Sổ tay hướng dẫn đã được phát triển từ Chiến lược Toàn cầu về Chẩn đoán, Điều trị và Dự phòng COPD (Báo cáo 2017), nhằm mục đích cung cấp một sự đánh giá khách quan về những chứng cứ hiện hành trong đánh giá, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân COPD và có thể giúp cho các nhà lâm sàng.
Sáng kiến Toàn cầu Bệnh Phổi Tắc nghẽn Mãn tính SỔ TAY HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH Hướng dẫn cho Cán Y tế BÁO CÁO 2017 (Người dịch: GS.TSKH.BS Dương Quý Sỹ) SÁNG KIẾN TOÀN CẦU VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH SỔ TAY BỎ TÚI HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD) Hướng dẫn cho Cán Y tế Phiên 2017 ® 2017 Sáng kiến Tồn cầu Bệnh Phổi Tắc nghẽn Mãn tính BAN GIÁM ĐỐC GOLD (2016) Alvar Agusti, MD, Chủ tịch Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Ciberes Barcelona, Spain Marc Decramer, MD, Chair (to 05/16) University of Leuven Leuven, Belgium Bartolome R Celli, MD Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts, USA Rongchang Chen, MD Guangzhou Institute of Respiratory Disease Guangzhou, PRC Gerard Criner, MD Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania, USA Peter Frith, MD Repatriation General Hospital, Adelaide South Australia, Australia David Halpin, MD Royal Devon and Exeter Hospital Devon, UK M Victorina López Varela, MD Universidad de la República Montevideo, Uruguay Masaharu Nishimura, MD Hokkaido University School of Medicine Sapporo, Japan Roberto Rodriguez-Roisin, MD Hospital Clínic, Universitat de Barcelona Barcelona, Spain Claus Vogelmeier, MD University of Gießen and Marburg Marburg, Germany GIÁM ĐỐC CHƯƠNG TRÌNH GOLD Rebecca Decker, MSJ Fontana, Wisconsin, USA Suzanne S Hurd, PhD (until 12/2015) Vancouver, Washington, USA TRỢ LÝ BIÊN TẬP Ruth Hadfield, PhD Sydney, Australia LÃNH ĐẠO QUỐC GIA CỦA GOLD Ban Giám đốc GOLD biết ơn Lãnh đạo Quốc gia GOLD tham gia vào thảo luận cho quan điểm trình bày báo cáo GOLD MỜI ĐĨNG GĨP Prof Richard Beasley, NZ; Peter M A Calverley, MD, UK; Ciro Casanova, MD, Spain; James Donohue, MD, USA; MeiLan Han, MD, USA; Nicola Hanania, MBBS, USA; Maria Montes de Oca, MD,Venezuela; Takahide Nagase, MD, Japan; Alberto Papi, MD, Italy; Ian Pavord, MD, UK; David Price, FRCGP, UK BAN KHOA HỌC GOLD(2016) Claus Vogelmeier, MD, Chủ tịch University of Marburg Marburg, Germany Alvar Agusti, MD Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Ciberes, Barcelona, Spain Antonio Anzueto, MD University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas, USA Peter Barnes, MD National Heart and Lung Institute London, United Kingdom Jean Bourbeau, MD McGill University Health Centre Montreal, Canada Gerard Criner, MD Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania, USA Leonardo M Fabbri, MD University of Modena & Reggio Emilia Modena, Italy Fernando Martinez, MD University of Michigan School of Medicine Ann Arbor, Michigan, USA Nicolas Roche, MD Hôpital Cochin Paris, France Roberto Rodriguez-Roisin, MD Thorax Institute, Hospital Clinic Universitat de Barcelona Barcelona, Spain