SINH lý BỆNH của THIẾU máu

SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU ĐH Y Hà Nội Đại cương Thiếu máu tượng bệnh lý phổ biến phát sinh có rối loạn cân hai trình sản xuất tiêu hủy hồng cầu, hồng cầu bị tiêu hủy mức (mất máu, hủy hồng cầu nguyên nhân bệnh lý), trình sản xuất hồng cầu bị giảm sút, ức chế (thiếu nguyên liệu, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng) Biểu thiếu máu giảm số lượng hồng cầu, huyết cầu tố ngoại vi, đồng thời có rối loạn chất lượng hồng cầu Thay đổi hồng cầu chức tạo hồng cầu thiếu máu Khi thiếu máu, hồng cầu thay đổi số lượng mà chất lượng có biến đổi, tủy xương đáp ứng lại mạnh để bù đắp trường hợp thiếu máu vừa phải, xử trí điều trị hợp lý 2.1 Thay đổi số lượng HC Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu ngoại vi giảm mức bình thường Giảm nhiều hay phần nói lên mức độ nặng hay nhẹ thiếu máu Trong trường hợp nặng, số lượng hồng cầu giảm 2.000.000 1mm3 Huyết sắc tố giảm song song với hồng cầu, trường hợp nặng giảm 50% so với mức bình thường 2.2 Thay đổi chất lượng HC Chất lượng hồng cầu bị biến đổi yếu tố bệnh lý tác động trực tiếp tên hồng cầu, trình sản xuất bị rối loạn, biểu tiêu: 2.2.1 Thay đổi số nhiễm sắc hồng cầu Chỉ số nhiễm sắc đậm độ huyết sắc tố hồng cầu, thể giá trị chức hồng cầu nên cổ điển gọi “ giá trị hồng cầu” tính theo công thức đơn giản: CSNS = Hb% / (2 số đầu HCx2) Giới hạn bình thường số nhiễm sắc 0,9- 1,1 Trong bệnh lý, tùy theo thay đổi số nhiễm sắc phân biệt Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu huyết sắc tố giảm tương ứng, trường hợp thiếu máu có hủy hồng cầu vừa phải, không bị thiếu sắt Fe giữ lại sử dụng cho tái tạo hồng cầu Thiếu máu nhược sắc CSNS giảm 0,9 huyết sắc tố giảm nhiều so với hồng cầu, gặp bệnh nhân suy nhược thiếu protit, thiếu sắt suy dinh dưỡng, khả tiêu hóa hấp thu kém, khả tổng hợp protit bị rối loạn… Thiếu máu ưu sắc CSNS 1,1 Đây thừa dư huyết cầu tố, số lượng tuyệt đối Hb đơn vị thể tích máu giảm, số lượng Hb hồng cầu có tăng cao bình thường, thể tích hồng cầu tăng ình thường hồng cầu chứa lương Hb định, tỷ lệ bão hòa Hb hồng cầu 33- 34%, nên thể tích hồng cầu tăng thi lượng Hb hồng cầu tăng Thiếu máu ưu sắc gặp bệnh thiếu máu ác tính Addison- Biermer, có hồng cầu bệnh lý mêgelo tỷ lệ cao máu ngoại vi,số lượng HC giảm thường 1- triệu/ 1mm3 Ví dụ trường hợp thiếu máu với số lượng HC 800 000 1mm3, Hb 45%, có số nhiễm sắc (45/18,2= 1,5) thiếu máu ưu sắc Đây cách tính toán đơn giản, chuyên khoa phải dựa vào nhiều yếu tố xác xác định thể tích hồng cầu, độ bão hòa Hb hồng cầu, lượng Hb HC… 2.2.2 Cỡ khổ không hay tượng đa cỡ (anisocytose) Có thể phân biệt: máu thấy xuất số hồng cầu to bình thường, đường kính 8- 10 micromét hồng cầu gần trưởng thành, hồng cầu lưới vừa tăng sinh thay biểu tốt thiếu máu có phản ứng tăng sinh hồi phục Nếu máu có nhiều hồng cầu nhỏ, đường kính 5- 3- micromét, biểu không tốt HC già cỗi, mảnh vỡ HC, HC bị teo tác dụng yếu tố bệnh lý, HC sản xuất điều kiện xấu, thiếu nguyên liệu… có HC khổng lồ Mêgalo, đường kính 10micromét, gặp bệnh thiếu máu ưu sắc Biermer Đo đường kính hồng cầu micromét qua kính hiển vi vẽ thành đường biểu diễn Prices- jones có giá trị định chuẩn đoán thiếu máu lâm sàng: đường biểu diễn chuyển sang trái máu có nhiều hồng cầu nhỏ, gặp