BỆNH SỐT MÒ ________________________________________ BsCK2, Ths Phan Quận Mục tiêu 1. Mô tả tính chất của tác nhân gây bệnh, đường lây, đặc điểm côn trùng trung gian, đối tượng có nguy cơ mắc bệnh. 2. Mô tả lâm sàng,giải thích một số triệu chứng bệnh bằng cơ sở giải phẩu bệnh và sinh lý bệnh. 3.Chẩn đóan bệnh sốt mò thể thông thường. 4.Mô tả các cách thức điều trị. 5. Mô tả cách thức phòng chống bệnh sốt mò. BỆNH THƯƠNG HÀN ________________________________________ BsCK2, Ths Phan Quận Mục tiêu 1. Xác định được tầm quan trọng, tính phổ biến của bệnh đối với đời sống nhân dân. 2. Mô tả các đặc điểm chính của tác nhân gây bệnh, cách lây và các yếu tố nguy cơ. 3. Giải thích triệu chứng lâm sàng, biến chứng bằng cơ sở giải phẩu bệnh và sinh lý bệnh. 4. Chẩn đoán lâm sàng sớm, muộn, các biến chứng, và các thể lâm sàng 5. Điều trị được thể bệnh thông thường và mô tả cách thức phòng chống bệnh.
1 BỆNH SỐT MÒ BsCK2, Ths Phan Quận Mục tiêu Mơ tả tính chất tác nhân gây bệnh, đường lây, đặc điểm côn trùng trung gian, đối tượng có nguy mắc bệnh Mơ tả lâm sàng,giải thích số triệu chứng bệnh sở giải phẩu bệnh sinh lý bệnh 3.Chẩn đóan bệnh sốt mị thể thơng thường 4.Mơ tả cách thức điều trị Mơ tả cách thức phịng chống bệnh sốt mò Nội dung I ĐẠI CƯƠNG - Sốt mò bệnh cấp tính, lần đầu mơ Trung quốc vào năm 313 sau công nguyên Bệnh Orientia tsutsugamushi, vi khuẩn Gram âm, nội bào bắt buộc gây ra; mà phân lập lần đầu vào năm 1930, Nhật Cấu trúc thành tế bào cấu trúc gene chúng khác với rickettsia khác Năm 1906 Kitashima Miyajima xác định tác nhân gây bệnh thành công thực nghiệm, vài năm sau Wolff phát huyết bệnh nhân sốt mị ngưng kết dịch ni cấy vi khuẩn Proteus OX-K (Không ngưng kết với huyết bệnh nhân mắc Rickettsia khác) - Suốt chiến II, lính đồng minh tham chiến vùng Đơng Nam Á, có đến 18.000 người mắc; chiến tranh Việt nam, nhiều lính Mỹ đồn trú mắc bệnh sốt mò Tên gọi sốt mị dùng vec tơ truyền bệnh sống rừng rậm Bệnh có mặt bắc Nhật đến vùng viễn đông – Nga, phía bắc, đến bắc Úc châu, tới Pakistan Afghanistan, phía đơng, đến số đảo Thái Bình Dương - Ước chừng triệu ca bệnh xảy năm gần tỷ người sống vùng bệnh lưu hành bị nhiễm thời điểm 1.Định nghĩa Sốt Mị, bệnh cấp tính Orientia tsutsugamushi (O.T.), tác nhân gây bệnh lây truyền qua vết ấu trùng mị đốt Bệnh có đặc điểm khởi phát đột ngột, gồm sốt 40-41 0C, kết mạc-da xung huyết, phát ban, người mệt nhiều, thần kinh trì trệ, có nói sảng Đặc biệt nơi mị đốt có sẩn đỏ, sau đóng vảy đen Bệnh tử vong biến chứng phổi, thần kinh, tim, thận, gan gặp thể nặng 2.Tác nhân gây bệnh O.T tương tự rickettsia phù hợp với yếu tố phân loại giống Rickettsia Là vi khuẩn Gram âm, nội bào bắt buộc O.T liên quan đồng đến 90 – 99% với cấu trúc rickettsia, nhiên, thành tế bào Orientia hoàn toàn khác thiếu peptidoglycan lipopolysaccharide rickettsia khác có O.T lây truyền qua người qua trung gian ấu trùng mò nhiễm khuẩn đốt, giai đoạn tiến triển mị leptotrombicula, ấu trùng khơng có vật chủ đặc hiệu sống – 10 ngày nhờ dịch hút từ da vật chủ Chuột hoang dã vật chứa tự nhiên ấu trùng mò (và đại diện yếu tố nguy lây nhiễm cho người), chuột nhiễm O.T Khi ấu trùng mò đốt người lây nhiễm cho người xảy O.T có nhiều dịng, dịng KARP, GILLIAM, KATO sử dụng kháng nguyên rộng rải Hình dạng O.T giống Rickettsia khác, sống nội bào bắt buộc phát triển tốt môi trường ni cấy có tế bào, tốt phơi gà-vịt ; tiêm vào tiền phòng mắt thỏ, khỉ, chuột nhắt Tiêm vào tinh hồn vật thí nghiệm để gây viêm tinh hoàn thực nghiệm Chuột nhắt trắng nhạy cảm với O.T dùng để chẩn đoán sinh vật học O.T phát triển tốt điều kiện khí hậu, địa lý nhiệt đới bán nhiệt đới với nhiệt tối ưu 27-28 C (22-350C), mưa nhiều (lượng mưa > 1.300mm), độ ẩm cao (> 85%), cối rậm, nhiều sông suối, rừng núi rậm rạp 