16 March 2020 ĐÀO TẠO LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP NẶNG (SARI) SINH LÝ BỆNH CỦA SEPSIS VÀ ARDS Dịch sang tiếng Việt từ tiếng Anh Đào tạo lâm sàng Nhiễm trùng hô hấp cấp nặng, 2020 WHO không chịu trách nhiêm nội dung tính xác dịch Trong trường hợp có không quán dịch tiếng Việt tiếng Anh, tiếng Anh thức Translated from Vietnamese from Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020 WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation In the event of any inconsistency between the English and the Vietnamese, the original English version shall be the binding and authentic version HEALTH EMERGENCIES programme Mục tiêu học tập Kết thúc giảng, bạn có khả năng: • Trình bày sinh lý bệnh sepsis • Trình bày tác động lẫn cung cấp oxy, cung lượng tim sốc nhiễm trùng • Trình bày nguyên nhân hạ oxy máu, tập trung vào nối thơng (shunt) • Trình bày sinh lý bệnh ARDS HEALTH | EMERGENCIES programme Sepsis “Sepsis rối loạn chức quan cấp tính đe dọa tính mạng, thứ phát sau rối loạn điều hịa đáp ứng vật chủ nhiễm trùng.” “Sốc nhiễm trùng tập sepsis mà bất thường bên chuyển hóa, tế bào, tuần hồn có liên quan tới nguy tử vong cao so với sepsis đơn thuần.” Đồng thuận Quốc tế lần thứ Sepsis sốc nhiễm trùng Sepsis3, JAMA, 2016 HEALTH EMERGENCIES programme Diễn biến tự nhiên sepsis Phổi Tim Mạch máu bị thủng Mao mạch Mao mạch © WHO HEALTH EMERGENCIES programme Cung cấp O2 (DO2) • O2 đưa tới mơ để trì chuyển hóa hiếu khí – DO2 ~ 900–1100 mL/phút (bình thường) • Sự cung cấp O2 tới mô xác định cung lượng tim x lượng O2 máu động mạch DO2 = CO×CaO2 HEALTH EMERGENCIES programme Cung lượng tim (CO) • Cung lượng tim xác định – – – – Tiền gánh Hậu gánh Co bóp tim Nhịp tim http://ccforum.com/content/12/4/174 Tiền gánh Nhịp tim Co bóp tim ⚫Cung lượng tim~5–6 L/phút (bình thường) DO2 = CCaO2 Hậu gánh HEALTH EMERGENCIES programme Các yếu tố xác định cung lượng tim Sự thích nghi mặt sinh lý với sốc nhiễm trùng áp dụng điều trị Tiền gánh • • Nhịp tim • Tăng nhịp tim để bù lại sốc nhiễm trùng người lớn trẻ em • Trẻ em có nhịp tim cao chênh lệch nhịp tim tối đa với nhịp tim nghỉ ngơi thấp người lớn • Các ngưỡng nhịp tim mục tiêu hồi sức trẻ em Hậu gánh • • Sức bóp tim Tâm thất không đổ đầy giảm thể tích tuần hồn thường gặp sepsis Bù dịch can thiệp để cải thiện tiền gánh Trương lực mạch máu thay đổi để đáp ứng với sepsis, từ vân tím lạnh ngoại bên (lạnh) giãn mạch với chênh lệch huyết áp tâm thu – tâm trương lớn (nóng) Thuốc vận mạch dùng để cải thiện áp lực tưới máu người lớn trẻ em • Chức tim thay đổi để đáp ứng với sepsis; từ rối loạn chức tới tăng chức bất thường • Thuốc co bóp stim cải thiện rối loạn chức tim, có HEALTH EMERGENCIES programme CaO2 (hàm lượng oxy máu động mạch) • Được xác định chủ yếu độ bão hòa Hb động mạch: – Hb bình thường 120–180 g/L – Mỗi gram Hb mang 1.34 mL O2 SaO2 – SaO2 bình thường 0.98–1.00 ⚫CaO2 ~200 mL/L (bình thường) DO2 = CCaO2 CaO2 = (Hb×1.34×SaO2 ) + (PaO2×0.003) HEALTH EMERGENCIES programme Đường cong phân ly Oxyhaemoglobin % Bão hòa haemoglobin Cung cấp oxy tới mô giảm nhanh SaO2 < 90% Điểm động mạch Máu gắn oxy hoàn toàn: SaO2 100%, PaO2 13.3 kPa (100 mmHg) Điểm tĩnh mạch hỗn hợp Máu tách oxy trở lại tim: SaO2 75%, PaO2 5.3 kPa (40 mmHg) Áp suất riêng phần oxy (Kpa) (8 kPa = 60 mmHg) © WHO pulse oximetry training manual, 2011 HEALTH EMERGENCIES programme Tiêu thụ Oxy (VO2) • VO2, tiêu thụ oxy mô: – ~ 200–270 mL/phút (bình thường) – Được xác định bởi: • Nhu cầu chuyển hóa (quan trọng nhất) – VD: tăng lên sepsis • Khả mơ lấy oxy từ máu động mạch • Sự cung cấp oxy, đặc biệt oxy thấp HEALTH