Donald Sin, MD St Paul’s Hospital Vancouver, Canada Dave Singh, MD University of Manchester Manchester, UK Robert Stockley, MD University Hospital Birmingham, UK Jørgen Vestbo, MD University of Manchester Manchester, England, UK Jadwiga A Wedzicha, MD University College London London, UK MỤC LỤC MỤC LỤC…………………… IV CHIẾN LƯỢC TỒN CẦU CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG COPD ……………… MỞ ĐẦU……………… ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN…………………… NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH LÀ GÌ (COPD)? ……………………………… NGUYÊN NHÂN COPD? CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ……… NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: CHẨN ĐOÁN … CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT……… ĐÁNH GIÁ………… Phân loại độ nặng giới hạn dòng khí tắc nghẽn…………… Đánh giá triệu chứng…………… Đánh giá phối hợp COPD…………………… 10 BẰNG CHỨNG CHO VIỆC DỰ PHỊNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ… 12 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: 12 NGƯNG THUỐC LÁ………… 13 CHỦNG NGỪA…… 13 Chủng ngừa cúm……… 13 Chủng ngừa phế cầu………… 13 ĐIỀU TRỊ THUỐC CHO COPD ỔN ĐỊNH 14 Gĩan phế quản……… 14 Beta2 giao cảm……… 14 Thuốc kháng muscarinic… 14 Methylxanthines………… 15 Thuốc giãn phế quản phối hợp……………… 15 Thuốc chống viêm…………….… 17 Corticosteroid hít (ICS) 17 Vấn đề liên quan đến dụng cụ hít……… 19 Thuốc điều trị khác……………………… 19 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, GIÁO DỤC VÀ TỰ QUẢN LÝ BỆNH……………………… 20 Phục hồi chức hô hấp…… 20 ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ, GIẢM NHẸ, CUỐI ĐỜI VÀ HẤP HỐI…………………… 20 Kiểm soát triệu chứng điều trị giảm nhẹ 20 ĐIỀU TRỊ KHÁC……………… 21 Oxy liệu pháp thơng khí hỗ trợ……………… 21 ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH… 23 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: 23 NHẬN DIỆN VÀ GIẢM PHƠI NHIỄM VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ…… 23 ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH …………… 24 ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC…………… 24 Lược đồ điều trị thuốc ………………… 26 KIỂM SOÁT VÀ THEO DÕI……………… 28 ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT …… 29 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: 29 CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ……… 30 Thiết lập điều trị……… 30 Điều trị thuốc……………… 32 Hỗ trợ hô hấp…………… 32 XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI…………………………… 33 COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC……………………… 35 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO……………… … 36 CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH MỞ ĐẦU Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tiêu biểu cho thách thức quan trọng sức khỏe cộng đồng nguyên nhân bệnh mãn tính mắc phải tỉ lệ tử vong quan trọng toàn giới Hiện COPD nguyên nhân thứ tư dẫn đến tử vong giới1 dự đoán nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong vào năm 2020 Hơn triệu người chết COPD năm 2012 báo cáo chiếm 6% tử vong toàn Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD dự đốn tăng lên vào thập kỷ tới tình trạng phơi nhiễm với yếu tố nguy COPD vần tiếp diễn già hóa dân số.2 Sổ tay hướng dẫn phát triển từ Chiến lược Tồn cầu Chẩn đốn, Điều trị Dự phịng COPD (Báo cáo 2017), nhằm mục đích cung cấp đánh giá khách quan chứng hành đánh giá, chẩn đoán điều trị bệnh nhân COPD giúp cho nhà lâm sàng Những thảo luận COPD điều trị COPD, cấp độ chứng trích dẫn chuyên biệt từ nguồn tài liệu khoa học tài liệu gốc có sẵn địa www.goldcopd.org Các bảng biểu hình ảnh Sổ tay Hướng dẫn dựa theo đánh số Báo cáo Chiến lược Toàn cầu 2017 quán tham chiếu ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN KHÁI QUÁT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) bệnh phổ biến, dự phịng điều trị được, đặc trưng tồn dai dẳng triệu chứng hơ hấp giới hạn dịng khí, bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang, thường phơi nhiễm đáng kể với phần tử hay loại khí độc hại Các triệu chứng hô hấp thường gặp gồm khó thở, ho và/hoặc khạc đờm Những triệu chứng báo cáo người bệnh Yếu tố nguy cho COPD hút thuốc yếu tố mơi trường bên ngồi khác phơi nhiễm với chất đốt sinh khối ô nhiễm khơng khí có lẽ góp phần vào điều Ngồi việc phơi nhiễm, cịn có yếu tố tiên định cá thể cho hình thành COPD Những yếu tố bao gồm bất thường gen, phát triển bất thường phổi lão hóa nhanh COPD bị gián đoạn giai đoạn cấp tính trở nặng triệu chứng hơ hấp, gọi đợt kịch phát Trong đa phần bệnh nhân, COPD kết hợp đáng kể với bệnh mãn tính đồng mắc, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD) LÀ GÌ? Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) bệnh phổ biến, dự phịng điều trị được, đặc trưng tồn dai dẳng triệu chứng hô hấp giới hạn dịng khí, bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang; bệnh thường phơi nhiễm đáng kể với phần tử hay loại khí độc hại Giới hạn dịng khí mãn tính đặc trưng COPD hòa lẫn nhiều bệnh lý đường dẫn khí nhỏ (ví dụ viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) phá hủy nhu mơ phổi (khí phế thủng), đóng góp cấu thành liên quan thay đổi theo người khác (Hình 1.1) Hình 1.1 Bệnh nguyên, bệnh sinh giải phẫu bệnh học COPD đưa đến giới hạn dịng khí biểu lâm sàng Bệnh nguyên Hút thuốc chất gây ô nhiễm Yếu tố chủ thể Bệnh sinh Rối loạn phát triển phổi Sụt giảm chức hô hấp nhanh Tổn thương phổi Phổi viêm hệ thống Bệnh lý Rối loạn bất thường đường dẫn khí nhỏ Khí phế thủng Các tác động tồn thân Giới hạn dịng khí Giới hạn dịng khí trường diễn Biểu lâm sàng Các triệu chứng Đợt kịch phát Bệnh đồng mắc NGUYÊN NHÂN NÀO GÂY RA COPD? Trên toàn cầu, yếu tố nguy thường gặp COPD hút thuốc Các dạng hút thuốc khác (ví dụ: hút tẩu, xì gà, ống tẩu có nước) cần sa yếu tố nguy cho COPD Ơ nhiễm khơng khí bên ngồi, nghề nghiệp nhà đốt nguyên liệu sinh khối yếu tố nguy khác COPD Những người không hút thuốc bị COPD COPD kết tác động phức tạp qua lại tình trạng phơi nhiễm tích lũy dài hạn loại khí phần tử độc hại kết hợp với yếu tố chủ thể đa dạng di truyền, tăng phản ứng tính phế quản phát triển phổi thời ấu thơ 3-5 Thông thường, tần suất COPD có liên