Trong khi mục tiêu chính của điều trị nội khoa là giảm thiểu hay giải quyết tình trạng viêm trên niêm mạc mũi-xoang thì mục đích chính của điều trị phẫu thuật là lấy bỏ niêm mạc bị thoái hóa bệnh lý không hồi phục được, tái tạo hiện tượng thông khí trong xoang và phục hồi khả năng tái đáp ứng với điều trị nội khoa sau mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan SINH LÝ BỆNH CỦA Q TRÌNH VIÊM TRONG BỆNH VIÊM MŨI XOANG MẠN KHƠNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Phạm Kiên Hữu** MỞĐẦU Viêm mũi xoang mạn tính (Chronic rhino sinusitis - CRS) có hay khơng có polyp bệnh lý viêm mũi xoang cạnh mũi, đặc trưng triệu chứng: nghẹt mũi, chảy mũi (trước/sau), đau/nặng mặt, giảm hay mùi(1) Điều trị luôn theo phương pháp điều trị nội tối ưu, cần thiết phải phẫu thuật sau ln ln theo sau q trình điều trị nội (đơi phải kéo dài) Trong mục tiêu điều trị nội khoa giảm thiểu hay giải tình trạng viêm niêm mạc mũi-xoang mục đích điều trị phẫu thuật lấy bỏ niêm mạc bị thối hố bệnh lý khơng hồi phục được, tái tạo tượng thơng khí xoang phục hồi khả tái đáp ứng với điều trị nội khoa sau mổ Mặc dù hầu hết phẫu thuật viên tai mũi họng sử dụng liệu pháp kết hợp trên, có khoảng 10% bệnh nhân không đáp ứng với phẫu thuật mũi xoang điều trị nội khoa, bệnh tiếp tục diễn tiến xấu dẫn đến nguy phải phẫu thuật lại(5) Bài viết tập trung đánh giá vai trò q trình viêm bệnh nhân phẫu thuật mũi xoang thất bại, bao gồm vai trò yếu tố nội bệnh nhân yếu tố ngoại lai ảnh hưởng bất lợi đến kết sau mổ YẾU TỐ NỘI TẠI CRS gồm phân nhóm khác Những phân nhóm khác CRS thường xếp thành thể bệnh đơn độc, phân biệt rõ ràng phân nhóm khác nhau(9) CRS có polyp (Nasal polyp - NP) phân nhóm có đặc điểm khác biệt nhất, vài nghiên cứu cố gắng sử dụng dấu viêm để phân biệt CRS có NP với phân nhóm khác(1,3,11) Mặc dù vài số nghiên cứu cho thấy rõ ràng biểu eosinophil interleukin-5 bệnh nhân có NP cao bệnh nhân CRS, nghiên cứu khuyến cáo tồn chuỗi khác biệt rõ ràng hướng đến đầu chuỗi, khơng có điểm cắt rõ ràng tồn CRS có NP thể khác CRS Trong chương này, đề cập đến CRS bệnh lý đơn độc trừ có khác biệt rõ ràng phân nhóm khác mơ tả tài liệu Có vài yếu tố nội tăng hay ảnh hưởng đến biểu lâm sàng CRS Chúng cần phải nhận xem xét chúng ảnh hưởng bất lợi kết phẫu thuật mũi xoang Vài số yếu tố đòi hỏi can thiệp điều trị đặc hiệu, bên cạnh phẫu thuật mũi xoang Dị ứng địa dị ứng Mặc dù chưa có chứng rõ ràng liên quan nhân dị ứng CRS, hội cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (Endoscopic sinus surgery - ESS) tối ưu bệnh lý dị ứng quan tâm Việc suy đốn thú vị tình trạng viêm dị ứng mũi dẫn đến phát triển CRS cá nhân có địa dị ứng: Cả hai tình trạng có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh(14) thường xuyên xảy cá thể Người ta công nhận phù nề niêm mạc mũi viêm mũi dị ứng vị trí *Bộ mơn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569 Email: drphuchuu4@gmail.com Tổng Quan lỗ thơng xoang ảnh hưởng đến thơng khí chí gây tắc nghẽn hoàn toàn, dẫn đến ứ đọng dịch nhầy nhiễm trùng Hơn nữa, có đồng thuận ngày lớn niêm mạc đường hô hấp mũi liên tục với xoang cạnh mũi, việc sử dụng thuật ngữ “viêm mũi xoang” thay “viêm xoang” Tuy nhiên, phân tích cẩn thận báo trích dẫn địa dị ứng yếu tố nguy viêm mũi xoang mạn tính cho thấy có tỷ lệ dị ứng cao bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với viêm xoang dân số chung, điều kết sai số chọn mẫu, bác sĩ liên quan thường có quan tâm đến dị ứng(18,21) Trong số bệnh nhân CRS trải