trường hợp thiếu máu nhiễm độc, bệnh vàng da tan máu… Đường biểu diễn chuyển sang phải có nhiều hồng cầu lớn, gặp thiếu máu có hồng cầu Mêgalo… 2.2.3 Biến đổi hình dạng hay tượng đa dạng (poikilocytose) Do màng hồng cầu bền vững nên dàn lam kính hồng cầu m o mó không đều, tạo thành hình dạng khác nhau: hình dâu, bán nguyệt, lê, chùy… bệnh lý di truyền gây biến đổi cấu trúc hình dạng hồng câu, hồng cầu hình bia bệnh huyết cầu tố F, hình liềm bệnh huyết cầu tố bệnh lý S 2.2.4 Biến đổi màu sắc hay tượng loạn sắc (anisochromie) Biểu bắt màu khác hồng cầu: Hồng cầu nhẵn hồng cầu không bắt màu thiếu huyết cầu tố, nhược sắc Hồng cầu đa sắc hồng cầu trưởng thành trình chuyển hóa vội vàng nên tính chất kiềm nguyên sinh chất tế bào non, gặp trường hợp máu tan máu cấp tính mức… 2.2.5 Xuất hồng cầu bất thường máu ngoại vi Trong Erythroblast kiềm, đa sắc, toan gặp thiếu máu nặng gây phản ứng mạnh với tủy xương; bệnh nguyên hồng cầu ác tính Xuất hồng cầu mang dị tật thể Joly, vòng Cabo trường hợp thiếu máu nặng có rối loạn chức tủy xương Xuất hồng cầu có hạt kiềm thiếu máu nhiễm độc đặc biệt nhiễm độc chì 2.3 Thay đổi chức tạo hồng cầu tủy xương Khi thiếu máu chức tủy xương bị biến đổi theo hai hướng: 2.3.1 Tăng sinh bình thường Tủy xương thường phản ứng nhanh nhậy tất trường hợp thiếu máu thông thường Ta gọi thiếu máu có hồi phục biểu hiện: É Tăng hồng cầu lưới 10- 20% có tới 50% É Biến đổi chất lượng hồng cầu không rõ rệt É Bạch cầu hạt tiểu cầu có dấu hiệu tăng sinh nhẹ 2.3.2 Chức bị rối loạn bị ức chế Phản ứng tủy xương yếu ớt không xuất hiện, ta gọi thiếu máu khó không hồi phục, hay suy tủy nhẹ nhược tủy, với biểu hiện: É Hồng cầu lưới giảm thấp không xuất É Nhiều biến đổi chất lượng hồng cầu É Bạch cầu tiểu cầu giảm song song với thiếu máu Nguyên nhân bệnh sinh thiếu máu Tùy theo nguyên nhân bệnh sinh, chia thiếu máu thành ba bệnh chính: thiếu máu tan máu; máu; chức tạo hồng cầu tủy xương bị rối loạn 3.1 Thiếu máu máu Tất trường hợp máu nội hay ngoại khoa, cấp tính hay trường diễn dẫn tới trạng thái thiếu máu với mức độ khác 3.1.1 Thiếu máu máu cấp tính Thường nguyên nhân ngoại khoa (vết thương, đứt mạch máu, gẫy xương, phẫu thuật…) biến chứng nội khoa (nôn máu, khạc máu, chảy máu dầy, đái máu, chảy máu cam, chảy máu da, nội tạng quan trọng…) Ngoài nguy trước mắt (sốc, trụy tim mạch), thiếu máu phát sinh sau với đặc điểm sau đây: É Giảm hồng cầu huyết cầu tố nghiêm trọng, máu loãng dịch gian bào vào dòng máu để bù đắp khối lượng tuần hoàn É Thiếu máu nhược sắc, số nhiễm sắc giảm rõ rệt, hồng cầu, huyết cầu tố thường dẫn tới thiếu sắt sắt thể chủ yếu dạng kết hợp với huyết cầu tố (chiếm tới 2/3 tổng số lượng sắt thể, lít máu chứa khoảng 500mg sắt É Tăng hồng cầu lưới, tủy giàu tế bào có dấu hiệu tăng sản dòng hồng cầu Hồi phục nhanh mức độ thiếu máu không nặng (dưới 20% tổng lượng) trạng thái toàn thân tốt Các biến đổi chất lượng hồng cầu không xuất 3.1.2 Thiếu máu máu trường diễn Phát sinh bệnh lý mãn tính có chảy máu một, kéo dài (loét dày, trĩ, giun móc, dong kinh phụ nữ…) Thiếu máu diễn biến thường kéo dài, mức độ giảm hồng cầu, huyết cầu tố không nhiều lắm, thường thiếu máu nhược sắc, có đẳng sắc Trong máu thấy tăng hồng cầu lưới, tỷ lệ không cao tốc độ hồi phục chậm hơn, biến đổi chất lượng hồng cầu nhiều