quan trực tiếp đến tần suất hút thuốc lá; nhiều nước ô nhiễm khơng khí bên ngồi, nhiễm nghề nghiệp nơi (do đốt củi nguyên liệu sinh khối khác) yếu tố nguy yếu COPD.6,7 Nguy bị COPD liên quan đến yếu tố sau: Hút thuốc - gồm thuốc điếu, thuốc tẩu, xì gà, ống tẩu có nước (hay điếu cày) loại hút thuốc phổ biến khác nhiều nước, mơi trường có khói thuốc (ETS) Ô nhiễm nơi - từ nhiên liệu sinh khối sử dụng để nấu nướng sưởi ấm nhà khơng thơng thống; yếu tố nguy ảnh hưởng đặc biệt đến người phụ nữ nước phát triển Phơi nhiễm nghề nghiệp - bao gồm bụi hữu vô cơ, tác nhân hóa học khói, yếu tố chưa đánh giá mức COPD.6,8 Khơng khí nhiễm bên ngồi - góp phần vào gánh nặng bệnh phổi hít phải phần tử; dường có tác động nhỏ nguyên nhân gây COPD Yếu tố di truyền - thiếu hụt di truyền nặng alpha-1 antitrypsin (AATD).9 Tuổi giới tính - tuổi cao giới nữ tăng nguy COPD Sự tăng trưởng phát triển phổi - yếu tố mà ảnh hưởng đến phát triển phổi suốt thời kỳ thai nghén thời thơ ấu (cân nặng thấp lúc sinh, nhiễm trùng hơ hấp,…) có khả làm tăng nguy cá thể cho hình thành COPD Tình trạng kinh tế xã hội - có chứng chắn nguy bị COPD có liên quan nghịch chiều với tình trạng kinh tế xã hội.10 Tuy nhiên, điều khơng rõ ràng, chưa phản ánh phơi nhiễm với tình trạng nhiễm nơi mơi trường bên ngồi, sống đông đúc, thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng, yếu tố khác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp Hen phế quản tăng phản ứng đường dẫn khí – hen phế quản yếu tố nguy cho hình thành giới hạn dịng khí COPD Viêm phế quản mãn - làm gia tăng tần số đợt kịch phát nặng Các bệnh nhiễm trùng - bệnh sử có nhiễm trùng hơ hấp thời thơ ấu phải với giảm chức hô hấp tăng triệu chứng hô hấp tuổi trưởng thành.11 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ COPD KHÁI QUÁT NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU: COPD nên cân nhắc đến bệnh nhân có khó thở, ho mãn tính khạc đàm, và/hoặc bệnh sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy bệnh Cần phải có phế dung ký để đưa chẩn đoán; diện FEV1/FVC < 0.70 sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định có diện giới hạn dịng khí trường diễn Mục đích đánh giá COPD nhằm xác định mức độ nặng bệnh, bao gồm mức độ nặng giới hạn dịng khí, tác động bệnh lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân nguy biến cố xảy tương lai (như kịch phát, nhập viện, tử vong) để hướng dẫn điều trị Các bệnh mãn tính thường kèm bệnh nhân COPD gồm bệnh tim mạch, rối loạn chức hệ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm, lo lắng ung thư phổi Những bệnh đồng mắc nên tích cực phát điều trị thích hợp diện chúng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong việc nhập viện cách độc lập CHẨN ĐOÁN COPD nên cân nhắc đến bệnh nhân có khó thở, ho mãn tính khạc đàm, và/hoặc bệnh sử có phơi nhiễm với yếu tố nguy bệnh Một bệnh sử chi tiết bệnh nhân biết, nghi ngờ bị COPD cần thiết Phế dung ký cần phải thực để chẩn đốn tình lâm sàng này12; diện FEV1/FVC < 0.70 sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định có giới hạn dịng