qua phẫu thuật xoang, tỷ lệ nhạy cảm với dị nguyên dao động từ 30 đến 62%(8,20), đa số (60%) nhạy cảm với nhiều dị nguyên(11) Cũng giống bệnh hen suyễn, có số dấu hiệu cho thấy bệnh nhân CRS nặng hơn, dị ứng quan trọng hơn(11) Mặc dù thiếu chứng dịch tễ học chắn mối quan hệ nhân rõ ràng dị ứng CRS, rõ ràng không giải dị ứng yếu tố góp phần gây CRS làm giảm hội can thiệp phẫu thuật thành công(12) Một nửa số bệnh nhân phẫu thuật xoang trước đây, tin phẫu thuật đơn không đủ để giải hoàn toàn đợt nhiễm trùng tái phát(17) Tuy nhiên, tỷ lệ phẫu thuật lại không khác biệt đáng kể bệnh nhân dị ứng không dị ứng(1) Bệnh hen Bệnh hen thường liên quan với CRS polyp mũi Các bệnh nhân hen thường có xu hướng bị bệnh xoang nghiêm trọng hơn(19) Ngoài ra, tỷ lệ CRS tự báo cáo cao (70%) bệnh nhân bị hen suyễn(7) Bệnh nhân hen đồng thời bị CRS có nhiều đợt hen hơn, điểm hen nặng hơn, ho nặng chất lượng giấc ngủ so với người hen khơng có CRS Ở cấp độ tế bào, khác biệt bệnh nhân hen không hen bị CRS/NP trở nên rõ ràng: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Bệnh nhân có NP đồng thời bị hen có xu hướng xâm nhập bạch cầu toan bật Điều cho thấy phản ứng viêm mạnh hơn, đặc biệt phân nhóm hen khơng dung nạp aspirin(6,13,18,19) Những liệu củng cố cho mối liên kết mạnh mẽ đường hô hấp Điều trị nội khoa và/hoặc phẫu thuật đường hô hấp bệnh nhân hen với CRS/NP, ảnh hưởng tích cực đến q trình hen phế quản Một số nghiên cứu báo cáo triệu chứng hen cải thiện, hen hơn, sử dụng steroid (tại chỗ toàn thân) cải thiện lưu lượng đỉnh sau phẫu thuật điều trị nội khoa đường hơ hấp Khơng có chứng rõ ràng bệnh nhân CRS/NP bị hen có lợi từ phẫu thuật xoang so với bệnh nhân không bị hen(12,20,19) Tuy nhiên, triệu chứng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tồi tệ bệnh nhân đồng thời bị hen(12,13,16), bệnh nhân hen đòi hỏi số lần phẫu thuật xoang lại nhiều hơn(7) Không dung nạp acid Acetylsalicylic Bệnh nhân bị viêm xoang có polyp mũi, hen khơng dung nạp acid acetylsalicylic (ASA) (tam chứng Widal) có xu hướng kết sau phẫu thuật FESS tồi tệ đòi hỏi phẫu thuật lại nhiều lần Vào năm 1922, Widal mô tả ba triệu chứng, sau biết đến tam chứng Samter: (không dung nạp với hợp chất aspirin NSAID, hen phế quản (thường nặng) polyp mũi) Cơ chế phản ứng mẫn với aspirin miễn dịch, liên quan đến ức chế cyclo-oxygenase (COX-1 COX-2), loại enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp prostaglandin, aspirin Các triệu chứng ba ASA thường bắt đầu vào khoảng năm thứ 20 đời Ban đầu, bệnh nhân có biểu nghẹt mũi, chảy nước mũi giảm ngửi sau vài năm hình thành NP (thường phụ thuộc steroid) hen Việc uống aspirin (hoặc thuốc kháng viêm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 không steroid khác, NSAID) dẫn đến đợt cấp viêm mũi hen, độc lập với việc tiếp xúc với NSAID, bệnh tiếp tục kéo dài suốt đời Bệnh nhân bị CRS và/hoặc NP đồng thời khơng dung nạp ASA có xu hướng bị bệnh xoang nặng Những bệnh nhân có lợi từ phẫu thuật xoang, mức độ thấp so với bệnh nhân không bị không dung nạp ASA Tuy nhiên, họ dễ bị tái phát bệnh thường xuyên phải trải qua phẫu thuật lại bệnh nhân CRS/NP dung nạp ASA(6,18,19) “Viêm xương” - Vai trò xương Vùng có mật độ xương tăng lên dày đặc xương không thường phát CT vị trí viêm mạn tính bệnh nhân CRS dấu q trình viêm mạn tính nền(1) Mặc dù nay, vi sinh vật chưa xác định xương mơ hình người động vật bị CRS, người ta khuyến cáo tăng sinh xương bất thường dấu hiệu có liên quan đến viêm xương có vai trò q trình viêm