BÁO cáo THỰC HÀNH dược lâm SÀNG 2

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM -  - NGUYỄN THỊ LAN BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Họ tên: Nguyễn Thị Lan Tổ:4 – Lớp: Dược K4 MSV: 1754010074 Hà Nội – 2021 MỤC LỤC Trang Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm sàng Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh Phân tích Bệnh án BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm sàng ( theo TT 31/2012/TT-BYT) - Dược lâm sàng hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, người dược sĩ thực vai trò tư vấn thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực vai trị cung cấp thơng tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu cho cán y tế cho người bệnh - Dược sĩ lâm sàng dược sĩ làm việc lĩnh vực dược lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh; thực tư vấn thuốc cho thầy thuốc định, điều trị hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán y tế cho người bệnh * Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng - Tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả: + Xây dựng tiêu chí lựa chọn thuốc để tư vấn cho Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tiếp nhận xử lý thơng tin an tồn, hiệu liên quan đến việc sử dụng thuốc thuộc danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để đề xuất bổ sung, điều chỉnh danh mục thuốc bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả; + Phân tích, đánh giá an tồn, hiệu sở chứng chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích, nguy - lợi ích việc sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để tư vấn, cung cấp thông tin việc xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm hợp lý, an toàn hiệu - Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc: + Tư vấn sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc điều trị Kiểm tra, kiểm sốt q trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, ngăn ngừa sai sót, nhầm lẫn xảy Tổng hợp phân tích ngun nhân sai sót để đề xuất giải pháp khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn; + Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trường hợp người bệnh nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc phức tạp theo yêu cầu người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tham gia hội chẩn hội đồng chẩn đốn chun mơn liên quan đến lựa chọn thuốc điều trị - Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc cộng đồng: + Cập nhật thông tin thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, định, chống định, tương tác thuốc, liều dùng, cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc đối tượng bệnh nhân cần theo dõi đặc biệt, thông tin liên quan đến cảnh báo, an toàn thuốc thông tin cần thiết khác; + Cập nhật thông tin thuốc cho người sử dụng thuốc cộng đồng tên thuốc, thành phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, định, chống định, liều dùng, cách dùng vấn đề cần lưu ý trình sử dụng thuốc; + Tổ chức cập nhật thơng tin thuốc quy định điểm a, điểm b khoản hình thức thơng tin trực tiếp, thơng tin văn niêm yết bảng tin, trang thông tin điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc giám sát việc thực quy trình này, bao gồm: + Xây dựng quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc, hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phối hợp với Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền sử dụng cho đối tượng bệnh nhân cần theo dõi thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt theo yêu cầu công tác điều trị; + Tham gia trực tiếp vào trình điều trị giám sát việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt - Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh: + Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc định kỳ tháng, hàng năm, xu hướng kế hoạch sử dụng thuốc năm sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc thông qua việc đánh giá phù hợp hướng dẫn điều trị danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh với định thuốc cung ứng cho khoa lâm sàng sở - Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc: + Cập nhật thông tin phản ứng có hại thuốc, thơng tin khác an tồn thuốc cách xử trí, hướng dẫn cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng viên, y tá, kỹ thuật viên, hộ sinh viên phát hiện, xử trí phản ứng có hại thuốc; + Theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc tiếp nhận thông tin để tổng hợp, báo cáo phản ứng có hại thuốc sở theo hướng dẫn Bộ Y tế; + Báo cáo đột xuất nguy tổn hại tới sức khỏe người bệnh liên quan đến việc sử dụng thuốc trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp sở khám bệnh, chữa bệnh cho người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh học thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nghiên cứu khoa học khác sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu * Chức năng, nhiệm vụ Dược sĩ Lâm sàng - Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc; - Tham gia tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc đơn vị, đưa ý kiến cung cấp thông tin dựa chứng việc thuốc nên đưa vào bỏ khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu quả; - Tham gia xây dựng quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền nuôi dưỡng nhân tạo ngồi đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật bệnh viện; - Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc danh mục (bao gồm thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, kháng sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt (chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt) Giám đốc bệnh viện ban hành sở tư vấn Hội đồng Thuốc Điều trị; - Hướng dẫn giám sát việc sử dụng thuốc bệnh viện; - Thông tin thuốc cho người bệnh và cán y tế: dược sĩ lâm sàng cập nhật thông tin sử dụng thuốc, thông tin thuốc mới, thông tin cảnh giác dược gửi đến cán y tế đến người bệnh nhiều hình thức khác như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử; -Tập huấn, đào tạo dược lâm sàng: dược sĩ lâm sàng lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên đơn vị Kế hoạch nội dung phải Giám đốc bệnh viện phê duyệt; - Báo cáo định kỳ tháng, quý, năm báo cáo đột xuất theo yêu cầu Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc Điều trị: Dược sĩ lâm sàng báo cáo công tác sử dụng thuốc buổi họp Hội đồng Thuốc Điều trị buổi giao ban đơn vị, có ý kiến trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp; -Theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc (ADR) đầu mối báo cáo phản ứng có hại thuốc đơn vị theo quy định hành; - Tham gia hoạt động, cơng trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý, vấn đề cải tiến chất lượng nâng cao hiệu công tác dược lâm sàng, nghiên cứu sử dụng thuốc lâm sàng; - Tham gia hội chẩn chuyên môn thuốc, đặc biệt trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc; - Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ khoa lâm sàng, bệnh viện; - Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị thông qua Giám đốc bệnh viện phê duyệt; - Tham gia xây dựng thực quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) bệnh viện có điều kiện triển khai TDM * Các nhiệm vụ khoa Lâm sàng Dược sĩ lâm sàng tham gia buồng bệnh phân tích sử dụng thuốc người bệnh Tùy theo đặc thù bệnh viện, bệnh viện lựa chọn khoa lâm sàng đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực bốn nhóm nhiệm vụ sau: - Khai thác thơng tin người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin bệnh án tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bê ̣nh) về: + Tiền sử sử dụng thuốc; + Tóm tắt các dữ kiê ̣n lâm sàng các kết quả cận lâm sàng có - Xem xét thuốc được kê đơn cho người bê ̣nh (trong trình buồng bệnh với bác sĩ xem xét y lệnh hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về: + Chỉ định; + Chống định; + Lựa chọn thuốc; + Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc; + Các tương tác thuốc cần ý; + Phản ứng có hại thuốc Sau