kháng thể kháng HIV bắt đầu xuất Lúc nầy xét nghiệm tìm trực tiếp virus âm tính lượng virus q thấp hay virus ẩn hạch bạch huyết Nhưng xét nghiệm tìm kháng thể chưa dương tính Giai đọan âm tính giả nầy gọi giai đọan cửa sổ Giai đọan tiềm ẩn Sau thời kỳ sơ nhiễm, thể bắt đầu tạo kháng thể tìm diệt HIV Trong giai đọan nầy, virus thường khu trú vùng mầm (germinative zone) hạch bạch huyết Chúng thay đổi kháng nguyên đại thực bào nên tránh tìm diệt tế bào gây độc tế bào giết Mật độ virus lúc nầy máu thấp, nguy hiểm người nhiễm khơng có biểu gì, tham gia sinh họat bình thường xã hội, tiếp tục họat động tình dục nên làm tăng khả truyền bệnh Bên virus tiếp tục sinh sản hủy họai dần tế bào T4 Sau giai đọan dài, thay đổi tùy cá nhân (Nhanh năm, dài đến 16 năm Trung bình 10 năm), lượng tế bào T4 khơng cịn khả bù trừ hủy diệt virus có biểu suy giảm miễn dịch Nồng độ virus máu tăng dần theo thời gian (do khả lây mạnh hơn) Do bù trừ, lượng T4 giai đọan nầy nằm giới hạn bình thường.Giai đọan nầy phát nhiễm HIV phương pháp tìm kháng thể, xử dụng nước ta 3.Giai đọan tiền AIDS (Trước gọi giai đọan có biểu phức hợp liên quan đến AIDS) Giai đọan nầy, bệnh nhân thường có biểu lâm sàng với hội chứng gợi ý đến nhiễm HIV: sốt kéo dài, tiêu chảy tháng, sụt cân 10% trọng lượng thể mà khơng tìm lý khác (lao, cường giáp, ung thư, đái đường không điều trị ).Bệnh nhân thường bị nấm candida xoang miệng, âm đạo, đáp ứng với điều trị Phụ nữ lọan sản hay K cổ tử cung chỗ, viêm vòi trứng đưa đến áp xe buồng trứng-vòi trứng Zona nhiều vùng thể, tái phát nhiều lần bệnh hay gặp giai đọan nầy Giai đọan nầy T4 giảm cao 200/mm3 4.Giai đọan AIDS Theo quy định CDC, trường hợp có T4 < 200/mm3 xếp vào giai đọan AIDS Hệ miễn dịch lúc nầy khơng cịn có khả bảo vệ thể Trên lâm sàng bệnh nhân thường mắc nhiễm trùng hội, số bệnh ác tính có nguồn gốc virus (K cổ tử cung xâm lấn , u Kaposi) Một số có biến chứng virus HIV gây (viêm não HIV ).Các bệnh nầy xếp vào nhóm C phân lọai CDC 1993 Các bệnh hội thường khó chữa, dễ kháng thuốc Nếu chữa khỏi thường hay tái phát, đòi hỏi phải uống thuốc phòng đặn suốt đời Bệnh nhân lại thường mắc nhiều bệnh nhiễm trùng lúc khó điều trị bệnh nhân thường tử vong Giai đọan nầy mật độ virus máu cao Nhưng không họat động nên nguy lây lan cho xã hội giảm nhiều Chủ yếu lây cho bạn tiêm chích hay tai nạn nghề nghiệp y tế Trong bối cảnh nước ta, người nhiễm HIV thường có biểu nhiễm trùng hội Một số có biểu ung thư lymphoma, K cổ tử cung xâm lấn Nhưng u Kaposi, dù phổ biến nước, Việt Nam chưa có báo cáo Các bệnh virus HIV chưa có phương tiện để khẳng định Vì thế, đây, đề cập đến nhiễm trùng hội CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN : Trên thực tế lâm sàng, người ta thường chẩn đoán giai đoạn nhiễm HIV dựa vào cách xếp loại