niêm mạc xoang liên quan(1,2,3) Bệnh xơ nang rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát Biểu xơ nang (CF) rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (PCD), số nhiễm trùng đường hô hấp tái phát Bệnh nhân CF gần kèm theo CRS, phát triển NP khoảng 50% trường hợp CRS luôn diện bệnh nhân PCD, tỷ lệ NP nhóm bệnh nhân khoảng 5% Cả CF PCD bệnh di truyền lặn tự phát cần xem xét trẻ có CRS có khơng có NP Khi nghi ngờ, CF chẩn đốn thử nghiệm đo Cl- mồ bệnh nhân tìm đột biến gien qua phân tích DNA Hoạt động lơng chuyển PCD đánh giá qua sinh thiết niêm mạc từ đường hô hấp dưới, cần sau ni cấy Ngồi ra, thử nghiệm phết tế bào niêm mạc mũi xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh Tổng Quan Kháng sinh steroid chỗ/toàn thân lâu dài tảng điều trị Phẫu thuật nhiều lần thường cần thiết để đạt kiểm sốt triệu chứng đường hơ hấp Do có bất thường hoạt động nhày lơng chuyển bị rối loạn nhóm bệnh này, phẫu thuật nội soi xoang đơn thường khơng thể mang lại kết mong muốn Ngồi việc rửa mũi, phẫu thuật xoang triệt để thường tránh khỏi(3,9) Bệnh lý chu phẫu giả định cao bệnh nhân CF, bệnh lý nền, chẳng hạn bệnh lý đông máu mắc phải bệnh phổi tiến triển Rối loạn miễn dịch Một số bệnh lý suy giảm miễn dịch mắc phải khơng mắc phải gây CRS (có khơng có NP) Chúng ảnh hưởng nghiêm trọng đến diễn tiến lâm sàng bệnh nhân ảnh hưởng đến đáp ứng CRS điều trị nội khoa phẫu thuật tiêu chuẩn Những bệnh lý luôn xem xét trường hợp bệnh xoang khó điều trị Trong trường hợp bệnh khó điều trị, kháng với điều trị nội khoa phẫu thuật, bệnh nhân phải đánh giá biểu suy giảm miễm dịch bẩm sinh Tuy nhiên, ngoại trừ thiếu hụt dịch thể, mà cần điều trị immunoglobulin tĩnh mạch, ý nghĩa thiếu hụt miễn dịch chưa rõ Rối loạn suy giảm miễn dịch Một tỷ lệ cao bệnh nhân bị CRS nặng, kháng trị có liên quan đến tượng suy giảm chức tế bào T, suy giảm chức bạch cầu hạt(10), số dạng thiếu hụt immunoglobulin suy giảm miễn dịch thông thường(3,4) Tuy nhiên, giá trị tiên lượng kết sau điều trị bệnh nhân nhóm khơng cao(4,5,6) Suy giảm miễn dịch rối loạn đáp ứng miễn dịch dịch thể hay tế bào thường ảnh hưởng hai Những bệnh nhân nhóm có nguy cao phát triển thành viêm mũi xoang mạn(9-14) Một số ví dụ bao gồm suy giảm miễn dịch thơng thường, chứng thất điều Tổng Quan dãn mạch thiếu gammaglobulin máu liên kết với đột biến nhiễm sắc thể X Các kết nghiên cứu tại, khơng có đủ liệu để đánh giá vai trò phẫu thuật xoang nhóm bệnh nhân Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch dịch thể, phẫu thuật xoang có hiệu kết hợp đồng thời với liệu pháp truyền immunoglobulin tĩnh mạch Các bệnh lý mơ hạt đặc hiệu Một vài tình trạng viêm tồn thân có liên quan với CRS Ba số bệnh thường gặp bao gồm u hạt Wegener (WG), sarcoidosis Hội chứng Churg-Straus Chúng gây triệu chứng mũi xoang nặng cần phải nhận biết, chúng cần can thiệp trị liệu đặc hiệu U hạt Wegener (WG) Vai trò phẫu thuật WG khơng nhiều, sử dụng giới hạn việc cung cấp mẫu niêm mạc bệnh cho thử nghiệm chẩn đốn mơ học WG bệnh lý đa hệ thống với tảng di truyền phức tạp, đặc trưng viêm mạch liên quan nhiều quan Các dạng phổ biến bao gồm viêm u hạt đường hô hấp và viêm cầu thận Nó thường xuất tuổi 30-50, nam giới mắc bệnh cao gấp 1,5 lần so với nữ giới Trong 95% bệnh nhân, vùng đầu cổ vùng bị ảnh hưởng Triệu chứng mũi giai đoạn toàn phát là: chảy mũi đục dai dẳng loét niêm mạc mũi xoang Dấu hiệu mũi thay đổi từ nhiễm trùng có mủ mà khơng có bất thường niêm mạc quan sát (phá hủy/hoại tử) tổn thương mô hạt niêm mạc vách ngăn vách mũi xoang Phá hủy vách ngăn dẫn đến sụp sống mũi yên ngựa đặc trưng Xét nghiệm kháng thể bào tương bạch cầu trung tính (c) dương tính tăng tốc độ lắng máu với hình ảnh lâm sàng đặc trưng gợi ý bệnh WG Tuy nhiên, chẩn đoán xác định kết mô học mũi bị ảnh hưởng, mẫu sinh thiết nên lấy từ niêm mạc bị ảnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 hưởng bệnh nhân không sử dụng corticosteroid Nếu niêm mạc bình thường mặt đại thể khơng cần sinh thiết Bệnh nhân bị WG không điều trị thường diễn biến đến tử vong Bệnh nhân nên điều trị với chuyên gia miễn dịch lâm sàng Trong bệnh thông thường, điều trị khởi đầu điều trị toàn thân bao gồm cytostatics (ví dụ cyclophosphamide) kết hợp với steroid(4,13) Sau thuyên giảm, điều trị trì thường bao gồm azathioprine (ức chế miễn dịch) mg/kg ngày Khi WG khu trú mũi, việc điều trị bao gồm cotrimoxazol 960 mg ngày steroid nhỏ hay bôi vào niêm mạc mũi gòn Hiệu FESS trường hợp thường hạn chế nên hạn chế Phẫu thuật phục hình sống mũi lõm yên ngựa nên xem xét bệnh thuyên giảm hoàn toàn Dù điều trị ổn định thời gian dài có nguy bệnh tái phát(4) Sarcoidosis Sarcoidosis bệnh u hạt mạn tính khơng gây hoại tử, chưa rõ nguyên nhân, ảnh hưởng chủ yếu đến đường hô hấp (dưới) Tỷ lệ mắc chung khoảng 6–10/100.000(14) Liên quan đến mũi xoang hiếm, với tỷ lệ mắc 0,76% tài liệu Phàn nàn thường gặp liên quan đến mũi nghẹt mũi, chảy mũi, giảm khứu vảy mũi Các triệu chứng thực thể mũi gồm thay đổi niêm mạc nhẹ phát mũi thối hóa dạng trái dâu niêm mạc mũi, vảy mũi nhiều, thủng vách ngăn chí biến dạng mặt yên ngựa(6) Chẩn đoán sarcoidosis dựa lâm sàng, Xquang ngực (cho thấy hạch rốn phổi bên), tăng nồng độ men chuyển angiotensin huyết sinh thiết niêm mạc bị ảnh hưởng Bệnh nhân sarcoidosis có biểu mũi xoang có xu hướng có tỷ lệ thuyên giảm thấp thường đòi hỏi điều trị toàn thân kéo dài(2) Điều trị mũi với steroid chỗ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 thường không hiệu quả, điều trị toàn thân, dạng steroid uống, thuốc ức chế miễn dịch methotrexate (chất đối kháng acid folic) azathioprine cần thiết Phẫu thuật sarcoidosis thể mũi xoang gây tranh cãi; làm giảm bớt triệu chứng thời gian ngắn, phẫu thuật đơn không loại trừ bệnh ngăn ngừa tái phát(5) Hội chứng Churg-Strauss Trong sarcoidosis, hội chứng Churg-Strauss, vai trò phẫu thuật gây tranh cãi: Đơi sử dụng đồng thời với steroid thuốc ức chế miễn dịch; nhiên, hiệu dường bị hạn chế giúp cải thiện triệu chứng ngắn hạn Hội chứng Churg-Strauss (CSS) loại viêm mạch u hạt hoại tử gặp chưa rõ nguyên nhân Nó ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ đến vừa Thường liên quan quan mũi, xoang cạnh mũi, phổi hệ thần kinh ngoại biên Nhiều quan khác liên quan, chẳng hạn tim, thận, da đường tiêu hóa Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) đưa tiêu chuẩn để chẩn đoán CSS: Tiền sử hen suyễn Tăng bạch cầu ưa eosin> 10% Bệnh lý đơn hay đa dây thần kinh Thâm nhiễm phổi không cố định Bất thường xoang Sinh thiết cho thấy eosinophils mạch Việc chẩn đốn CSS xác định có từ bốn tiêu chí trở lên Về mặt lâm sàng, diễn tiến bệnh chia thành ba giai đoạn: Giai đoạn tiền triệu, bao gồm hen liên quan đến viêm mũi dị ứng thường phức tạp có polyp mũi xoang viêm mũi xoang tái phát Giai đoạn thứ hai đặc trưng bạch cầu toan qua phết máu ngoại vi và/hoặc xâm nhập mô (tức bạch cầu ưa eosin phổi viêm Tổng Quan dày ruột) Giai đoạn thứ ba bị chi phối biểu viêm mạch hệ thống (tức bệnh đa dây thần kinh) Thể mũi gặp khoảng 