hồn thành q trình xem xét th́c được kê đơn cho người bê ̣nh, phát có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa viê ̣c dùng th́c đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc người bệnh (theo mẫu quy định Phụ lục (bao gồm Phụ lục 2A Phụ lục 2B) ban hành kèm theo Thông tư này). Trong trường hợp cần thiết, báo cáo trưởng khoa Dược xin ý kiến đạo - Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên - Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh điều cần lưu ý trình sử dụng thuốc Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh ( theo Nghị định 131/2020/NĐ-CP) Hoạt động dược lâm sàng khoa dược Khoa dược sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai hoạt động dược lâm sàng theo quy định tại Điều 80 Luật Dược và quy định cụ thể sau: - Tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an tồn hiệu quả: + Xây dựng tiêu chí lựa chọn thuốc để tư vấn cho Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tiếp nhận xử lý thông tin an toàn, hiệu liên quan đến việc sử dụng thuốc thuộc danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để đề xuất bổ sung, điều chỉnh danh mục thuốc bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn hiệu quả; + Phân tích, đánh giá an toàn, hiệu sở chứng chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích, nguy - lợi ích việc sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để tư vấn, cung cấp thông tin việc xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm hợp lý, an toàn hiệu - Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc: + Tư vấn sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc điều trị Kiểm tra, kiểm sốt q trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, ngăn ngừa sai sót, nhầm lẫn xảy Tổng hợp phân tích ngun nhân sai sót để đề xuất giải pháp khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn; + Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trường hợp người bệnh nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc phức tạp theo yêu cầu người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tham gia hội chẩn hội đồng chẩn đốn chun mơn liên quan đến lựa chọn thuốc điều trị - Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc cộng đồng: + Cập nhật thông tin thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, định, chống định, tương tác thuốc, liều dùng, cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc đối tượng bệnh nhân cần theo dõi đặc biệt, thông tin liên quan đến cảnh báo, an tồn thuốc thơng tin cần thiết khác; + Cập nhật thông tin thuốc cho người sử dụng thuốc cộng đồng tên thuốc, thành phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, định, chống định, liều dùng, cách dùng vấn đề cần lưu ý trình sử dụng thuốc; + Tổ chức cập nhật thông tin thuốc quy định điểm a, điểm b khoản hình thức thông tin trực tiếp, thông tin văn niêm yết bảng tin, trang thông tin điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc giám sát việc thực quy trình này, bao gồm: + Xây dựng quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc, hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phối hợp với Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền sử dụng cho đối tượng bệnh nhân cần theo dõi thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt theo yêu cầu công tác điều trị; + Tham gia trực tiếp vào trình điều trị giám sát việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt - Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh: + Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc định kỳ tháng, hàng năm, xu hướng kế hoạch sử dụng thuốc năm sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc thông qua việc đánh giá phù hợp hướng dẫn điều trị danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh với định thuốc cung ứng cho khoa lâm sàng sở - Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc: + Cập nhật thơng tin phản ứng có hại thuốc, thơng tin khác an tồn thuốc cách xử trí, hướng dẫn cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng viên, y tá, kỹ thuật viên, hộ sinh viên phát hiện, xử trí phản ứng có hại thuốc; + Theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc tiếp nhận thông tin để tổng hợp, báo cáo phản ứng có hại thuốc sở theo hướng dẫn Bộ Y tế; + Báo cáo đột xuất nguy tổn hại tới sức khỏe người bệnh liên quan đến việc sử dụng thuốc trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp sở khám bệnh, chữa bệnh cho người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh học thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nghiên cứu khoa học khác sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu Hoạt động dược lâm sàng khoa lâm sàng, khoa, phòng khám bệnh Người làm công tác dược lâm sàng tham gia phân tích, giám sát việc sử dụng thuốc người bệnh khám điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh Đối với người bệnh, người làm công tác dược lâm sàng phải thực hoạt động sau: - Khai thác thông tin người bệnh, bao gồm khai thác thông tin bệnh án, tiến hành vấn trực tiếp người bệnh, bao gồm: + Tiền sử sử dụng thuốc; + Tóm tắt kiện lâm sàng kết cận lâm sàng có - Xem xét thuốc kê đơn cho người bệnh trình buồng bệnh xem xét y lệnh hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, bao gồm: + Chỉ định; + Chống định; + Lựa chọn thuốc; + Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc; + Các tương tác thuốc cần ý; + Phản ứng có hại thuốc - Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên - Phối hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh điều cần lưu ý trình sử dụng thuốc Hoạt động dược lâm sàng phận dược lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức khoa dược Bộ phận dược lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức khoa dược phải thực hoạt động dược lâm sàng theo quy định điểm a khoản 2, khoản 3, điểm a khoản 4, khoản Điều Điều Nghị định Hoạt động dược lâm sàng nhà thuốc khuôn viên sở khám bệnh, chữa bệnh Người chịu trách nhiệm chuyên môn người làm công tác dược lâm sàng nhà thuốc khuôn viên sở khám bệnh, chữa bệnh phải triển khai hoạt động dược lâm sàng theo nội dung quy định tại khoản 2, Điều 80 Luật dược và quy định cụ thể sau: - Tư vấn, cung cấp thông tin thuốc cho người mua, người sử dụng thuốc: + Tư vấn, hướng dẫn, giải thích, cung cấp thơng tin lời khuyên cách dùng thuốc cho người mua người bệnh; hướng dẫn người mua cách sử dụng thuốc thực đơn thuốc; + Tư vấn để người bệnh tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp bệnh địi hỏi phải có chẩn đốn thầy thuốc dùng thuốc; + Thay thuốc kê đơn thuốc thuốc khác có hoạt chất, đường dùng, liều lượng có đồng ý người mua phải chịu trách nhiệm việc thay đổi thuốc - Tư vấn, trao đổi với người kê đơn trường hợp phát việc kê đơn thuốc không hợp lý: + Trường hợp phát đơn thuốc không rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng, có sai phạm pháp lý, chun mơn ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, phải thông báo lại cho người kê đơn biết; + Tư vấn, giải thích cho người mua thuốc có quyền từ chối bán thuốc theo đơn trường hợp đơn thuốc khơng hợp lệ, có sai sót có nghi vấn; đơn thuốc khơng nhằm mục đích chữa bệnh thơng báo cho người kê đơn biết - Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc: + Cung cấp đầy đủ, xác thơng tin liên quan đến tác dụng phụ, phản ứng có hại biết trước thuốc cho người mua thuốc, người sử dụng thuốc; + Hướng dẫn cách xử trí cho người mua thuốc, người sử dụng thuốc sử dụng thuốc liều có tác dụng phụ, phản ứng có hại trình sử dụng thuốc; + Theo dõi, tiếp nhận thông tin tác dụng phụ, phản ứng có hại thuốc để tổng hợp, báo cáo khoa dược Phân tích Bệnh án BỆNH ÁN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A Tuổi: 62 Giới: Nam Nghệ nghiệp: Tự Địa chỉ: Thôn Xã Huyện Hà Nội Ngày/ vào viện: Ngày/ làm bệnh án: BỆNH ÁN I Lý vào viện: Bệnh nhân có biểu đau tức ngực trái, hoa mắt chóng mặt II Hỏi bệnh Quá trình bệnh lý Cách ngày vào viện bệnh nhân cảm thấy đau