3.Dịch tễ học Người ta ghi nhận sốt mị có mặt sớm, nhiều tài liệu mô tả bệnh phong phú nhiều nơi châu Á Với nhiều tên gọi khác sốt triền sông Nhật Bản; giả thương hàn, sốt bụi rậm (scrub typhus) Trên giới, có Đơng Nam Á, Nhật Bản, quần đảo Tây Thái Bình Dương, đặc biệt vùng Pakistan, Ấn độ, Srilanca, tới Tây-Nam Trung Quốc, Triều Tiên, Đài Loan, Tây Tạng, phía bắc Liên Bang Xô Viết củ, Tân Guinea, Phi luật Tân, từ duyên hải phía bắc bang Queensland tới phía đơng Australia Nói chung, bệnh gặp nơng thơn, vùng ngoại ô, gặp cư dân thành phố Mặc dầu hầu hết trường hợp khơng chẩn đốn, nghiên cứu tiến cứu vùng dịch lưu hành cho biết tỷ lệ mắc 18-23% Các giám sát cộng đồng Mã lai báo tỷ lệ mắc 3,2 – 3,5%/tháng số người có huyết dương (+) cộng đồng > 80% đối tượng > 44 tuổi Giám sát quân nhân Đông Nam Á biểu thị kháng thể (+) 484 người/103 Nước ta, theo Bùi Đại, bệnh có mặt vùng Tây Bắc, Sơn La, Nghệ Tĩnh, Mộc Châu Nam vĩ tuyến 17, thời tạm chiếm, số y văn ghi lính Mỹ mắc bệnh Như vậy, dựa vào sinh thái, đặc điểm khí hậu, tư liệu, cho thấy nước ta có lưu hành bệnh nhiều ổ dịch tự nhiên Số bệnh nhân nhiều, nhiều lý khác mà chẩn đoán nhầm với bệnh khác thương hàn, sốt rét, leptospira, dịch hạch, nhiễm khuẩn máu, sốt dengue , không ý Tại miền Trung, thực tế lâm sàng nhiều trường hợp bệnh xuất Bệnh theo mùa, vùng địa lý rõ Khu vực triền sông, vùng bán sơn địa nhiều bụi rậm nhiều chất mùn, quanh năm ẩm ướt; vùng nông nghiệp, người hay lui tới dễ nhiễm bệnh 3.1 Côn trùng trung gian Đó ấu trùng mị leptotrombicula, ngồi có màu nhung đỏ cam tươi, ấu trùng mò chứa O.T., có truyền O.T từ hệ mị trưởng thành sang hệ ấu trùng mò Trứng mò bị nhiễm tồn đất ẩm nhiều chất mùn, thành ấu trùng bò vào bụi thấp lên tận đến lá, chúng bám vào động vật có xương sống (lồi có vú chim) có điều kiện, thân động vật vài ngày rơi xuống đất phát triển thành nhộng (nymphs) mò trưởng thành Khi chu kỳ tiếp tục, truyền O.T qua trứng đảm bảo cho hệ sau bị nhiễm O.T nhân lên tuyến nước bọt ấu trùng mò với lượng lớn, dễ gây nhiễm cho vật nhạy cảm bị đốt Cần lưu ý, có ấu trùng mị đốt người súc vật đốt lần chu kỳ sống, mị trưởng thành khơng đốt Ở người, ấu trùng mò thường bám vào cẳng, đùi di chuyển đến nơi kín, có mồ ẩm, dừng lại (thắt lưng, bẹn, ngực, nách ), chúng cố định cách chích vịi vào da Ấu trùng mị khơng ăn máu, đốt chúng bơm nước bọt vào vết đốt có O.T., nước bọt chứa enzyme tiêu protein để làm tiêu tế bào vật chủ tạo nên chất nhão có chất dinh dưỡng mà ấu trùng việc hút chúng, sau no ấu trùng rơi xuống đất mùn để tiếp tục chu kỳ sống Ấu trùng mò đốt vào ban mai lúc trời tối Ở khu vực khí hậu nóng ẩm, bệnh xảy quanh năm (nước ta), trái lại vùng lạnh Nhật Bản hay gặp vào mùa thu 3 3.2 Vật chủ Vật chủ chứa tác nhân gây bệnh đa dạng, mà lồi gặm nhấm đóng vai trị trì O.T thiên nhiên, lồi chuột bị bệnh khơng rõ, tạo điều kiện lây nhiễm cho vec tơ truyền bệnh (ấu trùng mò), chủ yếu chuột Rattus rattus đồng nhà, lồi chuột khác, thỏ nơi lưu giữ mầm bệnh Loài chim nhiễm tự nhiên, dùng thực nghiệm, đặc biệt chim sẻ, chúng mang mầm bệnh tiềm tàng nơi lưu trú mị Trombicula, mà chúng làm lan toả O.T vec tơ truyền bệnh cho quần đảo đại dương, nơi mà chúng lưu trú q trình di chuyển Mị trưởng thành xem vật chủ thứ yếu có chứa O.T 3.3 Các yếu tố nguy - Những người làm nông nghiệp, lâm nghiệp, công tác kiểm lâm , có điều kiện tiếp xúc trùng truyền bệnh bờ sông suối, nhiều bụi rậm - Những người tham quan du lịch vào vùng bệnh lưu hành - Những người chưa tiếp xúc ổ dịch dễ mắc bệnh người vùng dịch lưu hành II CƠ THỂ BỆNH Tại vị trí bị ấu trùng mị đốt O.T nhân lên phát triển, lan toả Ở đây, có vết loét hoại tử, ảnh hưởng đến lớp tế bào biểu mô da, tạo thành ổ loét hình trịn có giới hạn rõ ràng Hạch bạch huyết Liên quan tới vị trí