69-75% bệnh nhân(5,7) Triệu chứng mũi triệu chứng liên quan đến viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang, NP tổn thương vảy mũi khắp mũi Chẩn đốn xác nhận xét nghiệm (tăng bạch cầu với 10% bạch cầu ưa eosin) sinh thiết mô (viêm mạch hoại tử, u hạt hoại tử mạch máu eosinophil mô) U hạt hoại tử bạch cầu ưa eosin mô Từ giai đoạn đầu bệnh phân biệt với viêm mũi xoang mạn tính (dị ứng) thơng thường NP, bệnh nhân thường trải qua FESS Điều không ảnh hưởng tiêu cực đến kết cục bệnh, thường cần phẫu thuật lại Một chẩn đoán xác định, lựa chọn điều trị nên xác định lại với tham vấn chặt chẽ nhà miễn dịch lâm sàng Nhiều người số bệnh nhân đòi hỏi steroid toàn thân trường hợp nặng, azathioprine cyclophosphamide thời gian dài Một số bệnh nhân có hiệu với điều trị immunoglobulin interferon-α YẾU TỐ NGOẠI LAI Vi khuẩn học Vi khuẩn màng sinh học Gần đây, người ta tập trung độc tố ruột Staphylococcus aureus (SAEs) màng sinh học yếu tố trung tâm sinh bệnh học CRS đóng vai trò mơ hình hữu ích giải thích số trường hợp thất bại với điều trị nội khoa phẫu thuật Các hình thức điều trị có khả nhắm trúng đích bắt buộc Vai trò vi khuẩn bệnh xoang mạn tính rõ ràng Bhattacharyya cho thấy lồi hiếu khí kỵ khí có dòng đa vi khuẩn thường tìm thấy Các tác nhân gây bệnh thường gặp CRS chủng Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Staphylococcus tan huyết âm tính (24–80%), S.aureus (9–33%), Streptococcus pneumonia (0–7%) kỵ khí (0–8%) Pseudomonas aeruginosa nuôi cấy số trường hợp(12,13,14) Tuy nhiên, tầm quan trọng tương đối màng sinh học này, chiến lược điều trị chống lại màng sinh học, đòi hỏi phải đánh giá thêm Vi khuẩn S aureus Gram dương có khả giải phóng nội độc tố có nguồn gốc từ biến đổi gen, cho thấy hoạt động siêu kháng nguyên gây nên thay đổi chức tế bào T B, bạch toan tế bào viêm khác Sự kích thích dẫn đến trình viêm theo khuynh hướng tăng T-helper (TH) tổng hợp immunoglobulin E (IgE) làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh bệnh đường hơ hấp Nấm Hiện giới tranh cãi vai trò nấm sinh bệnh học dạng viêm mũi xoang mạn thông thường chứng điều trị thuốc kháng nấm chỗ không hiệu Một phát thú vị khác CRS hình thành màng sinh học vi khuẩn(7,8) Màng sinh học định nghĩa cộng đồng vi khuẩn tổ chức, bám dính vào bề mặt chứa chất polyme ngoại bào vi khuẩn tạo (chứa polysaccharide, axit nucleic protein) Do chức bảo vệ chất trao đổi chất thấp chúng, vi khuẩn màng sinh học nhạy cảm với chế bảo vệ vật chủ bẩm sinh mắc phải, với kháng sinh Biofilms cho phép vi khuẩn tiếp tục bám vào niêm mạc nhiều tháng đến nhiều năm, với đợt viêm mũi xoang tái phát cấp tính Điểm bật bệnh viêm mũi xoang mạn bệnh mạn tính đặc trưng đợt cấp tính Các vi sinh vật gây bệnh thường khó để nuôi cấy định danh đề kháng với kháng sinh liệu pháp, với thuốc kháng sinh đưa trực tiếp vào xoang Bendouah cộng đánh giá bán định lượng khả tạo thành biofilms vi khuẩn bệnh nhân trải qua phẫu thuật FESS điều trị CRS(7) Họ kết luận có tương quan khả sản xuất biofilm ống nghiệm S aureus P aeruginosa liên quan trực tiếp đến diễn tiến không thuận lợi sau FESS, xác định điểm triệu chứng triệu chứng nội soi Điều cho thấy vai trò việc sản xuất biofilm bệnh xoang mạn tính dai dẳng Có quan tâm ngày nhiều khái niệm dạng thường gặp bệnh xoang gây tình trạng viêm bị kích thích kháng ngun nấm khơng khí Năm 1999, người ta cho hầu hết bệnh nhân CRS có xâm nhập bạch cầu toan diện nấm mô học nuôi cấy(7) Việc xác định dựa việc phát ni cấy nấm dương tính cách sử dụng