khí trường diễn COPD bệnh nhân với triệu chứng tương ứng có phơi nhiễm đáng kể với tác nhân kích thích độc hại Phế dung ký phương pháp thăm dò cho kết tốt khách quan giới hạn dịng khí Đây thăm dị khơng xâm lấn khả dụng Mặc dù có độ nhạy cao, đo lưu lượng đỉnh đơn khơng thể sử dụng thăm dị đơn độc độ chuyên biệt kém.13 Bảng 2.1 Những điểm để xem xét chẩn đốn COPD Được xem COPD thực phế dung ký, điểm diện người 40 tuổi Những điểm tự thân chẩn đoán, diện nhiều dấu điểm làm tăng khả chẩn đốn COPD Phế dung ký cần phải có để chẩn đốn COPD Tăng dần theo thời gian Khó thở: Đặc trưng xấu vận động Trường diễn Có thể đợt khơng có đàm Ho mãn tính: Thở khò khè tái diễn Bất kỳ kiểu khạc đàm mãn tính điểm COPD Khạc đàm mãn tính: Nhiễm trùng hơ hấp tái diễn Yếu tố chủ thể (như yếu tố di truyền, bất thường bẩm sinh/sự Tiểu sử yếu tố nguy cơ: phát triển,…) Hút thuốc (cả dạng hút phổ biến địa phương) Khói bếp sưởi ấm từ nhiên liệu Bụi, nước, khói, khí chất hóa học khác nơi làm việc Tiểu sử gia đình bị COPD và/hoặc yếu tố thời ấu thơ: Như cân nặng thấp sinh, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu,… CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Một chẩn đoán phân biệt chủ yếu bệnh hen Ở số bệnh nhân mắc bệnh hen mãn tính, phân biệt rõ ràng với COPD chẩn đốn hình ảnh kỹ thuật thăm dò chức Ở bệnh nhân này, điều trị tương tự bệnh hen Các chẩn dốn có khả khác thường dễ dàng phân biệt với COPD (Bảng 2.7) Bảng 2.7 Chẩn đoán phân biệt cho COPD Chẩn đoán Những điểm gợi ý Khởi phát tuổi trung niên COPD Các triệu chứng tiến triển từ từ Tiều hút thuốc phơi nhiễm với loại khói khác Khởi phát sớm đời (thường tuổi ấu thơ) Hen phế quản Triệu chứng thay đổi rõ nét từ ngày sang ngày khác Triệu chứng xấu vào đêm/sáng sớm Dị ứng, viêm mũi, và/hoặc chàm diện Tiều sử gia đình bị hen Béo phì tồn X quang ngực cho thấy buồng tim bị giãn nở, phù phổi Suy tim sung huyết Thăm dị chức hơ hấp cho thấy có giới hạn thể tích, khơng có giới hạn dịng khí Đàm mủ số lượng nhiều Giãn phế quản Thường kèm với nhiễm khuẩn X quang ngực/CT cho thấy có giãn phế quản, dày thành phế quản Khởi phát lứa tuổi Lao phổi X quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm phổi Xác định xét nghiệm vi trùng học Tần suất lao cao địa phương Viêm tiểu phế quản tắc Khởi phát tuổi trẻ hơn, khơng hút thuốc Có thể có tiền thấp khớp phơi nhiễm cấp tính với khói nghẽn Gặp phải sau ghép phổi ghép tủy Chụp CT lúc thở cho thấy vùng giảm mật độ Viêm toàn tiểu phế quản Chủ yếu bệnh nhân có nguồn gốc Châu Á Đa phần nam giới không hút thuốc lan tỏa Hầu tất bị viêm xoang mãn tính X quang ngực CT scan với độ phân giải cao cho thấy có nốt cản quang nhỏ trung tâm tiểu thùy lan tỏa ứ khí phổi Các đặc điểm có khuynh hướng đặc trưng cho bệnh khơng bắt buộc Ví dụ, người chưa hút thuốc bị COPD (đặc biệt nước phát triển nơi mà yếu tố nguy khác quan trọng hút thuốc lá); hen phế quản có xảy người trưởng thành bệnh nhân lớn tuổi Tầm soát thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (AATD) Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo tất bệnh nhân