rõ phụ thuộc vào bệnh bệnh nhân Bệnh diễn biến lâu dài ảnh hưởng tới thể trạng toàn thân tim hệ thần kinh (giảm trí nhớ, dễ bị choáng váng, ngất lịm, tim có tiếng thổi chức phận…) Giải thiếu máu trường hợp phải song song với điều trị bệnh 3.2 Thiếu máu tan máu (hủy HC) Là loại thiếu máu hồng cầu bị phá hủy mức, nguyên nhân bệnh sinh phức tạp phân thành ba yếu tố 3.2.1 Tan máu nguyên nhân yếu tố hồng cầu Hay thân hồng cầu bền vững, dễ vỡ bị thực bào tế bào hệ võng nội mô, người ta xếp vào loại “ tan máu tế bào “ loại thiếu máu gặp bệnh: Bệnh huyết cầu tố phát sinh rối loạn tổng hợp huyết cầu tố, bị biến dị tạo thành huyết cầu tố bệnh lý F,S… làm thay đổi cấu trúc hình thể hồng cầu, hồng cầu chuyển thành dạng hình bia, hình liềm nên dễ vỡ, để kết dính với gây thiếu máu tan máu có tính chất di truyền, gia đình Bệnh vàng da tan máu hồng cầu hình tròn (spherocyte) thiếu men enolaza men chuyển lysophotphattidyl- ethalonamin khả dung giải đường hồng cầu làm hồng cầu dễ bị hủy Bệnh vàng da tan máu bẩm sinh hồng cầu bị thiếu men pyruvatkinaza men diaphoraza Bệnh thiếu máu tan máu dùng số thuốc (premaquine, sulfamid, acetalinit, đậu fève…) hồng cầu thiếu men G.6.P.D (gluco- photphat dehydrogenaza) Trong bệnh sức bền hồng cầu với nồng độ dung dịch NaCl nhược trương giảm, đời sống hồng cầu ngắn lại 40- 80 ngày hay 3.2.2 Tan máu nguyên nhân yếu tố tổ chức Do cường hoạt hệ thống lưới nội mô chủ yếu cường lách thường gặp bệnh thiếu máu tan máu có kèm giảm tiểu cầu, hội chứng ganlách to Nguyên nhân tăng chức phận thực bào lách hồng cầu, tăng tác dụng ức chế lách tủy xương Có tác giả cho cường lách có tượng xung huyết ứ đọng hồng cầu hồng cầu bền vững dễ vỡ Có thể tổ chức lách tiết men tiêu hủy (lysin lysolecithin ) sản sinh ngưng kết tố không đầy đủ cố định vào bề mặt hồng cầu làm đảo lộn cân lý hóa hồng cầu làm hồng cầu dễ vỡ ảnh hưởng tổn thương giới công bệnh lý khác Loại thiếu máu hai nguyên nhân xếp chung vào loại thiếu máu tan máu tế bào hồng cầu bị hủy thực bào tổ chức võng nội mô 3.2.3 Tan máu nguyên nhân yếu tố dịch thể Còn gọi thiếu máu tan máu mắc phải, chiếm vị trí chủ yếu bệnh lý thiếu máu Việt Nam Nguyên nhân bệnh sinh loại thiếu máu phức tạp, thường yếu tố bên yếu tố miễn dịch tác động trực tiếp hồng cầu làm cho hồng cầu bị tiêu hủy huyết quản, thường huyết quản thận nên dấu hiệu lâm sàng phổ biến loại thiếu máu có huyết cầu tố niệu Các tai nạn truyền máu thường hay gặp Truyền nhầm nhóm ABO: máu có sẵn kháng thể tự nhiên kháng A, kháng, có sẵn kháng nguyên A, B nên tan máu xảy tức khắc kháng thể máu truyền vào hủy hồng cầu người bệnh, kháng thể người nhận hủy hồng cầu người cho máu đưa vào Nhóm máu “ O nguy hiểm ” tăng cường kháng A miễn dịch mạnh nên làm tan vỡ hồng cầu A người nhận, gây tai nạn truyền máu nghiêm trọng lâm sàng Truyền khác nhóm Rh: Vì nhóm máu RH(-) Việt Nam nên tai nạn gặp kháng thể kháng Rh xuất sau trình miễn dịch nghĩa sau máu Rh (+) tiếp xúc với máu Rh (-) gây kích thích hệ miễn dịch kháng thể kháng Rh xuất với hiệu giá tăng dần Do tai nạn xẩy bệnh nhân truyền máy nhiều lần, hay phụ nữ sinh đẻ nhiều lần Thường gặp khác nhóm Rh mẹ con, gây vàng da tan máu trẻ sơ sinh yếu tố Rh Người mẹ có nhóm máu Rh (-) bị miễn dịch máu mang Rh (+) người bố truyền cho, máu mẹ xuất kháng thể