kỹ thuật nuôi cấy 202 số 210 (96%) bệnh nhân CRS đánh giá có khả nghiên cứu đồn hệ Sử dụng kỹ thuật nuôi cấy này, cho thấy tỷ lệ ni cấy nấm dương tính tương đương nhóm chứng bình thường(12) Một số tác giả cho tình trạng viêm nấm tượng tăng bạch cầu toan số cá thể Giả thuyết nấm, dựa tiền đề phản ứng miễn dịch cục dẫn đến hình thành viêm mũi xoang NP tăng bạch cầu toan mạn tính(11), dẫn đến khái niệm điều trị CRS có khơng có NP với thuốc kháng nấm chỗ Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng nấm chỗ tồn thân khơng chứng minh cách rõ ràng để giúp ích cho điều trị bệnh nhân viêm xoang nấm Nhân tố môi trường Hút thuốc chứng minh có liên quan đến tỷ lệ viêm mũi xoang cao Canada(7), quan sát không xác nhận khảo sát toàn quốc Hàn Quốc(18) Các yếu tố liên quan đến lối sống khác chắn liên quan đến trình viêm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 mạn tính viêm mũi xoang Ví dụ, thu nhập thấp có liên quan đến tỷ lệ mắc CRS cao hơn(17) Mặc dù liệu in vitro chứng minh tính độc hại chất gây nhiễm lên biểu mơ hơ hấp, khơng có chứng thuyết phục mối liên hệ nhân chất gây ô nhiễm độc tố, chẳng hạn ozone CRS Suy giảm miễn dịch mắc phải Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải (bệnh nhân AIDS người ghép tủy xương) có xu hướng bị CRS liên quan đến tác nhân gây bệnh không điển hình Thuốc kháng sinh nhắm trúng đích chống lại tác nhân gây bệnh tảng điều trị, với phẫu thuật chỉ định bệnh nhân điều trị nội thất bại Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh nấm xâm lấn, phẫu thuật sớm tích cực điều trị nội khoa phối hợp bắt buộc Virus gây suy giảm miễn dịch người Các nguyên nhân thường gặp suy giảm miễn dịch mắc phải bệnh nhân bị CRS nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV) ghép tủy xương Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy phát triển CRS cao hơn, đặc biệt số lượng CD4 50 tế bào/mm3, với tỷ lệ báo cáo từ 10 đến 70%(7,8) Nhiều tác nhân gây bệnh xác định xoang bệnh nhân HIV bị CRS Thông thường Staphylococcus (tan huyết âm tính), P.aeruginosa, Streptococcus Aspergillus fumigates(8) Rõ ràng, điều trị đầu tay CRS bệnh nhân HIV dương tính nên trực tiếp chống lại vi sinh vật xác định Nếu điều trị nội khoa nhắm trúng đích thất bại, FESS báo cáo có lợi nghiên cứu hồi cứu(8,9) Ghép tuỷ U tuỷ nguyên nhân thường gặp suy giảm miễn dịch mắc phải Bệnh nhân u tuỷ có liên quan đến suy yếu miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể, cần thiết ức chế miễn dịch mạnh Khoảng 40-50% Tổng Quan bệnh nhân BMT dị ghép bị CRS Vi sinh vật xoang bệnh nhân CRS sau BMT cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm ưu (56,7%, bao gồm P aeruginosa Searratia marescens), vi khuẩn Gram dương (26,7%) nhiều loại nấm khác (16,6%) Một lần nữa, điều trị nên trực tiếp chống lại mầm bệnh Điều cho thấy nuôi cấy dịch lấy từ khe giữa, sinh thiết cần thiết, nên thực tất bệnh nhân u tuỷ có bị bệnh xoang Các tiếp cận phẫu thuật hạn chế với chăm sóc hậu phẫu kỹ phù hợp nhóm bệnh nhân ghép tuỷ xương bị CRS chọn lựa, người không đáp ứng với điều trị nội khoa(15) Tuy nhiên, khơng có đủ liệu cho phép đánh giá đầy đủ vai trò FESS bệnh nhân ghép tuỷ xương bị CRS Cả bệnh nhân HIV ghép tuỷ xương có nguy phát triển viêm mũi xoang nấm xâm lấn, tình trạng gây tỷ lệ tử vong cao Nếu tình trạng phát sớm, kết hợp điều trị phẫu thuật kháng nấm có ích(6,8,17) Helicobacter pylori Trào ngược thực quản DNA Helicobacter pylori phát 11%(18) 33%(19) mẫu thử từ xoang bệnh nhân bị CRS, nhóm chứng Mặc