công nhận rộng rãi Nổi tiếng cách xếp loại CDC 1993 sau : Dành cho người lớn nhiễm HIV Số tế bào T CD4+ /mm3 hay tỷ % A B C > 500 (>29%) A1 B1 C1 200 - 499 (14-28%) A2 B2 C2 < 200 ( 38,50) hay tiêu chảy kéo dài > tháng - Bạch sản lông lưỡi - Zona nhiều vùng, tái phát nhiều lần - Tử ban giảm tiểu cầu vơ - Viêm vịi trứng, có biểu áp xe buồng trứng - vịi trứng - Bệnh thần kinh ngoại biên Nhóm C : gồm biểu sau : -Candida phế quản, khí quản hay phổi -Candida thực quản -Ung thư cổ tử cung xâm lấn - Nhiễm nấm coccidioidomycose lan toả hay phổi - Cryptoccose phổi - Cryptosporidiose ruột kéo dài tháng - Nhiễm virus CMV (ngoài gan, lách hay hạch) - Bệnh võng mạc CMV - Bệnh não HIV - Nhiễm virus herpes với loét kéo dài tháng hay nhiễm phế quản, phổi , thực quản - Nhiễm nấm Histoplasma lan toả hay phổi - Nhiễm Isospora ruột mạn (> tháng) - U Kaposi - U lymphoma Burkitt - U lymphoma nguyên bào miễn dịch - Lymphoma não tiên phát - Nhiễm Mycobacterium avium hay kansasii, lan toả hay phổi - Nhiễm lao - Viêm phổi Pnemocystic jeroveci (carinii cũ) - Viêm phổi thông thườn tái phát nhiều lần - Viêm não chất trắng lan tỏa - Nhiễm Samonella non typhi nhiều lần - Nhiễm Toxoplasma não - Hội chứng suy mòn HIV Những bệnh nhân xếp vào nhóm thấp hơn, dù sau có cải thiện lâm sàng, khơng chuyển nhóm Phương pháp xếp loại nầy có ưu điểm dễ theo dõi, tiên lượng dễ cân nhắc xử dụng thuốc kháng virus HIV thuốc dự phòng số bệnh hội Tuy nhiên tiêu chuẩn đếm số tế bào T CD4+ khó thực đa số nước nghèo (như Việt nam) Các phương pháp tính gián tiếp số tế bào T CD4+ qua số lượng tế bào lympho ngoại vi, qua phản ứng bì, ứng dụng số nơi kết không thống nên chưa cơng nhận rộng rãi Vì thế, Tổ chức Y tế giới giới thiệu cách xếp loại khác, khơng xử dụng số lượng tế bào T CD4+ sau : Giai đoạn : 1.Khơng có triệu chứng 2.Hạch ngoại biên nhiều vùng Mức độ hoạt động : Sinh họat bình thường đời sống nghề nghiệp Giai đoạn 2: Sụt cân ý muốn > 10 % 1.Biểu da nhẹ : viêm da nhầy, chốc ngứa, loét miệng tái phát, viêm miệng dạng góc (angular chelitis), nấm móng 2.Zona năm gần 3.Nhiễm trùng hô hấp tái phát nhiều lần Kèm/ hay mức độ hoạt động : Hoạt động bình thường, có triệu chứng Giai đoạn : 1.Sụt cân > 10 % 2.Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân > tháng 3.Sốt không rõ nguyên nhân > tháng 4.Nhiễm candida miệng 5.Bạch sản lông miệng 6.Lao phổi (kể từ năm trước) Nhiễm khuẫn nặng (viêm phổi, viêm mủ ) Và/ hay có mức độ hoạt động : cần phải nghỉ giường < kể từ tháng trước Giai đoạn : Hội chứng suy mòn (theo tiêu chuẩn CDC) Bệnh phổi Pnemocystis carinii (jeroveci) 3.Bệnh Toxoplasma não 4.Tiêu chảy Cryptosporidia > tháng 5.Nhiễm Crytococcus phổi 6.Nhiễm virus CMV quan ga, lách, mắt hạch lympho 7.Nhiễm virus Herpes simPflex với loét da > tháng hay phế quản, phổi hay thực quản 8.Viêm não chất trắng tiến triển 9.Nhiễm nấm toàn thân ( Histoplamosis, coccidioidomycosis ) 10.Nhiễm Candida thực quản, khí quản, phế quản hay phổi 11.Nhiễm lan toả Mycobacteriosis khơng điển hình 12.Nhiễm trùng huyết Samonella (non-typhoid) tái phát nhiều lần 13.Lao phổi 14.Lymphoma 15.U Kaposi 16.Bệnh não virus HIV ( theo tiêu chuẩn CDC) Và/hay có mức độ hoạt động : Phải nằm nghỉ giường > nửa ngày kể từ tháng vừa Các xếp loại Tổ chức Y tế Thế giới dễ dàng cho nước nghèo, thuận tiện cho dịch tễ học Tuy nhiên, khơng giúp nhiều cho nhà lâm sàng định dùng thuốc kháng HIV hay cho thuốc phòng số bệnh hội Đối với trẻ em, đặc thù riêng, có bảng xếp loại khác CDC 1993 Có thể tham khảo nhiễm HIV trẻ em VI.NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI : (NTCH) Định nghĩa NTCH bệnh xẩy địa suy giảm miễn dịch (leucemie, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hay nhiễm HIV giai đọan AIDS) Trên thể bình thường tác nhân gây bệnh thường bị hệ miễn dịch thể tiêu diệt Tuy nhiên, khái niệm nầy mở rộng gồm bệnh nhiễm trùng bệnh nhân suy giảm miễn dịch AIDS chúng gây bệnh ngừơi bình thường lao, viêm phổi vi khuẫn thông thường Điều khác biệt bệnh nhân AIDS, bệnh nầy thường tiến triển nhanh chóng, đáp ứng chậm với kháng sinh đặc hiệu, tái phát nhiều lần Danh sách bệnh hội AIDS nhiều, ngày bổ sung thêm Nó tùy thuộc vào mơi trường, tập qn, địa bệnh nhân vùng bệnh nhân sống Chúng kể đến số bệnh hay gặp nước ta Các bệnh nhiễm trùng hộI hay gặp nước ta 2.1 Lao Là bệnh hội hàng đầu người nhiễm HIV nước ta Lao làm tiến triển HIV nhanh đến giai đọan cuối Ngược lại, nhiễm HIV làm lao dễ lan tỏa tòan thân, khó điều trị làm xuất chủng kháng thuốc nhiều 2.2 Nấm Candidase Hay xuất xoang miệng âm đạo Tuy nhiên tình trạng miễn dịch giảm, nấm lan đến thực quản, gây nuốt đau, khó nuốt hay lan vào nhu mơ phổi chí gây nhiễm nấm huyết, lan đến nội tạng khác Điều trị khó 2.3 Nhiễm nấm Penicillum marnerffei Lọai nấm nầy phổ biến Đông nam Á, có nguồn gốc từ chuột đồng (Bambou Rat) Ở Thái Lan báo cáo NTCH thứ ba Ở Việt Nam, chưa có cơng bố thức, phát nhiều trường hợp ba miền Thường có biểu nhiễm nấm huyết, phổi da Ở da, biểu dễ lầm với u nhầy lây (Molluscum contagium) Điều trị khó khăn với thuốc kháng nấm Tử vong cao 5.Viêm phổi Pneumocystis carinii : Là bệnh hội phổ biến nước Châu Âu Mỹ Ở nước ta báo cáo thức có trường hợp thành phố HCM Trong thực tế gặp nhiều trường hợp viêm phổi kẽ, không đáp ứng với kháng sinh, dù phổ rộng thuốc kháng nấm Nhưng đáp ứng với Bactrim liều cao Đây bệnh phòng Khi bệnh nhân có TCD4 + < 200/mm3 Cần cho dùng thuốc nầy hàng ngày để dự phòng 6.Tiêu chảy : Do nhiều nguyên nhân Với vi khuẩn thơng thường, dù có đáp ứng với Fluoroquinolone phối hợp với Metronidazole, bệnh thường tái phát nhiều lần với