ấu trùng mị đốt; hạch vệ tinh sưng,hoại tử trung tâm hạch Có thể sưng hạch tồn thân (tuy nhiên, khơng hố mủ vi khuẩn sinh mủ) Mạch máu O.T có tính với tế bào nội mạc mạch máu, gây thương tổn nội mạch, xung quanh mạch máu nhỏ lớn (động, tĩnh mạch, mao mạch, giường mao mạch) đặc biệt mạch da,cơ tim, não, phổi Phổi Người ta tìm thấy tổn thương lòng mạch với tượng thuyên tắc chảy máu, tế bào mono, tương bào, lymphô xâm nhập thành mạch thành mạch bị phù nề, thành phế nang dày lên, khoang phế nang có tượng xuất tiết huyết ứ đọng hồng cầu Cơ tim Tế bào mono xâm nhập khe tim hoại tử khu trú, viêm kẻ tim, mao mạch nhỏ tim bị nhồi máu li ti đám Não Rải rác có phản ứng viêm quanh mạch não tăng sinh tế bào đệm, mao mạch tổ chức não có tế bào mono xâm nhập hoại tử khu trú nhồi máu li ti Lách Lách sưng to có biến đổi nhiễm khuẩn máu, kèm theo hoại tử khu trú Gan Gan sưng, xung huyết, hoại tử khu trú Trong tế bào gan phát có vi khuẩn sốt mị Thận Có vài khu vực thận xung huyết, vỏ thận nhạt màu sưng Bằng kỹ thuật huỳnh quang, người ta phát O.T tổ chức não, phổi, tim tổ chức khác III BỆNH SINH - SINH LÝ BỆNH - Người mắc bệnh bị ấu trùng nhiễm vi khuẩn đốt Vi khuẩn nhân lên nơi đốt với hình thành mụt nước nhỏ mà loét hoại tử tâm, tiến triển thành sẹo, với hạch vệ tinh sưng lên tiến triển sưng hạch tồn thân vịng hai - ba ngày Trong nhiễm thực nghiệm, người phát triển bệnh cảnh cấp tính – 10 ngày sau mị đốt Vi khuẩn máu diện – ngày trước sốt xuất Như bệnh rickettsia gây ra, bệnh sốt mò gây viêm quanh mạch máu nhỏ Nội mạc mạch máu bị liên quan; nhiên, tổn thương giải phẩu bệnh gợi ý có lẽ đại thực bào ảnh hưởng nhiều O.T kích thích thực bào tế bào miễn dịch thoát khỏi túi thực bào Vi khuẩn nhân lên bào tương nhú chồi khỏi tế bào Vi khuẩn tạo hệ thống vi quản tế bào người để di chuyển Kháng thể cố định vi khuẩn, vi khuẩn khỏi túi thực bào khơng di chuyển vi quản thể làm giảm nhiễm khuẩn toàn Trường hợp nặng giai đoạn sớm, biểu suy tuần hoàn ngoại biên, thường xuất tuần đầu bệnh tượng dãn mạch ứ trệ máu lưu thông, chưa có tượng tăng thấm mao mạch, thoát dịch khoảng gian bào Vả lại, trường hợp nặng giai đoạn muộn, có thương tổn tăng sinh thuyên tắc xuất mao mạch nhỏ, kết gây nên tượng hoại tử tăng thấm mao mạch nhiều gây giảm thể tích máu, phù nề khoảng kẽ quanh mạch máu (phù lâm sàng), đặc biệt giai đoạn muộn bệnh nhân nặng Bệnh biểu phù thiếu máu tim, tổ chức học điện tim, loạn nhịp xoang nặng Kết suy tuần hoàn ngoại biên gặp trường hợp bệnh nặng, gây thiểu niệu, vô niệu lâm sàng, tăng urê máu, creatinin máu; giảm protid máu, natri máu; phù mê Có rối loạn chức gan đông máu rải rác nội mạch Các nghiên cứu tế bào bị nhiễm O.T., đại thực bào tổ chức nuôi cấy, người ta thấy có tăng thấm mao mạch gây huyết tương vào khoảng gian bào Nguyên nhân tế bào nội mạc mao mạch đại thực bào thương tổn giải phóng prostaglandin (nhất PG1 PG2) Leucotrienes Bệnh có miễn dịch khơng bền, dễ mắc lại, dân địa mắc nhẹ dân ngoại lai, có chủng - tháng, có chủng đến năm IV LÂM SÀNG 1.Thể bệnh điển hình 1.1 Ủ bệnh Trung bình 10-15 ngày, có nốt sẩn đỏ ấu trùng mị đốt, gặp từ 68-87% trường hợp, tuỳ nơi Ngoài ra, khơng có triệu chứng khác 1.2 Khởi phát Khởi phát đột ngột với rét run, sốt cao, người mệt mõi toàn thân, nhức đầu nhiều vùng trán thái dương, đau dọc cột sống-cơ khớp-các chi; sau thời gian ngắn vào thời toàn phát 1.3 Toàn phát - Sốt: sốt cao 40-410C, dạng cao nguyên vài ngày đầu, sau giảm, tiếp tục tăng đến 39400C trì mức 2-3 tuần, nhiệt sáng thấp chiều cao - Tim mạch: mạch nhanh (bệnh nặng), mạch chậm tương đối (thể nhẹ), thường kết hợp với phát ban Có thể truỵ tim mạch (mạch nhanh, hạ huyết áp, khó thở & tím tái), viêm tim gặp nặng (nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ), có ngoại tâm thu - Hơ hấp: biểu viêm phế quản (nhẹ), viêm phổi không điển hình (nặng), khơng phát sớm gây suy hô hấp cấp (nặng) - Thần kinh: nhức đầu nhiều, sợ ánh sáng, ngủ; bệnh nặng có dấu kích động, vật vã, mê sảng, u ám, mệt nhiều đêm, lãng tai (có đến 2/3 trường hợp, số báo cáo), nước não tuỷ bình thường Nếu có viêm não - màng não thường nặng (biến đổi nước não tủy) - Tiêu hoá: lưỡi khô, đỏ xung quanh, trắng đen cháy Đơi tiêu chảy xuất huyết tiêu hố Lách lớn, gan sưng to - Da kết mạc: xung huyết; phát ban gặp 2/3 trường hợp, xuất ngày thứ 4-7, khởi đầu đầu mặt sau lan thân mình, tứ chi Loại ban dát sẩn đơi biến thành mọng nước, thường ấn; chấm xuất huyết (thể nặng); ban xuất đợt Nội ban hầu, họng 5 Tại vết đốt xuất mọng nước, sau hoại tử hình thành lớp vảy khơ, đường kính 4-5 mm, xung quanh đỏ, có ngứa-đau nhẹ, có sưng hạch khu trú kèm theo khơng hố mủ Nốt loét thường bẹn, bìu, thắt lưng, lổ rốn, nách, ngực, dái tai, hội âm, - Tiết niệu: đái dầm, bí đái, albumin trụ niệu, urê máu bình thường, viêm thận - Hạch tồn thân: đơi có gặp, rõ cổ, nách bẹn, rắn, ấn đau nhẹ, hạch khơng hố mủ, hạch thời gian hồi phục 1.4 Lui bệnh Sau 14-30 ngày, nhiệt độ giảm nhanh, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, đái nhiều Người yếu mệt, ăn uống Thời gian hồi phục kéo dài nhiều tuần tới nhiều tháng Bệnh nhẹ thời kỳ ngắn Thể bệnh khơng điển hình Khơng có nốt lt, khơng phát ban sốt vịng 5-10 ngày, khó chẩn đốn Một số thể bệnh biểu quan phổi biểu viêm phổi khơng điển hình có khó thở, thể bệnh viêm tim,v.v V BIẾN CHỨNG & TIÊN LƯỢNG - Theo Tsay, nghiên cứu 33 ca bệnh Đài loan (1993 – 1997), biến chứng nặng bệnh sốt mị gồm viêm phổi (36%, hội chứng suy hơ hấp cấp (15%), suy thận cấp (9%), viêm tim (3%) sốc nhiễm khuẩn (3%) Theo Thap cộng (2001-2002) nghiên cứu Thái lan, số 51 ca sốc nhiễm khuẩn (nghiên cứu tuần) có 35,3% sốt mò - Tiến triển nặng nhẹ tuỳ địa phương, tuổi bệnh nhân (tuổi cao bệnh nặng) Tỷ lệ tử vong số nơi Indonesia - Đài Loan 5-20%, Nhật 20-60%; Mã Lai 15%, Việt Nam 0,6% (thể nhẹ) - Nếu phát chậm – điều trị muộn không điều trị xuất nhiều biến chứng tử vong – 40% - Bệnh nhân thiếu G6PD đồng thời mắc bệnh sốt mị bệnh nặng lên - Nguyên nhân tử vong thường truỵ tim mạch, viêm tim, xuất huyết, viêm phổi – suy hô hấp cấp, viêm não- màng não, suy thận cấp, sốc nhiễm khuẩn - Nếu phát điều trị sớm bệnh giảm sốt nhanh vòng 12, 24-48 giờ; thời kỳ hồi phục lại sức sớm VI CHẨN ĐỐN 1.Lâm sàng Chủ yếu dựa vào tính chất khởi phát đột ngột với - Sốt cao liên tục - Nốt loét, kèm sưng hạch vệ tinh (nốt lt dấu điển hình bệnh sốt mị, nhiên có khơng tìm thấy khó chẩn đoán) - Xung huyết kết mạc mắt, da; phát ban - Sưng hạch toàn thân - Viêm tim 2.Cận lâm sàng - Bạch cầu máu: thường không tăng, thay đổi từ 3-22 x 10 / mL, tăng tế bào lymphô > 70% giai đoạn muộn - Tăng transaminase, giảm tỷ lệ prothrombin có viêm gan Nhưng thông số cải thiện nhanh sau điều trị - Tăng ure, creatinine có suy thận cấp Cải thiện nhanh sau điều trị – tốt - Chẩn đoán miễn dịch học: + Kháng thể huỳnh quang gián tiếp (Indirect Fluorescent Antibody: IFA): Dùng kháng thể KARP, GILLIAM, KATO để phát kháng nguyên (khá nhạy) Bệnh nhân có nồng độ 1: 40 từ ngày thứ bệnh trở đi, nồng độ cao vào tuần thứ Giá trị (+) tuỳ thuộc phịng thí nghiệm : 640 : 1280, điều trị ngày đầu đáp ứng miễn dịch giảm (xét nghiệm chuẩn WHO, khó kỹ thuật, chưa áp dụng rộng) 6 + Miễn dịch gián tiếp Peroxidase ( indirect Immunologic Peroxidase: IIP) phương tiện hổ trợ tốt tiếc không dùng phổ biến - Phản ứng Weil Felix: Phản ứng (+) với OX-K ngày sau sốt, hiệu giá cao vào tuần thứ 3, giảm dần từ tuần thứ Các trường hợp có hiệu giá ngưng kết với OX-K : 160 độ hồ lỗng, lần gấp lần đầu lần có giá trị chẩn đốn, với lần cách tuần - Phân lập O.T.: Lấy máu bệnh nhân