dù điều gợi ý mối liên hệ khơng có mối quan hệ nhân thiết lập Sinh lý bệnh miễn dịch Hai bệnh viêm xoang mạn polyp mũi đặc trưng thâm nhiễm tế bào viêm vào niêm mạc chủ yếu bạch cầu trung tính bạch cầu toan Polyp mũi đặc trưng tình trạng viêm có khuynh hướng tăng bạch cầu toan Trong CRS NP, bạch cầu toan tăng cao bệnh nhân hen so với bệnh nhân không hen(15,16,17,18,21) Sự khác biệt tỉ lệ tế bào toan chí rõ ràng bệnh nhân không dung nạp aspirin(10,12,19, 20) Tăng bạch cầu toan dường Tổng Quan tương quan với mức độ nghiêm trọng bệnh tiên lượng bệnh(12) Sự tương quan mức độ tăng bạch cầu toan mức độ nghiêm trọng gia tăng tương ứng đường hô hấp bệnh nhân có hen kèm theo Bệnh nhân có mức độ bạch cầu toan cao có triệu chứng nghiêm trọng triệu chứng tắc nghẽn đường thở nặng sau dùng thuốc li giãn phế quản Những khác biệt trở nên rõ ràng nồng độ kháng thể Nồng độ IgE cao đáng kể bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có khơng có polyp so với nhóm chứng(16,17) Trong CRS, nồng độ IgE toàn phần tiền phẫu tương quan với mức độ bệnh đánh giá dựa CT xoang trước phẫu thuật(18) Trong polyp mũi, tượng gia tăng sản xuất kháng thể chỗ tính chất đặc trưng, với tăng gấp 10 lần tế bào huyết tương sản xuất IgE bệnh nhân có NP so với nhóm chứng Bệnh nhân có nồng độ IgE cao có tình trạng viêm tăng bạch cầu toan nặng đáng kể(15) MMP-9 enzyme thủy phân peptide cắt nhỏ loại gelatin 4, loại collagen Bằng cách chủ động làm giảm thành phần ngoại bào tham gia vào q trình tu sửa mơ bệnh xoang mạn tính(10) Trong CRS NP, MMP-9 cao đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh Ngồi ra, nồng độ MMP-9 trước mổ liên quan đến trình phục hồi sau phẫu thuật, với bệnh nhân có nồng độ MMP-9 thấp cho thấy lành niêm mạc tốt Điều với nồng độ MMP-9 dịch rửa mũi(9), biểu MMP-9 chất ngoại bào(10) Sau phẫu thuật xoang, nồng độ MMP-9 tăng lên Một lần nữa, mức tăng thấp thấy bệnh nhân có niêm mạc lành bệnh tốt MMP-9 yếu tố dự đoán theo dõi chất lượng phục hồi niêm mạc sau phẫu thuật xoang Các tế bào viêm đại diện cho nguồn tăng biểu MMP-9 tăng lên, có liên quan đến chất lượng lành thương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 KẾTLUẬN Dường “tình trạng viêm” niêm mạc mũi-xoang có tương quan nghịch với kết sau phẫu thuật xoang Tình trạng viêm nặng bệnh nhân viêm xoang có hen (hoặc tam chứng SAMSTER) phản ứng viêm kéo dài niêm mạc làm suy giảm đáng kể khả phục hồi niêm mạc Vì thế, muốn gia tăng kết điều trị, giảm bớt trường hợp diễn biến xấu sau mổ, giảm tỉ lệ viêm xoang tái phát sau mổ cần phẫu thuật lại, người bác sĩ cần hỏi kỹ tiền bệnh tật, khám cẩn thận thực thử nghiệm cần thiết để chẩn đốn bệnh nền, xử trí hiệu vấn đề nội trước phẫu thuật có kế hoạch tiếp tục chăm sóc điều trị sau mổ thật chu mang lại kết tốt cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van CP (2001) Total and speci c IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic in ammation J Allergy Clin Immunol, 107:607–614 Bachert C, Van Cauwenberge PB (1997) In ammatory mechanisms in chronic sinusitis Acta Otorhinolaryngol Belg, 51:209–217 Bateman ND, Shahi A, Feeley KM, Woolford TJ (2005) Activated eosinophils in nasal polyps: a comparison of asthmatic and non-asthmatic patients Clin Otolaryngol, 30:221– 225 Berger G, Kattan A, Bernheim J, Ophir D (2002) Polyp- oid mucosa with eosinophilia and glandular hyperplasia in chronic sinusitis: a histopathological and immunohisto- chemical study Laryngoscope, 112:738–745 Bhattacharyya N (2004) Clinical