khỏang cách gần Có trường hợp đáp ứng với Bactrim 7.Viêm màng não nấm Crytococcus neoformant : Cần cảnh giác bệnh nhân HIV(+) có hội chứng màng não Cần cho xét nghiệm dịch não tủy (nhuộm mực tàu để phát hiện) Điều trị với Amphotericine B hay Fluconazole 8.Nhiễm Toxoplasma : bệnh phịng cách khun bệnh nhân khơng tiếp xúc với mèo phân mèo Có thể phịng bệnh cách xử dụng Bactrim hay Pyrimethamine VII.CHẨN ĐOÁN Do tính chất quan trọng tính trầm trọng (khơng chữa được, chắn tử vong) cho cá nhân nguy hiểm cho cộng đồng, ảnh hưởng lớn đến đời sống bệnh nhân mặt thể chất tâm lý, ảnh hưởng đến uy tín cá nhân danh dự gia đình, phải thận trọng kết luận người nhiễm HIV Chỉ định kết xét nghiệm tùy giai đoạn bệnh nhân Xét nghiệm phát kháng thể : Là xét nghiệm xử dụng phổ biến nước ta Các xét nghiệm nầy không phát HIV giai đọan sơ nhiễm Vì âm tính, phải khuyên bệnh nhân xét nghiệm lần 2, sau tháng khơng có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm khác Nếu âm tính có quyền kết luận không nhiễm Ngược lại, trẻ < tuổi, mẹ HIV(+), xét nghiệm dương tính, khơng kết luận cháu bị nhiễm, kháng thể kháng HIV mẹ truyền qua Do phải xét nghiệm lại năm sau từ 18 tháng tuổi trở lên Có ba lọai xét nghiệm phát kháng thể kháng HIV dùng nước ta: Test Serodia : độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao Chỉ có giá trị sàng lọc ban đầu Những người Serodia (+) người nhiễm, cần xác định thêm xét nghiệm khác trước khẳng định Ngược lại, người Serodia (-) có nguy nhiễm HIV Test ELISA : phát lọai kháng thể tùy theo kit chọn trước Phản ứng nầy có độ nhạy cao, > 90% Độ nhạy độ đặc hiệu cao với hệ XN sau Tuy nhiên không chắn 100% Kết luận chắn 100% người bệnh có xét nghiệm HIV (+) với phương pháp Western - Blot Phương pháp nầy phát loạt nhiều kháng thể đặc hiệu chống nhiều lọai kháng nguyên khác virus HIV Do lọai trừ phản ứng dương tính giả Tuy nhiên xét nghiệm Western-blot đắt tiền, xử dụng đại trà mà số người nhiễm HIV nước ta ngày cao, ngành Y tế quy định : Vẫn xem (+) trường hợp ELISA (+) lần với lọai kit khác (phát kháng thể kháng HIV khác ) Xác suất dương tính giả xét nghiệm lần với lọai kháng nguyên khác thấp nên gặp sai lầm thực tế Xét nghiệm tìm trực tiếp virus hay sản phẩm virus : Người ta phát trực tiếp diện virus máu hay dịch thể phương pháp khuyếch đại gen (PCR), phương pháp dùng gen mồi thăm dò Các phương pháp nầy đặc hiệu, cho phép phát giai đọan sơ nhiễm Ngòai ra, dùng để đánh giá hiệu thuốc kháng virus (đo nồng độ virus máu), phát trẻ sơ sinh có nhiễm HIV hay khơng Tuy nhiên kỹ thuật phức tạp đắt tiền, xử dụng trung tâm nghiên cứu quốc gia, chưa áp dụng đại trà Các kỹ thuật tìm protein virus p24 (Hiện test ELISA hệ vừa cho phép phát kháng thể, vừa phát KN p24) có tính đặc hiệu, khơng định Phân lập virus HIV : xác khảo