lúc sốt cao, tiêm phúc mạc chuột, vòng 13-16 ngày chuột chết chứng tỏ máu có O.T Nhuộm tử thiết gan, lách, hạch giemsa, soi kính hiển vi phát O.T., đơi phải tiêm chuyển tiếp 2-3 chuột phát (+) 3.Dịch tễ học Bệnh nhân sinh sống, làm việc, vào vùng bệnh lưu hành VII CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT Sốt nhiễm virus dengue - Bệnh diễn tiến – ngày Xét nghiệm huyết (+), miễn dịch; cần phân biệt với: - Sốt dengue nhẹ: sống vùng bệnh lưu hành, sốt kèm tiêu chuẩn sau: (1) Buồn nôn, nôn; (2) Phát ban; (3) Đau mỏi – khớp; (4) Dấu dây thắt (+); (5) Bạch cầu máu giảm; (6) Tiểu cầu bình thường giảm - Sốt dengue có dấu hiệu cảnh báo (là diễn tiến sốt dengue nhẹ): (1) Đau bụng đau nhẹ ấn, (2) Nôn liên tục, (3) Đọng dịch lâm sàng, (4) Chảy máu niêm mạc, (5) Ngủ gà, kích thích, (6) Gan to > cm, (7) Xét nghiệm: tăng Hct đồng thời lượng tiểu cầu giảm nhanh - Sốt dengue nặng (là diến tiến thể lâm sàng trên): + Thoát huyết tương nhiều kẽ gian bào, dẫn đến: * Sốc dengue (DSS) * Ứ dịch kèm theo suy hô hấp + Chảy máu nặng: biểu lâm sàng thầy thuốc đánh giá + Suy chức quan nặng có tình trạng sau: * Gan: AST ALT ≥ 1.000 IU/L * Hệ thần kinh trung ương: rối loạn ý thức * Tim quan khác Sốt rét - Yếu tố dịch tễ, sốt rét điển hình, tìm KST SR trường hợp - Biểu lâm sàng thiếu máu, bạch cầu máu bình thường (trừ sốt rét ác tính não bạch cầu máu tăng), lách to – kèm gan to Bệnh xoắn khuẩn leptospira - Đau (tự nhiên, khám), chủ yếu bắp chuối cẳng chân, gặp đùi – thắt lưng - Biểu lâm sàng: xung huyết kết mạc – da, vàng mắt – da, hội chứng màng não, tăng ure creatinine chưa biểu biểu suy thận, dấu hiệu xuất huyết - Chẩn đoán huyết thanh, miễn dịch để xác định Thương hàn - Khởi bệnh từ từ, táo bón kỳ khởi phát, phân nhão kỳ toàn phát; hồng ban bèo tấm; gan – lách to; sốt sáng thấp chiều đêm; bạch cầu máu thấp – tăng tế bào lymphô tương đối; cấy máu, cấy phân, cấy tủy dương tính với S Typhi S paratyphi A,B,C; phản ứng Widal (+) với động học kháng thể tăng kết hợp với dấu hiệu – triệu chứng lâm sàng Một số bệnh virus - Như rubella VIII ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc điều trị - Điều trị đặc hiệu sớm tốt - Chống định thuốc có Sulfonamide làm cho bệnh nặng thêm - Trong trường hợp có sưng hạch tồn thân, hạch vệ tinh cần điều trị kéo dài để chống tái phát - Điều trị hổ trợ, trường hợp nặng góp phần làm giảm biến chứng tỷ lệ tử vong 2.Điều trị thực tế 2.1 Điều trị đặc hiệu - Nếu điều trị sớm, trước phát ban hiệu quả, nhiệt độ trở bình thường vịng 24 giờ, điều trị muộn ban xuất hiện, có xuất huyết đáp ứng chậm - Thuốc có hiệu lực Chloramphenicol; Tetracyclin (Doxycyclin); cịn Azithromycin có tác dụng với dịng O.T đề kháng Tetracyclin ống nghiệm, ứng dụng có hiệu lâm sàng - Liều lượng: Chloramphenicol 30 mg/ kg/ ngày; Tetracyclin 20-30 mg/ kg/ ngày; Doxycyclin 100mg x viên / ngày (người lớn) Chỉ dùng thuốc; dùng ngày; hạch sưng dùng 14 ngày Kháng sinh dùng đường uống; bệnh nặng có điều kiện dùng tĩnh mạch (vdụ: bệnh kèm theo viêm màng não) Chú ý: Fluoroquinolone không hiệu với O.T với Rickettsia conorii (Mediterranean spotted fever) 2.2 Điều trị hổ trợ - Dịch truyền: Glucose Ringer’s Lactate nhằm hồi phục nước & điện giải, lượng tuần hoàn; cần lưu ý trường hợp viêm phổi, viêm tim không truyền nhiều - Chế độ ăn uống: nên ăn xúp, cháo loảng sốt, đảm bảo chất dinh dưỡng - Vệ sinh miệng, lau toàn thân ngày, tránh loét cho trường hợp nặng - Thiếu máu xuất huyết tiêu hoá, nên truyền máu tươi - Trường hợp nặng có biến chứng (tim, phổi, thần kinh ) ca điều trị muộn, tuỳ trường hợp dùng thêm corticosteroid liều cao, ngắn ngày : Hydrocortison: 100 mg / ngày x ngày, thay Depersolon IX PHÒNG & CHỐNG BỆNH SỐT MÒ 1.Khi chưa mắc bệnh: có hướng dự phịng sau 1.1 Diệt vật chủ côn trùng trung