chẩn đoán COPD nên kiểm tra lần, đặc biệt vùng có tần suất AATD cao.14 Nồng độ thấp ( 55 < 60 mmHg (> < 8.5 kPa) có suy tim đa hồng cầu Chỉ định bổ sung oxy điều chỉnh để giữ SaO2 ≥ 90% Kiểm tra lại 60 – 90 ngày để đánh giá: Nếu oxy định Nếu định bổ sung oxy có hiệu 27 Những điểm điều trị khơng sử dụng thuốc đưa bảng 4.9 Bảng 4.9 Những điểm điều trị khơng sử dụng thuốc Giáo dục, tự quản lý phục hồi chức hô hấp Giáo dục cần thiết để thay đổi nhận thức bệnh nhân khơng có sở cho sử dụng đơn thay đổi thái độ bệnh nhân Giáo dục tự quản lý với hỗ trợ quản lý trường hợp có khơng có sử dụng kế hoạch hành động văn đề nghị để phòng ngừa đợt kịch phát nhập viện (Bằng chứng loại B) Phục hồi chức định cho tất bệnh nhân với triệu chứng liên quan và/hoặc nguy cao đợt kịch phát (Bằng chứng loại A) Hoạt động thể lực điểm tiên đoán tốt tử vong (Bằng chứng loại A) Bệnh nhân nên khuyến khích tăng dần mức độ hoạt động thể lực để đảm bảo thành cơng Vắc-xin Tiêm phịng cúm cho tất bệnh nhân COPD (Bằng chứng loại A) Tiêm phòng phế cầu khuẩn: PCV13 PPSV23 khuyến cáo cho tất bệnh nhân > 65 tuổi, bệnh nhân trẻ có bệnh kèm kèm đáng kể bao gồm bệnh tim phổi mãn tính (Bằng chứng loại B) Dinh dưỡng Bổ sung dinh dưỡng cần xem xét bệnh nhân suy dinh dưỡng bị COPD (Bằng chứng loại B) Chăm sóc cuối đời giảm nhẹ Tất bác sĩ lâm sàng quản lý bệnh nhân COPD cần phải nhận thức hiệu cách tiếp cận giảm nhẹ để kiểm soát triệu chứng sử dụng phương pháp thực hành họ (Bằng chứng loại D) Chăm sóc cuối đời cần bao gồm thảo luận với bệnh nhân gia đình họ quan điểm hồi sức, dẫn trước nơi ưu tiên tử vong (Bằng chứng loại D) Điều trị giảm oxy máu Ở bệnh nhân bị giảm oxy máu trầm trọng nghỉ ngơi, oxy liệu pháp dài hạn định (Bằng chứng loại A) Ở bệnh nhân COPD ổn định nghỉ ngơi vận động gây giảm oxy máu trung bình, khơng nên điều trị oxy dài hạn thường quy Tuy nhiên, yếu tố cá thể người bệnh xem xét đánh giá nhu cầu bệnh nhân bổ sung oxy (Bằng chứng loại A) Việc oxy hóa mực nước biển khơng loại trừ tình trạng giảm oxy máu trầm trọng đường hàng không (Bằng chứng loại C) Điều trị tăng thán Ở bệnh nhân tăng thán khí mạn tính nặng có tiền nằm viện suy hơ hấp cấp, xem xét thơng khí khơng xâm lấn dài hạn (Bằng chứng loại B) Can thiệp qua nội soi phẫu thuật Phẫu thuật giảm thể tích phổi cần xem xét bệnh nhân lựa chọn với khí phế thủng thùy (Bằng chứng loại A) Có thể xem xét can thiệp giảm thể tích phổi qua soi phế quản bệnh nhân lựa chọn bị khí phế thủng tiến triển (Bằng chứng loại B) Ở bệnh nhân chọn lựa có túi khí lớn, cắt bỏ túi khí xem xét (Bằng chứng loại C) Ở bệnh nhân bị COPD nặng (bệnh tiến triển, điểm BODE từ đến 10, ứng viên cho giảm thể tích phổi), ghép phổi xem xét có trường hợp sau: (1) bệnh sử nhập viện đợt cấp kèm tăng thán khí (PCO2 >50 mm Hg); (2) tăng áp phổi và/hoặc bị tim-phổi mãn với oxy liệu pháp; (3) FEV1 30 nhịp thở phút; sử dụng hơ hấp phụ; thay đổi tình trạng tâm thần cấp tính; thiếu oxy máu khơng cải thiện với thở oxy qua mặt nạ Venturi cần FiO2> 40%; tăng thán khí tức PaCO2 tăng so với ban đầu tăng cao > 60 mmHg bị nhiễm toan (pH