sát nhiều đặc tính virus Nhưng chưa thực nước ta VIII.CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI NHIỄM HIV Do có nhiều vấn đề , phạm vi nầy, nêu lên số nguyên tắc chung Chi tiết xin tham khảo tài liệu liên quan Nguyên tắc: Chăm sóc tịan diện: Khơng mặt bệnh tật mà cịn tinh thần, uy tín giao tiếp xã hội Về tâm lý xã hội : bệnh nhân phải tư vấn, tránh khủng hỏang tâm lý vào lúc phát nhiễm HIV Tránh phản ứng tiêu cực nguy hiểm cho thân (tự tử) hay xã hội (trả thù cách cố ý gây lây nhiễm cho người khác) Tạo điều kiện cho bệnh nhân ổn định sống Giữ bí mật cá nhân cho bệnh nhân Động viên bệnh nhân có ý thức giữ gìn cho bạn tình, người khác khơng bị lây nhiễm (Xin tham khảo thêm kỹ thuật tư vấn) Về thể chất : Khám sức khỏe định kỳ cho bệnh nhân lúc có bệnh Mục đích theo dõi gồm có : phát bệnh hội điều trị sớm Xác định tình trạng miễn dịch bệnh nhân (lý tưởng đếm số lượng tế bào TCD4+), tình trạng virus (nếu có điều kiện) để khẳng định hiệu thuốc kháng HIV dùng Khi bệnh nhân rơi vào giai đọan AIDS, xử dụng thuốc phịng số bệnh hội Bactrim (phòng viêm phổi P carinii, Toxoplasma ), thuốc kháng nấm phòng số bệnh nấm Vấn đề tiêm vắc xanh phòng số bệnh nhiễm phế cầu, cúm, H influenza cho bệnh nhân HIV nước ta chưa bàn đến Giải thích cho thân nhđn người liên quan biết bệnh nhân nhiễm HIV để đối xử hợp lý với bệnh nhân, không xa lánh, cách ly không cần thiết Đồng thời phải biết số đường lây vơ tình (dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng), biết cách phòng hộ cho cá nhân phải săn sóc bệnh nhân giai đọan cuối (xử lý bệnh phẩm, áo quần, chăn có dính máu, dịch bệnh nhân ) 2.THUỐC KHÁNG VIRUS HIV Đến có nhóm : 2.1.Các thuốc ức chế men chép ngược RT: gồm có Các thuốc tương tranh có cấu trúc nucleoside : Gồm AZT (Zidovudine), Didanosine (ddI), Zalcitabine (ddC), Stavudine (d4T), Lamivudine (3TC), Abacavir (ABC) Các thuốc cấu trúc nucleoside : Nevirapine, Efavirenz, Delavirdine Các thuốc nhóm nầy dễ bị đề kháng nên khơng dùng Tác dụng phụ lại nhiều 2.2.Các thuốc ức chế men protease : ức chế giai đọan trưởng thành virus Gồm : Indinavir (Crixivan), Ritonavir (Norvir), Saquinavir HGC (Invirase), Saquinavir SGC (Fortovase), Nelfinavir (viracept), Amprenavir (Agenerase), ABT 378/r (Lopinavir/r : Kaletra) 2.3.Một số phác đồ phối hợp thuốc kháng HIV : AZT + ddI + Indinavir AZT + 3TC + Nelfinavir d4T + ddI + Ritonavir d4T + 3TC + Efavirenz ( hayNevirapine, Abacavir, Lopinavir) thay đổi sau : AZT + ddC + Amprenavir DdI + 3TC + Saquinavir Chỉ định : kết cho thấy làm giảm nồng độ virus đáng kể, không tiệt virus, phối hợp thuốc người giàu có xem cứu cánh, chí khơng cịn cảnh giác với bệnh nầy Tuy nhiên thực tế, xử dụng lâu dài đem đến nhiều tác dụng không mong muốn quan trọng tượng kháng thuốc, nên định có phần hạn chế so