EMERGENCIES programme Sự tách Oxy (ERO2) (1/2) • Mối quan hệ tiêu thụ O2 cung cấp O2 tỉ lệ phân tách O2 (ERO2) – Bình thường, thể phân tách lấy 25% oxy cung cấp tới – Phần lại quay trở tim – ERO2= VO2/DO2 ~ 25% –Nếu SaO2 >0.9 ERO2 ≈ 1-SvO2 HEALTH EMERGENCIES programme Sự tách Oxy (ERO2) 2/2 • ERO2 = VO2/DO2 (bình thường 25%) • Khi DO2 ,ERO2 để giữ VO2 • ERO2 tới hạn ERO2 tối đa có – Trong sepsis, thể giảm khả tách lấy Oxy © 2012 American Thoracic Society Reprinted with permission from Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 514–520 • Nếu DO2 tới điểm mà đạt tới giá trị ERO2 tới hạn, VO2 giảm xuống mô bị thiếu máu HEALTH EMERGENCIES programme Bão hịa tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) • ScvO2, bão hòa máu tĩnh mạch trung tâm (tâm nhĩ phải): – Được xác định tiêu thụ Oxy liên quan tới Oxy cung cấp đến – Được đo mẫu máu lấy đầu xa đường tĩnh mạch đòn cảnh chỗ gặp tĩnh mạch chủ nhĩ phải – > 70% (bình thường) HEALTH EMERGENCIES programme Sự cung cấp lấy Oxy © WHO HEALTH EMERGENCIES programme Diễn biến tự nhiên ARDS Tổn thương tế bào biểu mô Tổn thương tế bào nội mơ mao mạch © WHO HEALTH EMERGENCIES programme Nguyên nhân giảm oxy máu ARDS © WHO HEALTH EMERGENCIES programme Nối thơng (shunt) phổi • Một dạng nặng tương xứng thơng khí tưới máu (V/Q): – Những vùng phổi tưới máu khơng thơng khí (V/Q < 1) • Tăng FiO2 khơng làm cải thiện nhanh tình trạng hạ oxy máu: – PEEP phục hồi phế nang bị xẹp cải thiện nối thông (shunt) HEALTH EMERGENCIES programme Thơng khí bị lãng phí (thơng khí khoảng chết) • Những vùng phổi thơng khí khơng tưới máu – Nguyên nhân: tắc mạch huyết khối bị phá hủy cấu trúc liên quan tới trình viêm – Vd/Vt = (PaCO2 – P thở CO2 )/PaCO2 • Nếu xuất hiện, có liên quan tới tiên lượng tồi bệnh nhân ARDS • Có thể dẫn tới toan hô hấp nặng HEALTH EMERGENCIES programme Nhận biết ARDS tỉ số S/F P/F • Chẩn đốn truyền thống dựa vào khí máu động mạch – T s PaO2 ữ FiO2 < 300 ã p sut riêng phần O2 máu động mạch ÷ phân số O2 khí hít vào • Chẩn đốn giường đơn giản với máy đo bão hòa oxy theo mạch đập – SpO2/FiO2 < 315 – SpO2/FiO2 ≤ 264 • Bão hịa O2 ÷ phân số O2 khí hít vào HEALTH EMERGENCIES programme Tóm tắt • Trong sepsis, nhiễm trùng gây đáp ứng vật chủ bị kiểm sốt dẫn đến lan rộng tình trạng viêm thay đổi q trình đơng máu làm tổn thương vi mạch, dẫn tới giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch, giảm thể tích, giảm tưới máu, rối loạn chức quan đe dọa tính mạng sốc (dạng nặng nhất) • Trong ARDS, q trình viêm q mức làm tổn thương phế nang Các phế nang ngập dịch phù giàu protein Xẹp phế nang làm lan rộng tương xứng thơng khí tưới máu Trên lâm sàng, bệnh nhân biểu hạ oxy máu nặng, trơ dai dẳng HEALTH | EMERGENCIES programme Lời cảm ơn ⚫ Tác giả đóng góp Dr Dr Dr Dr Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada Janet V Diaz, WHO consultant, San Francisco CA Shevin Jacob, University of Washington, Seattle, USA Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, London, UK HEALTH EMERGENCIES programme ... bày sinh lý bệnh sepsis • Trình bày tác động lẫn cung cấp oxy, cung lượng tim sốc nhiễm trùng • Trình bày nguyên nhân hạ oxy máu, tập trung vào nối thơng (shunt) • Trình bày sinh lý bệnh ARDS. .. tới nguy tử vong cao so với sepsis đơn thuần.” Đồng thuận Quốc tế lần thứ Sepsis sốc nhiễm trùng Sepsis3 , JAMA, 2016 HEALTH EMERGENCIES programme Diễn biến tự nhiên sepsis Phổi Tim Mạch máu bị... liên quan tới tiên lượng tồi bệnh nhân ARDS • Có thể dẫn tới toan hô hấp nặng HEALTH EMERGENCIES programme Nhận biết ARDS tỉ số S/F P/F • Chẩn đốn truyền thống dựa vào khí máu động mạch – T s