gian Tại khu vực dân cư sinh sống, quan đơn vị đứng chân, nhân viên y tế cần quan tâm dịch lưu hành vùng trung du, đồng ruộng, có nhiều bụi rậm sơng suối Chuột lồi gặm nhấm: nơi có dịch lưu hành, nơi lao động cần phát động phong trào diệt chuột thường xuyên biện pháp từ thủ cơng đến hố chất Cần tổ chức phát quang, làm cỏ bụi rậm quanh nhà ở, phát quang đốt tập trung, phối hợp phun hố chất diệt trùng (Trung quốc áp dụng có hiệu khơng có mị tồn đến 40 ngày) Công việc cần tiến hành thường xuyên 1.2 Bảo vệ cá nhân, hạn chế, tránh ấu trùng mò đốt Khi lao động, di chuyển đến vùng có bụi rậm cần cột chặt ống quần tay áo, mang dày có bít tất cao cổ Thời gian nghỉ sau lao động, nghỉ dọc đường, không nên nằm bỏ áo quần cỏ rậm Sau lao động vào khu vực nên tắm ngày, lau người vùng kín (bẹn, nách, thắt lưng, cổ ) Khi có người mắc bệnh Cần phát sớm để điều trị, vùng bệnh lưu, hành nhân viên y tế cần quan tâm đến bệnh cảnh lâm sàng để phát sớm Khi có bệnh nhân cần theo dõi biến chứng xảy Tài liệu tham khảo David J Cennimo, Arry Dieudonne (2010) Scrub typhus, emedicine.medscape.com, Updated: Jan 5,2010 Date accessed November 14, 2010 Nakayama K., Yamashita A., Kurokawa K., Morimoto T., Ogawa M., Fukuhara M., Urakami H., Ohnishi M., Uchiyama I., Ogura Y., Ooka T., Oshima K., Tamura A., Hattori M., Hayashi T ; "The whole-genome sequencing of the obligate intracellular bacterium Orientia tsutsugamushi revealed massive gene amplification during reductive genome evolution."; DNA Res 15:185199(2008) PubMed=18508905; [ NCBI , EBI , Israel , Japan ] Phan Quận (2009) Bệnh sốt mò Bệnh Truyền Nhiễm, Giáo trình điện tử, Đại học Huế Phan Quận (2003) Sốt mò với biến chứng viêm não – màng não Y Học thực hành, số 12 (469):62-64 Thap LC, Supanaranond W, Treeprasertsuk S, Kitvatanachai S, Chinprasatsak S, Phonrat B (2002) Septic shock secondary to scrub typhus: characteristics and complications 1: Southeast Asian J Trop Med Public Health 2002 Dec;33(4):780-6 Phạm Thuỷ, Lê Đăng Hà, Cao văn Viên cộng (2006) Một số biểu thần kinh sốt mị Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 43(4), trang 25-30 Tsay RW, Chang FY (1998) Serious complications in scrub typhus 1: J Microbiol Immunol Infect 1998 Dec;31(4):240-4 9 BỆNH THƯƠNG HÀN BsCK2, Ths Phan Quận Mục tiêu Xác định tầm quan trọng, tính phổ biến bệnh đời sống nhân dân Mơ tả đặc điểm tác nhân gây bệnh, cách lây yếu tố nguy Giải thích triệu chứng lâm sàng, biến chứng sở giải phẩu bệnh sinh lý bệnh Chẩn đoán lâm sàng sớm, muộn, biến chứng, thể lâm sàng Điều trị thể bệnh thơng thường mơ tả cách thức phịng chống bệnh Nội dung I ĐẠI CƯƠNG Vi khuẩn Salmonella gây bệnh người gồm bệnh cảnh nhiễm khuẩn khu trú, viêm dày - ruột cấp tính, nhiễm khuẩn huyết, bệnh thương hàn - phó thương hàn Viêm dày ruột cấp nguyên nhân hay gặp nước phát triển, thứ đến bệnh thương hàn - phó thương hàn Trong phạm vi chúng tơi trình bày bệnh thương hàn Viêm dày - ruột cấp tính (cịn gọi nhiễm trùng - nhiễm đọc thức ăn) trình bày riêng phần khác giáo trình này, riêng nhiễm khuẩn khu trú nhiễm khuẩn huyết bạn tham khảo thêm giáo trình bệnh truyền nhiễm xuất ngồi nước tiêu đề nhiễm Salmonella khơng gây bệng thương hàn (Salmonella spp.) 1.