outcomes a er revision endoscopic sinus surgery Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 130:975–978 Dhong HJ, Kim HY, Cho DY (2005) Histopathologic characteristics of chronic sinusitis with bronchial asthma Acta Otolaryngol, 125:169–176 Dixon AE, Kaminsky DA, Holbrook JT, Wise RA, Shade DM, Irvin CG (2006) Allergic rhinitis and sinusitis in asthma: di erential e ects on symptoms and pulmonary function Chest, 130:429–435 Emanuel IA, Shah SB (2000) Chronic rhinosinusitis: al- lergy and sinus computed tomography relationships Oto- laryngol Head Neck Surg, 123:687–691 Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group (2007) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007 Rhinol Suppl, (20):1–136 10 Gutman M, Torres A, Keen KJ, Houser SM (2004) Preva- lence of allergy in patients with chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg, 130:545–552 11 Hamilos DL, Leung DY, Wood R, Bean DK, Song YL, Schotman Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 12 13 14 15 16 E, et al (1996) Eosinophil in ltration in non- allergic chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis (CHS/NP) is associated with endothelial VCAM-1 upregu- lation and expression of TNF-alpha Am J Respir Cell Mol Biol, 15:443–450 Haruna S, Nakanishi M, Otori N, Moriyama H (2004) Histopathological features of nasal polyps with asthma association: an immunohistochemical study Am J Rhinol, 18:165– 172 Jankowski R, Bouchoua F, Co net L, Vignaud JM (2002) Clinical factors in uencing the eosinophil in ltration of nasal polyps Rhinology, 40:173–178 Jones NS, Carney AS, Davis A (1998) e prevalence of allergic rhinosinusitis: a review J Laryngol Otol, 112:1019–1030 Kennedy DW (1992) Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery Laryngoscope, 102:1–18 Kowalski ML, Lewandowska-Polak A, Wozniak J, Ptas- inska A, Jankowski A, Wagrowska-Danilewicz M, et al (2005) Association of stem cell factor expression in nasal polyp epithelial cells with aspirin sensitivity and asthma Allergy, 60:631–637 Tổng Quan 17 Lane AP, Pine HS, Pillsbury HC 3rd (2001) Allergy test- ing and immunotherapy in an academic otolaryngology practice: a 20year review Otolaryngol Head Neck Surg, 124:9–15 18 Rachelefsky GS, Goldberg M, Katz RM, Boris G, Gyepes MT, Shapiro MJ, et al (1978) Sinus disease in children with respiratory allergy J Allergy Clin Immunol, 61:310–314 19 Ragab A, Clement P, Vincken W (2006) Correlation be- tween the cytology of the nasal middle meatus and BAL in chronic rhinosinusitis Rhinology, 43:11–17 20 Robinson S, Douglas R, Wormald PJ (2006) The relation- ship between atopy and chronic rhinosinusitis Am J Rhi- nol, 20:625– 628 21 Slavin RG (1988) Sinusitis in adults and its relation to al- lergic rhinitis, asthma, and nasal polyps J Allergy Clin Im- munol, 82:950–956 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 ... sàng bệnh nhân ảnh hưởng đến đáp ứng CRS điều trị nội khoa phẫu thuật tiêu chuẩn Những bệnh lý luôn xem xét trường hợp bệnh xoang khó điều trị Trong trường hợp bệnh khó điều trị, kháng với điều trị. .. thể không cần sinh thiết Bệnh nhân bị WG không điều trị thường diễn biến đến tử vong Bệnh nhân nên điều trị với chuyên gia miễn dịch lâm sàng Trong bệnh thông thường, điều trị khởi đầu điều trị. .. sau phẫu thuật điều trị nội khoa đường hơ hấp Khơng có chứng rõ ràng bệnh nhân CRS/NP bị hen có lợi từ phẫu thuật xoang so với bệnh nhân không bị hen(12,20,19) Tuy nhiên, triệu chứng sau phẫu thuật