kháng Rh, gây hủy hồng cầu đứa trẻ sinh ra, họăc xẩy thai, thai chết lưu tháng cuối, chủ yếu đứa sau Ở Việt Nam tỷ lệ người có nhóm máu Rh (-) nên tai nạn gặp, Châu Phi, Châu Âu tỷ lệ người máu Rh (-) tới gần 15% nên có chừng đứa trẻ bị bệnh 10 000 dân (Bevan 1961) Miễn dịch hủy hồng cầu gặp người mẹ cò nhóm máu O thuộc nhóm máu A B (5-6/1000) Ngoài phải kể tai nạn hủy huyết truyền máu nhiều lần, kháng nguyên hồng cầu khác: hệ Lewis, hệ Kell, hệ Duffy… Các bệnh thiếu máu tan máu tự nhiễm Do trình bệnh lý thông thừơng (nhiễm khẩn, nhiễm độc, bỏng…) gây hủy hoại biến chất hồng cầu Các hồng cầu bị biến chất trở thành kháng nguyên kích thích hệ miễn dịch thể tạo tụ kháng thể kháng hồng cầu, gây hủy hồng cầu thân mình, bệnh lý gây nhiều biến cố cho bệnh nhân ngày gặp nhiều lâm sàng Các tự kháng thể kháng hồng cầu chia thành nhiều loại: É Các kháng thể gây ngưng kết hồng cầu hay ngưng kết tố (agglutinin) hoạt động nhiệt độ 4oC, 22oC, 37oC, phát nhờ nghiệm pháp Coombs trực tiếp gián tiếp… É Các kháng thể gây tan máu hay tiêu huyết tố (hemolysin), phối hợp không phối hợp với ngưng kết tố, hoạt động môi trường nóng 37oC, lạnh 4oC, axít hoạt động nhờ có bổ thể Cho nên theo dõi tăng giảm bổ thể máu góp phần xác định nguyên nhân tan máu Các kháng thể tác dụng kháng nguyên hồng cầu, làm hồng cầu bị ngưng kết tan vỡ huyết quản chẩn bị cho hệ võng nội mô thực bào hồng cầu dễ dàng Các tượng tan máu yếu tố bên tác động trực tiếp HC Nhiễm độc chất hóa học kỹ nghệ phenyl hydrazinanilin, chì, benzon, phenol…, ăn phải nấm độc Nhiễm kí sinh khẩn: sốt rét gây tan máu chu trình plasmodium sinh sản hồng cầu… Nhiễm khẩn, vi khẩn liên cầu hủy huyết B, tụ cầu vàng, vi khẩn yếm khí, vi khẩn gram (-), vi khẩn làm mủ,…trong bệnh cúm, sốt hạch, viêm não Các chất độc trình bệnh lý ác tính: bệnh Hogkin, bệnh bạch cầu, bệnh ung thư loại… Các bệnh lý gây tan máu theo hai chế: É Tác động trực tiếp lên hồng cầu bị tổn thương oxy hóa hemoglobin thành methemoglobin, sulfhemoglobin nên hồng cầu dễ vỡ, mặt khác gây nhiễm độc tủy xương ảnh hưởng đến sản xuất hồng cầu É Thông qua chế miễn dịch, kích thích thể tạo tụ kháng thể kháng hồng cầu 3.2.4 Đặc điểm thiếu máu tan máu Thiếu máu có tính chất đẳng sắc tan máu vừa phải, chuyển thành nhược sắc tan máu nghiêm trọng Số lượng hồng cầu giảm nhanh, dội giai đoạn đầu Chất lượng hồng cầu thay đổi rõ rệt: hồng cầu đa dạng, m o mó không đều, có tượng đa cỡ, nhiều tiểu hồng cầu vi hồng cầu, màng hồng cầu bị tổn thương, hồng cầu bị biến chất thoái hóa Có nhiều dạng hồng cầu bất thường chuyển hóa vội vàng hồng cầu bị hủy mức(nguyên hồng cầu, thể Joli, vòng Cabo, hạt kiềm…) Đặc biệt tan máu tế bào sức bền hồng cầu đời sống hồng cầu giảm Thiếu máu có hồi phục, hồng cầu lưới tăng mạnh 10- 20- 30 % Tốc độ tình trạng hồi phục phụ thuộc vào mức độ tan máu tính chất nguyên nhân gây tan máu Nếu có tình trạng nhiễm độc tủy xương phản ứng tăng sinh yếu ớt hồi phục chậm, khó khăn Có dấu hiệu tan máu: tăng hemoglobin tự do, tăng bilirurbin tự máu, tăng sắc huyết thánh tăng sắc tố mật phân nước tiểu Diễn biến thiếu máu phụ thuộc vào nguyên nhân: tan máu huyết quản diễn biến thường rầm rộ, cấp tính, dấu hiệu tan máu biểu rõ rệt, có huyết cầu tố niệu gan lách to, mềm, đau Tan máu tế bào phản ứng lặng lẽ hơn, diễn biến mãn