Định nghĩa Thương hàn - phó thương hàn, bệnh nhiễm khuẩn - nhiễm độc toàn thân Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A,B,C gây Lây theo đường tiêu hóa, có bệnh cảnh lâm sàng phong phú: sốt, nhức đầu, thường gây sốt kéo dài không điều trị, gây biến chứng Là bệnh xảy quanh năm, cao điểm vào mùa hè - thu, gây dịch 2.Tác nhân gây bệnh Thuộc nhóm Salmonellae (Salmonella group), trực khuẩn, có lơng, di động, khí kỵ khí tùy nghi, nội bào tùy ý, sống lâu mật Kháng nguyên H (lông vi khuẩn), kháng nguyên O (thân vi khuẩn) nội độc tố giải phóng vi khuẩn bị phân hủy Vi kháng nguyên bề mặt, phản ánh độc tính vi khuẩn, cho phép tránh thực bào, có Salmonella typhi, Salmonella paratyphi C, Salmonella Dublin, gần giống kháng nguyên O Vi khuẩn thương hàn tồn lâu mơi trường bên ngồi 3.Dịch tễ học 3.1 Phân bố tỷ lệ Nước ta bệnh lưu hành nặng miền Nam, đồng sông Cửu Long, số tỉnh duyên hải miền Trung, số tỉnh miền Bắc Thường có dịch xảy Phân bố số mắc bệnh năm 1995: miền Nam 90,9%; miền Trung 5,2%; miền Bắc 3,5%; Tây Nguyên 0,4% Năm 1986 - 1995 tỷ lệ mắc chung 0,01 % Tỷ lệ chết/mắc 0,3% Trên giới bệnh gặp nước phát triển ; nước phát triển bệnh tản phát nhập vào từ nước phát triển du lịch, công tác dân nhập cư Tỷ lệ chung 0,36%, nước phát triển 0,5% Bệnh hay gặp độ tuổi thiếu niên, lao động (10 - 40), lớn tuổi bệnh Người lành mang mầm bệnh gặp nữ, tỷ lệ nam / nữ: 1/4, 85% người lành mang mầm bệnh > 50 tuổi 3.2 Cách thức lây truyền: có cách lây 10 Trực tiếp: tiếp xúc trực tiếp chất thải bệnh nhân có vi khuẩn phân, nước tiểu,đồ dùng-quần áo; từ người lành mang mầm bệnh bệnh nhân Gián tiếp: cách lây chủ yếu, thức ăn, nước uống nhiễm khuẩn Ruồi đóng vai trị lây truyền bệnh; nguồn nước sơng, giếng, ao bị nhiễm khuẩn; thực phẩm ốc, sò, hến, rau, thịt, trứng, sữa bị nhiễm khuẩn 3.3 Các yếu tố nguy Mơi trưịng bị nhiễm nặng, cung cấp không đủ nước cho nhân dân Vấn đề vệ sinh thực phẩm khơng an tồn Tập qn sinh hoạt , vệ sinh Tập quán ăn uống số phận dân cư lạc hậu, dễ làm cho bệnh lây lan Nguyên nhân gây giảm dịch dày: viêm mạn tính, cắt dày, thuốc kháng acid kéo dài Người mang mầm bệnh cộng đồng chưa nghiên cứu xử lý cách đầy đủ II SINH LÝ BỆNH Sau ăn, vi khuẩn Salmonella vượt qua hàng rào dày để tới ruột non Qua thực nghiệm 103 vi khuẩn không gây bệnh, mà 105 vi khuẩn gây bệnh lâm sàng chừng 27%, ngưịi tình nguyện cho thấy: người nhiễm lượng vi khuẩn lớn dễ mắc bệnh Các nghiên cứu động vật gợi ý Salmonella xâm nhập vào phần ruột non, vào máu gây nên vi khuẩn huyết khơng triệu chứng thống qua bắt đầu theo thời kỳ ủ bệnh Các vi khuẩn Salmonella bị đại thực bào bắt, bên đại thực bào chúng sống Bắt đầu thời kỳ khởi phát, vi khuẩn huyết tồn lâu Do chưa có kháng thể đặc hiệu diệt khuẩn, vi khuẩn bị thực bào dạng sống, vi khuẩn phát triển nhân lên đại thực bào nhờ vào yếu tố nội vi khuẩn (kháng nguyên Vi), giúp cho vi khuẩn đề kháng thực bào, Khi lượng vi khuẩn đại thực bào đạt mức độ tối đa, chúng làm vào máu, số bị ly giải giải phóng nội độc tố thúc đẩy tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt hoạt hóa tế bào Lympho T gây đáp ứng viêm tồn thân tạo nên tình trạng sốt kéo dài lâm sàng Tiếp đến vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức để tạo nên số triệu chứng: viêm túi mật, chảy máu tiêu hóa, thủng ruột Khi xâm nhập túi mật, mảng Peyer vi khuẩn lại vào lòng ruột, nên tuần thứ cấy phân dương tính Xâm nhập vào thận, cấy nước tiểu dương tính Nội độc tố vi khuẩn lipopolysaccharide (LPS) góp phần gây sốt, hạ BC, triệu chứng toàn thân khác qua trung gian cytokin phóng thích từ đơn nhân đại thực bào, thể bị nhiễm Salmonella Bệnh có miễn dịch bền mắc lại lần III.CƠ THỂ BỆNH Bệnh ảnh hưởng đến nhiều quan, gây tổn thương rõ nét ruột, hạch mạc treo 1.Ruột Thường gặp đoạn 30 cm cuối hồi tràng, đại tràng, thương tổn chủ yếu nang kín, mảng Peyer, thương tổn trải qua giai đoạn: 1.1 Giai đoạn thâm nhiễm Trong giai đoạn khởi phát, niêm mạc bị xung huyết viêm long, nang bạch huyết kín, mảng Peyer sưng gồ lên bề mặt niêm mạc, có màu hồng, lúc đầu cịn cứng sau mềm nhũn 1.2 Giai đoạn loét Từ sau ngày thứ 10, vùng mảng Peyer bắt đầu hoạt tử, loét rộng hình bầu dục, có lúc dày cm, có lúc loét sâu vào lớp mạc dễ gây xuất huyết thủng ruột 1.3 Giai đoạn hóa sẹo Thường xảy vào tuần thứ 4, tăng sinh phát triển tổ chức hạt, khơng