với định năm liệu pháp đời Chỉ định chung cho tất người nhiễm HIV dù giai đọan có nhiều bàn cãi, chưa ngã ngũ Tùy thầy thuốc vào trường hợp cụ thể Tuy nhiên, định sau thống : Những bệnh nhân có triệu chứng ( giai đọan B C theo CDC 1993) Bệnh nhân khơng có triệu chứng số lượng T CD4+ < 350/mm3 Bệnh nhân không triệu chứng, 350 < T4 < 500/mm nồng độ RNA HIV > 30.000 copies/mm3 Nếu RNA < 30.000 tùy định thầy thuốc Bệnh nhân không triệu chứng, T4 > 500: Hiện có khuyến cáo khơng nên dùng Vấn đề tai nạn nghề nghiệp hay phơi nhiễm : Những người có tiếp xúc với nguồn có nguy nhiễm HIV (tai nạn nghề nghiệp y tế, có quan hệ tình dục với người nhiễm HIV, bị cơng bời dụng cụ có chứa máu hay dịch người nhiễm.) Nếu có điều kiện, XN nồng độ virus HIV nguồn nhiễm người bị nạn Sau xử dụng thuốc kháng HIV (3 thuốc, không đủ, xử dụng hai lọai thuốc) vịng tháng Sau chấm dứt liệu trình, nên xét nghiệm tìm kháng nguyên p24 sau 15 ngày sau tháng, tháng, tháng để theo dõi chuyển đổi huyết có Ngồi cần tư vấn cho nạn nhân giai đọan chờ đợi kết (+) hay (-) IX.PHÒNG BỆNH Khi tiếp xúc với người bệnh, khơng dùng chung dụng cụ có khả gây tổn thương da hay niêm mạc dao, kéo, dụng cụ làm móng tay, cạo râu, bàn chải đánh đặc biệt bơm kim tiêm Trường hợp nhân viên y tế, phải thao tác có khả xâm nhập vào bệnh nhân nhiễm HIV, cần phải mang găng có chất lượng, áo quần, trang, kính đeo mắt, ủng, áo chồng kín Thanh trùng sau xử dụng Không vất bỏ bừa bãi dụng cụ bệnh phẩm bệnh nhân sau dùng xong Dụng cụ phải ngâm cồn, cloramin T hay hấp nước 100 độ/20 phút Khơng quan hệ tình dục với người khơng biết rõ có nhiễm HIV hay khơng Nên nhớ, bao cao su an tòan tiếp xúc tình dục kiếu tự nhiên ( sinh dục-sinh dục), khơng an tịan q trình tình dục có hành vi khác (tay bị xây xát sẵn tiếp xúc với dịch sinh dục người nhiễm), tiếp xúc miệng-sinh dục khơng an tịan bị xây xát lợi, niêm mạc họng, amydale mà Trong truyền máu, tốt truyền máu tự thân Truyền máu từ người khác không rõ lai lịch, dù sàng lọc kỹ khơng an tịan tuyệt đối có giai đọan cửa sổ Phụ nữ nhiễm HIV khơng nên có thai Nếu có thai, phải xử dụng thuốc kháng HIV ( AZT, nevirapine để giảm nguy cho thai nhi.) Vấn đề phòng bệnh cho thai nhi mẹ nhiễm HIV, xin xem chi tiết HIV sức khỏe sinh sản Mẹ nhiễm HIV không nên nuôi sữa mẹ Tuy nhiên, tùy bối cảnh xã hội, có nhiều vùng nghèo khổ, nguy trẻ chết suy dinh dưỡng thiếu sữa mẹ cịn cao nguy nhiễm HIV phải cho bú Không nghiện hút ma túy (rồi đưa đến giai đọan chích ma túy), khơng xử dụng chung bơm, kim tiêm lỡ nghiện chích ma túy Quyết tâm cai ma túy cho cá nhân Về mặt cộng đồng, tăng cường trừ ma túy, giúp đỡ người nghiện ma túy cai nghiện Hạn chế dâm Nếu không hạn chế được, phổ biến tình dục an tịan cho người hành nghề dâm khách hàng dùng bao cao su Phả hệ retrovirrut