tính, kéo dài có huyết sắc tố niệu kịch phát, biểu tan máu kín đáo, gan lách to, rắn không đau 3.3 Thiếu máu rối loạn chức tạo HC Chức tạo hồng cầu tủy xương bị rối loạn thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu (protit, sắt, sinh tố 12, axitfolic…) tủy xương bị ức chế nguyên nhân bệnh lý khác 3.3.1 Thiếu máu thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu 3.3.1.1 Thiếu máu thiếu protit hay thiếu dinh dưỡng Nguyên nhân thiếu protit thường cung cấp không đầy đủ: đói, thiếu ăn, thể phát triển trẻ lớn, phụ nữ có thai… hoàn cảnh chiến trường tiếp tế vận chuyển lương thực kho khăn, lạc rừng, lạc biển, tù đầy lâu ngày Trong bệnh lý thiếu protit gặo trường hợp: bệnh nhân ăn không hấp thụ (bệnh dầy, ruột) tổng hợp chất protit giảm, rối loạn (bệnh gan, rối loạn chuyển hoá), tăng cường thoái biến protit, protit (sốt, nhiễm khuẩn, bỏng, bệnh thận bệnh khác Đặc điểm loại thiếu máu là: Thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu huyết sắc tố giảm phụ thuộc vào mức độ thiếu máu, thiếu protit Da niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân teo cơ, mệt mỏi phù nề nhẹ Tủy tái sinh nhanh mạnh thiếu máu vừa phải Protit máu toàn phần giảm, albumin giảm ganma, globulin tăng, tế bào bạch cầu tiểu cầu ngoại vi giảm thiếu protit nghiêm trọng, kéo dài, dẫn tới suy tủy Cung cấp đầy đủ nguyên liệu, bồi dưỡng ăn uống hợp lý, dung thuốc kích thích tạo máu kịp thời, giải tốt 3.3.1.2 Thiếu máu thiếu sắt Sắt nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố cần thiết cho trưởng thành hồng cầu Quá trình chuyển hóa sắt tóm tắt theo sơ đồ sau: Sắt hữu cơ, vô từ thức ăn tới dày, nhờ HCl điện tử hóa thành sắt có hóa trị: Fe3+, Fe2+ sau hấp thụ qua màng ruột vào máu Ở máu, muốn vận chuyển sắt phải kết hợp với glubulin beta, vận chuyển sắt transferrin(hay siderophill) để đưa tới dự trữ gan dạng Ferritin sử dụng theo yêu cầu thể Thiếu sắt nhiều nguyên nhân: É Mất máu, chảy máu thể É Cung cấp thiếu mà nhu cầu cao: trẻ ăn sữa bò, thể phát triển, phụ nữ có kinh nguyệt, có thai, cho bú… É Rối loạn hấp thụ sắt: bệnh lý dày ruột, cắt đoạn dày É Rối loạn chuyển hóa sắt: thiểu buồng trứng, thiểu tuyến giáp, bệnh lý gan… Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt: É Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết cầu tố giảm rõ rệt, số nhiễm sắc giảm, có nhiều hồng cầu nhỏ hồng cầu hình nhãn Trong tủy xương tỷ lệ Nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ Nguyên hồng cầu đa sắc Nguyên hồng cầu giảm hẳn É Sắt huyết giảm hẳn É Thiếu máu có tái sinh tốc độ tình trạng tái sinh phụ thuộc vào cung cấp nguyên liệu trạng thái toàn thân bệnh nhân 3.3.1.3 Thiếu máu thiếu sinh tố B12 axit folic Axit folic chuyển thành axit folililic cần thiết cho hình thành nhân purin pyrimidin chất để cấu tạo axit nhân Sinh tố B12 có tác dụng khâu kết hợp nhân purin py- rimdin với riboza desoxyriboza axit photphoric để tạo thành AND ARN Sự hấp tố B12 lại cần có chất nhầy dày(gastromuco- protêin = GMP)để bảo vệ B12 tránh bị hủy hoại men tiêu háo Sinh tố B12 từ thức ăn, (trước gọi yếu tố ngoại) vào dầy kết hợp với GMP (trước gọi yếu tố nội) tạo thành phức hợp sinh tố B12 (còn gọi yếu tố chống thiếu máu), dự trữ gan, có tác dụng kích thích tủy xương tạo hồng cầu trưởng thành theo nhu cầu thể