tức ngực trái, đau nhiều vào buổi sáng, sau ngủ dậy, đau thắt theo Kèm theo hoa mắt, chóng mặt, tê chi + Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường đòn trái + Nhịp tim đều, phù hợp với mạch, 85 lần/ phút + T1, T2 rõ + Khơng có tiếng tim bệnh lý Chẩn đoán sơ bộ: Thiếu máu nhẹ IV Cận lâm sàng Các kết xét nghiệm lâm sàng làm 1.1 Công thức máu Giờ ngày - Hồng cầu: 4.66 T/l - Huyết sắc tố: 168 g/l - Hematocrit: 34.8 G/l - Bạch cầu: 6.2 G/l - N: 86.5% - L: 0,6% - Tiểu cầu: 309 G/l 1.2 Sinh hóa máu - Glucose: 21 mmol/l - HbAlC: 8.2% - Triglycerid: 10.6 mmol/l - Cholesterol TP: 6.8 mmol/l - HDL-C: 0.9 mmol/l - LDL-C: 4.3 mmol/l 11 - GOT: 44 U/L - GPT: 13 U/L - GGT: 75 U/L - Bilirubin TP: 5.5 mmol/l - Ure: 6.4 mmol/l - Creatinin: 90 umol/l - Điện giải: Na+: 128 mmol/l K+: 4.6 mmol/l Cl-: 95 mmol/l - Acid Uric máu: 563 umol/l 1.3 Sinh hóa nước tiểu - Hồng cầu (-) - Bilirubin: 17 umol/l - Urobilinogen: 30 umol/l - Thể cetonic: 1.5 mmol/l - Protein: 0.25 g/l - Nitrit (-) - Glucose niệu: 1.2 mmol/l - pH: - Tỷ trọng 1.017 - Bạch cầu: (-) 1.4 X-quang sọ não Chụp mạnh vành cho thấy động mạch vành > 70% động mạch mũ Kết luận: X-quang sọ não thấy biểu xơ vữa mạch máu não 1.5 X- quang tim phổi thẳng - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương lồng ngực 12 - Trường phổi bên sáng - Hình ảnh tim khơng to Kết luận: Hình ảnh X-quang tim phổi bình thường 1.6 Siêu âm ổ bụng - Gan: + Gan kích thước bình thường, ranh giới rõ, bờ + Tĩnh mạch cửa không giãn - Mật: + Đường mật gan ngồi gan khơng giãn, khơng có sỏi + Túi mật không căng, thành mỏng, dịch mật trong, sỏi - Tụy: Tụy kích thường khơng to, nhu mơ tăng âm - Lách: Lách kích thước bình thường, nhu mơ đều, khơng có khối - Thận: Thận trái kích thước bình thường, nhu mơ đều, đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn, khơng có sỏi - Bàng quang: nước tiểu - TLT: khó quan sát - SA khác: khơng có dịch ổ bụng Kết luận: Hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm thêm: - Điện tim - Siêu âm tim V Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Xơ vữa mạch máu não, đái tháo đường VI Tiên lượng: Nặng 13 VII Hướng điều trị - Nguyên tắc Điều trị triệu chứng: Làm chậm xảy biến chứng, làm giảm mức độ nặng biến chứng, nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh - Đơn cụ thể: + Aspirin 81 mg uống 30 viên, ngày uống viên buổi tối + Atorvastatin (Tormeg 20mg) uống 30 viên, ngày uống viên buổi tối + Peridopril (Coversyl 5mg) 30 viên ngày uống viên buổi sáng + Ticargrelor (Brilinque 90mg) 60 viên ngày uống viên chia lần sáng tối - Chế độ ăn, chăm sóc, sinh hoạt + Không vận động mạnh + Không sử dụng chất kích thích : rượu bia Bác sỹ làm bệnh án STT  Trường  Thông tin chung bệnh nhân (General information) Thông tin -Tên: Nguyễn Văn A - Giới: Nam - Tuổi: 62 - Cân nặng: 80 kg - Chiều cao: 160 cm Lý vào viện (Chiefcomplain) Bệnh nhân có biểu đau tức ngực trái, hoa mắt chóng mặt Diễn biến bệnh (History of Present Illess) Cách ngày vào viện bệnh nhân cảm thấy đau tức ngực trái, đau nhiều vào buổi sáng, sau ngủ dậy, đau thắt theo Kèm theo hoa mắt, chóng mặt, tê chi Bệnh nhân chưa 14 điều trị nhà mà đến khoa Nội bệnh viện tình trạng khơng hoa mắt chóng mặt đau tức ngực Ở khoa Nội bệnh nhân làm xét nghiệm thường quy Hiện sau 40 điều trị bệnh nhân hết đau đầu tình trạng đau ngực giảm Bệnh sử (Past Medical History) Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường typ 10 năm Tiền sử gia đình (FamilyHistory) Khơng mắc bệnh lý liên quan Lối sống (Social History) Béo phì độ I, vận động, ăn uống chưa điều độ khoa học Tiền sử dùng thuốc (Medications) Bệnh nhân khơng nhớ uống thuốc Tiền sử dị ứng (Allergic) Không Khám bệnh (Physical Examination) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng béo phì độ I, BMI= 31,25 - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Hệ thống hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc bình thường - Mạch 85 lần/ phút Nhiệt độ 37 độ C Huyết áp 130/80 mmHg Các quan 15 - Tim mạch + Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường đòn trái + Nhịp tim đều, phù hợp với mạch, 85 lần/ phút + T1, T2 rõ + Khơng có tiếng tim bệnh lý - Hô hấp + Lồng ngực bên vồng cao, tình trạng da lồng ngực bình thường Nhịp thở 18 lần/ phút, đặn hít vào thở + Rung bên phổi + Gõ phổi + Nghe phổi: rì rào phế nang êm dịu phế trường, khơng có tiếng bất thường - Tiêu hóa + Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, da thành bụng bình thường, không chướng + Bụng mềm, ấn vùng thượng vị không thấy đau + Gan bờ sườn 3cm, mật độ + Lách không sờ thấy - Thận- tiết niệu- sinh dục + Hai hố thận không căng gồ + Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau 16 + Dấu hiệu chạm thận (-), rung thận (-) - Thần kinh: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Cơ- xương- khớp: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Tai- mũi- họng: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Răng- hàm- mặt: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Mắt: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý Cận lâm sàng (LABS) Các kết xét nghiệm lâm sàng làm 1.1 Công thức máu Giờ ngày - Hồng cầu: 4.66 T/l - Huyết sắc tố: 168 g/l - Hematocrit: 34.8 G/l - Bạch cầu: 6.2 G/l - N: 86.5% - L: 0,6% - Tiểu cầu: 309 G/l 1.2 Sinh hóa máu - Glucose: 21 mmol/l 17 - HbAlC: 8.2% - Triglycerid: 10.6 mmol/l - Cholesterol TP: 6.8 mmol/l - HDL-C: 0.9 mmol/l - LDL-C: 4.3 mmol/l - GOT: 44 U/L - GPT: 13 U/L - GGT: 75 U/L - Bilirubin TP: 5.5 mmol/l - Ure: 6.4 mmol/l - Creatinin: 90 umol/l - Điện giải: Na+: 128 mmol/l K+: 4.6 mmol/l Cl-: 95 mmol/l - Acid Uric máu: 563 umol/l 1.3 Sinh hóa nước tiểu - Hồng cầu (-) - Bilirubin: 17 umol/l - Urobilinogen: 30 umol/l - Thể cetonic: 1.5 mmol/l - Protein: 0.25 g/l - Nitrit (-) - Glucose niệu: 1.2 mmol/l - pH: 18 - Tỷ trọng 1.017 - Bạch cầu: (-) 1.4 X-quang sọ não Chụp mạnh vành cho thấy động mạch vành > 70% động mạch mũ Kết luận: X-quang sọ não thấy biểu xơ vữa mạch máu não 1.5 X- quang tim phổi thẳng - Không thấy hình ảnh tổn thương xương lồng ngực - Trường phổi bên sáng - Hình ảnh tim khơng to Kết luận: Hình ảnh X-quang tim phổi bình thường 1.6 Siêu âm ổ bụng - Gan: + Gan kích thước bình thường, ranh giới rõ, bờ + Tĩnh mạch cửa không giãn - Mật: + Đường mật gan ngồi gan khơng giãn, khơng có sỏi + Túi mật không căng, thành mỏng, dịch mật trong, khơng có sỏi - Tụy: Tụy kích thường khơng to, nhu mô tăng âm 19 - Lách: Lách kích thước bình thường, nhu mơ đều, khơng có khối - Thận: Thận trái kích thước bình thường, nhu mơ đều, đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn, khơng có sỏi - Bàng quang: nước tiểu - TLT: khó quan sát - SA khác: khơng có dịch ổ bụng Kết luận: Hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường 10 Chẩn đốn bệnh bệnh án Xơ vữa mạch máu não biến chứng đái tháo đường 11 Thuốc sử dụng bệnh nhân (theo ngày) + Aspirin 81 mg uống 30 viên, ngày uống viên buổi tối + Atorvastatin (Tormeg 20mg) uống 30 viên, ngày uống viên buổi tối + Peridopril (Coversyl 5mg) 30 viên uống viên buổi sáng ngày + Ticargrelor (Brilinque 90mg) 60 viên ngày uống viên chia lần sáng tối PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG - Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, chẩn đoán đái tháo đường typ 10 năm Sinh hóa máu Glucose: 21 mmol/l, sinh hóa nước tiểu Glucose niệu: 1.2 mmol/l 20 - Bệnh nhân có biểu đau tức ngực trái, đau theo cơn, đau nhiều vào buổi sáng Kèm theo hoa mắt chóng mặt, tê chi - Chụp mạnh vành cho thấy động mạch vành > 70% động mạch mũ Bệnh nhân có biểu xơ vữa động mạch - Bệnh nhân bị Đái tháo đường typ tức thể xảy tình trạng kháng insulin, insulin khơng thể kết hợp với thụ thể bề mặt tế bào để đưa glucose vào tế bào, làm cho đường huyết tăng cao tế bào đói lượng Tế bào kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein đồng thời thể tăng thối hóa lipid dự trữ mô Triglycerid nên lipid tăng chủ yếu Triglycerid, xảy biến chứng xơ vữa động mạch Chỉ số sinh hóa máu Triglycerid: 10.6 mmol/l, Cholesterol TP: 6.8 mmol/l * Phân tích đơn thuốc - Aspirin 81mg: Aspirin có tác dụng giảm đau, hạ nhiệt chống viêm Aspirin cịn có tác dụng ức chế khơng thuận nghịch kết tập tiểu cầu, tác dụng kéo dài suốt đời sống tiểu cầu ( 8-11 ngày) Nhờ tác dụng chống kết tập tiểu cầu, aspirin sử dụng bệnh lý tim mạch đau thắt ngực dự phịng biến chứng tim mạch bệnh nhân có nguy tim mạch cao Thuốc sử dụng điều trị dự phòng số bệnh lý mạch não đột quỵ Aspirin tảng điều trị phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch Trong trường hợp dự phòng dài hạn biến chứng tim mạch bệnh nhân nguy cao, dùng liều 75 - 150 mg/ngày =>Sử dụng aspirin 81 mg hợp lý - Atorvastatin (Tormeg 20mg): thuộc nhóm statin để điều trị rối loạn lipid máu, có tác dụng làm giảm cholesterol “xấu” máu Atorvastatin sử dụng để điều trị cholesterol cao và để giảm nguy đột quỵ, đau tim biến chứng tim khác người mắc bệnh tiểu đường loại 2, bệnh tim mạch vành yếu tố nguy khác =>Sử dụng Atorvastatin (Tormeg 20mg) hợp lý - Peridopril (Coversyl 5mg) thuốc ức chế men chuyển, có tác dụng điều trị tăng huyết áp, giảm nguy biến cố tim bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim / tái thông mạch máu 21 Huyết áp bệnh nhân tương đối ổn định ( 130/80 mmHg),nếu có triệu chứng hạ huyết áp, cần giảm liều ngưng dùng Coversyl Arginine Ở bệnh nhân bị bệnh xơ vữa động mạch, suy tim, bệnh tiểu đường có tổn thương quan cuối, điều trị đồng thời với thuốc ức chế men chuyển thuốc chẹn thụ thể angiotensin có liên quan đến tần suất hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu làm suy giảm chức thận (bao gồm suy thận cấp) so với việc sử dụng tác nhân hệ thống renin-angiotensin-aldosterone nhất. Phong tỏa kép (ví dụ, cách kết hợp thuốc ức chế men chuyển với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II) nên giới hạn trường hợp xác định riêng lẻ với theo dõi chặt chẽ chức thận, nồng độ kali huyết áp  Nếu có triệu chứng hạ huyết áp, cần giảm liều ngưng dùng Coversyl Arginine => Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trình sử dụng thuốc, thêm xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, tương tác thuốc để định sử dụng hay không sử dụng thuốc - Ticargrelor (Brilinque 90mg) Brilique, dùng đồng thời với axit acetylsalicylic (ASA), định để phòng ngừa biến cố huyết khối bệnh nhân người lớn với - hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) - tiền sử nhồi máu tim (MI) nguy cao phát triển biến cố huyết khối =>Birilique dùng phối hợp với aspirin dự phịng biến cố bệnh nhân có nguy tắc mạch trung bình/cao khơng có nguy xuất huyết => Sử dụng Ticargrelor hợp lý * Phân tích liều lượng, cách dùng - Aspirin 81 mg uống 30 viên, ngày uống viên Theo hướng dẫn điều trị, điều trị Aspirin 75-162 mg/ ngày, sử dụng liều 81 mg hợp lý =>Ngày uống viên, vào buổi tối, uống sau ăn, nuốt trọn viên thuốc - Atorvastatin (Tormeg 20mg) uống 30 viên, ngày uống viên Theo hướng dẫn điều trị, sử dụng Atorvastatin liều tối đa 80 mg/ ngày 22 =>Sử dụng liều 20 mg hợp lý,ngày uống viên vào buổi tối, uống sau ăn, nuốt trọn viên thuốc - Peridopril (Coversyl 5mg) 30 viên ngày uống viên Theo hướng dẫn điều trị, liều khởi đầu khuyến cáo mg, lần ngày vào buổi sáng Ở bệnh nhân cao tuổi, nên bắt đầu điều trị với liều 2,5 mg, tăng dần lên mg sau tháng đến 10 mg cần tùy theo chức thận =>Sử dụng Coversyl 5mg ngày uống viên vào buổi sáng hợp lý, uống sau ăn, nuốt trọn viên thuốc Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trình sử dụng thuốc - Ticargrelor (Brilinque 90mg) 60 viên ngày uống viên chia lần sáng tối Với Hội chứng mạch vành cấp tính, điều trị Brilique nên bắt đầu với liều tải 180 mg (hai viên 90 mg) sau tiếp tục với liều 90 mg hai lần ngày Điều trị Brilique 90 mg x lần / ngày khuyến cáo 12 tháng bệnh nhân ACS trừ ngừng thuốc định lâm sàng, uống sau bữa ăn, nuốt trọn viên thuốc =>Ticargrelor (Brilinque 90mg) ngày uống viên chia lần sáng tối, uống sau ăn, nuốt trọn viên