gây hẹp lịng ruột 2.Các quan khác 2.1 Dạ dày Chảy máu khu trú loét xảy 2.2 Lách 11 Sưng màu đỏ tía, tiểu thể Malpighi diễn biến qua giai đọan trên: thâm nhập bạch cầu đa nhân đại thực bào, ổ hoại tử khu trú, hóa sẹo 2.3 Gan Thường sưng, tụ tập tế bào mônô chủ mô gan, phản ứng viêm đường mật, có áp xe nhỏ gan Viêm túi mật 2.4 Tim Viêm tim, tim nhạt màu có chấm xuất huyết rải rác, thối hóa hạt, thối hóa mỡ, thối hóa hyalin IV LÂM SÀNG 1.Thể bệnh điển hình 1.1 Thời kỳ ủ bệnh Thường 15 ngày, ngắn dài phụ thuộc vào lượng vi khuẩn xâm nhập, không triệu chứng 1.2 Thời kỳ khởi phát Trung bình tuần, bệnh có tính chất tăng dần - Ảnh huởng toàn thân : nhức đầu, mệt mỏi, ngủ - Sốt: lúc đầu nhẹ, tăng dần lên vòng 4-7 ngày, sáng thấp chiều cao, chênh 0,5 - 0C, sốt nóng có kèm theo lạnh run - Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, táo bón, buồn nơn - Chảy máu cam: 1- lần - Khám lâm sàng: lưỡi đỏ trắng bẩn, bụng chướng nhẹ, diện lách dục, mạch nhiệt phân ly ( dấu cổ điển) gặp 1.3 Thời kỳ toàn phát Bắt đầu tuần thứ 2, kéo dài - tuần - Nhức đầu, ù tai, lãng tai - Dấu hiệu toàn thân: người mệt, ngủ - Sốt: mức tối đa 39,5 - 410C, liên tục dạng cao nguyên, sáng chiều chênh 0,50C - Rối loạn tiêu hóa: phân lỏng vàng, có đen, -3 lần/ngày, có tiêu chảy nhiều lần, chán ăn, đau bụng lan tỏa - Dấu Tuphos: vẻ mặt bất động, ngơ ngác, nhìn chằm chằm mắt khơng nhấp nháy, nói lảm nhảm, lay gọi khơng trả lời - Khám lâm sàng: + Mạch nhiệt phân ly (hiếm gặp) + Bụng chướng, óc ách hố chậu phải, lách to mềm, gan to nhẹ, ấn đau + Đáy phổi phải gõ đục; vài ran phế quản, có phổi; ho khan + Hồng ban gặp, dạng: Ban dát: gặp lưng, ngực, tay, chân đám hồng ban có giới hạn rõ ràng Ban bèo tấm: gặp bụng, vùng trước mạng sườn, vú, rốn, không 30 nốt Ban dạng sởi: sởi, mọc lúc từ đầu xuống chân + Loét họng Duguet: Ổ loét trụ trưóc hầu, đối xứng, bầu dục, đáy sạch, nuốt không đau, họng không đỏ, không sưng hạch vệ tinh + Mạch nhanh, tim nhanh, có tiếng tim mờ (viêm tim) + Lưỡi khô bẩn 1.4 Thời kỳ lui bệnh Bệnh nhân điều trị kháng sinh sau ngày (tối thiểu) - ngày (tối đa) nhiệt độ hạ dần, thời kỳ lại sức ngắn Nếu bệnh nhân không điều trị thời kỳ lui bệnh kéo dài, hồi phục kéo dài 2.Thể lâm sàng 2.1 Thể khởi phát bất thường - Khởi phát đột ngột: sốt cao 39 - 400C, lạnh run, đau mỏi toàn thân cúm, nhiễm lượng lớn vi khuẩn (phó thương hàn > thương hàn) - Có sốt vài hơm kèm theo rét run, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột làm cho bệnh cảnh nặng lên 12 - Có khởi đầu sốt, kèm dấu hiệu viêm phế quản, ruột thừa viêm, viêm đường mật gan, dễ làm lệch hướng chẩn đoán 2.2 Thể bệnh theo tuổi, địa - Thương hàn phụ nữ có thai: có nguy sảy thai, sinh non, dấu hiệu bụng thường khó giải thích (đau bụng, chướng bụng ) - Người lớn tuổi: bệnh gặp, thường nặng, sốt hay có biến chứng trụy tim mạch, biến chứng phổi, hồi phục kéo dài - Trẻ nhỏ: gặp < tháng tuổi, khó chẩn đốn lâm sàng, cấy máu khó, cấy phân thuận lợi - Trẻ lớn: mạch nhanh, có dấu Tuphos, khơng li bì mê sảng, sốt thất thường, lỏng táo bón, biến chứng giảm Khó chẩn đốn lâm sàng 2.3.Thể phối hợp Bệnh thương hàn phối hợp với bệnh khác, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp thêm, khó chẩn đốn Hay gặp phối hợp với sốt rét, lỵ trực trùng V TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Diễn biến tự nhiên không điều trị, bệnh nhân tử vong thời kỳ tồn phát số thể bệnh nặng, tiến triển thuận lợi sau thời kỳ toàn phát triệu chứng giảm dần, thời kỳ hồi phục kéo dài xảy biến chứng Từ có kháng sinh trị liệu (1948, chloramphenicol), diễn biến bệnh rút ngắn điều trị khơng đủ liệu trình bệnh tái phát - 15 ngày sau ngừng thuốc Trước thời đại kháng sinh tỷ lệ tử vong cao, tùy theo nhóm kinh tế xã hội Khi có Chloram phenicol đến tỷ lệ tử vong