Thiếu máu thiếu sinh tố B12 nguyên phát thứ phát, thường gặp thiếu máu thiếu B12 thứ phát Bệnh thiếu máu B12 nguyên phát Còn gọi thiếu máu ac tính Biếc- men (bệnh Addison- Biermer) Nguyên nhân thiếu chất GMP dầy nên không hấp thu sinh tố B12 Sử dụng phương pháp kháng thể huỳnh quang phát kháng thể kháng dầy hay kháng thể kháng muco- protein, nên bệnh giải thích bàng chế tự miễn dịch, nguyên nhân chưa sáng tỏ Đặc điểm loại thiếu máu này: Thiếu máu có tính chất ưu sắc, số nhiễm sắc tăng 1,2 Số lượng hồng cầu giảm thấp thường triệu /1mm3, triệu /1mm3, huyết cầu tố giảm 50% so với mức bình thường Tong máu ngoại vi, biến đổi chất hồng cầu biểu rõ rệt, kèm theo biến đổi chất giảm số lượng bạch cầu tiểu cầu Đặc biệt, xuất máu hồng cầu khổng lồ megalo (mégaloblas, megalocyt) Thiếu máu có tính chất ác tính, không hồi phục sản xuất hồng cầu bình thường bị ức chế, đồng thời phát triển dòng hồng cầu bệnh lý megalo Số lượng hồng cầu lưới giảm thấp không xuất Có rối loạn thần kinh giảm trí nhớ, cuồng sảng, loạn phản xạ, liệt hai chi tổn thương tủy viêm nhiều dây thần kinh, dây sọ não Điều trị đặc hiệu sinh tố B12 liều cao, bệnh chuyển biến tốt, ngược lại để kéo dài điều trị không hợp lý chuyển nghiêm trọng dẫn tới tử vong Bệnh thiếu máu thiếu B12 thứ phát Nguyên nhân thường cung cấp không đầy đủ(trẻ nuôi sữa bột, thiếu dưỡng) rối loạn hấp thu (thiếu GMP, bệnh viêm toe niêm mạc dầy), giang mai, ưng thư dầy, cắt đoạn dầy, rối loạn hấp thu ruột sán, viêm ruột mãn, cắt đoạn ruột lớn …) nhu cầu B12 cao (chửa đẻ nhiều lần, nhiễm độc, nhiễm khuẩn mãn…) bệnh phóng xạ… Thiếu B12 thứ phát thường kết hợp với thiếu protit thiếu sắt nên tính chất thường thiếu máu nhược sắc với đặc điểm tuơng tự thiếu máu thiếu protit thiếu sắt Thiếu máu hồi phục tốt kịp thời điều trị sinh tố B12 kết hợp với cung cấp sắt protit, bồi dưỡng hợp lý cho bệnh nhân 3.3.2 Thiếu máu tủy xương bị ức chế Tủy xương bị ức chế tạm thời lâu dài gây trường hợp nhược tủy suy tủy, nhiều nguyên nhân phức tạp: É Do nhiễm khuẩn nặng, độc tố vi sinh vật có độc lực mạnh tác động lên tủy xương, thường ức chế tạm thời Có thể tác dụng ký sinh khuẩn (nhược, suy tủy sau sốt rét) É Do nhiễm độc hóa chất chì, phenyl hydrazin, chất độc trình bệnh lý (xơ gan, viêm thận mãn…) nhiễm xạ nặng: dùng quang tuyến X liều cao, bệnh phóng xạ cấp mãn tính É Do loạn sản tủy tủy xương bị ức chế, chèn ép số bệnh ác tính: bệnh bạch cầu, ung thư loại, xơ hóa tủy xương É Do nội tiết: cường lách thiếu máu kèm giảm tiểu cầu; thiếu Erythropoietin viêm thận mãn; thiểu băng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên… Đặc điểm loại thiếu máu là: thiếu máu nhược sắc nặng, ưu sắc (cận ác tính), nhiều biến đổi chất lượng hồng cầu tái sinh chậm không hồi phục Do chức tủy xương bị ức chế nên có giảm sản xuất ba dòng tế bào máu hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu dẫn tới trạng thái nhược suy tủy Phân loại để ta thấy rõ giá trị, vị trí loại thiếu máu riêng biệt, thực tế thiếu máu nhiều nguyên nhân phức tạp kết hợp với nhau, người thầy thuốc phải biết phân tích tình trạng máu ngoại vi, chức tủy xương, với dấu hiệu lâm sàng khác xác định yếu tố bệnh sinh chủ yếu điều trị có kết tốt Ví dụ: thiếu máu bệnh gan, nguyên nhân bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, chán