thuốc * Phân tích tương tác thuốc Aspirin-Ticagrelor : mức độ tương tác: vừa phải ( drugs.com) Sử dụng Aspirin liều trì cao làm giảm hiệu Ticagrelor việc ngăn ngừa biến cố huyết khối bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính Xử trí: liều lượng Aspirin nên giới hạn điều trị kháng tiểu cầu kép trì với Ticagrelor Ticagrelor-Atorvastatin : mức độ tương tác: yếu ( drugs.com) Dùng đồng thời Atorvastatin Ticagrelor làm tăng nồng độ đỉnh axit atorvastatin huyết tương (Cmax) lên 23% phơi nhiễm toàn thân (AUC) lên 36% Những gia tăng không coi đáng kể mặt lâm sàng Aspirin-Peridopril: mức độ tương tác: vừa phải ( emc) Khi dùng thuốc ức chế men chuyển đồng thời với thuốc chống viêm không steroid (tức axit acetylsalicylic phác đồ liều chống viêm, thuốc ức chế COX-2 NSAID khơng chọn lọc), làm giảm tác dụng hạ huyết áp. Sử dụng đồng thời thuốc ức chế men chuyển NSAID dẫn đến tăng nguy xấu chức thận, bao gồm suy thận cấp tăng kali huyết thanh, đặc biệt bệnh nhân có chức thận từ trước 23 Sự kết hợp nên sử dụng cách thận trọng, đặc biệt người cao tuổi. Bệnh nhân cần cung cấp đủ nước nên theo dõi chức thận sau bắt đầu điều trị đồng thời định kỳ sau => Có thể phải điều chỉnh liều theo dõi thường xuyên bác sĩ để sử dụng an tồn loại thuốc Khơng sử dụng thuốc thường xuyên thời gian dài so với khuyến cáo nhãn trừ bác sĩ định khác.  * Phân tích thay đổi thuốc điều trị - Aspirin gây tác dụng không mong muốn loét dày, ợ chua, nóng rát thượng vị, nên sử dụng thêm Omeprazol Omeprazol thuốc ức chế bơm proton, làm giảm tiết acid dịch vị, chống loét dày tá tràng, dùng để dự phòng loét trường hợp dùng NSAID Omeprazol phải uống lúc đói (trước ăn giờ) Phải nuốt viên thuốc nguyên vẹn không mở, nhai nghiền Sử dụng 20 mg omeprazol uống hàng ngày, liều 20 mg hàng ngày dùng để dự phịng cho bệnh nhân có tiền sử thương tổn dày - tá tràng mà phải tiếp tục điều trị thuốc chống viêm không steroid => Uống Omeprazol 20mg lúc đói, ngày uống viên lần vào buổi sáng, trước ăn giờ, nuốt trọn viên thuốc - Sử dụng Metformin để kiểm soát bệnh đái tháo đường Dùng metformin, đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn luyện tập, tăng đường huyết khơng thể kiểm sốt chế độ ăn đơn Metformin thuốc ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân cân Metformin tác động chủ yếu ức chế sản xuất glucose từ gan làm tăng tính nhạy insulin ngoại vi Tác dụng hạ glucose khoảng 2-4 mmol/l giảm HbA1c đến 2% Vì khơng kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ đường máu sử dụng đơn độc Metformin thuốc khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái tháo đường có thừa cân, béo phì, để trì làm giảm cân nặng, thuốc cịn có tác dụng có lợi đến giảm lipid máu Phải ngừng metformin 48 trước can thiệp ngoại khoa cần gây mê toàn thân, gây mê tủy sống, quanh màng cứng Chỉ dùng lại metformin 48 sau can thiệp ăn trở lại đường miệng sau chắn chức thận trở lại bình thường 24 Sử dụng Metformin liều khởi đầu 500mg, uống ngày lần, lần viên (uống vào bữa ăn sáng tối, sau ăn) Dặn dò bệnh nhân: - Chế độ ăn:giảm chất béo no, không trans-fat, ăn nhạt, thêm trái rau củ, nhiều chất xơ, hạn chế rượu bia, không hút thuốc - Hoạt động thể chất đặn giảm cân - Tránh căng thẳng thần kinh Tài liệu tham khảo: - Giáo trình TT DLS2 - Dược thư quốc gia 2018 - https://www.drugs.com/ - https://www.medicines.org.uk/emc#gref 25 ... vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm sàng Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh Phân tích Bệnh án BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm. .. thuốc Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh ( theo Nghị định 131 /20 20/NĐ-CP) Hoạt động dược lâm sàng khoa dược Khoa dược sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai hoạt động dược lâm sàng theo quy... hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực bốn nhóm nhiệm vụ sau: - Khai thác thơng tin người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin bệnh án tiến hành phỏng