ăn, khả hấp thu kém; chức tổng hợp protit giảm; dự trữ sắt sinh tố B12 giảm (thiếu nguyên liệu) đồng thời có rối loạn đông máu gây hội chứng chảy máu chức tổng hợp prothrombin yếu tố đông máu khác bị rối loạn (mất máu), chức giải độc gan giảm, chất độc tác động tới tủy xương (rối loạn chức tạo hồng cầu) Thiếu máu bệnh thận nhiều nguyên nhân phối hợp: protein qua nước tiểu (thiếu nguyên liệu); chảy máu đường tiết niệu (mất máu); giảm Erythropoietin nhiễm độc tủy xương chất độc không tiết (rối loạn chức tạo hồng cầu) Cơ chế thích nghi thiếu máu Khi thiếu máu giảm số lượng hồng cấu huyết cầu tố thể lâm vào tình trạng thiếu Oxy, kích thích chế thích ứng thể để bù đắp lại 4.1 Phản ưng tăng tạo HC Phản ứng tăng tạo hồng cầu tủy xương xuất nhanh nhạy tất trường hợp thiếu máu thông thường Cơ chế bệnh sinh tính trạng thiếu Oxy sản phẩm hủy hoại hồng cầu có tác dụng kích thích tủy xương tăng hoạt động Mặt khác, thiếu Oxy kích thích tế bào gần cầu thận sản sinh chất kích hồng cầu tố (Erythropoietin) có tác dụng làm tăng chức tạo trưởng thành hồng cầu tủy xương Phản ứng nhằm tạo cân để trì sống tủy xương bị tổn thương, ức chế mạnh phản ứng không thực 4.2 Các phản ứng bù đắp khác 4.2.1 Tăng tuần hoàn tim đập nhanh mạnh, lượng máu qua tim tăng Phản xạ phát sinh tình trạng thiếu Oxy máu kích thích thụ cảm huyết quản máu hồng cầu, giảm độ nhớt nên lưu lượng máu qua tim tăng cường 4.2.2 Tăng hô hấp Thở nhanh sâu phân áp oxy máu giảm CO2 máu tăng kích thích phản xạ trực tiếp hô hấp Thiếu oxy ảnh hưởng đến chuyển hóa tổ chức gây nhiễm toan làm cho nhịp thở nhanh 4.2.3 Tăng tận dụng oxy Tổ chức tận dụng oxy máu động mạch nên hệ số sử dụng oxy từ 0,3 tăng tới 0,85 máu tĩnh mạch oxy trở thành màu tím sẫm Mặt khác bình thường số sử dụng oxy quan quan trọng não, tim, cao (0,6- 0,67) nên thiếu máu tổ chức bị đe dọa trước tiên triệu chứng thiếu oxy xuất sớm: chóng mặt, hoa mát, choáng váng đứng lên ngồi xuống, đánh trống ngực, đau vùng trước tim, mệt mỏi, đau nhức chuột rút… Đó triệu chứng phổ biến người thiếu máu Nói chung, thiếu máu phản ứng bù đắp đặc hiệu hiệu lực phản ứng tủy xương Trong theo dõi điều trị thiếu máu phải đặc biệt { đến phản ứng tủy xương, tôn trọng bảo vệ tăng cường cách hợp lý Nếu phản ứng yếu ớt trở thành vô hiệu lực thiếu máu diễn biến nghiêm trọng gây nhiều hậu nguy hiểm cho đời sống [...]... nhiễm khuẩn mãn…) hoặc trong bệnh phóng xạ… Thiếu B12 thứ phát thường kết hợp với thiếu protit và thiếu sắt nên tính chất thường là thiếu máu nhược sắc với những đặc điểm tuơng tự như thiếu máu do thiếu protit và thiếu sắt Thiếu máu có thể hồi phục tốt nếu kịp thời điều trị bằng sinh tố B12 kết hợp với cung cấp sắt và protit, bồi dưỡng hợp lý cho bệnh nhân 3.3.2 Thiếu máu do tủy xương bị ức chế Tủy.. .Thiếu sắt có thể do nhiều nguyên nhân: É Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể É Cung cấp thiếu mà nhu cầu cao: trẻ ăn sữa bò, cơ thể đã phát triển, phụ nữ có kinh nguyệt, có thai, cho con bú… É Rối loạn hấp thụ sắt: bệnh lý dạ dày ruột, cắt đoạn dạ dày É Rối loạn chuyển hóa sắt: thiểu năng buồng trứng, thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý gan… Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt: É Thiếu máu có tính chất... số bệnh ác tính: bệnh bạch cầu, ung thư các loại, xơ hóa tủy xương É Do nội tiết: cường lách do thiếu máu kèm giảm tiểu cầu; thiếu Erythropoietin trong viêm thận mãn; thiểu băng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên… Đặc điểm của loại thiếu máu này là: thiếu máu nhược sắc nặng, có thể ưu sắc (cận ác tính), nhiều biến đổi về chất lượng hồng cầu và tái sinh chậm có thể không hồi phục Do chức năng của. .. nguyên phát hoặc thứ phát, thường gặp là thiếu máu do thiếu B12 thứ phát Bệnh thiếu máu do B12 nguyên phát Còn gọi là thiếu máu ac tính Biếc- men (bệnh Addison- Biermer) Nguyên nhân do thiếu chất GMP dạ dầy nên không hấp thu được sinh tố B12 Sử dụng phương pháp kháng thể huỳnh quang có thể phát hiện được các kháng thể kháng dạ dầy hay kháng thể kháng muco- protein, nên bệnh này được giải thích bàng cơ chế... giảm hẳn É Sắt huyết thanh giảm hẳn É Thiếu máu có tái sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên liệu và trạng thái toàn thân của bệnh nhân 3.3.1.3 Thiếu máu do thiếu sinh tố B12 và axit folic Axit folic được chuyển thành axit folililic cần thiết cho sự hình thành các nhân purin và pyrimidin là những chất cơ bản để cấu tạo axit nhân Sinh tố B12 có tác dụng trong khâu kết... mới có kết quả tốt Ví dụ: thiếu máu trong bệnh gan, nguyên nhân do bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, chán ăn, khả năng hấp thu kém; chức năng tổng hợp protit giảm; dự trữ sắt và sinh tố B12 giảm (thiếu nguyên liệu) đồng thời có cả rối loạn đông máu gây hội chứng chảy máu do chức năng tổng hợp prothrombin và các yếu tố đông máu khác bị rối loạn (mất máu) , chức năng giải độc của gan giảm, các chất độc... hồng cầu) Thiếu máu trong bệnh thận cũng do nhiều nguyên nhân phối hợp: mất protein qua nước tiểu (thiếu nguyên liệu); chảy máu đường tiết niệu (mất máu) ; giảm Erythropoietin và cả nhiễm độc tủy xương do các chất độc không được bài tiết ra ngoài (rối loạn chức năng tạo hồng cầu) 4 Cơ chế thích nghi khi thiếu máu Khi thiếu máu do giảm số lượng hồng cấu và huyết cầu tố cơ thể lâm vào tình trạng thiếu Oxy,... nhầy của dạ dày(gastromuco- protêin = GMP)để bảo vệ B12 tránh bị hủy hoại bởi các men tiêu háo Sinh tố B12 từ thức ăn, (trước kia gọi là yếu tố ngoại) vào dạ dầy kết hợp với GMP (trước gọi là yếu tố nội) tạo thành phức hợp sinh tố B12 (còn gọi là yếu tố chống thiếu máu) , được dự trữ ở gan, có tác dụng kích thích tủy xương tạo hồng cầu và trưởng thành theo nhu cầu của cơ thể Thiếu máu do thiếu sinh. .. là các dây sọ não Điều trị đặc hiệu bằng sinh tố B12 liều cao, bệnh có thể chuyển biến tốt, ngược lại để kéo dài hoặc điều trị không hợp lý có thể chuyển nghiêm trọng dẫn tới tử vong Bệnh thiếu máu do thiếu B12 thứ phát Nguyên nhân thường do cung cấp không đầy đủ(trẻ nuôi bằng sữa bột, thiếu dưỡng) rối loạn hấp thu (thiếu GMP, trong các bệnh viêm toe niêm mạc dạ dầy), giang mai, ưng thư dạ dầy, cắt... dòng tế bào máu hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu dẫn tới trạng thái nhược hoặc suy tủy Phân loại trên để ta thấy rõ giá trị, vị trí của từng loại thiếu máu riêng biệt, nhưng trong thực tế thiếu máu còn do nhiều nguyên nhân phức tạp kết hợp với nhau, người thầy thuốc phải biết phân tích tình trạng máu ngoại vi, chức năng tủy xương, rồi cùng với các dấu hiệu lâm sàng khác xác định được yếu tố bệnh sinh chủ